Rheu­ma­be­hand­lung aus Sicht der Ergotherapie

M. Laube
Die Ergotherapie als wichtiger Bestandteil eines multidisziplinären Teams innerhalb der Rheumatologie bietet vielfältige Behandlungsmöglichkeiten. Nach umfassender Anamnese, Betätigungsanalyse und Statuserfassung werden gemeinsam mit dem Patienten die jeweiligen Therapieziele festgelegt. Auf deren Basis werden geeignete Therapieverfahren und -angebote ausgewählt, durchgeführt und stetig aktualisiert. Sie umfassen u. a. eine Versorgung mit Hilfsmitteln wie Orthesen und Schienen sowie Maßnahmen zur Wiederherstellung und Verbesserung von Gelenkfunktionen, Beweglichkeit, Kraft und Geschicklichkeit. Ergotherapeuten unterstützen rheumatisch erkrankte Patienten darin, größtmögliche Unabhängigkeit im privaten und beruflichen Umfeld zu erlangen.

Ein­lei­tung

Die Ergo­the­ra­pie bil­det inner­halb der mul­ti­dis­zi­pli­nä­ren The­ra­pie durch Ärz­te, Phy­sio- und phy­si­ka­li­sche The­ra­pie, Sozi­al­dienst und Psy­cho­lo­gen einen wich­ti­gen Bau­stein in der Behand­lung rheu­ma­tisch erkrank­ter Pati­en­ten. Gemäß ihrem Selbst­ver­ständ­nis ist es das über­ge­ord­ne­te Ziel der Ergo­the­ra­pie, den Pati­en­ten ein Maxi­mum an Lebens­qua­li­tät zu sichern und eine größt­mög­li­che Selbst­stän­dig­keit in allen Berei­chen der per­sön­li­chen, häus­li­chen und beruf­li­chen Lebens­füh­rung zu errei­chen 1. Auch und gera­de im Bereich der Rheu­ma­to­lo­gie kommt ihr eine beson­de­re Bedeu­tung zu, denn laut Koesling/Bollinger Herz­ka besteht die Kern­kom­pe­tenz der Ergo­the­ra­pie dar­in, „Schä­den an Kör­per­struk­tu­ren und die damit ver­bun­de­nen Funk­ti­ons­ein­schrän­kun­gen in ihren Aus­wir­kun­gen auf Akti­vi­tät und Hand­lun­gen des All­tags zu beur­tei­len. Dabei gilt es, die viel­fäl­ti­gen Bezie­hun­gen zwi­schen Struk­tur, Funk­ti­on, Bewe­gung, Akti­vi­tät, Hand­lung und Teil­ha­be so mit­ein­an­der zu ver­knüp­fen, dass ergo­the­ra­peu­ti­sche Behand­lungs­maß­nah­men wirk­sam (evi­dent), wirt­schaft­lich (effi­zi­ent) und für den Pati­en­ten nutz­brin­gend (pati­en­ten­ori­en­tiert) sind“ 2. Der Schwer­punkt inner­halb der Ergo­the­ra­pie hat sich im Lau­fe der Ent­wick­lung ins­be­son­de­re auf die Behand­lung der Hand- und Fin­ger­funk­tio­nen (Hand­the­ra­pie) kon­zen­triert. Die Hand­the­ra­pie dient dazu, Funk­ti­ons­stö­run­gen der obe­ren Extre­mi­tät zu ver­bes­sern und zu hei­len 3.

Zie­le der Rheumatologie

Fol­gen­de Zie­le wer­den im Rah­men einer rheu­ma­to­lo­gi­schen The­ra­pie verfolgt:

  • Reduk­ti­on von ent­zün­dungs- und über­las­tungs­be­ding­ten Schmerz­zu­stän­den, Schwel­lun­gen und Funk­ti­ons­ein­bu­ßen der betrof­fe­nen Gelenke
  • Erhalt und Wie­der­her­stel­lung einer größt­mög­li­chen Beweg­lich­keit, Kraft und Ausdauer
  • Ver­mei­dung von Gelenk- und Weichteilveränderungen
  • För­de­rung phy­sio­lo­gi­scher Bewegungsabläufe
  • Unter­stüt­zung bei der Krank­heits­be­wäl­ti­gung, „Empower­ment“ der Pati­en­ten (d. h., Pati­en­ten wer­den im Pro­zess unter­stützt, selbst­ver­ant­wort­lich mit der Erkran­kung umzugehen)

Dazu ste­hen der Ergo­the­ra­pie viel­fäl­ti­ge Behand­lungs­in­hal­te und ‑tech­ni­ken zur Ver­fü­gung. In Zusam­men­ar­beit mit den behan­deln­den Ärz­ten, die Ergo­the­ra­pie als Heil- und Hilfs­mit­tel ver­ord­nen kön­nen, und ande­ren an der Behand­lung betei­lig­ten The­ra­peu­ten wer­den gemein­sam mit dem Pati­en­ten indi­vi­du­el­le The­ra­pie­plä­ne erstellt und regel­mä­ßig aktua­li­siert. Dies kann sowohl im Rah­men eines sta­tio­nä­ren Auf­ent­hal­tes in einer Rheu­ma-Fach­kli­nik als auch als ambu­lan­te Maß­nah­me in einer Ergo­the­ra­pie­pra­xis erfolgen.

