Quan­ti­ta­ti­ve Cha­rak­te­ri­sie­rung von Mobi­li­tät, Ver­sor­gung und pati­en­ten­sei­ti­ger Zufrie­den­heit nach Ampu­ta­ti­on im Fußbereich

J. Block, T. Kaib, S. I. Wolf, M. Alimusaj
Der Artikel dokumentiert die Ergebnisse einer retrospektiven Registerauswertung. Ziel ist es, Patienten nach einer Amputation im Fußbereich hinsichtlich Stumpfgegebenheiten, Versorgung sowie Mobilität und Lebensraum quantitativ zu beschreiben. Für die Auswertung konnten Datensätze von 49 Patienten eingeschlossen werden. Bei den Patienten liegen überwiegend Amputationen nach Chopart vor. Die vorhandenen Versorgungen reichen von orthopädischen Schuhen und Prothesen über Casts zur Frühmobilisation bis zu selbst angefertigten „Schuhfüllern“. Nutzer von orthopädischen Schuhen und Prothesen äußern eine deutlich positivere patientenseitige Zufriedenheit mit Passform, Sicherheit und Versorgung verglichen mit Nutzern temporärer Versorgungen. Das Gehen auf Treppen und unebenem Untergrund wird insgesamt als häufigster Verbesserungswunsch genannt. Frühversorgungen und Provisorien werden oft mehrere Jahre verwendet. Dies lässt auf eine unzureichende professionelle Anbindung und Aufklärung der Patientengruppe schließen. Bei Berücksichtigung typischer Stumpfgegebenheiten, Alltagsanforderungen und biomechanischer Wirkprinzipien sind gute Funktionalität und patientenseitige Zufriedenheit erreichbar.

Ein­lei­tung

Ampu­ta­tio­nen im Vor­fuß- und Rück­fuß­be­reich sind ver­gli­chen mit höhe­ren Ampu­ta­ti­ons­ni­veaus deut­lich sel­te­ner Gegen­stand all­tags­be­zo­ge­ner Stu­di­en 1. Die Anzahl der Min­oram­pu­ta­tio­nen steigt jedoch ten­den­zi­ell an. Zwi­schen 2005 und 2014 nahm die Anzahl der Ein­grif­fe in Deutsch­land um 25 % zu 2 3 4, wäh­rend gleich­zei­tig der Anteil höhe­rer Ampu­ta­ti­ons­ni­veaus leicht zurück­ging 5. Män­ner sind von einer Ampu­ta­ti­on im Fuß­be­reich zwei­mal häu­fi­ger betrof­fen als Frau­en 6 7. Bio­me­cha­ni­sche Defi­zi­te und Her­aus­for­de­run­gen die­ser Pati­en­ten­grup­pe wur­den in nur weni­gen aus­führ­li­chen Stu­di­en behan­delt. Als wich­tigs­ter bio­me­cha­ni­scher Aspekt wird die Wie­der­her­stel­lung eines Vor­fuß­he­bels mit opti­ma­ler Kom­bi­na­ti­on aus Beweg­lich­keit und Stei­fig­keit her­aus­ge­stellt 8 9. Es zeigt sich, dass das Gang­bild in allen All­tags­si­tua­tio­nen deut­lich durch die Art der pro­the­ti­schen Ver­sor­gung bestimmt wird 10 11 12.

Anzei­ge

Wel­che Art der Ver­sor­gung mög­lich ist, hängt maß­geb­lich von den Stumpf­ge­ge­ben­hei­ten, dem Gelenk­sta­tus, den kos­me­ti­schen Ansprü­chen und den ortho­pä­die­tech­ni­schen Fer­tig­kei­ten ab 13. Die kli­ni­sche Pra­xis zeigt, dass die Aus­prä­gung des funk­tio­nel­len Defi­zits oft vom Ver­sor­ger­team unter­schätzt wird. Zudem sind Pas­s­teil­aus­wahl und Opti­mie­rungs­mög­lich­kei­ten bau­art­be­dingt gegen­über höhe­ren Ver­sor­gungs­ni­veaus deut­lich limi­tiert 14. Anpas­sen und Aus­tes­ten sowie die adäqua­te Dimen­sio­nie­rung von Kom­po­nen­ten und Stei­fig­kei­ten sind in der Pra­xis deut­lich auf­wen­di­ger als mit leicht aus­tausch­ba­ren und jus­tier­ba­ren modu­la­ren Komponenten.

