Wenn Druck die Haut zer­stört — Anfor­de­run­gen an die Deku­bi­tus­pro­phy­la­xe und ‑behand­lung

S. Günther
Ein Dekubitalgeschwür, kurz „Dekubitus“, ist eine chronische Wunde der Haut und der darunterliegenden Gewebeschichten, die in der Regel durch Druck über knöchernen Vorsprüngen entsteht. Das Gewebe wird dabei nicht genügend mit Sauerstoff versorgt; bei schweren Graden kommt es zu Nekrosen. Betroffen sind häufig immobile, ältere Menschen mit langen Liegezeiten im Bett. Risikofaktoren sind unter anderem schlechte Körperpflege, übermäßiges Schwitzen, Hauterkrankungen, Mangelernährung, Infektionen und Inkontinenz. Eine besondere Risikogruppe sind Diabetiker, die aufgrund von Sensibilitätsstörungen kleine Druckgeschwüre häufig nicht bemerken. Der Artikel schildert anhand zweier Fallbeispiele die Grundvoraussetzungen für eine adäquate Dekubitusbehandlung und -prophylaxe (Erhebung der Risikofaktoren, ständige Hautinspektion und -pflege, eine individuell angepasste Lagerung, Ernährungsumstellung, interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Ärzten, Sanitätshäusern und Therapeuten). Zudem werden die Anforderungen an eine sinnvolle Bedarfsermittlung diskutiert, um das passende Hilfsmittel auszuwählen, insbesondere Antidekubitusmatratzen und -sitzkissen.

Ein­lei­tung

Das Wort „Deku­bi­tus“ (Kurz­form für „Deku­bi­tal­ge­schwür“) stammt von dem latei­ni­schen Verb „decum­be­re“ ab, das „sich nie­der­le­gen“ bedeu­tet. Es ver­weist dar­auf, dass Druck­ge­schwü­re häu­fig im Lie­gen ent­ste­hen. Laut der welt­weit ein­heit­li­chen Defi­ni­ti­on nach NPUAP (das US-ame­ri­ka­ni­sche Natio­nal Pres­su­re Ulcer Advi­so­ry Panel) und EPUAP (Euro­pean Pres­su­re Ulcer Advi­so­ry Panel) ist ein Deku­bi­tus eine lokal begrenz­te Schä­di­gung der Haut und/oder des dar­un­ter­lie­gen­den Gewe­bes, in der Regel über knö­cher­nen Vor­sprün­gen, infol­ge von Druck oder von Druck in Kom­bi­na­ti­on mit Scher­kräf­ten. Durch einen Deku­bi­tus ver­ur­sach­te Wun­den wer­den als chro­nisch ange­se­hen. Betrof­fen sind vor­wie­gend Men­schen, die in einem schlech­ten All­ge­mein­zu­stand und zumin­dest teil­wei­se immo­bil sind, an Min­der­durch­blu­tung lei­den, Sen­si­bi­li­täts­stö­run­gen oder Haut­krank­hei­ten haben. Dabei kann der Druck von innen oder von außen ein­wir­ken – ent­schei­dend dabei ist die Dau­er, also die Fra­ge, wie lan­ge der Druck an der ent­spre­chen­den Stel­le bestand. Druck von außen kann durch Fal­ten im Laken oder Krü­mel her­vor­ge­ru­fen wer­den, aber auch durch Son­den oder Kathe­ter. Druck von innen wird durch die Kno­chen ver­ur­sacht. Grund­sätz­lich ent­ste­hen Deku­bi­ti auf­grund einer Unter­ver­sor­gung der ent­spre­chen­den Kör­per­re­gi­on mit Blut und somit Sauerstoff.

Anzei­ge

Ein­ge­teilt wer­den Deku­bi­ti in vier Sta­di­en oder Gra­de, die welt­weit über­ein­stim­mend defi­niert sind 1.