Behand­lungs­ab­lauf

Ein ganz­heit­lich auf­ge­bau­ter Behand­lungs­ab­lauf soll­te die fol­gen­den Pha­sen enthalten:

  1. Anamnesegespräch/Betätigungsanalyse,
  2. Statuserfassung/Handfunktionstest,
  3. kli­en­ten- und betä­ti­gungs­ori­en­tier­te Zielplanung,
  4. Aus­wahl geeig­ne­ter Behand­lungs­mög­lich­kei­ten und Inter­ven­tio­nen, sowohl inner­halb der The­ra­pie­ein­hei­ten als auch als wei­ter­füh­ren­des, indi­vi­du­el­les Heim­pro­gramm, um den Trans­fer in den All­tag zu gewähr­leis­ten und den The­ra­pie­er­folg län­ger­fris­tig zu sichern.

Auf die­se Aspek­te wird im Fol­gen­den genau­er eingegangen.

Anamnesegespräch/ Betä­ti­gungs­ana­ly­se

Zu Beginn der ergo­the­ra­peu­ti­schen Behand­lung ste­hen der Erst­kon­takt und das Ana­mne­se­ge­spräch mit dem Pati­en­ten. Dabei wer­den Infor­ma­tio­nen zur Dia­gno­se und zum Krank­heits­ver­lauf, evtl. mit­tels vor­han­de­ner Arzt­be­rich­te, gesam­melt. Auch das pri­va­te, beruf­li­che und häus­li­che Umfeld soll­te bespro­chen wer­den. Dies ermög­licht eine Beur­tei­lung, inwie­weit die­se für den Pati­en­ten rele­van­ten Berei­che durch die erkran­kungs­be­ding­ten Ein­schrän­kun­gen betrof­fen sind. Bei der Betä­ti­gungs­ana­ly­se ste­hen ver­schie­de­ne Fra­ge­bö­gen (z.B. Selbst­hil­fe­test, ADL-Fra­ge­bo­gen, DASH-Fra­ge­bo­gen) zur Ver­fü­gung, die Auf­schluss über die Leis­tungs- und Hand­lungs­fä­hig­keit in den all­täg­li­chen Tätig­kei­ten wie Selbst­ver­sor­gung (Anklei­den, Essen, Trin­ken, Kör­per­hy­gie­ne, Mobi­li­tät inner- und außer­halb der Woh­nung, Kochen etc.), Berufs­aus­übung, Haus­halts­füh­rung und Hob­bys bieten.

Statuserfassung/ Hand­funk­ti­ons­test

Im Rah­men der ergo­the­ra­peu­ti­schen Befun­dung wer­den ver­schie­de­ne Assess­ments ein­ge­setzt, um objek­ti­ve und ver­gleich­ba­re Mess­wer­te der Hand­funk­tio­nen zu erhal­ten. So sind Ergo­the­ra­peu­ten in der Lage, Ver­laufs­kon­trol­len durch­zu­füh­ren, die Effek­ti­vi­tät der the­ra­peu­ti­schen Inter­ven­tio­nen kri­tisch zu über­prü­fen (Evi­denz) und sich mit ande­ren betei­lig­ten Berufs­grup­pen aus­zu­tau­schen. Vor­ran­gig kommt dabei der Hand­funk­ti­ons­test zum Ein­satz, ent­we­der ana­log mit Win­kel­mes­ser und Gonio­me­ter zum Mes­sen der Gelenk­be­weg­lich­keit oder auch in com­pu­ter­ge­stütz­ter, digi­ta­ler Form (Abb. 1 u. 2). In der Regel wird das Bewe­gungs­aus­maß von Schulter‑, Ellenbogen‑, Hand- und Fin­ger­ge­len­ken nach der Neu­tral-Null-Metho­de erfasst, die Hand­kraft mit dem Dyna­mo­me­ter, ver­schie­de­ne Greif­funk­tio­nen wie Spitz­griff, Drei­punkt­griff, Schlüs­sel­griff etc., der Faust­schluss bzw. der Fin­ger­kup­pen­hohl­hand­ab­stand, die Schmerz­be­stim­mung über VAS (Visu­el­le Ana­logska­la) oder NRS (Nume­ri­sche Rating­ska­la) und mög­li­che Sen­si­bi­li­täts­aus­fäl­le über den Sem­mes-Wein­stein- oder den Zwei­punk­te-Dis­kri­mi­nie­rungs­test. Zusätz­lich kön­nen die rheu­ma­ti­schen Ver­än­de­run­gen bzw. Defor­mi­tä­ten an den Hän­den (bspw. Ulnar­de­via­ti­on der Lang­fin­ger, 90/90-Defor­mi­tät des Dau­mens, Syn­ovi­tis ein­zel­ner Gelen­ke oder Seh­nen­schei­den) beschrie­ben wer­den. Auch eine Foto­do­ku­men­ta­ti­on ist häu­fig sinn­voll, um einen The­ra­pie­ver­lauf zu erstel­len (Abb. 3).

