Die Reha­bi­li­ta­ti­on der obe­ren Extre­mi­tä­ten nach neu­ro­lo­gi­schen Erkrankungen

C. Schäfer
Die Neurorehabilitation der oberen Extremitäten hat durch die Einführung evidenzbasierter sowie technik- und robotikgestützter Therapieverfahren eine deutliche Erweiterung der therapeutischen Möglichkeiten erfahren. Die medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR) in der Neurologie bringt einen weiteren teilhabeorientierten therapeutischen Ansatz ein. Die Einführung der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) hat zu einer mehr teilhabeorientierten, patientenzentrierten Formulierung der Therapieziele und Ausrichtung der therapeutischen Maßnahmen geführt. Der Artikel vermittelt einen Überblick über die verfügbare Evidenz der Wirksamkeit der Therapieverfahren.

Pro­blem­stel­lung

Neu­ro­lo­gi­sche Erkran­kun­gen kön­nen die obe­ren Extre­mi­tä­ten viel­fäl­tig beein­träch­ti­gen. Bei zen­tra­len Schä­di­gun­gen sind moto­ri­sche von sen­so­ri­schen und Kom­bi­na­tio­nen der bei­den zu unter­schei­den. Zen­tra­le neu­ro­psy­cho­lo­gi­sche Stö­run­gen (z. B. Ne­glect) haben einen erheb­li­chen Ein­fluss auf die The­ra­pie und das Outcome.

Anzei­ge

Ärzt­li­che und the­ra­peu­ti­sche Diagnostik

Zunächst ist vor Beginn einer The­ra­pie eine aus­führ­li­che ärzt­li­che und the­ra­peu­ti­sche Dia­gnos­tik not­wen­dig, um die Ätio­lo­gie und die Dimen­sio­nen des Stö­rungs­bil­des zu erfas­sen. Dazu gehö­ren neben der sorg­fäl­ti­gen ärzt­li­chen Unter­su­chung in der Regel eine bild­ge­ben­de Dia­gnos­tik und ggf. neu­ro­phy­sio­lo­gi­sche Unter­su­chun­gen, vor allem bei peri­phe­ren Läsio­nen. Die the­ra­peu­ti­sche Ein­gangs­dia­gnos­tik umfasst eine Unter­su­chung der Funk­ti­ons­sys­te­me und die Erhe­bung von Assess­ment­s­ka­len. Die­se die­nen im wei­te­ren Ver­lauf bei einer Nach­er­he­bung zur Ver­laufs­kon­trol­le. Im Rah­men tech­nik­ge­stütz­ter The­ra­pie­ver­fah­ren erlau­ben vie­le Gerä­te die Erhe­bung qua­li­ta­ti­ver und quan­ti­ta­ti­ver Mess­ergeb­nis­se, die zur Ver­laufs­kon­trol­le und als Feed­back ein­ge­setzt wer­den können.

Assess­ments

Im Fol­gen­den wer­den die gän­gigs­ten Assess­ments zur Beur­tei­lung der Moto­rik (M), der Arm-Akti­vi­tä­ten (A) und der Spas­ti­zi­tät (S) der obe­ren Extre­mi­tät in alpha­be­ti­scher Rei­hen­fol­ge auf­ge­lis­tet. Für eine grö­ße­re Über­sicht sie­he 1.

Action Rese­arch Arm Test (ARAT) (A)

Beur­tei­lung der Grob- und Fein­mo­to­rik im Sin­ne uni­la­te­ra­ler Arm­ak­ti­vi­tä­ten in jeweils vier Berei­chen und mit vier­stu­fi­gem Score; für mit­tel- und leicht­gra­dig betrof­fe­ne Extre­mi­tä­ten geeignet.

Ashworth Sca­le (S)

Beur­tei­lung des Wider­stan­des gegen pas­si­ve Bewe­gung zur Beur­tei­lung des Mus­kel­to­nus; Bewer­tung ein­zel­ner Extre­mi­tä­ten­ab­schnit­te nach einer Fünf-Punkte-Skala.

Box-and-Block-Test (A)

Uni­la­te­ra­le Beur­tei­lung der Grob­mo­to­rik der obe­ren Extre­mi­tät; schnell durchführbar.