  • Grad 1: Die Haut ist intakt, aber durch eine nicht weg­drück­ba­re Rötung gezeich­net. Zum Teil kann die Rötung wär­mer oder käl­ter, aber auch schmerz­emp­find­li­cher als die Haut­um­ge­bung sein.
  • Grad 2: Die Haut weist eine Ver­let­zung auf, die bis in die Dermis/Lederhaut rei­chen kann. Die Wun­de ist rot bis rosa. Eben­falls zäh­len intak­te oder rup­tu­rier­te Bla­sen dazu. Die Wun­de ist oberflächlich.
  • Grad 3: In die­sem Sta­di­um ist die Wun­de je nach Loka­li­sa­ti­on tief; Tun­nel­bil­dung ist mög­lich. Mus­kel­ge­we­be, Seh­nen und Kno­chen sind noch intakt. Kör­per­re­gio­nen ohne sub­ku­ta­nes Gewe­be wie Nasen­rü­cken oder Ohren kön­nen Ver­let­zun­gen bzw. Wun­den — ver­ur­sacht durch einen Deku­bi­tus — aufweisen.
  • Grad 4: In die­sem Sta­di­um sind auch Seh­nen, Kno­chen und Mus­keln betrof­fen oder frei­lie­gend. Gewe­be stirbt ab. Zusätz­lich besteht eine erhöh­te Gefahr von Ost­i­tis und Osteo­mye­li­tis 2.

Risi­ko­fak­to­ren

Immo­bi­li­tät zählt zu den ent­schei­den­den Risi­ko­fak­to­ren. Durch Bewe­gung ist eine bes­se­re Blut­zir­ku­la­ti­on gege­ben; kann sich der Pati­ent nicht bewe­gen, ist er auf regel­mä­ßi­ge Mobi­li­sa­ti­on und Lage­rung ange­wie­sen. Gleich­zei­tig wir­ken sich eine schlech­te Kör­per­pfle­ge, über­mä­ßi­ges Schwit­zen, Haut­er­kran­kun­gen, Man­gel­er­näh­rung, Infek­tio­nen und Inkon­ti­nenz för­der­lich auf die Bil­dung eines Deku­bi­tus aus. Ein erhöh­tes Risi­ko haben auch Dia­be­ti­ker: Sie lei­den häu­fig unter Sen­si­bi­li­täts­stö­run­gen und bemer­ken zum Teil klei­ne Ver­let­zun­gen oder Druck­ge­schwü­re nicht.

The­ra­pie und Prophylaxe

Die Risi­ko­fak­to­ren soll­ten genau und regel­mä­ßig erfasst, ana­ly­siert und eva­lu­iert wer­den. Unab­ding­bar ist gera­de bei pfle­ge­be­dürf­ti­gen Men­schen eine stän­di­ge Haut­in­spek­ti­on und ‑pfle­ge. Die Lage­run­gen müs­sen indi­vi­du­ell ange­passt sein. Gege­be­nen­falls soll­te die Ernäh­rung umge­stellt wer­den. Gleich­zei­tig ist die Zusam­men­ar­beit mit Ärz­ten, Sani­täts­häu­sern und The­ra­peu­ten wich­tig, um sowohl geeig­ne­te Hilfs­mit­tel als auch The­ra­pien sinn­voll zu nut­zen. Das Ermit­teln der Deku­bi­tus­gra­de ist dem­nach nur ein Schritt auf dem Weg zur Aus­wahl eines geeig­ne­ten Hilfs­mit­tels. Der Ein­satz von Hilfs­mit­teln bedeu­tet Deku­bi­tus­pro­phy­la­xe und ‑the­ra­pie zugleich, ist aber nur im Zusam­men­spiel ziel­füh­rend. Aus­führ­li­ches Wis­sen um den Zustand des betrof­fe­nen Men­schen wie Dia­gno­sen, Grö­ße, Gewicht, Schmer­zen, Kon­trak­tu­ren, Haut- und Ernäh­rungs­zu­stand, Wahr­neh­mung und Mobi­li­täts­grad erlau­ben eine genaue Deku­bi­tus-Risi­ko­be­wer­tung. Im Anschluss erfolgt die Wei­ter­ga­be der ärzt­li­chen Ver­ord­nung ein­schließ­lich der Bedarfs­er­mitt­lung und des Kos­ten­vor­anschla­ges an die jewei­li­ge Kran­ken­kas­se. Im Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis des GKV-Spit­zen­ver­ban­des heißt es zur Indikation:

Hilfs­mit­tel gegen Deku­bi­tus kön­nen zum Ein­satz kom­men, wenn

  1. bereits Deku­bi­talul­ze­ra (Sta­di­um I bis IV nach EPUAP) oder
  2. durch Krank­heit oder Behin­de­rung ein dau­ern­des Lie­gen bzw. Sit­zen erfor­der­lich ist und zugleich ein erhöh­tes Deku­bi­tus­ri­si­ko vor­liegt. Dies kann z. B. bei Pati­en­ten mit star­ken Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen oder Läh­mun­gen der Extre­mi­tä­ten und/ oder des Rump­fes zutref­fen.“ 3

Men­schen, die ein Hilfs­mit­tel zum Sit­zen oder Lie­gen benö­ti­gen, sind in der Regel erkrankt oder haben einen erhöh­ten Hil­fe­be­darf auf­grund ein­ge­schränk­ter oder kei­ner Eigen­be­we­gung. Natür­lich sor­gen nicht die Hilfs­mit­tel allein dafür, dass sich kein Deku­bi­tus ent­wi­ckelt oder ein vor­han­de­ner sich bes­sert. Viel­mehr müs­sen sie immer als Unter­stüt­zung ange­se­hen wer­den. Zusam­men mit ande­ren pro­phy­lak­ti­schen Maß­nah­men kön­nen sie einer Deku­bi­tus-Ent­ste­hung und ‑Ver­schlech­te­rung ent­ge­gen­wir­ken. Wel­ches aus der Viel­zahl an ange­bo­te­nen Hilfs­mit­teln schließ­lich zum Ein­satz kom­men kann, soll­te immer von den oben genann­ten Kri­te­ri­en abhän­gig gemacht wer­den. Dies wird im Fol­gen­den anhand zwei­er Fall­bei­spie­le verdeutlicht.

Fall­bei­spiel 1

Ein 45-jäh­ri­ger männ­li­cher Pati­ent mit schlaf­fer Parapa­re­se, chro­ni­scher kom­plet­ter Quer­schnitt­läh­mung und tho­ra­ka­ler Spi­na bifi­da mit Hydro­ce­pha­lus (funk­tio­na­le Höhe der Schä­di­gung des Rücken­marks T7–T10) soll eine Anti­de­ku­bi­tus­ma­trat­ze und ein Sitz­kis­sen erhalten.

Der Pati­ent hat ein Gewicht von ca. 70 kg bei einer Kör­per­grö­ße von 1,50 m. Auf der Bra­den-Ska­la, mit der sen­so­ri­sches Wahr­neh­mungs­ver­mö­gen, Haut­feuch­tig­keit, Akti­vi­täts­grad, Mobi­li­tät, Ernäh­rungs­ver­hal­ten sowie Rei­bungs- und Scher­kräf­te abge­fragt wer­den, erreicht der Pati­ent zwar eine Sum­me von 15 Punk­ten – das ent­spricht noch einem „all­ge­mei­nen Risi­ko“ (15–18 Punk­te). Jedoch ergibt sich auf­grund der Erhe­bung wei­te­rer Risi­ko­fak­to­ren – wie des Vor­han­den­seins von Kon­trak­tu­ren der Bei­ne, eines Dia­be­tes mel­li­tus und eines in der Ver­gan­gen­heit bestehen­den Deku­bi­tus 4. Gra­des – eine Ein­stu­fung des Risi­kos um eine Stu­fe höher („mitt­le­res Risi­ko“). Der Pati­ent sitzt unun­ter­bro­chen 2 mal 6 Stun­den und liegt 12 Stun­den am Tag. Zudem sind Abduk­ti­on (Absprei­zen der Bei­ne) und Adduk­ti­on (Her­an­füh­ren der Bei­ne an die Kör­per­mit­te) beeinträchtigt.

