Pfle­ge­mehr­auf­wand in der Reha­bi­li­ta­ti­on von Men­schen mit Ampu­ta­ti­on an den unte­ren Extremitäten

R.-A. Grünther, B. Knebel
Der Artikel diskutiert die Ergebnisse einer retrospektiven Fallkontrollstudie der Baumrainklinik des Helios Rehazentrums Bad Berleburg, bezogen auf den tatsächlich geleisteten Pflegeaufwand bei Patienten in der Rehabilitation nach einer Amputation an der unteren Extremität. Dabei wurde differenziert zwischen Oberschenkel- und Unterschenkelamputationen. Anhand der Krankenakten aus den Jahren 2007, 2009 und 2011 wurde der Mehraufwand für die Pflege und einen Verbandwechsel sowie die Mehrkosten für das Verbandmaterial ermittelt. Es wird dargestellt, dass diese zusätzlichen Zeitaufwände und Kosten nicht in dem von den Krankenkassen vergüteten Pauschalentgeltbetrag enthalten sind. Die Zeitaufwände und Kosten sind zwischen 2007 und 2011 stark angewachsen; im Jahr 2011 beispielsweise belief sich der zeitliche Mehraufwand auf einen Spitzenwert von über 24 Stunden bei Menschen mit einer Unterschenkelamputation. Aufgrund dieser Kosten für den Pflegemehraufwand und die Wundbehandlung ist eine Verlegung von Menschen mit Amputationen in spezialisierte Reha-Kliniken stark limitiert. Selten ist eine Aufnahme in einer Reha-Klinik bei Menschen mit einer Amputation an den unteren Extremitäten mit einem Barthel-Index unter 80 möglich, so die Erfahrung der Autoren.

Ein­lei­tung

Grei­te­mann stell­te im Jahr 2019 unter der Über­schrift „Defi­zi­tä­re Reha­bi­li­ta­ti­on nach Ampu­ta­ti­on der unte­ren Extre­mi­tät“ 1 fest, dass die Reha­bi­li­ta­ti­ons­struk­tu­ren und die Reha­bi­li­ta­ti­ons­dau­er für Men­schen mit Ampu­ta­ti­on nach wie vor unge­nü­gend sei­en. Für die auf­wen­dig zu behan­deln­den, teil­wei­se mul­ti­mor­bi­den Pati­en­ten fin­den sich nicht genü­gend qua­li­fi­zier­te Kli­ni­ken mit zer­ti­fi­zier­tem Wund­ma­nage­ment, fach­ärzt­lich-ortho­pä­die­tech­ni­scher Betreu­ung und fach­lich qua­li­fi­zier­ten Phy­sio- und Ergo­the­ra­peu­ten. Die gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen begren­zen den reha­bi­li­ta­ti­ven Auf­ent­halt (die soge­nann­te Ver­weil­dau­er) von Men­schen mit Ampu­ta­ti­on in den Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­ni­ken zeit­lich streng, sodass die fach­ärzt­lich aus­ge­bil­de­ten Reha­bi­li­ta­ti­ons­me­di­zi­ner mit Zusatz­aus­bil­dung in Tech­ni­scher Ortho­pä­die die Ver­weil­dau­er nicht dem indi­vi­du­el­len Krank­heits­bild und dem medi­zi­nisch not­wen­di­gen Krank­heits­ver­lauf des Pati­en­ten anpas­sen können.

Anzei­ge

Ziel der Studie

Ziel der hier vor­ge­stell­ten Stu­die ist es, die Pfle­ge­be­dürf­tig­keit, den Pfle­ge­be­darf, den Mehr­auf­wand für die Pfle­ge und einen even­tu­el­len Ver­band­wech­sel sowie die Mehr­kos­ten für das Ver­band­ma­te­ri­al von Men­schen mit Ober­schen­kel- und Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on in der Reha­bi­li­ta­ti­on an einem Reha­zen­trum zu ermit­teln. Eine dif­fe­ren­zier­te Erhe­bung die­ser Para­me­ter der Pfle­ge von Men­schen mit Ampu­ta­tio­nen ist weder im deutsch­spra­chi­gen Raum noch im euro­päi­schen oder inter­na­tio­na­len Aus­land vorhanden.

Der Begriff „Pfle­ge­be­dürf­tig­keit“ ist in § 14 SGB XI defi­niert, der Begriff „Pfle­ge­be­darf“ dage­gen nir­gend­wo. Nach Fischer 2 ist der Pfle­ge­be­darf der erwar­te­te Auf­wand für die Pfle­ge eines Men­schen. Der „Pfle­ge­auf­wand“ ist defi­niert als die Gesamt­heit der tat­säch­lich erbrach­ten Pfle­ge­tä­tig­kei­ten 3. Der in der Baum­rain­kli­nik tat­säch­lich erbrach­te Pfle­ge­auf­wand wur­de nach die­sen Defi­ni­tio­nen erho­ben und auf zusätz­li­chen Foli­en in den Kran­ken­blät­tern doku­men­tiert. Dabei wur­de nach Pfle­ge­tä­tig­keits­ein­hei­ten und Ver­band­wech­sel­ein­hei­ten dif­fe­ren­ziert. Grund­la­ge der Reha­bi­li­ta­ti­on von Ampu­tier­ten an den unte­ren Extre­mi­tä­ten ist die S2k-Leit­li­nie „Reha­bi­li­ta­ti­on nach Majo­ram­pu­ta­ti­on“ 4.