Fugl-Mey­er Assess­ment (M)

Umfang­rei­ches Assess­ment, u. a. mit Beur­tei­lung der Moto­rik der obe­ren Extre­mi­tät (33 Items) sowie der Sen­si­bi­li­tät; jeweils drei­stu­fi­ge Ein­schät­zung der Items mit feh­len­der, teil­wei­ser und voll­stän­di­ger Ausführbarkeit.

Motri­ci­ty Index (M)

Score zur Beur­tei­lung der Schwe­re einer Pare­se, u. a. mit Beur­tei­lung von Spitz­griff, Ell­bo­gen­fle­xi­on und Schul­ter­ab­duk­ti­on mit Gewich­tung nach der Wer­tig­keit der moto­ri­schen Erholung.

Nine-Hole-Peg-Test (A)

Eva­lua­ti­on der Fin­ger­ge­schick­lich­keit mit­tels neun kur­zer Stif­te, die ein­zeln unter Zeit­mes­sung ent­nom­men und in eine geloch­te Plat­te gesteckt wer­den müssen.

Resis­tance to Pas­si­ve Move­ment Sca­le (REPAS) (S)

Wei­ter­ent­wick­lung und Prä­zi­sie­rung der Ashworth Sca­le mit Stan­dar­di­sie­rung von 13 ver­schie­de­nen Bewe­gun­gen je Seite.

River­mead Motor Assess­ment (M)

Assess­ment mit drei Berei­chen; der Bereich „Arm“ umfasst 15 Auf­ga­ben zu Bewe­gungs­kon­trol­le und ‑funk­ti­on; inner­halb des Tests erfolgt eine Stei­ge­rung der Kom­ple­xi­tät der Auf­ga­ben; geeig­net zur Beur­tei­lung von leich­ter bis schwe­rer zen­tra­ler Schä­di­gung der obe­ren Extremität.

Test d’Evaluation de la Per­for­mance des Mem­bres Supé­ri­eurs des Per­son­nes Agées (TEMPA) (A)

Test mit vier Auf­ga­ben zu uni­la­te­ra­len und fünf zu bila­te­ra­len Arm­ak­ti­vi­tä­ten; beur­teilt wer­den Bewe­gungs­aus­füh­rung, funk­tio­nel­le Leis­tung und Durchführungsgeschwindigkeit.

Wolf Motor Func­tion Test (A)

Assess­ment mit 17 Teil­auf­ga­ben, das die Fähig­keit des Ein­sat­zes der obe­ren Extre­mi­tät in ein­fa­chen oder kom­ple­xen Bewe­gun­gen bzw. funk­tio­nel­len Tätig­kei­ten mit­tels Video­auf­nah­me beur­teilt; die Auf­ga­ben­kom­ple­xi­tät steigt im Ver­lauf, die geprüf­te Regi­on von pro­xi­mal nach distal; die weni­ger betrof­fe­ne Extre­mi­tät dient als Referenz.

Ziel­set­zung der Reha­bi­li­ta­ti­on nach ICF

Grund­la­ge der the­ra­peu­ti­schen Ziel­set­zung und Aus­ge­stal­tung ist die Inter­na­tio­nal Clas­si­fi­ca­ti­on of Func­tio­n­ing, Disa­bi­li­ty and Health (ICF) (Abb. 1) 2.

Die ICF basiert auf einem teil­ha­be­ori­en­tier­ten, pati­en­ten­zen­trier­ten Ansatz mit einer Top-down-For­mu­lie­rung der Reha­bi­li­ta­ti­ons­zie­le von der Teil­ha­be als pri­mä­rem Ziel bis auf die Funk­ti­ons­ebe­ne. Kon­text­fak­to­ren berück­sich­ti­gen dabei Umwelt- und per­so­nen­be­zo­ge­ne Fak­to­ren, die z. B. die Erreich­bar­keit bestimm­ter Zie­le deut­lich modi­fi­zie­ren können.

The­ra­pie­ver­fah­ren

Exem­pla­risch sind im Fol­gen­den die wich­tigs­ten eta­blier­ten und neue­ren Ver­fah­ren dargestellt.