Ver­gleichs­wei­se wenig Infor­ma­tio­nen sind hin­sicht­lich der Pati­en­ten­zu­frie­den­heit sowie über die Aus­wir­kun­gen der Ver­sor­gung in Bezug auf Akti­vi­tät und Funk­ti­on im All­tag der Betrof­fe­nen zu fin­den. In einem Über­sichts­ar­ti­kel von Qui­gley und Dil­lon (2016) zum Ver­gleich der Lebens­qua­li­tät von Pati­en­ten nach Ampu­ta­ti­on im Fuß­be­reich und Pati­en­ten nach Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on mit pAVK und Dia­be­tes konn­te kein deut­li­cher Unter­schied bezüg­lich der Lebens­qua­li­tät der Pro­ban­den fest­ge­stellt wer­den, jedoch beto­nen die Autoren, dass die­ses The­ma bis­her nur unzu­rei­chend unter­sucht sei 15. In der kli­ni­schen Betrach­tung las­sen sich typi­sche Unter­schie­de und All­tags­ein­schrän­kun­gen die­ser Pati­en­ten­grup­pen feststellen.

In der hier vor­ge­stell­ten Stu­die wer­den die Aspek­te Mobi­li­tät, All­tags­ak­ti­vi­tä­ten sowie Zufrie­den­heit im Zusam­men­hang mit der Ver­sor­gung exem­pla­risch inner­halb eines Zen­trums unter­sucht. Ziel der Arbeit ist es, Unter­schie­de und Gemein­sam­kei­ten inner­halb der Grup­pe von Pati­en­ten nach Ampu­ta­ti­on im Fuß­be­reich dar­zu­stel­len und so den kli­ni­schen Ein­druck objek­tiv zu quantifizieren.

Metho­den

Als Daten­grund­la­ge dient die retro­spek­ti­ve Abfra­ge eines loka­len Pati­en­ten­re­gis­ters. Die Daten­er­he­bung für das Regis­ter erfolgt im Rah­men einer medi­zi­nisch-ortho­pä­die­tech­ni­schen Spe­zi­al­sprech­stun­de. Hier­bei wird eine stan­dar­di­sier­te Ana­mne­se anhand ein­heit­li­cher Fra­ge­bö­gen durch­ge­führt. Die­se wer­den in Tei­len von den Pati­en­ten selbst, teils durch Arzt und Ortho­pä­die­tech­ni­ker aus­ge­füllt 16.

Daten­sät­ze von Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on im Fuß­be­reich las­sen sich über die Regis­ter­struk­tur abfra­gen. Für die Ana­ly­se wer­den die Berei­che „Anga­ben zur Ampu­ta­ti­on“, „Stumpf­ver­hält­nis­se“, „derzeitige/geplante Ver­sor­gung“, „The­ra­pie“ sowie „Mobi­li­tät und Lebens­raum“ abge­fragt. Mit­tels deskrip­ti­ver Sta­tis­tik lässt sich die Grup­pe hin­sicht­lich Anthro­po­me­trie und der genann­ten Kri­te­ri­en cha­rak­te­ri­sie­ren. Die Aus­wer­tung zu Mobi­li­tät und Zufrie­den­heit erfolgt inner­halb der Sub­grup­pen, die ent­spre­chend den ver­schie­de­nen Ver­sor­gun­gen gebil­det wer­den. Die sub­jek­ti­ve Ein­schät­zung zu den Aspek­ten Schaft­pass­form, Sicher­heit und Zufrie­den­heit mit der vor­han­de­nen Ver­sor­gung wird anhand einer Ska­la von 0 bis 10 in Anleh­nung an den „Prost­he­tic Socket Fit Com­fort Score“ abge­fragt 17. Dabei ent­spricht 0 der Aus­sa­ge „abso­lut unzu­frie­den“, 10 steht für „abso­lut zufrie­den“. Auf die­se Wei­se kann jeder der drei Berei­che bewer­tet wer­den. Abschlie­ßend wer­den Pati­en­ten durch den Ana­mne­se­bo­gen zur For­mu­lie­rung ihrer indi­vi­du­el­len Ziel­vor­stel­lung aufgefordert.

