Zur Bedeu­tung von Rücken­orthe­sen in der Osteoporose-Therapie

M. Pfeifer
Starre 3-Punkt-Orthesen führen nicht nur zu einer kompletten Ruhigstellung des Rumpfes, sondern schränken angesichts der verminderten Beweglichkeit des Brustkorbs auch die Lungenfunktion von Patienten mit multiplen Wirbelkörperfrakturen aufgrund einer Osteoporose ein. Dies ist häufig mit einer reduzierten Compliance verknüpft. Im Gegensatz dazu können flexible, an die individuelle Form der Wirbelsäule angepasste Orthesen über einen sogenannten Biofeedback-Mechanismus zu einer Kraftzunahme im Bereich der Rumpfmuskulatur führen und dadurch die Leistungsfähigkeit im Alltag erheblich erhöhen, verbunden mit einer Schmerzreduktion. Darüber hinaus kann im Verlauf einer Tragezeit von 6 bis 12 Monaten durch eine Kräftigung der Rückenstrecker eine aufrechtere Haltung mit verbessertem Standgleichgewicht erreicht werden, möglicherweise auch eine Verringerung der Sturz- und Frakturrate. Bei thorakolumbalen Orthesen muss ein Ausgleich zwischen Aussehen, Funktion und Stabilität geschaffen werden. Nur dadurch werden sie getragen und können ihre Wirkung – auch im Sinne einer verbesserten Lebensqualität – entfalten.

Ein­lei­tung

Die Inzi­denz von Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren bei Osteo­po­ro­se nimmt mit wach­sen­dem Lebens­al­ter bei bei­den Geschlech­tern expo­nen­ti­ell zu. Ein Vier­tel aller über 50-jäh­ri­gen Frau­en lei­det unter min­des­tens einer Wir­bel­kör­per­frak­tur mit dar­aus resul­tie­ren­dem Ver­lust an Kör­per­grö­ße und zuneh­men­der Kypho­sie­rung 1. Die­se zuneh­men­de Kypho­sie­rung der Kör­per­hal­tung zählt zu den schwer­wie­gends­ten phy­si­schen Ver­än­de­run­gen bei Osteo­po­ro­se und kann bereits nach einer ers­ten Wir­bel­kör­per­frak­tur sowohl zu einer Zunah­me wei­te­rer Frak­tu­ren füh­ren als auch – auf­grund einer Ver­schie­bung des Kör­per­schwer­punkts – das Risi­ko für Stür­ze erhö­hen 2. Zusätz­lich führt die Osteo­po­ro­se der Wir­bel­säu­le und die damit ver­knüpf­te zuneh­men­de Kypho­sie­rung zu einer Abnah­me des Tho­rax­vo­lu­mens und trägt damit zu einer ver­min­der­ten Lun­gen­funk­ti­on bei erhöh­tem Risi­ko für Pneu­mo­nien bei 3. Ent­spre­chend erhö­hen bereits drei Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren das Mor­ta­li­täts­ri­si­ko gegen­über einer alters­ge­mä­ßen Kon­troll­grup­pe ohne Frak­tu­ren auf das Dop­pel­te. Zusätz­lich kön­nen die­se Frak­tu­ren zu chro­ni­schen Schmer­zen über meh­re­re Jah­re füh­ren, die Leis­tungs­fä­hig­keit im All­tag ein­schrän­ken und durch das ver­än­der­te Erschei­nungs­bild mit Rund­rü­cken mit emo­tio­na­len Pro­ble­men ver­knüpft sein 4.

Anzei­ge

Wirk­sa­me medi­ka­men­tö­se Behand­lungs­mög­lich­kei­ten ste­hen heu­te in Form anti­re­sorp­tiv wir­ken­der Bis­phos­pho­na­te und selek­ti­ver Östro­gen-Rezep­tor-Modu­la­to­ren (SERMs) zur Ver­fü­gung. Osteo­ana­bol wir­ken hin­ge­gen Para­thor­mon (Teri­pa­ratid) sowie Deno­sum­ab, als huma­ner mono­k­lo­na­ler Anti­kör­per ein Inhi­bi­tor des Rezep­tor­ak­ti­va­tors des nukleären Fak­tors Kappa‑B (RANK) Ligan­den. All die­se The­ra­peu­ti­ka kön­nen aber in den meis­ten Fäl­len nur etwa 50 % aller Frak­tu­ren und die Pro­gre­di­enz schwe­rer Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren zu etwa 70 % ver­hin­dern 5. Die­se medi­ka­men­tö­sen Behand­lungs­mög­lich­kei­ten set­zen aber vor­aus, dass die Pati­en­ten mobil sind und sich bewe­gen; bei bett­lä­ge­ri­gen Pati­en­ten wir­ken sie nicht, und ein wei­te­rer Abbau von Kno­chen- und Mus­kel­mas­se wäre eine unver­meid­ba­re Kon­se­quenz 6. Des­halb besteht auch ein wesent­li­cher Behand­lungs­be­darf da­rin, die Kraft der Mus­ku­la­tur nicht nur zu erhal­ten, son­dern auch zu erhö­hen. Ins­be­son­de­re eine wei­te­re Atro­phie der Rumpf­mus­ku­la­tur kann par­al­lel zu einer Abnah­me der Kno­chen­dich­te der Wir­bel­säu­le das Krank­heits­bild durch wei­te­re Frak­tu­ren und damit ein­her­ge­hen­de kypho­ti­sche Ver­än­de­run­gen mög­li­cher­wei­se erheb­lich ver­schlech­tern. Ent­spre­chend konn­te auch im umge­kehr­ten Fall gezeigt wer­den, dass durch ein inten­si­ves mehr­jäh­ri­ges Trai­ning der Rücken­mus­ku­la­tur die Zahl spä­te­rer osteo­po­ro­seas­so­zi­ier­ter Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren um zwei Drit­tel gesenkt wer­den kann 7. Zum Erhalt und zur För­de­rung der Beweg­lich­keit ist auch eine adäqua­te Schmerz­the­ra­pie uner­läss­lich. Hier­zu kön­nen in der aku­ten Pha­se kurz­fris­tig Opi­ate über etwa drei Mona­te zum Ein­satz kom­men, wobei dann aber mit zuneh­men­der Dau­er ein Abhän­gig­keits­ri­si­ko ent­steht und auch die län­ger­fris­ti­ge Gabe nicht­ste­ro­ida­ler Anti­rheu­ma­ti­ka auf­grund eines gestei­ger­ten Risi­kos für gastro­in­tes­ti­na­le Neben­wir­kun­gen nicht zu emp­feh­len ist 8.