Eta­blier­te indi­vi­dua­li­sier­te kon­ven­tio­nel­le The­ra­pie­for­men (in alpha­be­ti­scher Reihenfolge)

Affol­ter-Modell

Das Affol­ter-Modell wird bei Pati­en­ten ange­wen­det, die nach einer zen­tra­len Schä­di­gung Wahr­neh­mungs­stö­run­gen haben. Zen­tra­ler Bestand­teil des Kon­zep­tes ist das Füh­ren von Bewe­gun­gen durch den The­ra­peu­ten. Die The­ra­pie wird im wei­te­ren Ver­lauf an die Fort­schrit­te des Pati­en­ten ange­passt und ist mög­lichst all­tags­ori­en­tiert durch­zu­füh­ren. Ziel ist die Wahr­neh­mungs­för­de­rung und damit die Ver­bes­se­rung der Inter­ak­ti­on des Pati­en­ten mit sei­ner Umwelt.

Bobath

Dabei han­delt es sich um ein ganz­heit­li­ches, inter­dis­zi­pli­nä­res und weit ver­brei­te­tes Kon­zept zur Befun­dung und Behand­lung von Pati­en­ten mit zen­tral beding­ten Stö­run­gen von Funk­ti­on, Bewe­gung und Mus­kel­to­nus. Das Kon­zept soll mög­lichst im gesam­ten All­tag am Pati­en­ten berück­sich­tigt wer­den. Heu­te wer­den im kli­ni­schen All­tag zwar häu­fig die Grund­ge­dan­ken des Bobath-Kon­zep­tes berück­sich­tigt, jedoch ergänzt um z. B. repe­ti­ti­ve, tech­nik­ge­stütz­te Therapieansätze.

Per­fet­ti

Die kogni­tiv-the­ra­peu­ti­schen Übun­gen nach Per­fet­ti zur Reor­ga­ni­sa­ti­on des ZNS, die mit­tels Sti­mu­la­ti­on von Affe­ren­zen und durch die För­de­rung der Wahr­neh­mung den Pati­en­ten in die Lage ver­set­zen, all­täg­li­che Auf­ga­ben zu lösen, sind ein nicht pri­mär schä­di­gungs­ori­en­tier­tes Kon­zept. Es passt sich im wei­te­ren Ver­lauf sehr indi­vi­du­ell der Ent­wick­lung des Pati­en­ten an.

Pro­prio­zep­ti­ve Neu­ro­mus­ku­lä­re Fazi­li­ta­ti­on (PNF)

Dabei han­delt es sich um ein funk­tio­nel­les Behand­lungs­ver­fah­ren der Phy­sio­the­ra­pie. Ziel der Behand­lung ist eine Bah­n­ung und Effek­ti­vi­täts­ver­bes­se­rung kom­ple­xer Bewe­gungs­ab­läu­fe im Sin­ne einer Koor­di­nie­rung von Bewe­gungs­ab­läu­fen durch Nor­ma­li­sie­rung des Mus­kel­to­nus, Kräf­ti­gung und Deh­nung der Mus­ku­la­tur und Modi­fi­ka­ti­on patho­lo­gi­schen Bewegungsverhaltens.

Voj­ta

Die­se The­ra­pie nimmt Bezug auf die kind­li­che moto­ri­sche Ent­wick­lung, ins­be­son­de­re auf auto­ma­ti­sier­te Reak­tio­nen des Kör­pers auf defi­nier­te Rei­ze an soge­nann­ten Trig­ger­punk­ten in bestimm­ten Kör­per­la­gen („Aus­gangs­stel­lun­gen“). Ziel ist, die Mus­kel­ak­ti­vi­tä­ten zur auto­ma­ti­sier­ten Steue­rung der Stütz­funk­tio­nen der Extre­mi­tä­ten und der Kör­per­hal­tung zu bahnen.