Kli­en­ten- und betä­ti­gungs­ori­en­tier­te Zielplanung

Die Ergeb­nis­se aus der Betä­ti­gungs­ana­ly­se und der Sta­tus­er­fas­sung bil­den die Grund­la­ge für die wei­te­re Ziel­pla­nung gemein­sam mit dem Pati­en­ten. Ergo­the­ra­peu­ten nut­zen dabei viel­fäl­ti­ge Assess­ments, um kli­en­ten­zen­trier­te Zie­le zu erar­bei­ten und zu for­mu­lie­ren. Die­se die­nen zum einen dazu, die The­ra­pie spe­zi­fisch, mess­bar, akzep­tiert, rea­lis­tisch und zeit­lich ter­mi­niert (nach den soge­nann­ten SMART-Regeln –„spe­ci­fic, mea­sura­ble, accep­ted, rea­listic, time bound“) zu pla­nen, durch­zu­füh­ren und auch kri­tisch zu über­prü­fen. Zum ande­ren erhöht sich hier­durch i. d. R. die Moti­va­ti­on der Pati­en­ten; die The­ra­pie und ihre Erfol­ge wer­den für den Pati­en­ten trans­pa­rent gemacht.

Ergo­the­ra­peu­ti­sche Inter­ven­tio­nen in der Rheumatologie

In der Regel ist es für eine effek­ti­ve The­ra­pie­pla­nung erfor­der­lich, meh­re­re Inter­ven­tio­nen mit­ein­an­der zu kom­bi­nie­ren. Bereits in der Ziel­pla­nung sind gemein­sam mit dem Pati­en­ten Prio­ri­tä­ten gesetzt wor­den, denen Fol­ge geleis­tet wer­den soll­te. Dar­an ori­en­tiert sich die Aus­wahl der ergo­the­ra­peu­ti­schen Maßnahmen:

  • Gelenk­mo­bi­li­sa­ti­on
  • Muskelkräftigung/Funktionsübungen/Alltagstraining
  • ther­mi­sche Anwendungen
  • Schie­nen­an­pas­sung und ‑erpro­bung
  • Gelenkschutzunterweisung/Hilfsmittelerprobung und ‑ver­sor­gung

Zusätz­lich ori­en­tie­ren sich die The­ra­pie­in­hal­te am indi­vi­du­el­len Sta­di­um der Defor­mi­tät und dem Krank­heits­sta­di­um 4:

Auf die ein­zel­nen Maß­nah­men wird im Fol­gen­den genau­er eingegangen.

Gelenk­mo­bi­li­sa­ti­on

Gelenk­be­weg­lich­keit ist die Grund­la­ge von Akti­vi­tät und Hand­lungs­fä­hig­keit. Daher lau­tet die Ziel­set­zung, eine mög­lichst schmerz­freie Beweg­lich­keit zu erhal­ten oder zu errei­chen – eine wesent­li­che Vor­ga­be in der Behand­lung rheu­ma­tisch betrof­fe­ner Pati­en­ten. Dies kann nicht aus­schließ­lich durch akti­ve Bewe­gung im Rah­men einer Akti­vi­tät erreicht wer­den. Der Ein­be­zug pas­si­ver Mobi­li­sa­ti­on und manu­el­ler Tech­ni­ken in die ergo­the­ra­peu­ti­sche Behand­lung ist daher sinn­voll und bie­tet die Grund­la­ge für die Durch­füh­rung funk­tio­nel­ler akti­ver Übungs­ver­fah­ren 5.

Muskelkräftigung/Funktionsübungen/Alltagstraining

Im Zuge der rheu­ma­ti­schen Erkran­kung kommt es durch schmerz­be­ding­te Schon­hal­tun­gen häu­fig zu Mus­kela­tro­phien und Kraft­ver­lust; ver­min­der­te und ver­lo­ren­ge­gan­ge­ne Funk­tio­nen wer­den kom­pen­siert. Hier gilt es, phy­sio­lo­gi­sche Bewe­gungs­ab­läu­fe wie­der anzu­bah­nen und einen Trans­fer in All­tags­hand­lun­gen zu ermög­li­chen. Bei Übun­gen zur Mus­kel­kräf­ti­gung und zur Ver­bes­se­rung der Hand­funk­tio­nen sind die Grund­re­geln des Gelenk­schut­zes zu beach­ten, um die Gelen­ke und den Kap­sel-Band-Appa­rat nicht zu belas­ten. Her­kömm­li­che Metho­den zur Mus­kel­kräf­ti­gung wie der Ein­satz von Hand­kraft-Trai­nern kom­men des­halb nicht in Betracht. Hier hat sich in der Pra­xis z. B. der Ein­satz einer The­ra­pie­knet­mas­se in unter­schied­li­chen Här­te­gra­den bewährt. Spe­zi­ell auf die Pro­ble­me der rheu­ma­ti­schen Hand abge­stimm­te Übun­gen die­nen der Mus­kel­kräf­ti­gung, dem Erhalt der Gelenk­be­weg­lich­keit sowie der Geschick­lich­keit und kön­nen bis zu einem gewis­sen Grad dem Fort­schrei­ten der Defor­mi­tä­ten ent­ge­gen­wir­ken. Insta­bi­li­tä­ten in über­wie­gend mus­kel­ge­führ­ten Gelen­ken kön­nen teil­wei­se kom­pen­siert wer­den, bzw. es gilt, mus­ku­lä­re Dys­ba­lan­cen auszugleichen.