Inter­dis­zi­pli­nä­res Rehabilitationskonzept

Im Vor­der­grund eines multidiszi­plinären Reha­bi­li­ta­ti­ons­kon­zepts zur Wir­bel­säu­len-Osteo­po­ro­se soll­te ein mus­kel­kräf­ti­gen­des Übungs­pro­gramm für die Rücken­mus­ku­la­tur ste­hen, um nicht nur der zuneh­men­den Kypho­sie­rung, son­dern auch der ein­ge­schränk­ten Leis­tungs­fä­hig­keit im All­tag und den Schmer­zen ent­ge­gen­zu­wir­ken. Dies kann durch unter­stüt­zen­de phy­si­ka­li­sche The­ra­pie­maß­nah­men ergänzt wer­den. Dabei soll­ten auch Psy­cho­lo­gen zur Krank­heits­be­wäl­ti­gung („Coping“), Ergo­the­ra­peu­ten, Diät­as­sis­ten­ten und eine qua­li­fi­zier­te Hilfs­mit­tel­be­ra­tung durch einen erfah­re­nen Ortho­pä­die-Tech­ni­ker zum Ein­satz kom­men 910.

Rücken­orthe­sen und Wir­bel­säu­len­kor­set­te in der Vergangenheit

Frü­her wur­den Kor­set­te oft zur Behand­lung unfall­be­ding­ter und damit über­wie­gend trau­ma­ti­scher Ver­let­zun­gen der Brust- und Len­den­wir­bel­säu­le mit oder ohne zusätz­li­che chir­ur­gi­sche Sta­bi­li­sie­rung ein­ge­setzt (Abb. 1). Die­se star­ren und teil­wei­se durch Metall­stä­be ver­stärk­ten soge­nann­ten 3‑Punkt-Orthe­sen führ­ten zu einer kom­plet­ten Immo­bi­li­sa­ti­on des Rump­fes, wobei sich bereits nach weni­gen Wochen eine wei­te­re Rück­bil­dung der ohne­hin schon ver­min­der­ten Mus­ku­la­tur ein­stell­te, was zur Fol­ge hat­te, dass die Pati­en­ten ihren Ober­kör­per über­haupt nicht mehr auf­rich­ten konn­ten. Die­se Orthe­sen jedoch wur­den nie unter stan­dar­di­sier­ten Test­be­din­gun­gen im Sin­ne einer evi­denz­ba­sier­ten Medi­zin geprüft. Dabei ist gera­de die Anwen­dung star­rer tho­ra­ko­lum­ba­ler Kor­set­te nicht unbe­dingt emp­feh­lens­wert, wenn sich dar­aus Fol­gen wie Atro­phie der Rumpf­mus­ku­la­tur und ein­ge­schränk­te Atem­be­weg­lich­keit mit dadurch ver­min­der­ter Com­pli­an­ce erge­ben kön­nen. Die Ver­ord­nung geschieht aller­dings häu­fig aus der Vor­sicht her­aus, dass durch star­re Orthe­sen nicht nur der Rumpf immo­bi­li­siert, son­dern durch Ruhig­stel­lung der Wir­bel­säu­le auch Schä­di­gun­gen des Rücken­marks durch Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren ver­mie­den wer­den sol­len. Osteo­po­ro­seas­so­zi­ier­te Frak­tu­ren der Wir­bel­säu­le sind aller­dings in den aller­meis­ten Fäl­len dadurch gekenn­zeich­net, dass sie durch eine intak­te und sta­bi­le Hin­ter­kan­te kei­ne Gefahr für das Rücken­mark dar­stel­len und des­halb einer der­ar­ti­gen Ver­sor­gung mit star­ren Kor­set­ten nicht bedür­fen. Dadurch wur­de es erfor­der­lich, neue, spe­zi­ell auf die Bedürf­nis­se von Pati­en­ten mit Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren aus­ge­rich­te­te Rücken­orthe­sen zu entwickeln.