Stu­di­en­de­sign

Die hier vor­ge­stell­te retro­spek­ti­ve Fall­kon­troll­stu­die der Baum­rain­kli­nik, Kli­nik für kon­ser­va­ti­ve Ortho­pä­die, Trau­ma­to­lo­gie und tech­ni­sche Ortho­pä­die, Heli­os Reha­zen­trum Bad Ber­le­burg ermit­telt den tat­säch­lich geleis­te­ten Pfle­ge­auf­wand bei Pati­en­ten nach Ampu­ta­ti­on an der unte­ren Extre­mi­tät – dif­fe­ren­ziert nach Ober­schen­kel- und Unter­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen. Anhand der Kran­ken­ak­ten aller reha­bi­li­tier­ten Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on der Jah­re 2007, 2009 und 2011 wur­den mit­tels spe­zi­el­ler Erfas­sungs­bö­gen fol­gen­de Para­me­ter sta­tis­tisch erho­ben und ausgewertet:

  • der zeit­li­che Mehr­auf­wand für die Pflege,
  • der zeit­li­che Mehr­auf­wand für den Ver­band­wech­sel sowie
  • der zusätz­li­che Verbandmittelaufwand.

Die Zeit für die Pfle­ge und die Zeit für einen Ver­band­wech­sel wur­den sta­tis­tisch dif­fe­ren­ziert erho­ben, um Ver­gleich­bar­keit inner­halb der Grup­pen der Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on sowie gegen­über ande­ren Pati­en­ten­grup­pen ohne Bein­am­pu­ta­ti­on in der Reha­bi­li­ta­ti­on her­zu­stel­len. Dar­über hin­aus benö­tig­ten nicht alle Betrof­fe­nen einen Verbandwechsel.

Die Autoren ent­schie­den sich zu drei Teil­stu­di­en mit einem Inter­vall von jeweils einem Jahr, weil sie davon aus­gin­gen, dass sich über einen sol­chen Zeit­raum sowohl das Pfle­ge­per­so­nal als auch die Ärz­te und The­ra­peu­ten bezüg­lich der Pfle­ge, der Wund­be­hand­lung und der The­ra­pie der Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on ver­bes­sern. Sie ver­tie­fen, so die Ver­mu­tung der Autoren in die­ser Zeit ihr Wis­sen und erzie­len dadurch bes­se­re Ergeb­nis­se in der Wie­der­her­stel­lung der Selbst­hil­fe­fä­hig­keit und Selbst­stän­dig­keit der Men­schen mit Amputation.

In der dar­ge­stell­ten Stu­die wur­de die voll­stän­di­ge Grup­pe aller Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on in der Reha­bi­li­ta­ti­on der Baum­rain­kli­nik aus fol­gen­den Jah­ren untersucht:

  • 2007 (51 Pati­en­ten mit Amputation),
  • 2009 (71 Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on) sowie
  • 2011 (103 Pati­en­ten mit Amputation).

Die Zah­len wur­den nach fol­gen­den Aspek­ten unter­teilt und sta­tis­tisch ausgewertet:

  • Ober­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen (OS),
  • Unter­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen (US) sowie
  • beid­sei­ti­ge Amputationen.

Metho­de

Als Metho­de wur­de eine retro­spek­ti­ve Fall­kon­troll­stu­die gewählt. Es wur­de eine Aus­wer­tung der Erfas­sungs­bö­gen aller zur Reha­bi­li­ta­ti­on auf­ge­nom­me­ner Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on der unte­ren Extre­mi­tät aus den Jah­ren 2007, 2009 und 2011 vor­ge­nom­men. Die Kran­ken­blät­ter wur­den sys­te­ma­tisch nach dem vom Pfle­ge­per­so­nal jeweils doku­men­tier­ten Auf­wand – bezo­gen auf die Pfle­ge­tä­tig­kei­ten und auf den Ver­band­wech­sel – aus­ge­wer­tet 5 6. Als Basis der Zeit­be­rech­nun­gen die­nen die „Ori­en­tie­rungs­wer­te zur Pfle­ge­zeit­be­mes­sung“ der Richt­li­ni­en des Medi­zi­ni­schen Diens­tes des GKV-Spit­zen­ver­ban­des zur Begut­ach­tung von Pfle­ge­be­dürf­tig­keit 7, der „Leis­tungs­be­schrei­bung und Berech­nungs­grund­la­ge“ nach SGB V 8 und der „Über­sicht der Leis­tungs­kom­ple­xe des SGB XI“ 9.

Ergeb­nis­se

Im Fol­gen­den wer­den jeweils zunächst die Ergeb­nis­se für die OS-Ampu­ta­tio­nen, sodann die für die US-Ampu­ta­tio­nen inner­halb der drei Unter­su­chungs­jah­re (2007, 2009 und 2011) ange­ge­ben. Ein Über­blick über die wich­tigs­ten Ergeb­nis­se ist Tabel­le 1 zu entnehmen.