Bei über­wie­gend band­ge­führ­ten Gelen­ken gelingt dies nicht; hier muss von außen durch Ban­da­gen und Orthe­sen sta­bi­li­siert wer­den. Spe­zi­el­le Hand­the­ra­pie­übun­gen und das Trai­ning mit der The­ra­pie­knet­mas­se soll­ten als beglei­ten­des Heim­pro­gramm täg­lich wei­ter­ge­führt wer­den, um einen dau­er­haf­ten Effekt zu erzie­len und zu erhal­ten (Abb. 4). Funk­tio­nel­le Übun­gen wer­den je nach Ziel­set­zung in die The­ra­pie ein­be­zo­gen. Hier wird nach dem soge­nann­ten Bot­tom-up- oder Top-down-Ansatz aus­ge­wählt. Äußert der Pati­ent den kon­kre­ten Wunsch, sei­ne Klei­dung wie­der selbst­stän­dig anzu­zie­hen, wird zum einen nach Lösun­gen gesucht, um ihm dies mit­tels Anzieh­hil­fen zu ermög­li­chen (betä­ti­gungs­ori­en­tiert; „top-down“). Zum ande­ren gilt es, die funk­tio­nel­len Vor­aus­set­zun­gen wie Gelenk­be­weg­lich­keit, Kraft und fein­mo­to­ri­sche Geschick­lich­keit wie­der­her­zu­stel­len (funk­ti­ons­ori­en­tiert; „bot­tom-up“). In der Regel ist es sinn­voll, bei­de Ansät­ze kom­bi­niert anzu­wen­den, um eine effek­ti­ve, ziel­ge­rich­te­te Behand­lung zu gewähr­leis­ten und den All­tags­be­zug des Pati­en­ten zu sichern.

Ther­mi­sche Anwendungen

Phy­si­ka­li­sche Anwen­dun­gen wie Kryo- oder Wär­me­the­ra­pie wer­den häu­fig beglei­tend zur funk­tio­nel­len The­ra­pie ange­bo­ten. In aku­ten, ent­zünd­li­chen Pha­sen der Erkran­kung hat sich der Ein­satz küh­len­der Medi­en bewährt. Dabei kom­men gekühl­te Raps­sa­men oder Lin­sen, Erb­sen sowie Trau­ben­ker­ne (ca. 6°C, Kühl­schrank­käl­te) zum Ein­satz. Loka­le Käl­te­an­wen­dun­gen mit Kryo­sticks oder Eis­lol­lis an ein­zel­nen Gelen­ken sor­gen für Schmerz­lin­de­rung und im güns­tigs­ten Fall für eine Abnah­me der Ent­zün­dungs­ak­ti­vi­tät. Im chro­ni­schen Ver­lauf, bei Weich­teil­be­tei­li­gun­gen oder bei Beglei­ter­kran­kun­gen wie dem Ray­n­aud-Syn­drom kom­men auch Wär­me­an­wen­dun­gen zum Ein­satz, etwa erwärm­te Raps­sa­men (ca. 40–45 °C; Abb. 5) oder ein Par­af­fin­bad (Abb. 6). Dabei ste­hen Durch­blu­tungs­för­de­rung und Ent­span­nung der hyper­to­nen Mus­ku­la­tur im Vordergrund.

Schie­nen­an­pas­sung und ‑erpro­bung

Die Schie­nen­an­pas­sung spielt in der Ergo­the­ra­pie eine beson­de­re Rol­le; gera­de inner­halb der Behand­lung rheu­ma­tisch betrof­fe­ner Pati­en­ten die­nen Schie­nen nach­hal­tig dem Erhalt und der För­de­rung von Hand­funk­tio­nen. Mit ihnen las­sen sich laut Koesling/Bollinger Herz­ka „Extre­mi­tä­ten ach­sen­ge­recht und der Dia­gno­se ent­spre­chend lagern, […] Mus­ku­la­tur, Seh­nen, Bän­der und Ner­ven vor Über­deh­nung schüt­zen, kon­trak­te Struk­tu­ren zur Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung auf­deh­nen und Funk­tio­nen durch Fixie­rung bestimm­ter Gelenk­stel­lun­gen ermög­li­chen“ 6. Ergo­the­ra­peu­ten ver­wen­den für die Her­stel­lung indi­vi­du­ell ange­pass­ter Schie­nen ein Nie­der­tem­pe­ra­tur­ma­te­ri­al, das bei ca. 65 °C ver­ar­beit­bar ist und direkt der Hand des Pati­en­ten ange­formt wird. Die­ser Kunst­stoff hat ver­schie­de­ne Vor­tei­le: Er lässt sich nach­träg­lich leicht kor­ri­gie­ren, hat eine gute Pass­form und ist in vie­len Mate­ri­al­ei­gen­schaf­ten erhält­lich (perforiert/unperforiert, beschichtet/unbeschichtet, ver­schie­de­ne Stär­ken und Här­te­gra­de, gro­ße Farb­aus­wahl). Je nach Defor­mi­tät und/oder ope­ra­ti­vem Ein­griff wer­den sowohl sta­ti­sche als auch dyna­mi­sche Hand- und Fin­ger­schie­nen erstellt. Spe­zi­el­le hand­chir­ur­gi­sche Nach­be­hand­lungs­sche­ma­ta geben den Ablauf und die Form der Schie­nen­ver­sor­gung vor, bspw. nach Hand­ge­lenks­ar­thro­desen oder Fingergelenksersatz.

