Geziel­te The­ra­pie lum­ba­ler ­Spi­nal­ka­nals­teno­sen mit ­einer ­Wir­bel­säu­len­orthe­se. Eine pro­spek­ti­ve ran­do­mi­sier­te Studie

K. J. Schnake, A. Seeger
Die Wirkungen von Orthesen bei der Behandlung von Patienten mit akuten oder chronischen Rückenschmerzen werden kontrovers beurteilt. Die hier vorgestellte prospektive randomisierte Studie untersucht die Wirkungen der dynamischen lumbalen Flexionsorthese „Dyneva“. Dabei handelt es sich um eine speziell für Spinalkanalstenosen entwickelte dynamische Rückenorthese, deren Besonderheit in einem neuartigen Federmechanismus besteht. Die Studie kommt zu dem Ergebnis, dass das Tragen der Orthese zu einer Reduktion von Rückenschmerzen, zu Verbesserungen bei alltagsrelevanten Bewegungen und zu einer Verbesserung der Lebensqualität führt.

Ein­lei­tung

Die kon­ser­va­ti­ve Behand­lung der symp­tomatischen lum­ba­len Spinalkanal­stenose beinhal­tet in der Regel Phy­sio­the­ra­pie, Geh­trai­ning und epi­du­ra­le Infil­tra­tio­nen. Dage­gen ist die Anzahl der mit Orthe­sen behan­del­ten Pati­en­ten in den letz­ten Jah­ren zurück­ge­gan­gen, obwohl die­se beim Tra­gen von Rücken­orthe­sen häu­fig eine Schmerz­re­duk­ti­on erfah­ren1. Ange­sichts kon­­troverser Ergeb­nis­se und infol­ge der Annah­me, dass Rücken­orthe­sen zu einem Abbau der – ohne­hin durch die Schmerz­sym­pto­ma­tik – geschwäch­ten Mus­ku­la­tur füh­ren, raten die aktu­el­len natio­na­len Ver­sor­gungs­richt­li­ni­en bei Pati­en­ten mit aku­ten oder chro­ni­schen nicht­spe­zi­fi­schen Beschwer­den von der Behand­lung mit­tels Orthe­se ab und spre­chen sogar von einer Nicht­eig­nung von Orthe­sen bei nicht­spe­zi­fi­schen Rücken­schmer­zen 2. Die vor­lie­gen­de Stu­die unter­sucht die kurz­fris­ti­gen kli­ni­schen Wir­kun­gen einer spe­zi­ell ent­wi­ckel­ten dyna­mi­schen Fle­xi­ons­orthe­se bei Pati­en­ten mit sym­pto­ma­ti­scher lum­ba­ler Spinalkanalstenose.

Anzei­ge

Mate­ri­al und Methodik

Dyne­va-Fle­xi­ons­orthe­se

In der Stu­die wur­de die Wir­kung der Fle­xi­ons­orthe­se Dyne­va© (Otto­bock SE & Co. KGaA, Duder­stadt) unter­sucht. Dabei han­delt es sich um eine spe­zi­ell für lum­ba­le Spi­nal­ka­nals­teno­sen ent­wi­ckel­te Rücken­orthe­se. Ihre Beson­der­heit liegt in einem Drei-Punk­te-Prin­zip und in einem Feder­me­cha­nis­mus, der auf Schmerz­lin­de­rung in der Bewe­gung aus­ge­rich­tet ist. Auf­grund die­ses neu­ar­ti­gen Feder­me­cha­nis­mus lässt sie sich als dyna­mi­sche Fle­xi­ons­orthe­se cha­rak­te­ri­sie­ren (Abb. 1).

Die Stu­die prüft die Hypo­the­se, dass die Anwen­dung der Dyne­va-Fle­xi­ons­orthe­se zu einer ver­bes­ser­ten Bewäl­ti­gung all­tags­re­le­van­ter Akti­vi­tä­ten, zu einer Ver­min­de­rung von Schmer­zen und somit zu einer Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät führt. Das Wirk­prin­zip der Orthe­se besteht dar­in, durch Reduk­ti­on der mus­kel­kraft­in­du­zier­ten Kom­pres­si­on und durch Auf­rich­tung der Len­den­wir­bel­säu­le die lum­ba­le Mus­ku­la­tur signi­fi­kant zu akti­vie­ren. Die Orthe­se besteht aus einem sta­bi­len dor­sa­len Rohr­rah­men mit ins­ge­samt drei Pelot­ten, von denen zwei im Bereich der unte­ren Schul­ter­blät­ter und eine im Bereich der LWS ange­bracht sind. Sie ver­fügt über einen fes­ten ven­tra­len Bauch­gurt mit Ver­stär­kun­gen, einen wei­te­ren Unter­stüt­zungs­gurt sowie einen vor­de­ren Klett­ver­schluss mit leich­ter Abdominalplatte­ und offe­nem Rücken­be­reich. Die ­Orthe­se wird in 6 Grö­ßen ver­ord­net und indi­vi­du­ell von einem Ortho­pä­die-Tech­ni­ker ange­passt. Das Tra­gen der Dyne­va-Fle­xi­ons­orthe­se erfolgt nach ent­spre­chen­der Schu­lung des Pati­en­ten und nur bei Akti­vi­tä­ten wie Ste­hen oder Lau­fen, nicht hin­ge­gen beim Sit­zen oder Liegen.