Rücken­orthe­sen für Osteoporose-Patienten

Zusam­men mit betrof­fe­nen Pati­en­ten wur­de in Koope­ra­ti­on mit der Fir­ma Medi aus Bay­reuth die Rücken­orthe­se „Spi­no­med®“ ent­wi­ckelt und der Öffent­lich­keit vor­ge­stellt (Abb. 2). Sie besteht aus einer kalt ver­form­ba­ren und fle­xi­blen, schwin­gungs­fä­hi­gen Rücken­pe­lot­te, die durch ein Gurt­sys­tem mit Klett­ver­schlüs­sen am Kör­per des Pati­en­ten gehal­ten wird. Durch drei unter­schied­li­che Grö­ßen die­ser Pelot­te ist es für den erfah­re­nen Ortho­pä­die-Tech­ni­ker mög­lich, die Orthe­se an die indi­vi­du­el­le Form der Wir­bel­säu­le des Pati­en­ten anzu­pas­sen, sodass eine Son­der­an­fer­ti­gung nicht mehr erfor­der­lich ist. Dadurch haben sich auch die Kos­ten für eine Ver­sor­gung mit etwa 400 bis 500 Euro gegen­über tra­di­tio­nel­len Model­len mehr als hal­biert. Dabei wiegt die Orthe­se ins­ge­samt ledig­lich 450 Gramm und wird wie ein Ruck­sack getra­gen. Es han­delt sich dabei nicht um einen star­ren „Gera­de­hal­ter“ des Rump­fes, son­dern um ein Sys­tem, das die Pati­en­ten mit Hil­fe von Schul­ter­gur­ten per­ma­nent dar­an erin­nert, sich unter Anspan­nung der kör­per­ei­ge­nen lan­gen Rücken­stre­cker selbst auf­zu­rich­ten (soge­nann­tes Biofeedback-Prinzip).

Die­se kon­ti­nu­ier­li­che Anspan­nung der kör­per­ei­ge­nen Rücken­mus­ku­la­tur kommt einem iso­me­tri­schen Mus­kel­trai­ning gleich, das bereits über einen Zeit­raum von meh­re­ren Wochen zu einer Zunah­me der Kraft die­ser Mus­keln führt. Dies wur­de erkannt, nach­dem bei den ers­ten Pro­ban­den bereits nach einer Tra­ge­zeit von meh­re­ren Stun­den Rücken­schmer­zen im Sin­ne eines Mus­kel­ka­ters ein­tra­ten. Zusätz­lich unter­stützt die fle­xi­ble Kon­struk­ti­on der Rücken­pe­lot­te die natür­li­che Fähig­keit der Wir­bel­säu­le, Schwin­gun­gen abzu­fe­dern, wie sie bei­spiels­wei­se beim Gehen oder beim leich­ten Sprin­gen oder Hüp­fen ent­ste­hen. Hier­in besteht auch die phy­sio­lo­gi­sche Funk­ti­on der im seit­li­chen Bild S‑förmigen Krüm­mung der Wir­bel­säu­le beim auf­recht ste­hen­den oder gehen­den Men­schen. Mög­li­cher­wei­se ist es nicht zufäl­lig, dass gera­de bei der Osteo­po­ro­se der Wir­bel­säu­le die meis­ten Frak­tu­ren im Bereich des tho­ra­ko­lum­ba­len Über­gangs beob­ach­tet wer­den, da genau dort die Lordose der LWS auf die Kypho­se der BWS trifft und dadurch im phy­si­ka­li­schen Sin­ne ein soge­nann­ter Schwin­gungs­kno­ten ent­steht, in dem sich die ein­wir­ken­den Kräf­te bündeln.

Eine Wei­ter­ent­wick­lung der Orthe­se „Spi­no­med®“ stellt das Kon­zept des Modells „Spi­no­med acti­ve®“ dar (Abb. 3), das erst­mals 2004 zur Ver­fü­gung stand und seit 2007 in der Vari­an­te „Spi­no­med acti­ve men®“ auch für Män­ner erhält­lich ist (Abb. 4). Im Gegen­satz zum Modell „Spi­no­med®“, das auf leich­ter Klei­dung getra­gen wird, ist beim Kon­zept der Orthe­se „Spi­no­med acti­ve®“ die Rücken­pe­lot­te in einer Tasche auf dem Rücken eines soge­nann­ten Bodys unter­ge­bracht, der unmit­tel­bar auf der Haut getra­gen wird. Dabei erset­zen in den Body ein­ge­näh­te tex­ti­le Zug­ele­men­te das Gurt­sys­tem, das nicht nur die Rücken­pe­lot­te am Kör­per hält, son­dern den Pati­en­ten wie­der­um über den Effekt auf die Schul­tern per­ma­nent dar­an erin­nert, sich unter Anspan­nung sei­ner kör­per­ei­ge­nen Rücken­mus­ku­la­tur selbst auf­zu­rich­ten. Beim Kon­zept „Spi­no­med acti­ve®“ ist aller­dings zu berück­sich­ti­gen, dass nach Ent­fer­nung der Rücken­pe­lot­te defi­ni­ti­ons­ge­mäß kei­ne Orthe­se und damit kein ver­ord­nungs­fä­hi­ges Hilfs­mit­tel mehr vor­liegt, sodass der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker nach Anpas­sung der Rücken­pe­lot­te gehal­ten ist, die Tasche mit einer Naht zu ver­schlie­ßen, die dann streng genom­men auch nur zum Waschen wie­der geöff­net wer­den darf.