Sta­ti­sche Schie­nen kom­men in der Rheu­ma­to­lo­gie mit unter­schied­li­chen Indi­ka­tio­nen häu­fig zum Ein­satz: Schmerz­lin­de­rung durch Immo­bi­li­sie­rung, Sta­bi­li­sie­rung und Kon­trak­tur­pro­phy­la­xe, Kor­rek­tur bestehen­der Defor­mi­tä­ten sowie Ermög­li­chen einer phy­sio­lo­gi­schen Bewe­gung. Dabei wird grund­sätz­lich zwi­schen Nacht- und Tag- bzw. Arbeits­schie­nen unter­schie­den. Dyna­mi­sche Schie­nen wer­den häu­fig nach rheu­maor­tho­pä­di­schen Ein­grif­fen ver­ord­net; sie haben beweg­li­che Antei­le, um ein Seh­nen­glei­ten zu ermög­li­chen und/oder eine kor­ri­gier­te, geführ­te Bewe­gung – z. B. nach einer Streck­seh­nen­re­kon­struk­ti­on – zu sichern. Auch die Ver­sor­gung mit kon­fek­tio­nier­ten Orthe­sen fällt oft in den Auf­ga­ben­be­reich der Ergo­the­ra­peu­ten. Eine Über­sicht über sta­ti­sche, dynamische/redressierende sowie sta­tisch-pro­gres­si­ve Schie­nen und die jewei­li­gen Indi­ka­tio­nen ver­mit­telt Tabel­le 1.

Gelenk­schutz­un­ter­wei­sung — theo­re­tisch und praktisch

Unter dem Begriff „Gelenk­schutz“ wer­den über­ge­ord­ne­te Regeln und Maß­nah­men zusam­men­ge­fasst, die rheu­ma­tisch ver­än­der­te Gelen­ke vor Über- und Fehl­be­las­tung schüt­zen sol­len. Ziel des Gelenk­schut­zes ist es, krank­heits­be­ding­ten Fehl­stel­lun­gen und Defor­mi­tä­ten ent­ge­gen­zu­wir­ken. Ist der Pati­ent früh­zei­tig über gelenk­schüt­zen­de Prin­zi­pi­en auf­ge­klärt und infor­miert, kann er selbst aktiv in den Krank­heits­ver­lauf eingreifen.

Die im Fol­gen­den bei­spiel­haft erläu­ter­ten Grund­re­geln und dar­aus resul­tie­ren­den Lösungs­mög­lich­kei­ten soll­ten früh­zei­tig im pri­va­ten und beruf­li­chen All­tag umge­setzt und auch in nicht­a­ku­ten Sta­di­en bei­be­hal­ten wer­den. Im Anfangs­sta­di­um bedeu­tet Gelenk­schutz in ers­ter Linie Pro­phy­la­xe und Schmerz­re­duk­ti­on; im wei­te­ren Ver­lauf müs­sen häu­fig feh­len­de Funk­tio­nen kom­pen­siert werden.

Gelenk­schutz und Patient

Die Pra­xis zeigt, dass die The­ma­tik am bes­ten in der Grup­pe behan­delt wird; auf die­se Wei­se fin­det ein Aus­tausch mit Gleich­be­trof­fe­nen statt, Rat­schlä­ge aus eige­nen Erfah­run­gen kön­nen aus­ge­tauscht wer­den. Eine Ein­zel­be­ra­tung ist dage­gen bei beson­ders schwer betrof­fe­nen Pati­en­ten oder bei Ver­stän­di­gungs­pro­ble­men sinn­voll. Es gilt im Vor­feld, zumin­dest in Aus­zü­gen den theo­re­ti­schen Hin­ter­grund (Krank­heits­bild, Pathome­cha­nik etc.) zu beleuch­ten, um bei den Pati­en­ten Ver­ständ­nis für die Maß­nah­men im Sin­ne des Gelenk­schut­zes zu ent­wi­ckeln und sie in die Lage zu ver­set­zen, patho­lo­gi­sche Ver­än­de­run­gen früh­zei­tig selbst zu erken­nen. Des Wei­te­ren ist ein prak­ti­sches Aus­pro­bie­ren, beson­ders der Hilfs­mit­tel, sehr wich­tig; Schie­nen wer­den erklärt und deren Indi­ka­ti­on ver­deut­licht. Zudem kön­nen den Pati­en­ten Bro­schü­ren und Merk­blät­ter über­ge­ben sowie Adres­sen z. B. der Rheu­ma­li­ga zugäng­lich gemacht werden.

Patho­phy­sio­lo­gie und Pathome­cha­nik der rheu­ma­to­iden Arthri­tis mit the­ra­peu­ti­schen Möglichkeiten

Durch die von Ent­zün­dun­gen her­vor­ge­ru­fe­ne Über­deh­nung des Kap­sel-Band-Appa­ra­tes der betrof­fe­nen Gelen­ke kommt es zu Insta­bi­li­tä­ten im Bereich der Hand- und Fin­ger­ge­len­ke (im Fol­gen­den vor­ran­gig benannt). Die­se bewir­ken einen z. T. deut­li­chen Kraft­ver­lust der Hand; Fehl­stel­lun­gen und Defor­mi­tä­ten tre­ten auf. Im wei­te­ren Ver­lauf kommt es zu Knor­pel- und Kno­chen­de­struk­tio­nen, die mit­tels bild­ge­ben­der Dia­gnos­tik dar­ge­stellt wer­den können.