In der Kli­nik wur­de ein Luft­kam­mer­kis­sen, das mit unter­schied­lich anpass­ba­ren und ver­teil­ten Luft­drü­cken eine beson­de­re Scho­nung bestimm­ter Sitz­flä­chen ermög­licht, erprobt, und somit soll auch die Ver­sor­gung mit die­sem anpass­ba­ren Sitz­kis­sen erfol­gen (Abb. 1). Für die Aus­wahl der Matrat­ze (in die­sem Fall eine Weich­la­ge­rungs­ma­trat­ze, Abb. 2; durch das Ein­sin­ken des Kör­pers kommt es zu einer Ver­grö­ße­rung der Auf­la­ge­flä­che) ist das Vor­han­den­sein von Kon­trak­tu­ren aus­schlag­ge­bend: Ein Wech­sel­druck­sys­tem könn­te die Kon­trak­tu­ren ver­stär­ken, für eine Mikro­sti­mu­la­ti­ons­ma­trat­ze feh­len die Eigen­be­we­gun­gen. Die Matrat­ze bie­tet durch die Sei­ten­sta­bi­li­sie­rung die Mög­lich­keit, den Pati­en­ten auch wei­ter­hin aus dem Bett zu mobilisieren.

Fall­bei­spiel 2

Eine 70-jäh­ri­ge Pati­en­tin mit hirn­or­ga­ni­schem Psy­cho­syn­drom, Dys­pha­gie, arte­ri­el­lem Hyper­to­nus und COPD ist in der Häus­lich­keit mit einer Weich­la­ge­rungs­ma­trat­ze (ein­setz­bar bis Deku­bi­tus­sta­di­um 3) ver­sorgt wor­den. Im Lau­fe der Zeit hat sich ihr All­ge­mein­zu­stand ver­schlech­tert: Sie hat ein Gewicht von 45,7 kg bei einer Kör­per­grö­ße von 1,60 m (BMI 17,4) und ist zuneh­mend immo­bil. Trotz inten­si­ver Betreu­ung und Ver­sor­gung durch Pfle­ge­kräf­te eines Pfle­ge­diens­tes hat sich ein Deku­bi­tus 4. Gra­des ent­wi­ckelt. Die Bra­den­Ska­la ergab eine Gesamt­sum­me von 9 Punk­ten („sehr hohes Risi­ko“); die Auf­nah­me aller wei­te­ren Risi­ko­fak­to­ren (Unter­ernäh­rung, Kreis­lauf­insta­bi­li­tät) bestä­tig­te die höchs­te Risi­ko­st­u­fe. Da die bis­he­ri­ge Matrat­ze die Pati­en­tin zu stark ein­sin­ken ließ, kam es zu einer merk­li­chen Redu­zie­rung der Eigen­be­we­gun­gen und somit zu der fort­schrei­ten­den Immo­bi­li­tät. Es erfolg­te eine Umver­sor­gung auf ein groß­zel­li­ges Wech­sel­druck­sys­tem mit Sta­tik­funk­ti­on (Abb. 3). Die­ses ist ein­setz­bar bis Deku­bi­tus­sta­di­um 4; es herrscht kon­ti­nu­ier­li­cher Druck in allen Zel­len, was beson­ders wich­tig bei der Durch­füh­rung pfle­ge­ri­scher Maß­nah­men und der Mobi­li­sie­rung ist. Hin­zu kam ein kon­se­quen­ter, an den Haut­zu­stand ange­pass­ter Posi­ti­ons­wech­sel und der Ein­satz von Trink­nah­rung. Durch die­se Maß­nah­men ließ sich der All­ge­meinund Ernäh­rungs­zu­stand der Pati­en­tin ver­bes­sern und somit auch wie­der eine Mobi­li­sie­rung vornehmen.

Anfor­de­run­gen an Sitz­kis­sen und Matratzen

Die Auf­ga­be von Sitz­kis­sen und Matrat­zen besteht vor­nehm­lich in der Druck­ver­tei­lung. Sie soll­ten sich der Kör­per­form anpas­sen und zugleich Scher­kräf­te mini­mie­ren. Das kann durch geeig­ne­te Aus­for­mun­gen gelin­gen. Gleich­zei­tig wird die Ver­mei­dung von Fehl­hal­tun­gen durch eine Aus­wahl sta­bi­li­sie­ren­der Ele­men­te ange­strebt. Dabei muss Bewe­gungs­frei­heit gege­ben sein – sowohl beim Sit­zen als auch beim Fah­ren. Bei der Aus­wahl der Bezü­ge ist auf Atmungs­ak­ti­vi­tät, eine gute Belüf­tung des Sitz­flei­sches und die Ver­mei­dung von Feucht­kam­mern zu achten.