Stu­di­en­po­pu­la­ti­on

In die Stu­die wur­den 30 Pro­ban­den ein­ge­schlos­sen. Ein­schluss­kri­te­ri­en waren ein Alter von 18 bis 80 Jah­ren und fol­gen­de Krankheitsbilder:

  • zen­tra­le oder for­ami­na­le lum­ba­le Steno­sen mit Claudicatio-spinalis-Symptomatik,
  • dege­ne­ra­ti­ve lum­ba­le Insta­bi­li­tä­ten (z. B. Spon­dy­lo­lis­the­se) mit Lum­bo­i­s­chi­al­gie oder Clau­di­ca­tio-spi­na­lis-Sym­pto­ma­tik sowie
  • Band­schei­ben­vor­fäl­le mit ischi­al­gie­for­men Schmerzen.

Ein Aus­schluss erfolg­te in fol­gen­den Fällen:

  • Pare­sen der unte­ren Extremitäten,
  • Kon­tak­tall­er­gien auf Orthesenmaterial,
  • Erkran­kun­gen im Kör­per­be­reich ­mit Orthesenkontakt,
  • aku­te Spondylodiszitis,
  • Tumor­er­kran­kun­gen,
  • fri­sche Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren sowie
  • Schwan­ger­schaft.

Aus der Stu­di­en­po­pu­la­ti­on wur­de per Los eine mit der Dyne­va-Fle­xi­ons­orthe­se ver­sorg­te Grup­pe von 20 Pati­en­ten und eine nicht ver­sorg­te Kon­troll­grup­pe von 10 Pati­en­ten gebil­det. Die Tra­ge­dau­er der Orthe­se betrug min­des­tens 2 Stun­den pro Tag an 21 bis 28 Tagen.

Mess­zeit­punk­te und Messinstrumente

Die erfor­der­li­chen Mes­sun­gen erfolg­ten zu zwei Mess­zeit­punk­ten, und zwar zu Beginn und am Ende der Tra­ge­zeit. Der zwei­te Mess­zeit­punkt fand somit 21 bis 28 Tage nach dem ers­ten statt und mar­kier­te zugleich das Ende der Stu­di­en­teil­nah­me (Abb. 2). Die eigent­li­che Mes­sung erfolg­te dadurch, dass bei­de Grup­pen an jedem der Mess­zeit­punk­te sowohl Par­cours­übun­gen absol­vier­ten als auch einer Beur­tei­lung durch stan­dar­di­sier­te Fra­ge­bö­gen unter­zo­gen wur­den. Fer­ner wur­den Ver­än­de­run­gen der Schmerz­mit­tel­ein­nah­me erhoben.

Par­cours­übun­gen

Mit den Par­cours­übun­gen wur­den all­tags­üb­li­che Akti­vi­tä­ten gemes­sen, die auf­grund der Erkran­kung typi­scher­wei­se ein­ge­schränkt sind. Der Par­cours beinhal­te­te mit dem Stairs-up-and-down-Test und dem Chair-Rising-Test zwei stan­dar­di­sier­te Übun­gen zu alltags­typischen Bewe­gun­gen. Zudem wur­de ein 6‑Mi­nu­ten-Geh­test durchgeführt.