Neue­re Therapieverfahren/ ‑kon­zep­te (in alpha­be­ti­scher Reihenfolge)

Im Fol­gen­den wer­den die wich­tigs­ten neue­ren The­ra­pie­ver­fah­ren auf­ge­führt. Eini­ge Kon­zep­te nut­zen kon­ven­tio­nel­le The­ra­pie­an­sät­ze und ergän­zen die­se um wei­te­re Aspek­te. Für eine dezi­dier­te Auf­lis­tung und Bewer­tung kon­ven­tio­nel­ler und neue­rer The­ra­pie­ver­fah­ren sie­he die S2e-Leit­li­nie der Deut­schen Gesell­schaft für Neu­ro­lo­gi­sche Reha­bi­li­ta­ti­on („Moto­ri­sche The­ra­pien für die obe­re Extre­mi­tät zur Behand­lung des Schlag­an­falls“) 3.

Arm-Basis-Trai­ning

Das Arm-Basis-Trai­ning ist als schä­di­gungs­ori­en­tier­te The­ra­pie­form für Pati­en­ten mit schwergra­di­gen zen­tra­len Pare­sen der obe­ren Extre­mi­tä­ten vor­ge­se­hen. Ziel der The­ra­pie ist die Funk­ti­ons­an­bah­nung und selek­ti­ve Ansteue­rung der betrof­fe­nen Mus­keln. Wesent­li­ches inhalt­li­ches Merk­mal ist das sys­te­ma­ti­sche, repe­ti­ti­ve Beü­ben aller mög­li­chen Arm­be­we­gun­gen. Das Trai­ning erfolgt nach Ein­gangs­dia­gnos­tik in drei Stu­fen: Stu­fe 1 bear­bei­tet qua­li­ta­tiv die Anbah­nung aller Bewe­gun­gen unter Auf­he­bung der Schwer­kraft, Stu­fe 2 ergänzt den Aspekt der Schwer­kraft, Stu­fe 3 beübt mehr­di­men­sio­na­le, kom­ple­xe Bewe­gun­gen. In Stu­di­en konn­ten Pati­en­ten, die das Arm-Basis-Trai­ning über vier Wochen erhiel­ten, grö­ße­re Zuge­win­ne an akti­ver Bewe­gungs­fä­hig­keit des pare­ti­schen Armes errei­chen als unter kon­ven­tio­nel­ler The­ra­pie 4.

Arm-Fähig­keits-Trai­ning

Das Arm-Fähig­keits-Trai­ning stellt für Pati­en­ten mit leicht- bis mit­tel­gra­di­gen Arm­läh­mun­gen einen spe­zi­fi­schen schä­di­gungs­ori­en­tier­ten The­ra­pie­an­satz dar. Es beübt spe­zi­fisch die ver­schie­de­nen, in ihrer Leis­tung noch redu­zier­ten moto­ri­schen Fähig­kei­ten wie z. B. schnel­le Wech­sel­be­we­gun­gen der Fin­ger, die Koor­di­na­ti­on von Hand und Fin­gern, die Hand­ru­he sowie die Mani­pu­la­ti­on von Gegen­stän­den. Die noch gestör­te Bewe­gungs­kon­trol­le wird inhalt­lich umfas­send und all­tags­ori­en­tiert beübt 5.

Cons­traint-Indu­ced Move­ment The­ra­py (CIMT)

Die­se The­ra­pie ist geeig­net für Pati­en­ten mit min­des­tens leicht erhal­te­ner Hand­funk­ti­on bei Nicht­ge­brauch des betrof­fe­nen Armes im All­tag. Aus­schluss­kri­te­ri­en sind höher­gra­di­ge neu­ro­psy­cho­lo­gi­sche Defi­zi­te und erhöh­te Sturz­ge­fahr. Kern­ele­ment ist die Restrik­ti­on der weni­ger betrof­fe­nen Hand, z. B. mit­tels Faust­hand­schuh wäh­rend 90 % der Wach­stun­den. The­ra­peu­tisch wird mit­tels Shaping (sechs Stun­den pro Tag an fünf Tagen pro Woche für min­des­tens 14 Tage) inten­siv trai­niert. Dies führt nach­weis­lich zu schnel­le­ren, grö­ße­ren und län­ger anhal­ten­den Ver­bes­se­run­gen 6.