Teil­ergeb­nis­se 2007

Im Jahr 2007 wur­den in der Baum­rain­kli­nik ins­ge­samt 51 Pati­en­ten, die an der unte­ren Extre­mi­tät ampu­tiert wur­den, mit 56 Ampu­ta­tio­nen (dar­un­ter 30 Ober­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen, 18 Unter­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen) reha­bi­li­tiert. Das Durch­schnitts­al­ter betrug 69,25 Jah­re; 45 Pati­en­ten (88,23 %) waren beren­tet; die durch­schnitt­li­che Ver­weil­dau­er betrug 25,27 Tage.

30 Ober­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen (58,82 %). Epi­de­mio­lo­gie: Das Durch­schnitts­al­ter betrug 69,55 Jah­re; 27 Pati­en­ten (90,0 %) waren beren­tet; die durch­schnitt­li­che Ver­weil­dau­er betrug 25,63 Tage.

Bei den Dia­gno­sen der Pati­en­ten mit Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on stand die peri­phe­re arte­ri­el­le Ver­schluss­krank­heit (pAVK) mit 74,51 % an 1. Stel­le, gefolgt vom Dia­be­tes mel­li­tus mit 27,45 %; 21,56 % der Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on wie­sen sowohl eine pAVK als auch einen Dia­be­tes mel­li­tus auf. Bei 58,82 % lag eine arte­ri­el­le Hyper­to­nie, bei 50,98 % eine koro­na­re Herz­krank­heit (KHK), bei 15,69 % eine chro­ni­sche obstruk­ti­ve Lun­gen­er­kran­kung (COPD) und bei 17,64 % ein Vor­hof­flim­mern (VHF) vor. Bei 10 Pati­en­ten wur­de auf­grund einer Infek­ti­on mit MRSA eine Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on vor­ge­nom­men, davon 2 Pati­en­ten nach Infek­ti­on einer Knie-TEP-Implan­ta­ti­on. Bei den Pati­en­ten mit einer OS-Ampu­ta­ti­on (30 Pati­en­ten) erga­ben sich fol­gen­de Zeitaufwände:

  • durch­schnitt­li­cher Zeit­auf­wand für die Pfle­ge pro Pati­ent: 656,31 Minuten,
  • durch­schnitt­li­cher Zeit­auf­wand für den Ver­band­wech­sel pro Pati­ent: 130,26 Minuten,
  • zusam­men­ge­fasst ein Mehr­auf­wand von 786,57 Minu­ten bzw. 13,1 Stunden.

Bei 23 Pati­en­ten (45,1 %) lag ein Wund­pro­blem vor, sodass regel­mä­ßig Ver­band­stof­fe ver­braucht wur­den; der Kos­ten­auf­wand dafür belief sich auf 77,96 € pro Patient.

18 Unter­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen (35,29 %). Epi­de­mio­lo­gie: Durch­schnitts­al­ter 68,59 Jah­re; 15 Pati­en­ten (83,33 %) waren beren­tet; die durch­schnitt­li­che Ver­weil­dau­er betrug 25,05 Tage.

Bei den Dia­gno­sen der Pati­en­ten mit Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on stand die pAVK mit 61,11 % an ers­ter Stel­le, gefolgt vom Dia­be­tes mel­li­tus mit 50,00 %. 9,80 % der Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on wie­sen sowohl eine pAVK als auch einen Dia­be­tes mel­li­tus auf. Bei 38,88 % lag eine arte­ri­el­le Hyper­to­nie, bei 50,00 % eine KHK, bei 16,66 % eine COPD und bei 11,10 % ein VHF vor. 4 Pati­en­ten wur­den auf­grund einer Infek­ti­on mit MRSA ampu­tiert. Resultate:

  • durch­schnitt­li­cher Zeit­auf­wand für die Pfle­ge pro Pati­ent: 540,94 Minuten,
  • durch­schnitt­li­cher Zeit­auf­wand für den Ver­band­wech­sel pro Pati­ent: 144,38 Minuten,
  • ins­ge­samt ein Mehr­auf­wand von 685,32 Minu­ten (11,42 Stun­den) pro Patient.

Bei allen Pati­en­ten (100,00 %) lag ein Wund­pro­blem am Stumpf vor, sodass regel­mä­ßig Ver­band­stof­fe ver­braucht wur­den; der Kos­ten­auf­wand dafür betrug durch­schnitt­lich 84,94 € pro Patient.

Teil­ergeb­nis­se 2009

Im Jahr 2009 wur­den 71 Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on an der unte­ren Extre­mi­tät reha­bi­li­tiert (dar­un­ter 48 Ober­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen und 23 Unter­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen). Epi­de­mio­lo­gie: Das Durch­schnitts­al­ter betrug 68,34 Jah­re; 59 Pati­en­ten (83,1 %) waren beren­tet; die durch­schnitt­li­che Ver­weil­dau­er betrug 21,81 Tage.

