Das Becken – die zen­tra­le Struk­tur der Sitzpositionierung

T. Mathias
Der Blick auf die Sitzposition eines Querschnittgelähmten und deren Optimierung über das Becken kann für den Patienten von großer Bedeutung sein. So fallen alltägliche Funktionen leichter, und der Grad der Selbstständigkeit steigt. Gleichzeitig können gesundheitliche Beeinträchtigungen wie z. B. Arthrose, Dysfunktionen und Dekubitalulcera durch eine verbesserte Sitzposition vermieden oder zumindest verringert werden. Die Compliance des Patienten entscheidet aufgrund von Wahrnehmung, Kooperation und Integration über die Möglichkeiten der Optimierung. Die Sitzpositionierung erfordert gemeinsames Agieren von Patient und Therapeut.

Ein­lei­tung

Die Sitz­po­si­ti­on eines Quer­schnitt­ge­lähm­ten ent­schei­det über meh­re­re Aspekte:

Anzei­ge
  • die Funk­tio­nen im Alltag,
  • den Grad der Selbst­stän­dig­keit bzw. der not­wen­di­gen Hilfestellung,
  • einen mög­li­cher­wei­se ein­set­zen­den dege­ne­ra­ti­ven Pro­zess wie eine Arthro­se der Schul­tern durch Fehlhaltung,
  • Wir­bel­säu­len­ver­än­de­run­gen mit der Fol­ge vege­ta­ti­ver Dys­funk­tio­nen wie bei­spiels­wei­se Spas­tik sowie
  • das Risi­ko von Dekubitalulcera.

Daher ist eine indi­vi­du­el­le Posi­tio­nie­rung die Basis für eine hohe Lebens­qua­li­tät der Pati­en­ten. Es gibt vie­le Mög­lich­kei­ten der Posi­tio­nie­rung; die zen­tra­le und damit ent­schei­den­de Struk­tur ist hier­bei das Becken. Das Becken bil­det die Ver­bin­dung zwi­schen der Wir­bel­säu­le und den Bei­nen; es trägt das Gewicht des Rump­fes und ent­schei­det, je nach Posi­ti­on, über die Sitz­sta­bi­li­tät. Eine manu­el­le Unter­su­chung zur Fest­stel­lung der Beweg­lich­keit des Beckens sowie der benach­bar­ten Gelen­ke und Struk­tu­ren erlaubt eine Aus­sa­ge über die Mög­lich­kei­ten und Gren­zen der Anpas­sung der Sitz­po­si­ti­on. Dabei haben die Dau­er der Läh­mung, das Alter des Pati­en­ten, die Lebens­um­stän­de, die Com­pli­an­ce und das Wis­sen über den eige­nen Kör­per gro­ßen Ein­fluss auf den Erfolg.

Rein ana­to­misch besteht das Becken aus drei Kno­chen­an­tei­len 12: Die Darm­bein­kno­chen for­men die Becken­schau­feln und stel­len über das Kreuz­bein die Ver­bin­dung zur Wir­bel­säu­le her; die paa­rig ange­leg­ten Sitz- und Scham­bein­kno­chen ver­bin­den sich ven­tral über die Sym­phy­se. Alle drei Antei­le tref­fen zusam­men und bil­den das Hüft­ge­lenk, den Kraft­über­trä­ger der Bei­ne auf die Wirbelsäule.

Dem Becken wer­den drei Bewe­gun­gen zuge­ord­net: die Dor­sal-/Ven­tral­ro­ta­ti­on (Abb. 1), die ein­sei­ti­ge Kra­ni­al-/ Kau­dal­be­we­gung (Abb. 2) und die Rota­ti­on (Abb. 3). Die­se kön­nen iso­liert, aber auch in Kom­bi­na­ti­on auf­tre­ten. Das Becken ent­schei­det über die Wir­bel­säu­len­ein­stel­lung 3 und somit auch über die Schul­ter­gür­tel­po­si­ti­on, die eine gro­ße Bedeu­tung für die Schul­ter­be­weg­lich­keit und vor allem auch deren Belas­tung hat. Eben­so bedingt das Becken die Hüft­ge­lenks­ein­stel­lung und deren Belastung.