Modi­fied Cons­traint-Indu­ced Move­ment The­ra­py (mCIMT)

Es exis­tie­ren unter­schied­li­che Modi­fi­ka­tio­nen der CIMT-The­ra­pie, die im kli­ni­schen All­tag teils auf­grund des hohen the­ra­peu­ti­schen Auf­wan­des und u. U. ein­ge­schränk­ter Com­pli­an­ce Ein­schrän­kun­gen erfährt. Eine mCIMT mit zwei Stun­den funk­tio­nel­len Trai­nings pro Tag für 14 Tage bei Tra­gen einer Restrik­ti­on der weni­ger betrof­fe­nen Hand für min­des­tens sechs Stun­den pro Tag bewirkt eine stär­ke­re Ver­bes­se­rung der Arm­funk­ti­on als eine The­ra­pie mit kon­ven­tio­nel­len Ver­fah­ren 7.

Spie­gel­the­ra­pie

Dabei han­delt es sich um eine wei­te­re Metho­de, Hirn­area­le anzu­re­gen, die für die Bewe­gung des gelähm­ten Armes zustän­dig sind. Der Pati­ent sitzt dabei an einem Tisch, auf dem mit­tig zwi­schen bei­den auf den Tisch geleg­ten Armen ein Spie­gel steht. Die Spie­gel­flä­che ist dem gesun­den Arm zuge­wandt. Der Pati­ent kann so Bewe­gun­gen mit der gesun­den Hand im Spie­gel sehen. Dabei ent­steht der Ein­druck, die Bewe­gun­gen wür­den mit der kran­ken Hand aus­ge­führt. Eine täg­li­che Durch­füh­rung für 30 Minu­ten über meh­re­re Wochen begüns­tigt die moto­ri­sche und funk­tio­nel­le Erho­lung. Ein posi­ti­ver Effekt auf Schmer­zen im Rah­men eines kom­ple­xen regio­na­len Schmerz­syn­droms (CRPS) wur­de eben­falls nach­ge­wie­sen; des Wei­te­ren wur­de eine Ver­bes­se­rung der Wahr­neh­mung zur betrof­fe­nen Sei­te bei Neglect fest­ge­stellt 891011.

Spas­tik­be­hand­lung

Spas­ti­sche Mus­kel­to­nu­s­er­hö­hun­gen kön­nen an der obe­ren Extre­mi­tät vor­han­de­ne Funk­ti­ons­an­sät­ze kaschie­ren. Botu­li­num-Neu­ro­to­xin Typ A (BoNT A) ist wirk­sam bei der Behand­lung der foka­len und seg­menta­len Spas­tik der obe­ren Extre­mi­tät. Eine ora­le medi­ka­men­tö­se spas­mo­ly­ti­sche Behand­lung ist auf­grund eines ungüns­ti­gen Ver­hält­nis­ses zwi­schen Nut­zen und Neben­wir­kun­gen nicht mehr Mit­tel der ers­ten Wahl. Eine Kom­bi­na­ti­on ver­schie­de­ner Inter­ven­tio­nen (z. B. CIMT plus BoNT-A-­Be­hand­lung, Kraft­trai­ning plus Elek­tro­aku­punk­tur, funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on plus Orthe­se oder Tape oder Cas­ting plus BoNT-A-Injek­tio­nen) ist in der Behand­lung foka­ler Spas­tik einer iso­lier­ten The­ra­pie­form vor­zu­zie­hen 12.