48 Ober­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen (67,60 %). Epi­de­mio­lo­gie: Durch­schnitts­al­ter 68,63 Jah­re; 39 Pati­en­ten (81,25 %) waren beren­tet; die durch­schnitt­li­che Ver­weil­dau­er betrug 22,60 Tage.

Bei den Dia­gno­sen der Pati­en­ten mit Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on stand die pAVK mit 88,72% an 1. Stel­le, gefolgt vom Dia­be­tes mel­li­tus mit 39,43 %. 33,8 % der Ampu­tier­ten wie­sen sowohl eine pAVK als auch einen Dia­be­tes mel­li­tus auf. Bei 54,92 % lag eine arte­ri­el­le Hyper­to­nie, bei 40,84 % eine KHK, bei 15,49 % eine COPD und bei 14,08 % ein VHF vor.

8 Pati­en­ten wur­den wegen einer Infek­ti­on mit MRSA ampu­tiert; 2 Pati­en­ten wur­de der Ober­schen­kel auf­grund einer nicht beherrsch­ba­ren Infek­ti­on mit MRSA nach Knie-TEP-Implan­ta­ti­on ampu­tiert. Bei den Pati­en­ten mit einer OS-Ampu­ta­ti­on erga­ben sich fol­gen­de Zeitaufwände:

  • durch­schnitt­li­cher Zeit­auf­wand für die Pfle­ge pro Pati­ent: 753,07 Minuten,
  • durch­schnitt­li­cher Zeit­auf­wand für den Ver­band­wech­sel pro Pati­ent: 179,66 Minuten,
  • zusam­men­ge­fasst ein Pfle­ge­mehr­auf­wand von 932,73 Minu­ten (15,4 Stunden).

Bei 40 Pati­en­ten (83,33 %) lag ein Wund­pro­blem vor, sodass regel­mä­ßig Ver­band­stof­fe ver­braucht wur­den; der Kos­ten­auf­wand dafür belief sich auf 81,22 € pro Patient.

23 Unter­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen (30,98 %) bei 22 Pati­en­ten (bei einem Pati­en­ten wur­den bei­de US ampu­tiert). Epi­de­mio­lo­gie: Durch­schnitts­al­ter 67,78 Jah­re; 17 Pati­en­ten (77,27 %) waren beren­tet; die durch­schnitt­li­che Ver­weil­dau­er betrug 19,95 Tage.

Bei den Dia­gno­sen der Pati­en­ten mit Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on stand die pAVK mit 90,91 % an 1. Stel­le, gefolgt vom Dia­be­tes mel­li­tus mit 50,00 %. 45,45 % der Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on wie­sen sowohl eine pAVK als auch einen Dia­be­tes mel­li­tus auf. Bei 68,18 % lag eine arte­ri­el­le Hyper­to­nie, bei 45,45 % eine KHK und bei 9,09 % ein VHF vor. Wegen einer Infek­ti­on mit MRSA wur­den 3 Pati­en­ten ampu­tiert. Resultate:

  • durch­schnitt­li­cher Zeit­auf­wand für die Pfle­ge pro Pati­ent: 678,41 Minuten,
  • durch­schnitt­li­cher Zeit­auf­wand für den Ver­band­wech­sel pro Pati­ent: 210,64 Minuten,
  • zusam­men­ge­fasst ein Pfle­ge­mehr­auf­wand von 889,05 Minu­ten (14,82 Stun­den) pro Patient.

Bei allen Pati­en­ten (100 %) lag ein Wund­pro­blem vor. Der Ver­band­stoff­ver­brauch bei den Pati­en­ten mit Unter­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen ver­ur­sach­te einen Kos­ten­auf­wand von 96,60 € pro Patient.

Teil­ergeb­nis­se 2011

Im Jahr 2011 wur­den 103 Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on an der unte­ren Extre­mi­tät (dar­un­ter 57 Ober­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen und 53 Unter­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen) reha­bi­li­tiert; das Durch­schnitts­al­ter betrug 70,09 Jah­re; 85 Pati­en­ten (82,52 %) waren beren­tet; die durch­schnitt­li­che Ver­weil­dau­er betrug 22,90 Tage.

57 Ober­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen (55,34 %). Epi­de­mio­lo­gie: Durch­schnitts­al­ter 64,73 Jah­re; 42 Pati­en­ten (73,68 %) waren beren­tet; die durch­schnitt­li­che Ver­weil­dau­er betrug 21,45 Tage. Bei zwei Pati­en­ten muss­te der Ober­schen­kel wegen einer MRSA-Infek­ti­on nach Knie-TEP-Implan­ta­ti­on ampu­tiert werden.