Grund­re­geln des Gelenk­schut­zes mit Bei­spie­len [5]

Es gibt ver­schie­de­ne Mög­lich­kei­ten, die Gelen­ke im All­tag zu schüt­zen; Tabel­le 2 ver­mit­telt eine ent­spre­chen­de Übersicht.

All­ge­mei­nes zum Ein­satz von Hilfs­mit­teln und Alltagshilfen

Inner­halb des prak­ti­schen Teils der Gelenk­schutz­un­ter­wei­sung gibt es die Mög­lich­keit für die Pati­en­ten, zahl­rei­che auf dem Markt erhält­li­che Hilfs­mit­tel direkt auf ihre All­tags­taug­lich­keit zu tes­ten. Denn nicht jedes Hilfs­mit­tel ist glei­cher­ma­ßen für jeden geeig­net oder von ihm anzu­wen­den. Grund­sätz­lich unter­schei­det man inner­halb des gro­ßen Ange­bo­tes zwi­schen pro­phy­lak­ti­schen und kom­pen­sie­ren­den Hilfs­mit­teln. Ers­te­re sol­len im Sin­ne des Gelenk­schut­zes bereits im Früh­sta­di­um zum Ein­satz kom­men, um den Kap­sel-Band-Appa­rat zu ent­las­ten und so Gelenk­ver­än­de­run­gen zu ver­mei­den (bspw. Stift- und Griff­ver­di­ckun­gen, Deckel­öff­ner). Kom­pen­sie­ren­de Hilfs­mit­tel ermög­li­chen bestimm­te Tätig­kei­ten über­haupt erst wie­der, sor­gen also für grö­ße­re Selbst­stän­dig­keit im All­tag (Bei­spie­le: Knöpf­hil­fe, Kamm­ver­län­ge­rung, Socken­an­zie­her) (Abb. 26). Gene­rell gilt fol­gen­der Grund­satz bei der Anschaf­fung und beim Ein­satz von Hilfs­mit­teln: „So wenig wie mög­lich, so viel wie nötig.“

Fazit

In der Ergo­the­ra­pie wer­den gemein­sam mit ver­ord­nen­dem Arzt und Pati­en­ten for­mu­lier­te The­ra­pie­zie­le mit­tels viel­fäl­ti­ger Behand­lungs­me­tho­den und ‑tech­ni­ken ver­folgt, ste­tig mit­tels ver­schie­de­ner Assess­ments über­prüft und ggf. ange­passt. Ergo­the­ra­peu­ten haben einen beson­de­ren Blick auf den durch die rheu­ma­ti­sche Erkran­kung erschwer­ten All­tag der Pati­en­ten; im Vor­der­grund steht dabei das Erler­nen gelenk­scho­nen­der Bewe­gungs­ab­läu­fe. Früh­zei­tig ein­ge­setz­te ergo­the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men wie die funk­tio­nel­le Behand­lung, ther­mi­sche Anwen­dun­gen und Schie­nen­ver­sor­gun­gen tra­gen zur Schmerz­lin­de­rung und zum Bewe­gungs­er­halt bei.

Die Autorin:
Mela­nie Laube
St. Josef-Stift Sendenhorst
Nord­west­deut­sches Rheumazentrum,
Ortho­pä­di­sches Zentrum
Abtei­lung Ergotherapie
West­tor 7
48324 Sen­den­horst
melli.laube@web.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Lau­be M. Rheu­ma­be­hand­lung aus Sicht der Ergo­the­ra­pie. Ortho­pä­die Tech­nik, 2018; 69 (4): 41–47

 

Sta­di­um I und II nach Seyfried:
Sta­di­um III und IV nach Seyfried:
  • Prä­ven­ti­on
  • Reha­bi­li­ta­ti­on
  • Funk­ti­ons­er­halt
  • Wie­der­her­stel­len der Funktionsfähigkeit
  • Ver­mei­dung von Deformitäten

  • Behand­lung bzw. Kom­pen­sa­ti­on bestehen­der Deformitäten

Sta­ti­sche Schienen
Indi­ka­tio­nen
Dynamische/redressierende Schie­nen
Indi­ka­tio­nen
Sta­tisch-pro­gres­si­ve Schienen
Indi­ka­tio­nen

Abb. 7 Antiulnardeviationsorthese.

Abb. 8 Ulnar­de­via­ti­on der Langfinger/ Ver­lust des Quergewölbes.