Gerä­te- und robo­tik­ge­stütz­te Therapie

Mitt­ler­wei­le exis­tiert eine Fül­le tech­nik­ge­stütz­ter Hand-/Arm-Reha­bi­li­ta­ti­ons­an­ge­bo­te am Markt, sodass hier nur exem­pla­risch ver­schie­de­ne The­ra­pie­an­sät­ze auf­ge­zeigt wer­den kön­nen. Grund­sätz­lich ist zwi­schen Sys­te­men zur Arm­re­ha­bi­li­ta­ti­on, zur Arm-Hand-Reha­bi­li­ta­ti­on sowie zur Han­dreha­bi­li­ta­ti­on zu unter­schei­den. Ein Teil der Sys­te­me arbei­tet mit Bio­feed­back, ande­re mit tech­ni­scher Bewe­gungs­un­ter­stüt­zung oder ‑über­nah­me. Ers­te tech­ni­sche Anwen­dun­gen ziel­ten bei sehr ein­fa­cher Kon­struk­ti­on der Gerä­te über­wie­gend auf den repe­ti­ti­ven Aspekt der The­ra­pie ab, der tech­nisch ver­läss­li­cher und im Sin­ne eines Feed­backs kon­trol­lier­bar abzu­bil­den ist. Bei­spie­le hier­für sind die von Hes­se et al. ent­wi­ckel­ten und imple­men­tier­ten Sys­te­me wie „RehaS­li­de“, „Reha­Di­git“ und „Bi-Manu-Track“, die im kli­ni­schen All­tag als soge­nann­tes Arm­la­bor zur Klein­grup­pen­the­ra­pie zusam­men­ge­fasst wer­den kön­nen und damit eine effek­ti­ve Ergän­zung der kon­ven­tio­nel­len The­ra­pie dar­stel­len. Ent­spre­chen­de Wirk­sam­keits­nach­wei­se mit Dop­pel-blind­stu­di­en lie­gen vor 1314. Ers­te ser­voun­ter­stütz­te Bewe­gungs­the­ra­pie­sys­te­me für die Arm-/Hand-Reha­bi­li­ta­ti­on im Sin­ne moto­ri­scher Ver­bes­se­rung und Tonus­re­gu­la­ti­on sind bereits seit den 1990er Jah­ren auf dem Markt (Arm- und Bein­be­we­gungs­trai­ner). Eine posi­ti­ve Wir­kung auf Funk­ti­on und Mus­kel­to­nus der behan­del­ten Extre­mi­tä­ten im Ver­gleich zu aus­schließ­lich kon­ven­tio­nel­ler Behand­lung ist belegt 1516. Einen erwei­ter­ten Ansatz stel­len Gerä­te zum repe­ti­ti­ven Trai­ning der Kraft und/oder ver­schie­dens­ter Bewe­gungs­ab­läu­fe unter iso­ki­ne­ti­schen oder iso­me­tri­schen Bedin­gun­gen – z. B. mit dem Trai­nings­sys­tem „BTE Pri­mus Pro RS“ – dar.

Rein sen­sor­ba­sier­te Sys­te­me fin­den sich z. B. in Form von Hand­schu­hen am Markt, die über Erfas­sung der Gelenk­stel­lung, Bewe­gungs­ge­schwin­dig­keit und Kraft Bewe­gun­gen auf eine Virtual-Reality-(VR-)Umgebung über­tra­gen kön­nen. Damit geben sie dem Pati­en­ten Feed­back über das Bewe­gungs­aus­maß und kön­nen es quan­ti­ta­tiv im Sin­ne repe­ti­ti­ver The­ra­pie­an­sät­ze erfas­sen. Per­zep­ti­ve Rück­mel­dun­gen wer­den teils über „For­ce Feed­back“ (Rück­mel­dung über die ein­ge­setz­te Kraft) gege­ben. Einen Schritt wei­ter gehen sen­sor­kon­trol­lier­te und ser­voun­ter­stütz­te Sys­te­me, teils mit Exo­ske­lett-Cha­rak­ter, die die betrof­fe­ne Extre­mi­tät umfas­sen und moto­risch deren Funk­ti­on unter­stüt­zen bzw. über­neh­men kön­nen. Neben der rein the­ra­peu­tisch-kli­ni­schen Anwen­dung fin­den der­ar­ti­ge Sys­te­me der­zeit auch den Weg in die Eigen­the­ra­pie zur wei­te­ren Unter­stüt­zung des the­ra­peu­ti­schen Pro­zes­ses. Exem­pla­risch sei hier das Gerät „Armeo®“ von Hoco­ma genannt, das es mitt­ler­wei­le in allen vor­ge­nann­ten Aus­bau­stu­fen am Markt gibt. Die ver­schie­de­nen Aus­füh­run­gen decken die The­ra­pie­mög­lich­kei­ten von hoch­gra­di­ger Pare­se bis zur Unter­stüt­zung bei leicht­gra­di­gen sen­so­mo­to­ri­schen Ein­schrän­kun­gen ab.