Frü­he­re kli­ni­sche Stu­di­en zu Orthe­sen bei Osteoporose

In den Jah­ren 2000 und 2001 wur­de erst­mals mit einer Rücken­orthe­se über­haupt eine ran­do­mi­sier­te, pro­spek­ti­ve und kon­trol­lier­te kli­ni­sche Stu­die ent­spre­chend den Kri­te­ri­en einer evi­denz­ba­sier­ten Medi­zin durch­ge­führt, die dann im Jahr 2004 auch als welt­wei­te Neu­heit in der wis­sen­schaft­li­chen Fach­zeit­schrift der Ame­ri­ka­ni­schen Gesell­schaft für phy­si­ka­li­sche Medi­zin und Reha­bi­li­ta­ti­on ver­öf­fent­licht wer­den konn­te 11. Bei jeweils 32 in zwei Grup­pen ein­ge­teil­ten Pati­en­tin­nen mit min­des­tens einer Wir­bel­kör­per­frak­tur auf­grund einer post­me­no­pau­sa­len Osteo­po­ro­se wur­de die Wir­kung die­ser neu­en Rücken­orthe­se auf Kör­per­hal­tung, Mus­kel­kraft und Lebens­qua­li­tät im Rah­men eines geplan­ten „Cross­over-Designs“ wis­sen­schaft­lich unter­sucht. Dabei trug die ers­te Grup­pe die Orthe­se über sechs Mona­te und soll­te danach ihre Hilfs­mit­tel an die Teil­neh­mer der zwei­ten Grup­pe abge­ben. Die­ses ursprüng­lich geplan­te Stu­di­en­de­sign konn­te aller­dings nicht voll­stän­dig durch­ge­führt wer­den, weil sich fast alle Teil­neh­me­rin­nen aus der ers­ten Grup­pe – offen­sicht­lich auf­grund der posi­ti­ven Wir­kung inner­halb der ers­ten Mona­te – wei­ger­ten, ihre Orthe­se wie­der abzu­ge­ben. Nach Rück­spra­che mit der Ethik­kom­mis­si­on, die die­se Stu­die über­wach­te, wur­de dar­auf­hin aus ethi­schen Grün­den beschlos­sen, die zwei­te Grup­pe mit neu­en Orthe­sen zu ver­sor­gen und die ers­te Grup­pe über ins­ge­samt ein Jahr wei­ter zu beob­ach­ten 12.

Nach Aus­wer­tung aller Ergeb­nis­se zeig­te sich, dass das Tra­gen die­ser neu ent­wi­ckel­ten Rücken­orthe­se über sechs Mona­te zu einer Zunah­me der Rücken­mus­kel­kraft um 73 %, einer Zunah­me der Bauch­mus­kel­kraft um 56 % und einer Abnah­me des Kypho­sewin­kels um 11 % führ­te. Außer­dem nahm die Kör­per­schwan­kung als Maß für das Sturz­ri­si­ko um 25 % ab und die Vital­ka­pa­zi­tät als Para­me­ter der Lun­gen­funk­ti­on um 7 % zu. Zudem wur­de eine Abnah­me des durch­schnitt­li­chen Schmer­zes um 38 %, eine Zunah­me des Wohl­be­fin­dens um 15 % und eine Abnah­me der Limi­ta­tio­nen im All­tag um 27 % beob­ach­tet. Dabei waren alle Ergeb­nis­se sta­tis­tisch signi­fi­kant (p < 0,01) 13.