a
b
Abb. 19 a u. b Dyna­mi­sche Exten­si­ons- orthe­se (mit o. ohne Handgelenkseinschluss).
Post­ope­ra­tiv nach Streck­seh­nen- rezen­trie­rung oder ‑rekon­struk­ti­on; a. Fin­ger­ge­lenk­er­satz, z. B. NeuFlex-Spacer.
Abb. 22 Spiralfederextensionsorthese.
Abb. 23 Knopf­loch­de­for­mi­tät, Streck­de­fi­zit PIP-Gelenk
Abb. 9 Lage­rungs­schie­ne für Hand und Unter­arm mit Fin­ger­auf­la­ge (ggf. mit Daumeneinschluss)Abb. 10 Hand­ge­lenks­fehl­stel­lun­gen (Hands­ko­lio­se, Bajo­nett­stel­lung, Caput- ulnae-Syn­drom), Dau­men-und Fin­ger- fehlstellungen.Abb. 20 Dyna­mi­sche Fle­xi­ons- orthese.
post­ope­ra­tiv, z. B. nach Beugesehnenrekonstruktion
Abb. 24 Sta­tisch-pro­gres­si­ve PIP- Extensionsorthese.Abb. 23 Knopf­loch­de­for­mi­tät, Streck­de­fi­zit PIP-Gelenk.
Abb. 11 Daumengrundgelenksorthese.Abb. 12 90–90-Deformität/Schuster- daumen.
a
b
Abb. 21 a u. b Flexionsquengelorthese.
Ein­ge­schränk­te Fle­xi­on in MCPs und/oder PIPs.
Abb. 25 SpiralfederflexionsortheseBeu­ge­de­fi­zit PIP-Gelenk
Abb. 13 Daumenabduktionsorthese.Abb. 14 Adduk­ti­ons­kon­trak­tur, Schwa­nen­hals­de­for­mi­tät Daumen.

Abb. 15 Antihyperextensionsorthese.

Abb. 16 Schwanenhalsdeformität.
Abb. 17 Antiflexionsorthese.Abb. 18 Knopflochdeformität.
Tab. 1 Schien­en­ty­pen und jewei­li­ge Indikationen.
Maß­nah­men
Lösun­gen im Sin­ne des Gelenkschutzes

1. Ach­sen­ge­rech­tes Hal­ten und Bewegen


Bei Tätig­kei­ten im täg­li­chen Leben soll­ten sta­ti­sche Hal­te­ar­bei­ten ver­mie­den und mög­lichst durch dyna­mi­sches Bewe­gen ersetzt wer­den. Bewe­gun­gen soll­ten ach­sen­ge­recht durch­ge­führt wer­den, damit Gelen­ke und Mus­ku­la­tur nicht ein­sei­tig belas­tet wer­den. In Bezug auf Hand- und Fin­ger­ge­len­ke bedeu­tet dies, dass beim Hal­ten und Bewe­gen Unter­arm, Meta­car­pa­lia III und Mit­tel­fin­ger mög­lichst immer eine Linie bil­den sollten.
  • Hilfs- und All­tags­mit­tel wie Win­kel­mes­ser, Buch­stüt­ze oder Öff­ner­hil­fen einsetzen

  • Orthe­sen und Ban­da­gen tragen

  • Kör­per­ach­se beim Hal­ten und Tra­gen beach­ten, Gewicht gleich­mä­ßig verteilen

2. Hebel­wir­kun­gen nutzen


Das Öff­nen von Dreh­ver­schlüs­sen (Was­ser­häh­nen, Hei­zungs­ther­mo­sta­ten, Mar­me­la­den­glä­sern etc.) erfor­dert viel Kraft und stellt oft eine star­ke Belas­tung für die Gelen­ke dar. Bei täg­li­chen Arbei­ten soll­ten die Gelen­ke mög­lichst kraft­spa­rend bewegt wer­den. Je län­ger der Hebel ist (beson­ders beim Ein­satz von Hilfs­mit­teln), des­to gerin­ger ist der Kraftaufwand.
  • Schraub­de­ckel­öff­ner

  • Fens­ter- und Tür­grif­fe verlängern

  • Ein­he­bel­misch­bat­te­rien

3. Griff­ver­di­ckun­gen verwenden


Um die Gelen­ke mög­lichst zu scho­nen und den Druck auf die Gelen­ke gering zu hal­ten, soll­ten an Grif­fen und Stif­ten Ver­di­ckun­gen z. B. aus Moos­gum­mi ange­bracht werden.
  • Ver­di­ckun­gen aus Moosgummi

  • Stift­ver­di­ckun­gen

  • Hygie­ne­ar­ti­kel wie Zahn­bürs­te, Nagel­fei­le mit ver­dick­ten Griffen

  • spe­zi­el­les Besteck

4. Vie­le und gro­ße Gelen­ke mit in die Tätig­keit einbeziehen


Wer­den meh­re­re Gelen­ke ein­be­zo­gen, ver­rin­gert sich die Belas­tung für jedes ein­zel­ne Gelenk. Die grö­ße­ren Gelen­ke wie Schul­ter oder Ellen­bo­gen sind belast­ba­rer als z. B. die im Ver­gleich klei­nen Fin­ger­ge­len­ke. Grö­ße­re und schwe­re Gegen­stän­de soll­ten beid­hän­dig und kör­per­nah getra­gen werden.
  • Bügel­sche­re

  • Tel­ler und Tas­sen mit bei­den Hän­den halten

  • Ruck­sack oder Trol­ley anstel­le einer Einkaufstüte

5. Stoß- und Schlag­be­we­gun­gen vermeiden


Bei Stö­ßen oder auch kleins­ten Vibra­tio­nen auf die Gelen­ke kön­nen Rei­zun­gen und somit neue Ent­zün­dun­gen aus­ge­löst wer­den; Bei­spie­le: Kis­sen aus­schüt­teln, Häm­mern, Mixer in der Hand hal­ten, Vaku­um durch Schlag auf Glas­bo­den lösen.
  • Schraub­de­ckel­öff­ner

  • Sport­art beach­ten: Stop-and-go-Bewe­gun­gen z. B. beim Ten­nis oder Squash vermeiden