Vir­tu­al-Rea­li­ty-Anwen­dun­gen auf dem gerä­te­ei­ge­nen Dis­play sor­gen zusätz­lich für eine kogni­ti­ve Sti­mu­la­ti­on und ver­mit­teln dem Pati­en­ten bzw. dem The­ra­peu­ten Feed­back über den Leis­tungs­stand des Pati­en­ten. Wei­ter­füh­ren­de Lite­ra­tur dazu ist unter 17181920 zu finden.

Neu­ro­pro­the­ti­sche Systeme

Die­se Sys­te­me arbei­ten mit­tels Ober­flä­chen-EMG-gestütz­ter Erfas­sung von Mus­kel­ak­ti­vi­tät (sEMG-Sen­sing) zur Bewe­gungs­de­tek­ti­on und bewir­ken eine Ver­stär­kung der initi­ier­ten Bewe­gung durch trans­ku­ta­ne funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on (FES). Im Unter­arm-/Hand­be­reich haben bereits meh­re­re Sys­te­me Markt­rei­fe erlangt und wer­den zur Unter­stüt­zung der All­tags­fä­hig­keit der Pati­en­ten bei schwe­ren bis mit­tel­schwe­ren Schä­di­gun­gen ein­ge­setzt. Bei­spie­le hier­für sind das Sys­tem „Ness H200 Wire­less“ von Bio­ness Inc. 21 sowie öffent­lich geför­der­te Pro­jek­te wie z. B. das Sys­tem „HARE“ der TU Ber­lin 22.

VR-Anwen­dun­gen

Für kom­mer­zi­el­le, nicht­im­mer­si­ve VR-Anwen­dun­gen konn­te in bis­he­ri­gen Stu­di­en bezüg­lich der Ver­bes­se­rung der moto­ri­schen Funk­ti­on der obe­ren Extre­mi­tät kei­ne Über­le­gen­heit gegen­über kon­ven­tio­nel­ler The­ra­pie nach­ge­wie­sen wer­den 23. VR-Ansät­ze fin­den sich mitt­ler­wei­le häu­fig bei ser­vo- oder robo­tik­ge­stütz­ten The­ra­pie­sys­te­men in Form einer bewe­gungs­ab­hän­gi­gen Steue­rung der VR-Inhal­te und teil­wei­sem per­zep­tio­nel­lem Feed­back („For­ce Feed­back“). VR-Spie­gel­the­ra­pie ist ein neu­er Ansatz, den der Inno­va­ti­ons­clus­ter der TU Ber­lin ver­folgt 24.

Medi­zi­nisch-beruf­lich ori­en­tier­te Reha­bi­li­ta­ti­on (MBO-Reha­bi­li­ta­ti­on)

Für Pati­en­ten, die noch im erwerbs­fä­hi­gen Alter sind, haben sich auch im neu­ro­lo­gi­schen Fach­ge­biet in den letz­ten Jah­ren Kon­zep­te zur Medi­zi­nisch-beruf­lich ori­en­tier­ten Reha­bi­li­ta­ti­on (MBOR) eta­bliert. Die­se fol­gen in der Regel den kon­zep­tio­nel­len Rah­men­be­din­gun­gen der Deut­schen Ren­ten­ver­si­che­rung (DRV) 25 und der Bun­des­ar­beits­ge­mein­schaft Reha­bi­li­ta­ti­on (BAR) 26. Die Kon­zep­te umfas­sen in der Regel ein Ein­gangs­as­sess­ment (Scree­ning­ver­fah­ren) zur Fest­stel­lung einer beson­de­ren beruf­li­chen Pro­blemlage (BBPL) anhand von Fra­ge­bö­gen. Pati­en­ten, bei denen eine BBPL vor­liegt, erhal­ten nach berufs­be­zo­ge­ner Dia­gnos­tik beson­de­re the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men ent­spre­chend dem jeweils eta­blier­ten Kon­zept. Stu­fe A nach DRV umfasst beruf­lich ori­en­tier­te Basis­an­ge­bo­te, Stu­fe B MBOR-Kern­an­ge­bo­te, Stu­fe C spe­zi­fi­sche MBOR-Angebote.