Bei den Dia­gno­sen der Pati­en­ten mit Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on stand die pAVK mit 71,92 % an 1. Stel­le, gefolgt vom Dia­be­tes mel­li­tus mit 38,59 %. Bei 22,80 % der Men­schen mit Ampu­ta­ti­on lagen sowohl eine pAVK als auch ein Dia­be­tes mel­li­tus vor. 75,43 % wie­sen eine arte­ri­el­le Hyper­to­nie, 63,16 % eine KHK, 14,03 % eine COPD und 14,03 % ein VHF auf. Bei zwei Pati­en­ten muss­te der Ober­schen­kel wegen einer nicht beherrsch­ba­ren MRSA-Infek­ti­on nach Knie-TEP-Implan­ta­ti­on ampu­tiert wer­den (Abb. 1a u. b). Resultate:

  • durch­schnitt­li­cher Zeit­auf­wand für die Pfle­ge pro Pati­ent: 1079,58 Minuten,
  • durch­schnitt­li­cher Zeit­auf­wand für den Ver­band­wech­sel pro Pati­ent: 219,79 Minuten,
  • zusam­men­ge­fasst ein Pfle­ge­mehr­auf­wand pro Pati­ent von 1299,37 Minu­ten (21,66 Stunden).

Bei 42 Pati­en­ten (73,68 %) lag ein Wund­pro­blem vor, sodass regel­mä­ßig Ver­band­stof­fe ver­braucht wur­den; der Kos­ten­auf­wand dafür belief sich auf 108,60 € pro Patient.

53 Unter­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen (51,45 %); bei 48 Pati­en­ten (bei 5 Pati­en­ten wur­de eine dop­pel­sei­ti­ge Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on vor­ge­nom­men). Epi­de­mio­lo­gie: Das Durch­schnitts­al­ter betrug 70,06 Jah­re; 41 Pati­en­ten (85,42 %) waren beren­tet; die durch­schnitt­li­che Ver­weil­dau­er betrug 21,54 Tage.

Bei den Dia­gno­sen der Pati­en­ten mit Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on stand die pAVK mit 81,25 % an 1. Stel­le, gefolgt vom Dia­be­tes mel­li­tus mit 66,66 %. Bei 52,08 % der Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on lagen sowohl eine pAVK als auch ein Dia­be­tes mel­li­tus vor. 79,17 % wie­sen eine arte­ri­el­le Hyper­to­nie, 43,75 % eine KHK, 18,75 % eine COPD und 14,58 % ein VHF auf. Wegen einer MRSA-Infek­ti­on muss­te bei 12 Pati­en­ten (25,0 %) der Unter­schen­kel ampu­tiert wer­den (Abb. 2a–c). Resultate:

  • durch­schnitt­li­cher Zeit­auf­wand für die Pfle­ge pro Pati­ent: 1.173,69 Minuten,
  • durch­schnitt­li­cher Zeit­auf­wand für den Ver­band­wech­sel pro Pati­ent: 291,46 Minuten,
  • zusam­men­ge­fasst ein Pfle­ge­mehr­auf­wand pro Pati­ent von 1.465,15 Minu­ten (24,42 Stunden).

Bei 40 Pati­en­ten (83,33 %) lag ein Wund­pro­blem am Stumpf vor. Der durch­schnitt­li­che Ver­band­stoff­ver­brauch bei Pati­en­ten mit Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on belief sich auf einen Kos­ten­auf­wand von 118,64 € pro Patient.

All­ge­mei­ne Ergebnisse

Die mitt­le­re Ver­weil­dau­er der Pati­en­ten in der Reha­bi­li­ta­ti­on der Baum­rain­kli­nik betrug über die drei unter­such­ten Jah­re für die Pati­en­ten mit Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on 23,22 Tage und für die Pati­en­ten mit Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on 22,18 Tage. Die The­ra­pietage wur­den von der Baum­rain­kli­nik nach medi­zi­nisch inten­siv begrün­de­ten schrift­li­chen Ver­län­ge­rungs­an­trä­gen, in denen der auf den jewei­li­gen Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on bezo­ge­ne indi­vi­du­el­le reha­bi­li­ta­ti­ve Ver­lauf beur­teilt wur­de, bei der jewei­li­gen gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se bean­tragt. Nur nach einem pati­en­ten­be­zo­ge­nen schrift­li­chen Ein­ver­ständ­nis der Kran­ken­kas­se kann eine Reha­bi­li­ta­ti­on ver­län­gert wer­den. Tabel­le 2 zeigt den Pfle­ge­auf­wand und den Ver­band­wech­sel­auf­wand in Minu­ten auf.

Von der auf Ortho­pä­die­tech­nik spe­zia­li­sier­ten Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­nik wur­de dem­nach ein erheb­li­cher Mehr­auf­wand sowohl in der Pfle­ge als auch beim Ver­band­wech­sel bei Ober­schen­kel- und Unter­schen­kel­am­pu­tier­ten erbracht. Die Sta­tis­tik zeigt, dass die von den gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen bewil­lig­ten Reha­bi­li­ta­ti­ons­ta­ge für Mit­men­schen mit Ampu­ta­ti­on im Ver­gleich der Jah­re 2007, 2009 und 2011 gesun­ken ist. Bei der sta­tio­nä­ren reha­bi­li­ta­ti­ven Auf­nah­me von Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on zeigt sich im Ver­gleich der Jah­re eine zuneh­men­de Pflegebedürftigkeit.