Ergeb­nis­se

Pati­en­ten­grup­pe

Für die Aus­wer­tung konn­ten ins­ge­samt 49 Pati­en­ten nach Ampu­ta­ti­on im Fuß­be­reich aus den letz­ten 5 Jah­ren iden­ti­fi­ziert wer­den. Davon sind 76 % Män­ner und 24 % Frau­en. Das mitt­le­re Alter liegt bei 55 Jah­ren mit einer Alters­pan­ne von 25 bis 81 Jah­ren. Die Ampu­ta­ti­on liegt zum Zeit­punkt der Daten­er­he­bung zwi­schen 2 Mona­ten und 43 Jah­ren zurück; im Grup­pen­mit­tel beträgt die Zeit seit Ampu­ta­ti­on 10 Jah­re (Tab. 1). 27 Pati­en­ten sind links­sei­tig, 20 auf der rech­ten Sei­te ampu­tiert; 2 Pati­en­ten sind beid­sei­tig betrof­fen. Die Mobi­li­täts­klas­sen 2 und 3 sind am häu­figs­ten ver­tre­ten, wobei 41 % der Pati­en­ten den Klas­sen 1 und 2 und 59 % den Klas­sen 3 und 4 zuzu­ord­nen sind (Tab. 1). Mit 72 % am häu­figs­ten sind Ampu­ta­tio­nen auf Cho­part-Niveau; eine Ampu­ta­ti­on nach Pirog­off liegt bei 12 % der Pro­ban­den vor (Abb. 1a). Dia­be­tes- und vasku­lär beding­te Ampu­ta­tio­nen sind zusam­men­ge­fasst in die­ser Kohor­te die häu­figs­te Ampu­ta­ti­ons­ur­sa­che, dicht gefolgt von trau­ma­ti­schen Ampu­ta­tio­nen (Abb. 1b).

Ver­sor­gun­gen und Stumpfverhältnisse

35 % der Pati­en­ten gaben an, nach der Ampu­ta­ti­on eine Stumpf­re­vi­si­on (knöchern/weichteilig) erhal­ten zu haben. Zum Erst-Vor­stel­lungs­ter­min erschie­nen 7 Pati­en­ten ohne Ver­sor­gung, wobei nur bei 3 die­ser Pati­en­ten der letz­te chir­ur­gi­sche Ein­griff weni­ger als 6 Mona­te zurücklag.

Die vor­han­de­nen Ver­sor­gun­gen sind sehr unter­schied­lich, las­sen sich aber grob in eine Grup­pe der Tem­po­rär-Ver­sor­gun­gen (n = 9) und eine Grup­pe der Defi­ni­tiv-Ver­sor­gun­gen (n = 33) unter­tei­len. Den tem­po­rä­ren Ver­sor­gun­gen wer­den in die­ser Betrach­tung Früh­ver­sor­gun­gen wie klas­si­sche Cas­t­ver­bän­de, aber auch Eigen­kon­struk­tio­nen und Behelfs­lö­sun­gen durch Pati­en­ten, die hier als „Schuh­fül­ler“ bezeich­net wer­den, zuge­ord­net. Die Defi­ni­tiv-Ver­sor­gun­gen las­sen sich in ortho­pä­di­sche Maß­schu­he und Pro­the­sen­ver­sor­gun­gen auf­tei­len (Abb. 2).

Die Grup­pe der Pro­the­sen­ver­sor­gun­gen (n = 27) konn­te hin­sicht­lich der Ver­sor­gungs­art in sprung­ge­lenk­freie Vor­fuß­pro­the­sen nach Bell­mann sowie eine Sili­kon­vor­fuß­pro­the­se und Varia­tio­nen von Rah­men­schaft­pro­the­sen im Sin­ne einer Ver­sor­gung nach Bot­ta sowie Pirog­off-Ver­sor­gun­gen mit Kon­dy­len­fas­sung unter­teilt wer­den (Abb. 2)

Bei vier der Pro­ban­den lagen zusätz­lich zur Bell­mann-Ver­sor­gung ent­we­der eine Wech­sel­pro­the­se in Rah­men­schaft­tech­nik oder indi­vi­du­el­le oder vor­kon­fek­tio­nier­te unter­schen­kel­ho­he Orthe­sen­ver­sor­gun­gen als modu­la­re Adap­ti­on vor (Abb. 2).