Beim Stairs-up-and-down-Test 3 wur­den die Pati­en­ten auf­ge­for­dert, 60 Sekun­den lang über eine Trep­pe mit drei Stu­fen auf und ab zu gehen, mög­lichst ohne Zuhil­fe­nah­me der Arme (Abb. 3). Im Rah­men des Chair-Rising-Tests 45stand jeder Pati­ent wäh­rend eines Zeit­raums von 30 Sekun­den von einem stan­dar­di­sier­ten Stuhl auf und setz­te sich wie­der (Abb. 4). Beim 6‑Mi­nu­ten-Geh­test 6 wur­den die Pati­en­ten auf­ge­for­dert, ohne Geschwin­dig­keits­vor­ga­be auf ebe­nem Boden so weit wie mög­lich zu gehen. Die­ser Test wur­de zu Beginn und nach Been­di­gung des Par­cours durch­ge­führt (Abb. 5). Um den Ein­fluss von Ermü­dungs­ef­fek­ten aus­zu­schlie­ßen, wur­den die Par­cours­übun­gen in zufäl­li­ger Rei­hen­fol­ge absolviert.

Assess­ments und Analgetikaeinnahme

Zu bei­den Mess­zeit­punk­ten wur­den zusätz­lich eta­blier­te stan­dar­di­sier­te Fra­ge­bö­gen ein­ge­setzt, um Ver­än­de­run­gen durch das Tra­gen der Orthe­se zu erfas­sen. Dabei wur­de zunächst der EQ-5D 789ver­wen­det. Die­ses gene­ri­sche Mess­in­stru­ment misst den Gesund­heits­zu­stand des Pati­en­ten in den Teil­be­rei­chen Beweglichkeit/Mobilität, Selbst­versorgung, all­ge­mei­ne Tätig­kei­ten, Schmerzen/körperliche Beschwer­den und Angst/Niedergeschlagenheit. Zusätz­lich soll der Pati­ent in einer visu­el­len ana­lo­gen Ska­la ein­schät­zen, wie gut oder schlecht sein der­zei­ti­ger Gesund­heits­zu­stand ist.

Des Wei­te­ren wur­den die Pati­en­ten mit Hil­fe des Zürich Clau­di­ca­ti­on Ques­ti­onn­aire (ZCQ)10 befragt. Die­ser Fra­ge­bo­gen gibt Auf­schluss über die Beschwer­den der letz­ten vier Wochen. Er ist in drei Teil­be­rei­che mit ins­ge­samt 18 Fra­gen gegliedert.

Fer­ner erfolg­te eine Befra­gung anhand des Oswest­ry Low Back Pain Disa­bi­li­ty Ques­ti­onn­aire (ODI) 1112. Die­ses Test­in­stru­ment erfasst Schmerz und Funk­ti­ons­sta­tus von Pati­en­ten mit chro­ni­schen Rücken­schmer­zen unter Berück­sich­ti­gung der Ein­schrän­kun­gen und Schmerz­in­ten­si­tät bei ver­schie­de­nen Alltagstätigkeiten.

Schließ­lich gaben die Pati­en­ten ihre Selbst­ein­schät­zung auf der Visu­el­len Ana­logska­la (VAS) 13 für Schmer­zen in Ruhe und bei Belas­tung an. Ergän­zend wur­den die Pati­en­ten vor und am Ende der Inter­ven­ti­on nach ihrer Analge­ti­ka­ein­nah­me gefragt.

Ergeb­nis­se

Alle 30 Pro­ban­den konn­ten nach­untersucht wer­den. Dabei zeig­ten sich sowohl bei den Par­cours­übun­gen als auch bei den Assess­ments signi­fi­kan­te Ver­bes­se­run­gen der Orthe­sen­grup­pe im Ver­gleich zur Kon­troll­grup­pe. Bezüg­lich der Par­cours­übun­gen nahm­­­­ die Geh­stre­cke in der Orthe­sen­grup­pe im Mit­tel um 13,3 % zu. Bei einer­ ange­nom­me­nen Signi­fi­kanz von p < 0,05 ließ sich eine signi­fi­kan­te abso­lu­te Stei­ge­rung der Orthesengruppe­ mit p = 0,004 (t‑Test) ver­zeich­nen. Auch die rela­ti­ve Ver­bes­se­rung im Ver­gleich zur Kon­troll­grup­pe erwies sich mit p = 0,006 (t‑Test) als signifikant.Ähnliche Befun­de lie­fer­te der Stairs-up-and-down-Test: In der Orthe­sen­grup­pe war eine Ver­bes­se­rung von 27,6 % im Mit­tel zu ver­zeich­nen. Dies ent­spricht einer Signi­fi­kanz von p < 0,001 (t‑Test). Dage­gen war in der Kon­troll­grup­pe kei­ne Ver­bes­se­rung zu ver­zeich­nen. Glei­ches gilt für den Chair-Rising-Test. Dabei erziel­te die Orthe­sen­grup­pe eine Ver­bes­se­rung von 18,8 % im Mit­tel, was einer Signi­fi­kanz von p = 0,002 ent­spricht. Auch hier erreich­te die Kon­troll­grup­pe kei­ne Verbesserung.