Die auf Ortho­pä­die­tech­nik und zusätz­lich auf kom­pli­zier­te Wun­den spe­zia­li­sier­te Baum­rain­kli­nik war bereit, Men­schen mit Ampu­ta­ti­on mit offe­nen Wun­den am Ampu­ta­ti­ons­stumpf aus den Akut­kli­ni­ken auf­zu­neh­men und zu reha­bi­li­tie­ren. Dies zeigt ein Ver­gleich der bei den Pati­en­ten jeweils erho­be­nen Bart­hel-Indi­zes der Jah­re 2007 und 2011 (Tab. 3). Der Bart­hel-Index ist ein Ver­fah­ren zur Bewer­tung der all­täg­li­chen Fähig­kei­ten eines Pati­en­ten. Er dient der sys­te­ma­ti­schen Erfas­sung von Selbst­stän­dig­keit bzw. Pfle­ge­be­dürf­tig­keit. Für das Jahr 2009 wur­de der Bart­hel-Index nicht in die Sta­tis­tik auf­ge­nom­men bzw. nicht erhoben.

Auf­grund der ver­bes­ser­ten Aus­bil­dung des Pfle­ge­per­so­nals und der zuneh­men­den Wund­kom­pe­tenz in der Baum­rain­kli­nik wur­den dem­nach im Jahr 2011 Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on mit einem höhe­ren Grad an Pfle­ge­be­dürf­tig­keit (Bart­hel-Index im Durch­schnitt 59 Punk­te OS resp. 56 Punk­te US) auf­ge­nom­men und mit einer bes­se­ren Selbst­hil­fe­fä­hig­keit (66 Punk­te OS resp. 67 Punk­te US) ins häus­li­che Umfeld ent­las­sen. Inso­fern zeigt die Reha­bi­li­ta­ti­on eines Men­schen mit Ampu­ta­ti­on eine deut­li­che Ver­bes­se­rung der ADL und der QoL, was eine Rück­füh­rung ins häus­li­che Umfeld erlaubt, um ein selbst­be­stimm­tes Leben im Kreis der Fami­lie zu führen.

Der hier sta­tis­tisch beleg­te pfle­ge­ri­sche Mehr­auf­wand ist in den Pau­schal­ab­gel­tun­gen der Kos­ten­trä­ger für die Reha­bi­li­ta­ti­ons­leis­tun­gen für Men­schen mit Ampu­ta­tio­nen nicht berücksichtigt.

Dis­kus­si­on

Die Ergeb­nis­se der Stu­die aus den Jah­ren 2007, 2009 und 2011 zei­gen, dass bei Men­schen mit Ampu­ta­ti­on in der Behand­lung der Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­ni­ken zur Wie­der­her­stel­lung der Selbst­hil­fe­fä­hig­keit, der Selbst­stän­dig­keit, der Pro­the­sen­gang­schu­lung und des selbst­stän­di­gen Pro­the­sen­hand­lings sowie der Ver­bes­se­rung der ADL nach einer Ampu­ta­ti­on im Bereich der unte­ren Extre­mi­tä­ten ein außer­ge­wöhn­li­cher zeit­li­cher Mehr­auf­wand in der Pfle­ge und ein nicht berück­sich­tig­ter Ver­brauch an Ver­band­ma­te­ria­li­en entsteht.

Bei Men­schen mit einer Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on (Abb. 3) zeigt sich in der Stu­die fol­gen­der außer­ge­wöhn­li­cher pfle­ge­ri­scher Mehr­auf­wand (Pfle­ge­auf­wand und Verbandwechselaufwand):

  • im Jahr 2007 von 786,58 Minu­ten (13,10 Stun­den) pro Patient,
  • im Jahr 2009 von 932,73 Minu­ten (15,40 Stun­den) pro Patient,
  • im Jahr 2011 von 1.299,37 Minu­ten (21,65 Stun­den) pro Patient.

Hin­zu kommt fol­gen­der Mehr­auf­wand an Kos­ten für Verbandmaterial:

  • im Jahr 2007 von 77,96 € pro Patient,
  • im Jahr 2009 von 81,22 € pro Patient,
  • im Jahr 2011 von 108,60 € pro Patient.

Die­ser Auf­wand wur­de von der Baum­rain­kli­nik unent­gelt­lich geleis­tet. Bei Pati­en­ten mit einer Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on (Abb. 4) wur­de fol­gen­der zeit­li­cher pfle­ge­ri­scher Mehr­auf­wand von der Reha­kli­nik ohne Berück­sich­ti­gung in den Fall­pau­scha­len erbracht:

  • im Jahr 2007 von 685,33 Minu­ten (11,42 Stun­den) pro Patient,
  • im Jahr 2009 von 889,05 Minu­ten (14,82 Stun­den) pro Patient,
  • im Jahr 2011 von 1.465,15 Minu­ten (24,42 Stun­den) pro Patient.

Hin­zu kommt fol­gen­der Mehr­auf­wand an Kos­ten für Verbandmaterial:

  • im Jahr 2007 von 84,94 € pro Patient,
  • im Jahr 2009 von 96,60 € pro Patient,
  • im Jahr 2011 von 118,64 € pro Patient.