Die Defi­ni­tiv-Ver­sor­gun­gen wie­sen unter­schied­li­che Zustän­de bezüg­lich Abnut­zung und Pass­form auf. Von den 33 Pati­en­ten mit Defi­ni­tiv-Ver­sor­gun­gen geben 6 Pati­en­ten an, die­se zum Unter­su­chungs­zeit­punkt nur ein­ge­schränkt oder gar nicht tra­gen zu können.

Die Beweg­lich­keit im obe­ren Sprung­ge­lenk ist bei 90 % der Pati­en­ten ein­ge­schränkt. Pati­en­ten mit einer Ver­sor­gung nach Bell­mann zei­gen den größ­ten Bewe­gungs­um­fang. Die Weich­teil­de­ckung des Stump­fen­des ist bei 20 % der Pati­en­ten nicht adäquat hin­sicht­lich einer opti­ma­len Ver­sor­gung. Das Kno­chen­en­de wird in 55 % der Fäl­le im Stump­fendbe­reich als „pro­mi­nent“ beschrie­ben. End­be­las­tungs­fä­hig­keit ist bei 78 % der nicht Ver­sorg­ten, Cas­ts und Pati­en­ten mit pro­vi­so­ri­schen Schuh­fül­lern gege­ben; in der Grup­pe der Defi­ni­tiv-Ver­sor­gun­gen trifft dies sogar für 91 % der Fäl­le zu. Die Ampu­ta­ti­ons­nar­be ist in 60 % aller Fäl­le nicht gut ver­schieb­lich, ein­ge­zo­gen und bei 7 % der Pati­en­ten auch insta­bil oder ver­dich­tet. Schmer­zen am Stumpf wer­den in 46 % der Fäl­le ange­ge­ben. Die Nen­nung von Phan­tom­schmer­zen ist bei den nicht bezie­hungs­wei­se tem­po­rär Ver­sorg­ten mit 72 % häu­fi­ger als bei den Pati­en­ten mit Defi­ni­tiv-Ver­sor­gun­gen mit 38 %. 30 % der Pati­en­ten geben an, in Bezug auf die Ampu­ta­ti­on phy­sio­the­ra­peu­tisch behan­delt wor­den zu sein. Jemals Kon­takt zu gleich­ar­tig Betrof­fe­nen hat­ten ca. 15 %.

Mobi­li­tät und Alltagsaktivitäten

Zur Nut­zung der Ver­sor­gung wer­den die durch­schnitt­li­che täg­li­che Tra­ge­dau­er sowie Geh­stre­cke und Geh­dau­er am Stück abge­fragt. Die Ergeb­nis­se sind ent­spre­chend den Ver­sor­gungs­grup­pen in Tabel­le 2 dar­ge­stellt. Die täg­li­che Tra­ge­dau­er vari­iert dem­nach über die gan­ze Grup­pe zwi­schen 0,5 und 16 Stun­den. Ana­log dazu zei­gen auch Geh­stre­cke (35 m bis 20 km) und Geh­dau­er (2 Minu­ten bis 5,5 Stun­den) eine sehr gro­ße Span­ne zwi­schen ein­zel­nen Pati­en­ten. Gro­ße Unter­schie­de las­sen sich auch im Ver­gleich der Grup­pen­mit­tel­wer­te erken­nen: Den inten­sivs­ten Gebrauch zeigt in der Gesamt­be­trach­tung die Grup­pe der Prothesennutzer.

Betrach­tet man die unter­schied­li­chen Sub­grup­pen der Pro­the­sen­ver­sor­gun­gen, fällt die deut­lich gerin­ge­re durch­schnitt­li­che Geh­dau­er der Pati­en­ten mit sprung­ge­lenk­frei­en Ver­sor­gun­gen (700 m) gegen­über Pati­en­ten mit Rah­men­schaft­kon­struk­tio­nen (1,75 km) auf. Die Grup­pe der Pati­en­ten mit modu­la­ren oder Wech­sel­ver­sor­gun­gen zeigt mit 2,8 Kilo­me­tern die längs­te Geh­stre­cke. Hier lässt sich jedoch nicht dif­fe­ren­zie­ren, mit wel­cher Ver­sor­gungs­kom­bi­na­ti­on die lan­gen Geh­stre­cken erfolgen.