Ein ähn­li­ches Bild zeigt sich bei den Asses­se­ments: Beim EQ-5D Teil 1 ver­bes­ser­te sich die Orthe­sen­grup­pe im Grup­pen­ver­gleich gegen­über der Kon­troll­grup­pe (Mann-Whit­ney-Test; p = 0,037 bzw. p = 0,037, ). Beim EQ-5D Teil 2 ver­bes­ser­te sich die Orthesengruppe­ mit p = 0,001 (t‑Test) signi­fi­kant, wäh­rend sich die Kon­troll­grup­pe ver­schlech­ter­te. Im Grup­pen­ver­gleich waren die Ver­bes­se­run­gen der Orthe­sen­grup­pe damit eben­falls signi­fi­kant höher als in der Kon­troll­grup­pe (Mann-Whit­ney-Test; p < 0,001 bzw. p < 0,001). Was den ZCQ betrifft, nah­men des­sen Wer­te inner­halb der Orthe­sen­grup­pe signi­fi­kant (t‑Test; p = 0,002) ab; es zeig­te sich somit ein Rück­gang der Beschwer­den. In der Kon­troll­grup­pe nah­men die­se zu. Im Grup­pen­ver­gleich ­unter­schie­den sich damit die Ver­än­de­run­gen eben­falls signi­fi­kant (Mann-Whit­ney-Test; jeweils p = 0,001). Beim Oswest­ry Low Back Pain Dis­ability Ques­ti­onn­aire (ODI) stei­ger­te sich die Orthe­sen­grup­pe – anders als die Kon­troll­grup­pe – signi­fi­kant (­t‑Test; p = 0,023). Im Grup­pen­ver­gleich zeig­ten sich grö­ße­re Ver­än­de­run­gen in der Orthe­sen­grup­pe als in der Kon­troll­grup­pe (Mann-Whit­ney-Test; p = 0,009 bzw. p = 0,001).

Auch bei der VAS Ruhe erfolg­ten in der Orthe­sen­grup­pe – anders als in der Kon­troll­grup­pe – signi­fi­kan­te Ver­bes­se­run­gen (Wil­coxon-Test; p = 0,041). Im Grup­pen­ver­gleich fiel die Ver­bes­se­rung in der Orthe­sen­grup­pe signi­fi­kant höher aus als in der Kon­troll­grup­pe (Mann-Whit­ney-Test; p = 0,007 bzw. p = 0,008). Auch bei der VAS Belas­tung erziel­te die Orthe­sen­grup­pe eine signi­fi­kan­te abso­lu­te Ver­bes­se­rung (Wil­coxon-Test; p = 0,011); die Ver­än­de­run­gen im Grup­pen­ver­gleich fie­len eben­falls signi­fi­kant aus (Mann-Whit­ney-Test;, p = 0,012 bzw. p = 0,013). Schließ­lich war auch beim Analge­ti­ka­ver­brauch in der Orthe­sen­grup­pe eine Ver­bes­se­rung zu ver­zeich­nen, wäh­rend in der Kon­troll­grup­pe eine Ver­schlech­te­rung zu beob­ach­ten war.

Schluss­fol­ge­rung

Die Anwen­dung der Dyne­va-Fle­xi­ons­orthe­se bei sym­pto­ma­ti­scher lumbaler­ Spi­nal­ka­nals­teno­se führ­te im Ver­gleich zur Kon­troll­grup­pe zu signi­fi­kan­ten Ver­bes­se­run­gen kli­ni­scher Para­me­ter und Assess­ments. Vor allem im Hin­blick auf eine Ver­län­ge­rung der Geh­stre­cke und eine Ver­rin­ge­rung der Schmer­zen kann die Flexionsorthese­ als Bau­stein in der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie emp­foh­len werden.

Für die Autoren:
Dr. Klaus John Schnake
Zen­trum für Wir­bel­säu­len- und Skoliosetherapie
Schön Kli­nik Nürn­berg Fürth
Euro­pa-Allee 1, 90763 Fürth
kschnake@schoen-kliniken.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Schna­ke KJ, See­ger A. Geziel­te The­ra­pie lum­ba­ler Spi­nal­ka­nals­teno­sen mit einer Wir­bel­säu­len­orthe­se. Ortho­pä­die Tech­nik; 2019: 70 (1): 14–17

 

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