6. Zug an den Gelen­ken vermeiden


Durch star­ken Zug an den Gelen­ken wird der Kap­sel-Band-Appa­rat gedehnt; wei­te­re Locke­run­gen und Insta­bi­li­tä­ten kön­nen die Fol­ge sein; Bei­spiel: schwe­re Tasche tragen.
  • nichts tra­gen, was gerollt wer­den kann, z. B. Einkaufstrolley

  • schwe­re Tra­ge­tä­tig­kei­ten abgeben

7. Gelen­ke nicht unter Druck in Fehl­stel­lung bringen


Die ent­spre­chen­de Defor­mi­tät kann hier­durch wei­ter geför­dert wer­den, beson­ders in Bezug auf die Fin­ger- und Hand­ge­len­ke; Bei­spie­le: Wäsche­klam­mern, Abstüt­zen des Kop­fes auf die fla­che Hand, Auf­stüt­zen mit der Hand beim Aufstehen.
  • Auf­steck­wä­sche­klam­mern

  • Auf­ste­hen mit fla­chem Unter­arm auf Tisch

8. Dau­er­be­las­tun­gen vermeiden


a) lang­an­dau­ern­de, gleich­blei­ben­de Gelenkpositionen


Hier­durch wer­den Beweg­lich­keits­ver­lus­te geför­dert, daher soll­te die Posi­ti­on öfter gewech­selt wer­den; dies ist beson­ders für berufs­tä­ti­ge Pati­en­ten von Bedeu­tung; Bei­spie­le: lan­ge sit­zen oder ste­hen, Buch halten.


b) lang­an­dau­ern­de, mono­to­ne Bewegungen


Hier­bei wer­den über einen län­ge­ren Zeit­raum nur bestimm­te Gelen­ke belas­tet; statt­des­sen soll­ten öfter Pau­sen ein­ge­legt wer­den und die Tätig­kei­ten ein­an­der abwech­seln; Bei­spie­le: Bügeln, Fens­ter­put­zen, Computertätigkeit.
  • dyna­mi­sche, wech­seln­de Arbeitspositionen


  • Hilfs­mit­tel ein­set­zen, um Hal­te­tä­tig­keit zu erset­zen, etwa eine Buchstütze


  • Pau­sen einlegen


  • stark belas­ten­de Tätig­kei­ten delegieren


9. Pau­sen ein­le­gen

Bei Tätig­kei­ten, die län­ger andau­ern, soll­ten zwi­schen­durch Ruhe­pau­sen ein­ge­legt wer­den. Wich­tig ist ein Gleich­ge­wicht zwi­schen Ruhe und Bewe­gung; auf­tre­ten­de Schmer­zen sind als Warn­si­gnal zu betrach­ten. Sehr anstren­gen­de Tätig­kei­ten wie Fens­ter­put­zen kön­nen auf meh­re­re Tage ver­teilt wer­den; Bei­spie­le: Hand­ar­bei­ten, Bügeln.

10. Tätig­kei­ten in Ein­zel­schrit­te aufteilen


All­täg­li­che, belas­ten­de Tätig­kei­ten soll­ten über­dacht und ggf. Hand­lungs­ab­läu­fe neu geplant wer­den. Dies gilt ins­be­son­de­re für Arbei­ten, bei denen die Belas­tung beson­ders durch das Gewicht ent­steht — die­se kön­nen in ein­zel­ne Schrit­te unter­teilt wer­den. Ver­än­der­te Arbeits­ab­läu­fe kön­nen die Belas­tung für die Gelen­ke ver­rin­gern; Bei­spiel: Kar­tof­feln aufsetzen.

 

  1. Fleisch­hau­er M, Hei­mann D, Hin­kel­mann U. Leit­fa­den Phy­sio­the­ra­pie in der Ortho­pä­die und Trau­ma­to­lo­gie. Mün­chen: Urban & Fischer, 2002
  2. Koes­ling C, Bol­lin­ger Herz­ka T. Ergo­the­ra­pie in der Ortho­pä­die, Trau­ma­to­lo­gie und Rheu­ma­to­lo­gie. Stutt­gart: Georg Thie­me Ver­lag, 2008
  3. Schrö­der B. Hand­the­ra­pie. Stutt­gart: Georg Thie­me Ver­lag, 1999
  4. St. Josef-Stift Sen­den­horst (Hrsg.). Infor­ma­tio­nen zum Gelenk­schutz. Ein Leit­fa­den für Pati­en­ten. Sen­den­horst: St. Josef-Stift, 2012. http://www.st-josef-stift.de/media/Pdf/Downloads/gelenkschutz_erwachsene.pdf (Zugriff am 23.02.2017)
  5. Koes­ling C, Bol­lin­ger Herz­ka T. Ergo­the­ra­pie in der Ortho­pä­die, Trau­ma­to­lo­gie und Rheu­ma­to­lo­gie. Stutt­gart: Georg Thie­me Ver­lag, 2008
  6. Koes­ling C, Bol­lin­ger Herz­ka T. Ergo­the­ra­pie in der Ortho­pä­die, Trau­ma­to­lo­gie und Rheu­ma­to­lo­gie. Stutt­gart: Georg Thie­me Ver­lag, 2008
Tei­len Sie die­sen Inhalt
Anzeige