Im Mit­tel müs­sen die Pati­en­ten in ihrem All­tag 45 Trep­pen­stu­fen pro Tag über­win­den. Pati­en­ten mit tem­po­rä­ren Ver­sor­gun­gen gehen sel­ten auf unebe­nem Unter­grund (19 %) oder Schrä­gen (6 %). Von den Pati­en­ten mit Defi­ni­tiv-Ver­sor­gun­gen gehen 52 % auf unebe­nem Unter­grund und 37 % auf Schrä­gen. Mit der Defi­ni­tiv-Ver­sor­gung fah­ren 81 % selbst mit dem Auto; dage­gen sind nur 44 % der Pati­en­ten mit Cast oder pro­vi­so­ri­schen Ver­sor­gun­gen Selbst­fah­rer. Die Ampu­ta­ti­ons­sei­te beein­flusst die­sen Unter­schied nicht, da bei­de Grup­pen ein ähn­li­ches Ver­hält­nis von rechts- zu links­sei­ti­gen Ampu­ta­tio­nen zeigen.

Auf die stan­dard­mä­ßi­ge Fra­ge, in wel­chen All­tagsi­tua­tio­nen ein Ver­bes­se­rungs­wunsch besteht, wur­de über die gesam­te Kohor­te das Gehen auf Trep­pen und auf unebe­nem Unter­grund am häu­figs­ten genannt.

In der Ana­mne­se schät­zen die Pati­en­ten ein, wie häu­fig sie unter­schied­li­chen All­tags­ak­ti­vi­tä­ten nach­ge­hen. Abbil­dung 3 zeigt die Anzahl der Nen­nun­gen pro­zen­tu­al zur Pati­en­ten­grup­pe. Rad­fah­ren und Sport sind für die Grup­pe ohne Ver­sor­gung kei­ne Opti­on. Die größ­te Dis­kre­panz zwi­schen den unter­schied­li­chen Ver­sor­gun­gen zeigt sich bei Spa­zier­gän­gen und Gar­ten­ar­beit. Bei den Anga­ben zur Berufs­tä­tig­keit muss berück­sich­tigt wer­den, dass zwei Drit­tel der nicht Berufs­tä­ti­gen bereits beren­tet sind oder sich in Früh­ren­te befin­den. Bei den sport­li­chen Akti­vi­tä­ten wur­den Schwim­men und Fit­ness-Sport mehr­fach ange­ge­ben, zudem Reha-Sport, Rad­fah­ren, Boxen, Vol­ley­ball und Wan­dern jeweils ein­mal genannt.

Zufrie­den­heit

Die sub­jek­ti­ve Ein­schät­zung von Schaft­pass­form, Sicher­heit und Zufrie­den­heit wird für die Grup­pe der tem­po­rä­ren Ver­sor­gun­gen und für die Grup­pe der Defi­ni­tiv-Ver­sor­gun­gen in Abbil­dung 4 getrennt von­ein­an­der in einem Netz­dia­gramm dar­ge­stellt. Dabei sind im Uhr­zei­ger­sinn die mög­li­chen Bewer­tun­gen von 0 („abso­lut unzu­frie­den“) bis 10 („abso­lut zufrie­den“) auf­ge­tra­gen. Die Häu­fig­keit der Wer­tung in Pro­zent wird ent­lang des Radi­us auf­ge­tra­gen (0 % bis 25 %). Für die Grup­pe der Pati­en­ten mit Tem­po­rär-Ver­sor­gung zeigt sich, dass die drei Berei­che „Sicher­heit“, „Schaft­pass­form“ und „Zufrie­den­heit“ nicht bes­ser als mit 6 bewer­tet wer­den. Die Wer­tung der Zufrie­den­heit mit der vor­han­de­nen Ver­sor­gung liegt für alle Pati­en­ten zwi­schen 3 und 5. Für die Pati­en­ten mit Defi­ni­tiv-Ver­sor­gung zeigt sich eine ande­re Ten­denz in der Bewer­tung. Hier liegt der Groß­teil der Wer­tung für die drei Berei­che zwi­schen 8 und 10. Ein klei­ne­rer Teil der Wer­tun­gen liegt für Sicher­heit, Schaft­pass­form und Zufrie­den­heit zwi­schen 3 und 6.