Nach­dem ins­be­son­de­re durch die fran­zö­si­schen Zulas­sungs­be­hör­den erheb­li­che Beden­ken im Hin­blick auf Stu­di­en­de­sign, ‑metho­dik und ‑aus­wer­tung geäu­ßert wor­den waren, wur­de es im Fol­gen­den erfor­der­lich, eine kom­plett neue Ver­gleichs­stu­die zwi­schen „Spi­no­med®“, „Spi­no­med acti­ve®“ und einer Kon­troll­grup­pe zu kon­zi­pie­ren 14. Dabei wur­den ambu­lan­te, sich selbst ver­sor­gen­de und über 60 Jah­re alte Frau­en per Zei­tungs­an­non­cen rekru­tiert. Ein­schluss­kri­te­ri­en waren min­des­tens eine kli­ni­sche osteo­po­ro­seas­so­zi­ier­te Wir­bel­kör­per­frak­tur inner­halb der letz­ten sechs Mona­te und ein Kypho­sewin­kel von min­des­tens 60°. Der Kypho­sewin­kel wur­de mit­tels Ste­reo-Pho­to­mor­pho­me­trie gemes­sen. Aus­schluss­kri­te­ri­en waren Stö­run­gen des Kno­chen­stoff­wech­sels sowie dege­ne­ra­ti­ve Wir­bel­säu­len­er­kran­kun­gen. Zunächst wur­den 1.386 inter­es­sier­te Pati­en­tin­nen einem Pre-Scree­ning mit stan­dar­di­sier­ten Tele­fon­in­ter­views unter­zo­gen. Davon wur­den 55 % (763 Pati­en­tin­nen) zu einem Scree­ning-­Ter­min ein­ge­la­den. 322 Pati­en­tin­nen wur­den auf­grund von Labor­wer­ten, die den Ver­dacht auf eine sekun­dä­re Osteo­po­ro­se auf­kom­men lie­ßen, oder weil das Datum der Wirbelkörperfraktur(en) nicht exakt zu ermit­teln war, von der Teil­nah­me aus­ge­schlos­sen. Die­ses stren­ge Pro­ze­de­re wur­de gewählt, um den Zeit­punkt der Wir­bel­kör­per­frak­tur mög­lichst genau auf sechs Mona­te ein­gren­zen zu kön­nen. Anschlie­ßend wur­den die ver­blie­be­nen 108 Teil­neh­me­rin­nen in die Stu­die auf­ge­nom­men und durch ein unab­hän­gi­ges For­schungs­in­sti­tut in drei Grup­pen ran­do­mi­siert, die spä­ter dann auch ver­blin­det und von­ein­an­der unab­hän­gig aus­ge­wer­tet wur­den. Die­ses Vor­ge­hen erlaub­te, die metho­di­schen Schwä­chen der ers­ten Stu­die von 2004 aus­zu­glei­chen. Ent­spre­chend den Ergeb­nis­sen der ers­ten Stu­die wur­de als pri­mä­rer End­punkt die Ände­rung der iso­metrischen Rücken­mus­kel­kraft gewählt, wäh­rend zu den sekun­dä­ren End­punk­ten wie­der­um auch die iso­me­tri­sche Kraft der Abdo­mi­nal­mus­ku­la­tur, die Kör­per­grö­ße, der Kypho­sewin­kel sowie Stand­gleich­ge­wicht und Lun­gen­funk­ti­on zähl­ten. Wei­ter­hin wur­den auch die Para­me­ter der Lebens­qua­li­tät wie Schmer­zen, Ein­schrän­kun­gen der All­tags­ak­ti­vi­tä­ten und Wohl­be­fin­den mit­tels Fra­gen­bö­gen erfasst.

Die ange­wand­ten Mess­me­tho­den waren ver­gleich­bar mit der ers­ten Stu­die: Zur Bestim­mung der Rumpf­mus­kel­kraft wur­de das Gerät „Digi­Max“ der Fir­ma Mecha­tro­nic ein­ge­setzt. Die Erfas­sung des Stand­gleich­ge­wichts erfolg­te nach dem „Sway-Meter-Prin­zip“: Der tho­ra­ka­le Kypho­sewin­kel wur­de dabei mit­tels drei­di­men­sio­na­ler Pho­to­mor­pho­me­trie am Rücken gemes­sen, wäh­rend die Pati­en­tin­nen in stan­dar­di­sier­ter Posi­ti­on (ohne Rücken­orthe­se) in einem fest­ge­leg­ten Abstand zu einer com­pu­te­ri­sier­ten Kame­ra der Fir­ma Jen­op­tik stan­den. Die Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren wur­den anhand von Rönt­gen­auf­nah­men durch einen erfah­re­nen Radio­lo­gen doku­men­tiert 15. Die Pati­en­tin­nen in den drei Grup­pen waren durch­schnitt­lich zwi­schen 69 und 72 Jah­re alt, hat­ten bereits etwa zwei Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren erlit­ten und zwi­schen 8 und 9 cm an Kör­per­grö­ße ein­ge­büßt. Trotz die­ser vor Stu­di­en­be­ginn bestehen­den aus­ge­präg­ten und fort­ge­schrit­te­nen Form der Osteo­po­ro­se konn­ten durch das Tra­gen der bei­den neu ent­wi­ckel­ten Rücken­orthe­sen bereits nach einer Stu­di­en­dau­er von sechs Mona­ten erheb­li­che Ver­bes­se­run­gen gegen­über der Kon­troll­grup­pe signi­fi­kant nach­ge­wie­sen wer­den. Die­se bestan­den aus einer erheb­li­chen Zunah­me der Kraft in der Mus­ku­la­tur des Rump­fes bei abneh­men­dem Kypho­sewin­kel sowie einer ver­bes­ser­ten Kör­per­hal­tung mit zuneh­men­der Stand­sicherheit. Dies galt auch für Para­me­ter der Lebens­qua­li­tät wie Schmer­zen und funk­tio­nel­le Leis­tungs­ein­schrän­kun­gen im Alltag.