Die dar­ge­stell­te Sum­me des tat­säch­lich erbrach­ten Pfle­ge­mehr­auf­wan­des pro Pati­ent mit einer Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on und pro Pati­ent mit einer Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on bedeu­tet einen zeit­lich beacht­li­chen Mehr­auf­wand für das Pfle­ge­per­so­nal auf der Pfle­ge­sta­ti­on einer Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­nik und for­dert von spe­zia­li­sier­ten Kli­ni­ken eine qua­li­ta­tiv und quan­ti­ta­tiv bes­se­re Aus­stat­tung an gut aus­ge­bil­de­ten Pflegekräften.

Die Sum­me des Mehr­auf­wands an Kos­ten für Ver­band­ma­te­ri­al von 108,60 € (Jahr 2011) pro Pati­ent mit mit
Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on und von 118,64 € (Jahr 2011) pro Pati­ent mit Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on erfor­dert ein spe­zi­fi­sches Wund­ma­nage­ment mit zer­ti­fi­zier­ten Wund­the­ra­peu­ten, einen erhöh­ten Per­so­nal­stand von auf Pati­en­ten mit Ampu­ta­tio­nen spe­zia­li­sier­ten und in Tech­ni­scher Ortho­pä­die aus­ge­bil­de­ten Phy­sio­the­ra­peu­ten sowie von in Tech­ni­scher Ortho­pä­die kun­di­gen, auf die ver­schie­de­nen Exo-Pro­the­sen­ty­pen geschul­ten Ergo­the­ra­peu­ten und enga­gier­ten Sozi­al­ar­bei­tern. Bei die­ser Kos­ten­be­trach­tung wird die psy­chi­sche Behand­lung der an ihrer kör­per­li­chen Inte­gri­tät ver­letz­ten über­wie­gend älte­ren Mit­men­schen mit einem Durch­schnitts­al­ter von 69,22 Jah­ren und einer Beren­tung zu 80,47 % nicht berücksichtigt.

Fazit

Im Rah­men der Stu­die wur­den neben den auf­ge­führ­ten Zeit­auf­wän­den auch die jewei­li­ge Mobi­li­täts­klas­se und der Bart­hel-Index bei allen Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on erho­ben – sowohl bei der Auf­nah­me als auch bei der Ent­las­sung. Die oben dar­ge­stell­ten Sta­tis­ti­ken bele­gen eine deut­li­che Ver­bes­se­rung der Selbst­hil­fe­fä­hig­keit und der wie­der­erlang­ten Selbst­stän­dig­keit, was nach der Ent­las­sung eines Men­schen mit Ampu­ta­ti­on ins häus­li­che Milieu zu einem nied­ri­ge­ren Pfle­ge­grad und damit zu einer mone­tä­ren Ent­las­tung des Gesund­heits­sys­tems führt.

Der ermit­tel­te Mehr­auf­wand in der Pfle­ge und die auf­ge­zeig­ten hohen Kos­ten für Ver­band­mit­tel sind in den Pau­schal­be­trä­gen für die Ver­gü­tung einer Reha­bi­li­ta­ti­on durch die gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen in Höhe von 1.850,00 bis 1.950,00 Euro für durch­schnitt­lich 21 The­ra­pietage nicht berück­sich­tigt und trei­ben die Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­ni­ken auf Dau­er in den wirt­schaft­li­chen Ruin. Die Reha­bi­li­ta­ti­on von Men­schen mit Ober­schen­kel- und Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on ist in einem Reha­bi­li­ta­ti­ons­in­ter­vall von 21 Tagen phy­sisch und psy­chisch nicht mög­lich. Die Autoren stim­men inso­fern der Fest­stel­lung von Grei­te­mann 10 voll­um­fäng­lich zu: „Es gibt erheb­li­ches Ver­bes­se­rungs­po­ten­ti­al, um dem ethi­schen Anspruch für Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on gerecht zu wer­den.“ Nach dem dar­ge­stell­ten Pfle­ge­mehr­auf­wand und dem Ver­band­mit­tel­auf­wand wird die seit über 10 Jah­ren erho­be­ne For­de­rung der DGOU unter­stützt, auch die ortho­pä­disch-unfall­chir­ur­gi­sche Reha­bi­li­ta­ti­on ent­spre­chend der Neu­ro­lo­gie in Reha­bi­li­ta­ti­ons­pha­sen dar­zu­stel­len 11. Die Reha­bi­li­ta­ti­on der Mit­men­schen mit Ampu­ta­ti­on ist dem­nach der Pha­se C zuzuordnen.

 

Für die Autoren:
Dr. med. Ralf-Achim Grünther
Fach­arzt für Ortho­pä­die und Unfallchirurgie,
Tech­ni­sche Orthopädie
Ober­arzt der Kli­nik für Unfall‑, Hand- und
Wie­der­her­stel­lungschir­ur­gie
Dia­ko­nie Kli­ni­kum Jung-Stil­ling-Kran­ken­haus Siegen
Wichern­stra­ße 40
57074 Sie­gen
acci.gruenther@t‑online.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Grün­ther R‑A, Kne­bel B. Pfle­ge­mehr­auf­wand in der Reha­bi­li­ta­ti­on von Men­schen mit Ampu­ta­ti­on an den unte­ren Extre­mi­tä­ten. Ortho­pä­die Tech­nik, 2021; 72 (2): 52–58