Die Dar­stel­lung (Abb. 4b) für die Grup­pe der defi­ni­tiv Ver­sorg­ten lässt ver­mu­ten, dass sich die Pati­en­ten in eine „eher zufrie­de­ne“ und eine „eher unzu­frie­de­ne“ Grup­pe auf­tei­len. In der Detail­ana­ly­se der ein­zel­nen Fäl­le zeigt sich aller­dings, dass nur zwei Pati­en­ten in allen drei Berei­chen eher unzu­frie­den sind. 14 Pati­en­ten sind mit allen drei Berei­chen eher zufrie­den; 10 Pati­en­ten bewer­ten einen oder zwei Berei­che mit „eher unzu­frie­den“. Ein Bei­spiel hier­für ist ein Pati­ent, der mit Pass­form und Sicher­heit sei­ner Pro­the­se zufrie­den ist, mit der Ver­sor­gung ins­ge­samt aber auf­grund des Erschei­nungs­bilds eher unzu­frie­den ist.

Die indi­vi­du­el­len Anga­ben zur Ziel­vor­stel­lung bezie­hen sich in der Grup­pe der tem­po­rä­ren Ver­sor­gun­gen und der nicht Ver­sorg­ten über­wie­gend auf die Aspek­te „Sta­bi­li­tät“ und „Sicher­heit“ sowie „beschwer­de­frei­es und unein­ge­schränk­tes Gehen“. Unter den Pati­en­ten mit Defi­ni­tiv-Ver­sor­gung sind die drei wich­tigs­ten The­men eine erhöh­te Belas­tungs­fä­hig­keit (län­ge­res, wei­te­res Gehen), das Aus­üben sport­li­cher Akti­vi­tä­ten sowie lang­fris­ti­ge Beschwerdefreiheit.

Pati­en­ten mit nicht-modu­la­ren Ver­sor­gun­gen (OSG-freie Pro­the­se mit Unter­schen­kel­adap­ti­on) äußern außer­dem den Wunsch nach Wech­sel­mög­lich­kei­ten zwi­schen Ver­sor­gun­gen für unter­schied­li­che Alltagsanforderungen.

Limi­ta­tio­nen

Bei der Ver­all­ge­mei­ne­rung der Ergeb­nis­se ist zu berück­sich­ti­gen, dass die Daten inner­halb einer ambu­lan­ten Sprech­stun­de erho­ben wur­den, die häu­fig von Pati­en­ten mit kon­kre­tem Vor­stel­lungs­grund wie bei­spiels­wei­se Stumpf­pro­ble­men oder dem Wunsch nach Neu­ver­sor­gung auf­ge­sucht wird. Die Ergeb­nis­se las­sen sich daher nur ein­ge­schränkt mit ande­ren Stu­di­en zu Zufrie­den­heit oder Lebens­qua­li­tät ver­glei­chen. Da die Aus­wer­tung auf der Basis von Ana­mne­se-Doku­men­ta­tio­nen durch­ge­führt wur­de, kam kein spe­zi­fi­scher Fra­ge­bo­gen zur Lebens­qua­li­tät oder zur Zufrie­den­heit mit Hilfs­mit­teln wie bei­spiels­wei­se der SF-36 oder der QUEST-Fra­ge­bo­gen zum Einsatz.

Der Anteil der betrof­fe­nen Män­ner in der vor­ge­stell­ten Kohor­te ist mit 76 % noch höher, als er in der Lite­ra­tur beschrie­ben wird. Dies könn­te auf die Ver­tei­lung der Ampu­ta­ti­ons­ur­sa­chen zurück­zu­füh­ren sein: Die hier beschrie­be­ne Grup­pe schließt neben dia­be­tes- und ande­ren vasku­lär beding­ten Ampu­ta­tio­nen mit 35 % einen hohen Anteil an trau­ma­ti­schen Ampu­ta­tio­nen ein, die eben­falls häu­fi­ger Män­ner betref­fen. Mit 59 % der Pati­en­ten in den Mobi­li­täts­klas­sen 3 und 4 han­delt es sich bei der Stu­di­en­ko­hor­te um rela­tiv mobi­le Patienten.