Neue­re Stu­di­en zu Rücken­orthe­sen und Bandagen

Vogt und Mit­ar­bei­ter ver­öf­fent­lich­ten 2006 in der Zeit­schrift für Phy­si­ka­li­sche Medi­zin und Reha­bi­li­ta­ti­on einen Bei­trag unter dem Titel „Kli­ni­sche mehr­di­men­sio­na­le Eva­lua­ti­on einer mul­ti­funk­tio­na­len Osteo­po­ro­se­orthe­se“ 16. Dabei stell­ten die Autoren einen „Body“ mit luft­ge­füll­ten Rücken­kis­sen vor („Osteo­med®“), wobei durch Pro­prio­zep­ti­on eine ver­mehr­te Auf­rich­tung erreicht wer­den soll­te (Abb. 5). Dabei wur­den 49 post­me­no­pau­sa­le Frau­en ohne Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren mit einer ver­min­der­ten Kno­chen­dich­te in eine Kon­troll­grup­pe (N = 23) und eine Ver­um­grup­pe (N = 26) ein­ge­teilt. Nach einer Tra­ge­zeit von einem Jahr ergab sich eine Dro­pout-Rate von 19 Teil­neh­me­rin­nen, wofür in der Arbeit kei­ne Erklä­rung gege­ben wur­de. Der mit­tels eines Ultra­schall­ver­fah­rens ermit­tel­te Kypho­sewin­kel ver­min­der­te sich in der Ver­um­grup­pe von 3,1 ± 1,0° auf 2,5 ± 0,8°, wäh­rend er in der Kon­troll­grup­pe bei 2,9 ± 0,7° kon­stant blieb. Die­ses Ergeb­nis war jedoch sta­tis­tisch nicht signi­fi­kant 17).

In einer zwei­ten Stu­die der­sel­ben Arbeits­grup­pe wur­den 40 post­me­no­pau­sa­le Frau­en mit einem Durch­schnitts­al­ter von 65,9 ± 8,4 Jah­ren und einer ver­min­de­ten Kno­chen­dich­te (DEXA-LWS < ‑2,5 SD) ohne Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren auf drei Behand­lungs­ar­me ran­do­mi­siert: Die ers­te Grup­pe erhielt die Ban­da­ge „Osteo­med®“ mit luft­ge­füll­ten Rücken­kis­sen; im zwei­ten Behand­lungs­arm wur­den die Teil­neh­me­rin­nen mit dem glei­chen Pro­dukt, aller­dings ohne luft­ge­füll­te Rücken­kis­sen, ver­sorgt; die Pro­ban­din­nen im drit­ten Behand­lungs­arm wur­den nur beob­ach­tet. Die im Ver­lauf der Stu­die durch­ge­führ­ten Mes­sun­gen der Kör­per­hal­tung mit einem drei­di­men­sio­na­len Ultra­schall-Topo­gra­fie-Sys­tem (Zebris® CMS 70) erga­ben in der ers­ten Grup­pe eine um 38 % ver­bes­ser­te Auf­rich­tung, die in der zwei­ten Grup­pe noch 21 % und in der Kon­troll­grup­pe 15 % betrug. Dabei führ­ten die Autoren der Stu­die die ver­bes­ser­te Kör­per­hal­tung auf eine ver­bes­ser­te „sen­so­mo­to­ri­sche Sti­mu­la­ti­on“ der Mus­ku­la­tur durch die mit Luft gefüll­ten Rücken­kis­sen zurück. Kräf­te im Bereich der Rücken­mus­ku­la­tur wur­den nicht gemes­sen und die Leis­tungs­fä­hig­keit im All­tag nicht geprüft. Damit kann kei­ne siche­re Wirk­sam­keit bei Pati­en­ten mit mani­fes­ter Osteo­po­ro­se und Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren belegt wer­den 18.