Frei beweg­li­che Gelen­ke ermög­li­chen zwar eine ver­meint­lich leich­te­re Posi­tio­nie­rung – sie benö­ti­gen jedoch häu­fig ein höhe­res Maß an Füh­rung und Halt. Bei dege­ne­ra­ti­ven Ver­än­de­run­gen, Gelenk­ein­schrän­kun­gen und mus­ku­lä­ren Dys­ba­lan­cen durch asym­me­tri­sche Inner­va­ti­on oder auch Spas­tik muss das Ziel einer opti­ma­len Sitz­po­si­ti­on zusätz­lich an die kör­per­li­chen Vor­aus­set­zun­gen ange­passt wer­den. Dies führt die Mög­lich­kei­ten der rei­nen Posi­tio­nie­rung an ihre Gren­zen und bedingt den Ein­satz sta­bi­li­sie­ren­der Hilfsmittel.

Fall­bei­spie­le

In zwei Fall­bei­spie­len wird die Kom­ple­xi­tät des The­mas Sitz­po­si­tio­nie­rung anhand der Ein­stel­lung des Beckens dar­ge­stellt. Bei­de Pati­en­ten ver­fü­gen über eine vol­le Inner­va­ti­on der Arme, haben kei­ne Rumpf­mus­ku­la­tur (abge­se­hen vom M. latis­si­mus 4) und kei­ne Sen­si­bi­li­tät unter­halb der Brust. Funk­tio­nell sind sie selbst­stän­dig, was bedeu­tet, dass sie im All­tag auf kei­ner­lei Hil­fe z. B. beim Trans­fer ange­wie­sen sind. Die Ein­stel­lung der Roll­stüh­le war ver­gleich­bar: Bei­de haben 6 cm Sitz­ge­fäl­le und eine Rücken­leh­nen­hö­he von 37 bzw. 39 cm, der jewei­li­gen Kör­per­grö­ße angepasst.

Sitz­po­si­tio­nie­rung eines Pati­en­ten mit kürz­lich erwor­be­ner Querschnittlähmung

Herr B. ist 24 Jah­re alt und hat seit 6 Mona­ten eine kom­plet­te Quer­schnitt­läh­mung unter­halb Th1. Die Gelen­ke sind frei beweg­lich, es zeigt sich eine dezen­te Spas­tik ohne Ein­fluss auf die Sitz­po­si­ti­on, die Haut­ver­hält­nis­se sind intakt, und es bestehen kei­ne Nebendiagnosen.

Die spon­ta­ne Sitz­po­si­ti­on (Abb. 4) zeigt ein dor­sal­ro­tier­tes Becken mit wei­ter­lau­fen­der Kypho­se der LWS und BWS bis zum zer­vi­ko­tho­ra­ka­len Über­gang, einer Hyper­lordose der HWS mit rekli­nier­ten Kopf­ge­len­ken. Die Ober­schen­kel­auf­la­ge ist ver­min­dert, und die obe­ren Sprung­ge­len­ke (OSG) sind in einer Plan­t­ar­fle­xi­ons­stel­lung. Fol­gen­de Inter­pre­ta­ti­on ergibt sich daraus:

  • dor­sal­ro­tier­tes Becken: Sitz­be­las­tung dor­sal der Tuber, exten­dier­te abdu­zier­te Hüft­ge­len­ke, kei­ne opti­ma­le Druck­ver­tei­lung auf dem Sitzkissen;
  • ent­lordo­sier­te LWS: Kom­pres­si­on des Bauch­raums durch ster­no­sym­phy­sia­le Belas­tungs­hal­tung, Beein­träch­ti­gung der Atmung und der Bauchorgane;
  • ver­mehr­te BWS-Kypho­se: pro­tra­hier­ter Schul­ter­gür­tel, Kom­pres­si­on des Acro­mio­cla­vicu­lar- und des Ster­no­cla­vicu­lar­ge­len­kes, Antrei­ben des Roll­stuhls mit innen­ro­tier­tem Humerus;
  • hyper­lordo­sier­te HWS/reklinierte Kopf­ge­len­ke: mus­ku­lä­re Dys­ba­lan­ce mit mög­li­chen Fol­gen wie Kopf­schmerz, Schluck­be­schwer­den und Kiefergelenksdysfunktionen;
  • plan­t­ar­flek­tier­tes OSG: bedingt über mus­ku­lä­re Züge ein dor­sal­ro­tier­tes Becken.