Dis­kus­si­on

Beson­ders ein­drück­lich ist der Ver­gleich zwi­schen den Ver­sor­gungs­grup­pen hin­sicht­lich Tra­ge­dau­er, Geh­stre­cke und Geh­dau­er (Tab. 2). Die nach der vor­han­de­nen Ver­sor­gung auf­ge­schlüs­sel­te Zeit seit der Ampu­ta­ti­on ist bei den Pati­en­ten mit Cas­t­ver­bän­den deut­lich län­ger, als dies für eine klas­si­sche Früh­ver­sor­gung vor­ge­se­hen ist. Die län­ge­re Ver­wen­dungs­dau­er war nur ver­ein­zelt mit Stumpf­pro­ble­men zu begrün­den, und die­se waren in den vor­han­de­nen Ver­sor­gun­gen nicht immer adäquat adres­siert. Die lan­ge Zeit seit der Ampu­ta­ti­on fällt auch bei den Pati­en­ten mit pro­vi­so­ri­schen „Schuh­fül­lern“ und bei den gänz­lich Unver­sorg­ten auf. Dar­aus lässt sich schlie­ßen, dass ein Teil der Pati­en­ten nach der initia­len Behand­lung der ortho­pä­die­tech­ni­schen und medi­zi­ni­schen Pati­en­ten­füh­rung ent­glei­tet. Die Aus­wer­tung die­ser Stu­die zeigt, dass die­se Pati­en­ten erst nach lan­ger Zeit und bei zuneh­men­den Schwie­rig­kei­ten im All­tag erneut aktiv Rat suchen oder durch Ange­hö­ri­ge dazu moti­viert wer­den. Die Ergeb­nis­se mit pro­vi­so­ri­schen „Schuh­fül­lern“ sind für Tra­ge­dau­er, Geh­stre­cke und Geh­dau­er deut­lich schlech­ter als für Pati­en­ten, die mit einem Cast ver­sorgt sind. Auf­fäl­lig ist auch, dass die Pati­en­ten mit ortho­pä­di­schen Schu­hen bei Tra­ge­dau­er und Geh­dau­er schlech­ter abschnei­den als die Grup­pe mit Cast. In der Geh­stre­cke pro­fi­tie­ren sie jedoch wie erwar­tet von ihrer Schuh­ver­sor­gung. Hier­bei ist ein­schrän­kend zu berück­sich­ti­gen, dass die­se Grup­pe mit n = 3 sehr klein ist und dass ihr Alter rund 10 Jah­re über dem Durch­schnitts­al­ter der gesam­ten Kohor­te liegt.

Die Pro­the­sen­ver­sor­gun­gen sind für einen Teil der Aus­wer­tung in Sub­grup­pen unter­teilt. Die Auf­tei­lung erfolgt nach Kon­struk­ti­ons­merk­mal, jedoch nicht nach Pass­form und Zustand der Pro­the­se. Auf­grund der klei­nen Pati­en­ten­zahl pro Sub­grup­pe wur­den für einen Teil der Aus­wer­tung alle Defi­ni­tiv-Ver­sor­gun­gen zusam­men­ge­fasst, um Ten­den­zen gegen­über den tem­po­rä­ren Ver­sor­gun­gen aufzuzeigen.

Eine vali­de Aus­sa­ge zur Funk­ti­on und zur Zufrie­den­heit hin­sicht­lich der unter­schied­li­chen Ver­sor­gungs­kon­zep­te erfor­dert eine grö­ße­re Pro­ban­den­zahl und lie­ße sich bei­spiels­wei­se über eine stan­dar­di­sier­te mul­ti­zen­tri­sche Doku­men­ta­ti­on in Form eines Regis­ters realisieren.

Fazit und Schlussfolgerung

Zusam­men­ge­fasst konn­te gezeigt wer­den, dass eini­ge Pati­en­ten teil­wei­se lan­ge Zeit nach der Ampu­ta­ti­on nicht fach­ge­recht ver­sorgt sind und dass eine Anbin­dung an eine phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Behand­lung für die­se Pati­en­ten­grup­pe nur sel­ten gege­ben ist. Pati­en­ten mit Cast-Ver­sor­gun­gen und sons­ti­gen Pro­vi­so­ri­en berich­ten ver­mehrt von Phan­tom­schmer­zen und ver­mei­den unebe­nen Unter­grund und Schrä­gen. Sie sind weni­ger mobil – sowohl zu Fuß als auch mit Fahr­rad und Pkw – und mit ihrer Ver­sor­gung, Sicher­heit und Schaft­pass­form eher unzufrieden.