Zwi­schen­zeit­lich wur­den zahl­rei­che wei­te­re Pro­duk­te ent­wi­ckelt. Für eini­ge die­ser Pro­duk­te liegt jedoch kein Wir­kungs­nach­weis im Rah­men einer kli­ni­schen Stu­die oder wenigs­tens eine Anwen­dungs­be­ob­ach­tung vor. Valen­tin und Mit­ar­bei­ter unter­such­ten im Rah­men einer ran­do­mi­sier­ten, pro­spektiven Ver­laufs­stu­die die Wir­kung einer akti­ven, fle­xi­blen Rücken­orthe­se („Spi­no­med III®“) auf die Kraft der Rücken­mus­ku­la­tur, den Ein­fluss auf Rücken­schmer­zen sowie den Effekt auf die Leis­tungs­fä­hig­keit im All­tag von post­me­no­pau­sa­len Frau­en mit Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren bei Osteo­po­ro­se 19. Hier­zu wur­den 60 Frau­en mit einem Durch­schnitts­al­ter von 68,7 ± 4,5 Jah­ren in zwei Grup­pen­ein­ge­teilt. Wäh­rend die ers­te Grup­pe über drei Mona­te zusätz­lich zur medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie der Osteo­po­ro­se mit der Rücken­orthe­se „Spi­no­med III®“ ver­sorgt wur­de, erhielt die zwei­te Grup­pe anstatt der Rücken­orthe­se eine kur­ze Anlei­tung und ein Übungs­heft zur eigen­stän­di­gen Durch­füh­rung einer für Osteo­po­ro­se geeig­ne­ten Bewe­gungs­the­ra­pie zu Hau­se. Zu Beginn und nach drei Mona­ten wur­de die Kraft der Rücken­stre­cker mit einer eigens dafür ent­wi­ckel­ten Metho­de mit­tels eines in der Hand gehal­te­nen Dyna­mo­me­ters gemes­sen 20. Dabei erfolgt die Mes­sung nicht wie beim „DigiMax“-System am sit­zen­den, son­dern am lie­gen­den Pati­en­ten. Dazu wer­den die Pro­ban­din­nen auf­ge­for­dert, ihren Ober­kör­per unter maxi­ma­ler iso­me­tri­scher Anspan­nung vor­sich­tig anzu­he­ben. Die­se iso­me­tri­sche Anspan­nung wird über ein Druck­mess­sys­tem dann direkt in Kräf­te umge­rech­net 21. Zur Bestim­mung der Schmerz­intensität wur­de eine visu­el­le Ana­logska­la ein­ge­setzt und die funk­tio­nel­len Ein­schrän­kun­gen sowie die Para­me­ter der Lebens­qua­li­tät mit dem Qual­ef­fo-41-Fra­ge­bo­gen erfasst. Bereits nach einer Behand­lungs­dau­er von einem Vier­tel­jahr kam es zu einer Zunah­me der Rücken­mus­kel­kraft um 50 %, zu einer Schmerz­re­duk­ti­on um 33 % sowie zu einer Ver­bes­se­rung der funk­tio­nel­len Ein­schrän­kun­gen um 6,5 Score-Punk­te, wobei all die­se Ver­än­de­run­gen ein Signi­fi­kanz­ni­veau von p < 0.01 erreich­ten. Die Autoren schluss­fol­gern aus ihren Ergeb­nis­sen, dass die­se Rücken­orthe­se bei Pati­en­ten mit osteo­po­ro­seas­so­zi­ier­ten Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren dazu geeig­net ist, über eine trai­nings­be­ding­te Zunah­me der Rücken­mus­ku­la­tur Schmer­zen zu ver­min­dern und dadurch auch die Leis­tungs­fä­hig­keit im All­tag und die Lebens­qua­li­tät zu ver­bes­sern 22.

In einer wei­te­ren Stu­die ver­gli­chen Aza­di­nia et al. die Wir­kung zwei­er Metho­den zur Ver­bes­se­rung des pos­tu­ra­len Gleich­ge­wichts bei über 60-jäh­ri­gen Pati­en­ten mit Rund­rü­cken­bil­dung auf­grund mul­ti­pler Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren bei Osteo­po­ro­se 23. Hier­zu wur­den 36 Pati­en­ten zwi­schen 60 und 80 Jah­ren mit einem Kypho­sewin­kel nach Cobb von über 60° in zwei Ver­suchs­ar­me auf­ge­teilt: Wäh­rend die ers­te Grup­pe mit der Rücken­orthe­se „Spi­no­med®“ ver­sorgt wur­de, erhielt die zwei­te Grup­pe das von Sina­ki et al. ent­wi­ckel­te „Pos­tu­ral Trai­ning Sup­port (PTS)“. Beim PTS han­delt es sich um einen klei­nen Ruck­sack, in den je nach Trai­nings­zu­stand zuneh­men­de Gewich­te ein­ge­bracht wer­den, wodurch ein kon­ti­nu­ier­li­ches Trai­ning der lan­gen Rücken­stre­cker gewähr­leis­tet wird. In bei­den „Trai­nings­grup­pen“ wur­de mit­tels Druck­mess­plat­ten beim ste­hen­den Pati­en­ten das pos­tu­ra­le Stand­gleich­ge­wicht gemes­sen. In bei­den Grup­pen stell­ten sich bereits nach einer „Trai­nings­pha­se“ von drei Mona­ten gegen­über der Aus­gangs­mes­sung signi­fi­kan­te Ver­bes­se­run­gen hin­sicht­lich der pos­tu­ra­len Kon­trol­le ein. Unter­schie­de zwi­schen den bei­den Sys­te­men, also dem „Pos­tu­ral Trai­ning Sup­port“ und der Rücken­orthe­se „Spi­no­med®“, fan­den sich jedoch nicht. Damit schei­nen bei­de Metho­den glei­cher­ma­ßen geeig­net, das Stand­gleich­ge­wicht und damit mög­li­cher­wei­se auch das Sturz- und Frak­tur­ri­si­ko posi­tiv zu beein­flus­sen 24.