 

  1. Grei­te­mann B. Qua­li­tät und Ver­sor­gung stim­men nicht immer. Defi­zi­tä­re Reha­bi­li­ta­ti­on nach Ampu­ta­tio­nen der unte­ren Extre­mi­tät. Ortho­pä­die und Unfall­chir­ur­gie, 2019; 9 (2): 10–12
  2. Fischer W. Die Bedeu­tung von Pfle­ge­dia­gno­sen in Gesund­heits­öko­no­mie und Gesund­heits­sta­tis­tik. 2., erw. Aufl. Wol­ferts­will: ZIM, 1999
  3. Katho­li­scher Kran­ken­haus­ver­band Deutsch­lands e. V. (Hrsg.). Pfle­ge­qua­li­tät und Pfle­ge­leis­tun­gen I. Zwi­schen­be­richt zur ers­ten Pha­se des Pro­jek­tes „Ent­wick­lung und Erpro­bung eines Modells zur Pla­nung und Dar­stel­lung von Pfle­ge­qua­li­tät und Pfle­ge­leis­tun­gen“. Köln: Deut­sches Insti­tut für ange­wand­te Pfle­ge­for­schung (dip), 2001. https://www.dip.de/fileadmin/data/pdf/material/bericht-pflegeleistung1.pdf (Zugriff am 11.12.2020)
  4. Deut­sche Gesell­schaft für Ortho­pä­die und Ortho­pä­di­sche Chir­ur­gie e. V. (DGOOC) (Hrsg.). S2k-Leit­li­nie „Reha­bi­li­ta­ti­on nach Majo­ram­pu­ta­ti­on an der unte­ren Extre­mi­tät (pro­xi­mal des Fußes)“ (AWMF-Leit­li­ni­en­re­gis­ter Nr. 033–044). Stand: 24.06.2019, gül­tig bis 23.06.2024. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/033–044l_S2k_Rehabilitation_Majoramputation-untere_Extremitaet_2019-09.pdf (Zugriff am 04.01.2021)
  5. Katho­li­scher Kran­ken­haus­ver­band Deutsch­lands e. V. (Hrsg.). Pfle­ge­qua­li­tät und Pfle­ge­leis­tun­gen I. Zwi­schen­be­richt zur ers­ten Pha­se des Pro­jek­tes „Ent­wick­lung und Erpro­bung eines Modells zur Pla­nung und Dar­stel­lung von Pfle­ge­qua­li­tät und Pfle­ge­leis­tun­gen“. Köln: Deut­sches Insti­tut für ange­wand­te Pfle­ge­for­schung (dip), 2001. https://www.dip.de/fileadmin/data/pdf/material/bericht-pflegeleistung1.pdf (Zugriff am 11.12.2020)
  6. König P, Stein­le-Feser B. Pfle­ge­auf­wand mes­sen. Ana­ly­se und Beur­tei­lung von Mess­in­stru­men­ten. Saar­brü­cken: VDM, 2010
  7. Medi­zi­ni­scher Dienst des Spit­zen­ver­ban­des Bund der Kran­ken­kas­sen e. V. (MDS), GKV-Spit­zen­ver­band (Hrsg.). Richt­li­ni­en des GKV-Spit­zen­ver­ban­des zur Begut­ach­tung von Pfle­ge­be­dürf­tig­keit nach dem XI. Buch des Sozi­al­ge­setz­bu­ches. 3. Auf­la­ge. Essen, Ber­lin: MDS/GKV-Spit­zen­ver­band, 2019. https://www.mds ‑ev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/SPV/Begutachtungsgrundlagen/19–11-12_BRi_Pflege.pdf (Zugriff am 12.01.2021)
  8. Sozi­al­ge­setz­buch (SGB V), Fünf­tes Buch, Gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung, Stand: zuletzt geän­dert durch Art. 311 Vv. 19.6.2020. § 2 SGB V, Leis­tun­gen. https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/2.html (Zugriff am 12.01.2021)
  9. Sozi­al­ge­setz­buch (SGB XI), Elf­tes Buch, Sozia­le Pfle­ge­ver­si­che­rung, Stand: zuletzt geän­dert durch Art. 3 G v. 23.10.2020. § 4 SGB XI, Art und Umfang der Leis­tun­gen. https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbxi/4.html (Zugriff am 12.01.2021)
  10. Grei­te­mann B. Qua­li­tät und Ver­sor­gung stim­men nicht immer. Defi­zi­tä­re Reha­bi­li­ta­ti­on nach Ampu­ta­tio­nen der unte­ren Extre­mi­tät. Ortho­pä­die und Unfall­chir­ur­gie, 2019; 9 (2): 10–12
  11. Bun­des­ar­beits­ge­mein­schaft für Reha­bi­li­ta­ti­on (BAR). Emp­feh­lun­gen zur Neu­ro­lo­gi­schen Reha­bi­li­ta­ti­on von Pati­en­ten mit schwe­ren und schwers­ten Hirn­schä­di­gun­gen in den Pha­sen B und C. Frank­furt am Main: BAR, 1999
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