Die Stumpf­ge­ge­ben­hei­ten sind in allen Ver­sor­gungs­grup­pen ähn­lich her­aus­for­dernd und wei­sen die typi­schen in der Lite­ra­tur beschrie­be­nen Pro­ble­me wie Spitz­fuß­stel­lung, knö­cher­ne Pro­mi­nen­zen und insta­bi­le Nar­ben auf 18. Die Grup­pen­ana­ly­se der Geh­stre­cke zeigt eine deut­li­che Zunah­me in Abhän­gig­keit von der Art der Ver­sor­gung. Dies unter­stützt die Emp­feh­lung für funk­tio­nel­le Ver­sor­gun­gen. Eine fron­ta­le Anla­ge wie bei der Rah­men­schaft­kon­struk­ti­on ermög­licht es, die Last auf den Stumpf zu redu­zie­ren 19 20. Modu­lar gestal­te­te Ver­sor­gun­gen bie­ten die Mög­lich­keit, auf unter­schied­li­che All­tags­an­for­de­run­gen (häus­li­ches Umfeld, hohe kör­per­li­che Akti­vi­tät, opti­sche Ansprü­che) zu reagie­ren, wie es auch Unver­sehr­te bei der Wahl von situa­ti­ons­ab­hän­gi­gem Schuh­werk tun kön­nen. Der Wunsch nach Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung beson­ders auf Schrä­gen und unebe­nem Unter­grund weist auf die Schwie­rig­keit der ein­ge­schränk­ten Sprung­ge­lenk­funk­ti­on und deren pro­the­ti­scher Kom­pen­sa­ti­on durch Auf­bau oder adap­ti­ve Stei­fig­kei­ten hin. Dies in Ein­klang mit den Stumpf­ge­ge­ben­hei­ten zu einem funk­tio­nell zufrie­den­stel­len­den Ergeb­nis zu brin­gen stellt die hohen Anfor­de­run­gen an die Umset­zung die­ser Ver­sor­gun­gen heraus.

In den Medi­en oder im Her­stel­ler­mar­ke­ting sind Pati­en­ten nach Ampu­ta­ti­on im Fuß­be­reich kaum reprä­sen­tiert. Nur sehr weni­ge Pati­en­ten berich­ten über Kon­takt zu gleich­ar­tig Betrof­fe­nen. Sie sind oft schlech­ter infor­miert oder baga­tel­li­sie­ren den Ver­lust des Vor­fu­ßes im Ver­gleich zu ande­ren Ampu­ta­ti­ons­hö­hen. Hin­zu kom­men geschlechts­spe­zi­fi­sche Unter­schie­de bezüg­lich der Inan­spruch­nah­me fach­li­chen Rates bei medi­zi­ni­schen Pro­ble­men 21. Die viel­fäl­ti­gen Vari­an­ten an selbst oder von Ange­hö­ri­gen ange­fer­tig­ten „Schuh­fül­lern“ oder stark geal­ter­te Ver­sor­gun­gen, die wäh­rend der Ter­mi­ne doku­men­tiert wur­den, illus­trie­ren ein Defi­zit an Auf­klä­rung und Pati­en­ten­füh­rung. Die Bera­tung über Ver­sor­gungs­op­tio­nen und Stumpf­pfle­ge durch alle betei­lig­ten Berufs­grup­pen ist für Pati­en­ten nach Ampu­ta­ti­on im Fuß­be­reich sowie deren Fami­lie umso wich­ti­ger, da Kon­tak­te zu Phy­sio­the­ra­pie oder gleich­ar­tig Betrof­fe­nen sel­te­ner sind. Dies ver­deut­licht die wich­ti­ge Rol­le der Ortho­pä­die­tech­nik, Pati­en­ten sowie deren Ver­sor­gun­gen und Anfor­de­run­gen im Rah­men der eige­nen regu­la­to­ri­schen Pflich­ten regel­mä­ßig zu begut­ach­ten und zu bewer­ten, um Inter­ven­ti­ons­be­darf zeit­nah zu erkennen.

Für die Autoren:
Dipl.-Ing. (FH) Julia Block
Wis­sen­schaft­li­che Mitarbeiterin
Zen­trum für Ortho­pä­die, Unfallchirurgie
und Para­ple­gio­lo­gie
Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Heidelberg
Schlier­ba­cher Land­str. 200a
69118 Hei­del­berg
julia.block@med.uni-heidelberg.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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