Zusam­men­fas­sung

Es gibt kein Hilfs­mit­tel, das uni­ver­sell ein­setz­bar ist. Um eine opti­ma­le Ver­sor­gung jedes ein­zel­nen Men­schen zu gewähr­leis­ten, ist es unab­ding­bar, die jewei­li­gen Kri­te­ri­en anhand der Erhe­bungs­bö­gen abzu­fra­gen. Dabei ist die Zusam­men­ar­beit zwi­schen Pfle­ge­kräf­ten, pfle­gen­den Ange­hö­ri­gen, Ver­ord­nern und Sani­täts­häu­sern bzw. Leis­tungs­er­brin­gern not­wen­dig. Erst dann kann ein pas­sen­des Hilfs­mit­tel aus­ge­wählt wer­den. Zusätz­lich muss im Rah­men einer pro­fes­sio­nel­len Deku­bi­tus­pro­phy­la­xe eine regel­mä­ßi­ge (täg­li­che) Kon­trol­le des Hilfs­mit­tels sowie des Haut­zu­stands des Pati­en­ten erfol­gen, um einem even­tu­ell ent­ste­hen­den oder sich ver­schlech­tern­den Deku­bi­tus so schnell wie mög­lich ent­ge­gen­wir­ken zu kön­nen. Hilfs­mit­tel sind eine geeig­ne­te Grund­la­ge für die Deku­bi­tus­pro­phy­la­xe in Ver­bin­dung mit pfle­ge­ri­schen Maß­nah­men, aber immer indi­vi­du­ell für jeden Ein­zel­nen auszuwählen.

Die Autorin:
Simo­ne Günther
Exami­nier­te Kran­ken­schwes­ter, zer­ti­fi­zier­te Wund­as­sis­ten­tin DGfW, Pfle­ge­ex­per­tin für Men­schen im Wachkoma
Strehlow GmbH
Schil­ler­stra­ße 81
17252 Mirow
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Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Gün­ther S. Wenn Druck die Haut zer­stört — Anfor­de­run­gen an die Deku­bi­tus­pro­phy­la­xe und ‑behand­lung. Ortho­pä­die Tech­nik, 2017; 67 (5): 42–44
  1. Natio­nal Pres­su­re Ulcer Advi­so­ry Panel, Euro­pean Pres­su­re Ulcer Advi­so­ry Panel and Pan Paci­fic Pres­su­re Inju­ry Alli­an­ce. Inter­na­tio­nal NPUAP/EPUAP pres­su­re ulcer clas­si­fi­ca­ti­on sys­tem. In: Pre­ven­ti­on and Tre­at­ment of Pres­su­re Ulcers: Quick Refe­rence Gui­de. 2nd edi­ti­on, 2014. http://www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/quick-reference-guide-digital-npuap-epuap-pppia-jan2016.pdf (Zugriff am 03.04.2017): 12–13
  2. Natio­nal Pres­su­re Ulcer Advi­so­ry Panel, Euro­pean Pres­su­re Ulcer Advi­so­ry Panel and Pan Paci­fic Pres­su­re Inju­ry Alli­an­ce. Inter­na­tio­nal NPUAP/EPUAP pres­su­re ulcer clas­si­fi­ca­ti­on sys­tem. In: Pre­ven­ti­on and Tre­at­ment of Pres­su­re Ulcers: Quick Refe­rence Gui­de. 2nd edi­ti­on, 2014. http://www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/quick-reference-guide-digital-npuap-epuap-pppia-jan2016.pdf (Zugriff am 03.04.2017): 12–13
  3. GKV-Spit­zen­ver­band. Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis. Grup­pe 11: Hilfs­mit­tel gegen Deku­bi­tus. https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/produktgruppeAnzeigen_input.action?gruppeId=11 (Zugriff am 03.04.2017)
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