MBOR-Kern­an­ge­bo­te beinhal­ten eine berufs­be­zo­ge­ne Dia­gnos­tik, u. a. mit der Erhe­bung eines beruf­li­chen Anfor­de­rungs­pro­fils und eines indi­vi­du­el­len Fähig­keits­pro­fils im Hin­blick auf das Anfor­de­rungs­pro­fil. Dazu haben sich ver­schie­de­ne FCE-Ver­fah­ren (FCE = Func­tio­n­al Capa­ci­ty Eva­lua­ti­on) eta­bliert, z. B. „MELBA®/IDA®“ („Merk­mal­pro­fi­le zur Ein­glie­de­rung Leis­tungs­ge­wan­del­ter und Behin­der­ter in Arbeit/Instrumentarium zur Dia­gnos­tik von Arbeits­fä­hig­kei­ten“) 27 oder „ALa®“ (Arbeits­the­ra­peu­ti­sche Leis­tungs­ana­ly­se nach Wol­ters & Sohns) 28 in Kom­bi­na­ti­on mit „Work­Park®“ 29 sowie „ERGOS® II/Sapphire“ oder „EFL nach Isern­ha­gen®“. Einen Über­blick ver­mit­telt 30. Natur­ge­mäß zie­len die The­ra­pie­maß­nah­men gera­de in hand­werk­li­chen, moto­risch ori­en­tier­ten Beru­fen auf die Ver­bes­se­rung der Arm-/Hand­funk­ti­on. Befund­er­he­bun­gen im Ver­lauf der The­ra­pie erfol­gen mit­tels der oben genann­ten Assess­ments sowie der vor­ge­stell­ten FCE-Sys­te­me. Letz­te­re ermög­li­chen die Beur­tei­lung arbeits­platz­na­her Tätig­kei­ten bzw. Bewe­gungs­ab­läu­fe. Zum Ende einer MBOR-Maß­nah­me erfolgt eine abschlie­ßen­de Beur­tei­lung mit­tels Assess­ments und FCE-Sys­tem sowie eine aus­führ­li­che sozi­al­me­di­zi­ni­sche Beurteilung.

Wirk­sam­keits­nach­wei­se

Aus­wer­tun­gen aktu­el­ler Stu­di­en zei­gen, dass für den The­ra­pie­er­folg nicht die Dosis ent­schei­dend ist, son­dern die Aus­wahl einer an den Schwe­re­grad der Arm­pa­re­se ange­pass­ten wirk­sa­men The­ra­pie. Ran­do­mi­sier­te kon­trol­lier­te Stu­di­en zei­gen im direk­ten Ver­gleich bei glei­cher The­ra­pie­zeit eine ähn­li­che Wir­kung bei kon­ven­tio­nel­len, bila­te­ra­len und robo­tik­un­ter­stütz­ten The­ra­pien. Eine Über­le­gen­heit gegen­über kon­ven­tio­nel­ler Behand­lung konn­te für Arm-­Ba­sis- und Arm-Fähig­keits-Trai­ning, CIMT und Bi-Manu-Track-Behand­lung nach­ge­wie­sen wer­den 31. Dabei konn­te eine Dosis-Wir­kungs-Bezie­hung im Sin­ne eines Zusatz­nut­zens für den Pati­en­ten in einem Bereich von ein bis drei Stun­den wirk­sa­mer The­ra­pie pro Tag auf­ge­zeigt wer­den, die dann einen Decken­ef­fekt erreicht. Eine nie­der­fre­quen­te län­ger­fris­ti­ge Übungs­be­hand­lung (repe­ti­ti­ves Trai­ning) kann wei­ter funk­ti­ons­ver­bes­sernd wir­ken 32.

Der Autor:
Dr. med. Chris­toph Schäfer
Johan­ni­ter-Kli­nik am Rombergpark
Am Rom­berg­park 42
44225 Dort­mund
christoph.schaefer@do.johanniter-kliniken.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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