In einer kürz­lich ver­öf­fent­lich­ten Stu­die ver­gli­chen Dio­nys­sio­tis und Mit­ar­bei­ter die Wir­kun­gen der Rücken­orthe­sen „Spi­no­med®“ und „Spi­no­med acti­ve®“ mit der oben beschrie­be­nen Ban­da­ge „Osteo­med®“, die auf­grund der feh­len­den Rücken­pe­lot­te streng genom­men nicht mehr der Defi­ni­ti­on einer Rücken­orthe­se ent­spricht 25. 60 Frau­en mit post­me­no­pau­sa­ler Osteo­po­ro­se und Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren (Durch­schnitts­al­ter 72 ± 8 Jah­re) wur­den jeweils mit einem der drei Hilfs­mit­tel ver­sorgt. Dabei han­del­te es sich um eine ran­do­mi­sier­te, pro­spektive Stu­die, bei der jeweils die iso­me­tri­sche Rumpf­mus­kel­kraft mit dem Digi­Max-Sys­tem, die Schmer­zen und funk­tio­nel­len Ein­schrän­kun­gen mit einer visu­el­len Ana­logska­la sowie die Com­pli­an­ce über eine Beob­ach­tungs­zeit von sechs Mona­ten unter­sucht wur­den. Wäh­rend es in den bei­den Grup­pen, die mit spe­zi­el­len Osteo­po­ro­se-Orthe­sen ver­sorgt wor­den waren, zu einer signi­fi­kan­ten Zunah­me sowohl der Rücken- als auch der Abdo­mi­nal­mus­ku­la­tur kam, änder­ten sich die Mus­kel­kräf­te in der Ban­da­ge-Grup­pe gegen­über der Ein­gangs­un­ter­su­chung nicht. Ein ähn­li­cher Ver­lauf ergab sich auch bei der Aus­wer­tung der Ska­la für Schmer­zen und funk­tio­nel­le Ein­schrän­kun­gen, die sich in der Orthe­sen-Grup­pe signi­fi­kant ver­bes­ser­ten, wäh­rend sich in der Ban­da­gen-Grup­pe ledig­lich eine leich­te und nicht signi­fi­kan­te Ver­min­de­rung der Rücken­schmer­zen doku­men­tie­ren ließ. Ent­spre­chend lag auch die Com­pli­an­ce bei einer Tra­ge­zeit von etwa zwei Stun­den pro Tag für die Rücken-Orthe­sen-Grup­pen bei nahe­zu 90 %, wäh­rend sie in der Ban­da­gen-Grup­pe auf 50 % zurückging.

Fazit

Gegen­über den frü­her ein­ge­setz­ten immo­bi­li­sie­ren­den und star­ren Rumpf­orthe­sen hat in der The­ra­pie von Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren bei Osteo­po­ro­se durch die Ein­füh­rung neu­er Osteo­po­ro­se-Orthe­sen eine neue Ära begon­nen, die eine deut­li­che Ver­bes­se­rung der Behand­lungs­mög­lich­kei­ten von Pati­en­ten mit aku­ten oder chro­ni­schen Rücken­be­schwer­den auf­grund osteo­po­ro­se­be­ding­ter Frak­tu­ren mit sich gebracht hat. Dies macht sich für die Pati­en­ten ins­be­son­de­re in einer Ver­bes­se­rung ihrer Leis­tungs­fä­hig­keit bei gerin­ge­ren Schmer­zen und einer erhöh­ten Lebens­qua­li­tät bemerk­bar, die auch zu einer Erhal­tung der Lebens­freu­de die­ser meist älte­ren Senio­ren bei­trägt. Dabei sind die fle­xi­blen Rücken­orthe­sen ähn­lich dem Kon­zept des von Sina­ki und Mit­ar­bei­tern ent­wi­ckel­ten „Pos­tu­ral Trai­ning Sup­port (PTS)“ in einem erwei­ter­ten Sin­ne durch­aus auch als Trai­nings­in­stru­men­te zu ver­ste­hen. Durch eine kon­ti­nu­ier­li­che und be-schwer­de­­ad­ap­tier­te Anpas­sung der Tra­ge­dau­er gelingt es den meis­ten Pati­en­ten, ihre bei Osteo­po­ro­se zumeist schwach aus­ge­bil­de­te Rücken­mus­ku­la­tur zu einem kör­per­ei­ge­nen „Mus­kel­kor­sett“ auf­zu­bau­en. Unter Berück­sich­ti­gung der der­zei­ti­gen wis­sen­schaft­li­chen Stu­di­en­la­ge im Sin­ne einer evi­denz­ba­sier­ten Medi­zin soll­ten der­zeit nur Orthe­sen ein­ge­setzt und ver­ord­net wer­den, deren Wirk­sam­keit im Rah­men meh­re­rer kli­ni­scher Stu­di­en zwei­fels­frei nach­ge­wie­sen wer­den konn­te. Ban­da­gen hin­ge­gen sind zur Behand­lung osteo­po­ro­seas­so­zi­ier­ter Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren ange­sichts der der­zei­ti­gen Stu­di­en­la­ge mög­li­cher­wei­se nur bedingt geeignet.

Inter­es­sen­kon­flikt

Der Autor hat für die Durch­füh­rung kli­ni­scher Stu­di­en und für Vor­trags­tä­tig­kei­ten Hono­ra­re der Bay­reu­ther Fir­ma Medi erhalten.

Der Autor:
Dr. med. Micha­el Pfeifer
Insti­tut für Kli­ni­sche Osteologie
Kli­nik „Der Fürstenhof“
Am Hyl­li­gen Born 7
31812 Bad Pyrmont
iko_pyrmont@t‑online.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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