In der Anpas­sung wur­de das Becken nach ven­tral rotiert und die Sitz­flä­che nach dor­sal aus­ge­nutzt. Nach der Kor­rek­tur (Abb. 5) ist die Wir­bel­säu­le deut­lich auf­rech­ter und die Druck­ver­tei­lung auf dem Sitz­kis­sen durch mehr Ober­schen­kel­auf­la­ge ver­bes­sert. Durch die ver­än­der­te Ein­stel­lung der BWS wird die Kom­pres­si­on des ven­tra­len Schul­ter­gür­tels ver­min­dert und die Belas­tung des Schul­ter­ge­len­kes phy­sio­lo­gi­scher. Die ange­pass­te Fuß­po­si­ti­on unter­stützt die Becken- und Wir­bel­säu­len­ein­stel­lung. Die erar­bei­te­te Sitz­po­si­ti­on ver­rin­gert aller­dings die Sitz­sta­bi­li­tät, sodass ein Han­tie­ren nur ein­ge­schränkt mög­lich ist. Daher wur­de der Roll­stuhl fol­gen­der­ma­ßen ange­passt: Der Anpass­rü­cken wur­de der auf­ge­rich­te­ten Wir­bel­säu­le anmo­del­liert. Das Becken erhält so den not­wen­di­gen Raum von der Rücken­be­span­nung, die LWS eine gute Unter­stüt­zung in Rich­tung Lordose durch gespann­te Gur­te und die BWS aus­rei­chen­den Durch­hang, um ihr Füh­rung und Sta­bi­li­tät zu geben. Durch die­se Anpas­sung ent­steht zusätz­lich eine seit­li­che Füh­rung des Ober­kör­pers über die Rücken­roh­re, um die Sym­me­trie der Wir­bel­säu­le zu unterstützen.

Als Aus­gleich für den nach dor­sal ver­scho­be­nen Schwer­punkt wur­de in einem wei­te­ren Schritt das Antriebs­rad um eine Posi­ti­on nach hin­ten ver­setzt, um den Schwer­punkt über die Ach­se zu ver­le­gen und die Fahr­ei­gen­schaf­ten des Roll­stuhls wie­der herzustellen.

Sitz­po­si­tio­nie­rung einer Pati­en­tin mit lang­jäh­ri­ger Querschnittslähmung

Frau A. ist 77 Jah­re alt und hat seit 28 Jah­ren eine kom­plet­te Quer­schnitt­läh­mung unter­halb Th4. Frau A. zeigt eine freie Gelenk­be­weg­lich­keit der unte­ren Extre­mi­tät. Becken und Wir­bel­säu­le sind zwar in allen drei Ebe­nen kor­ri­gier­bar, jedoch nicht end­gra­dig beweg­lich. Es zeigt sich eine dezen­te Spas­tik in den Bei­nen, die die Sitz­po­si­ti­on nicht beein­flusst. Die Haut­ver­hält­nis­se sind intakt. Neben­dia­gno­sen sind Acro­mio­cla­vicu­lar-Arthro­se rechts, Impinge­ment-Syn­drom beid­seits sowie beid­sei­ti­ge Rhizarthrose.

Ihre spon­ta­ne bzw. erwor­be­ne Sitz­po­si­ti­on (Abb. 6 u. 8) zeigt Abwei­chun­gen in allen drei Ebe­nen: ein dor­sal­ro­tier­tes Becken mit Becken­hoch­stand rechts und ein­sei­ti­ger Becken­ro­ta­ti­on rechts nach dor­sal, wei­ter­lau­fend eine Links-Kon­ve­xi­tät der LWS und unte­ren BWS sowie eine kypho­ti­sche Ein­stel­lung von der LWS bis zum zer­vi­ko­tho­ra­ka­len Über­gang mit Hyper­lordose und Kon­ve­xi­tät der HWS nach rechts sowie rekli­nier­ten Kopf­ge­len­ken, ebe­ny­so einen dezen­ten Schul­ter­hoch­stand links, abdu­zier­te Hüft­ge­len­ke und plan­t­ar­flek­tier­te Sprung­ge­len­ke. Hier­aus ergibt sich fol­gen­de Interpretation:

  • dor­sal­ro­tier­tes Becken: Sitz­be­las­tung dor­sal der Tuber, exten­dier­te abdu­zier­te Hüftgelenke;
  • Becken­hoch­stand rechts: Druck­erhö­hung lin­ker Tuber und Ein­lei­tung der Kon­ve­xi­tät der Wirbelsäule;
  • Becken­ro­ta­ti­on: sko­lio­ti­sche Fehl­hal­tung der Wir­bel­säu­le, asym­me­tri­sche Belas­tung der Hüft­ge­len­ke, kei­ne opti­ma­le Nut­zung des Sitz­kis­sens durch ver­rin­ger­te Oberschenkelauflage;
  • Links­kon­ve­xi­tät der LWS/BWS: erfor­dert eine Rechts­kon­ve­xi­tät der HWS, um die Augen­li­nie hori­zon­tal einzustellen;
  • ent­lordo­sier­te LWS: ster­no­sym­phy­sia­le Belas­tungs­hal­tung, die Kom­pres­si­on des Bauch­raums beein­träch­tigt die Atmung und die Bauchorgane;
  • ver­mehr­te BWS-Kypho­se: pro­tra­hier­ter Schul­ter­gür­tel, Kom­pres­si­on des Acro­mio­cla­vicu­lar- und Ster­no­cla­vicu­lar­ge­len­kes, Antrei­ben des Roll­stuhls mit innen­ro­tier­tem Humerus;
  • hyper­lordo­sier­te HWS/reklinierte Kopf­ge­len­ke: mus­ku­lä­re Dys­ba­lan­ce mit mög­li­chen Fol­gen wie Kopf­schmerz, Schluck­be­schwer­den, Kiefergelenksdysfunktionen;
  • Schul­ter­hoch­stand links: Belas­tung des Schul­ter­ge­len­kes in Adduk­ti­ons­stel­lung, das Gelenk arbei­tet nicht zen­triert, dar­aus resul­tiert mög­li­che Dege­ne­ra­ti­on der Rota­to­ren­man­schet­te oder des Acromioclaviculargelenkes;
  • plan­t­ar­flek­tier­tes OSG: bedingt über mus­ku­lä­re Züge ein dor­sal­ro­tier­tes Becken.

In der Posi­tio­nie­rung wur­de das Becken in der Fron­tal- und Trans­ver­sal­ebe­ne zen­triert und nach ven­tral rotiert, dadurch wird die Sitz­flä­che wei­ter dor­sal und die Rücken­be­span­nung als Füh­rung genutzt. Die Becken­po­si­tio­nie­rung (Abb. 7 u. 9) hat die Kon­ve­xi­tät und Rota­ti­ons­ein­stel­lung von LWS und BWS sowie die Kypho­se ver­rin­gert. Die Stel­lung der Kopf­ge­len­ke hat sich in Rich­tung Inkli­na­ti­on ver­än­dert, die Pro­trak­ti­on des Schul­ter­gür­tels ist ver­rin­gert, und die Schul­ter­ge­len­ke sind zen­trier­ter. Die Ein­stel­lung der Hüft­ge­len­ke ist sym­me­tri­scher, und die Füße ste­hen unter den Knien. Dies führt zu einer bes­se­ren Druck­ver­tei­lung auf dem Sitz­kis­sen. Der Anpass­rü­cken über­nimmt sei­ne stüt­zen­de Funk­ti­on und rich­tet die Wir­bel­säu­le auf. Die Rücken­be­span­nung wur­de im Bereich der LWS zur Unter­stüt­zung der Lordose und zur Auf­rich­tung der dar­über lie­gen­den Wir­bel­säu­len­ab­schnit­te mit weni­ger Durch­hang eingestellt.

Ein wich­ti­ges Ziel der Pati­en­tin war eine Lin­de­rung ihrer Schul­ter­schmer­zen. Die erar­bei­te­te Posi­ti­on ermög­licht zwar ein schul­ter­ge­lenk­scho­nen­de­res Antrei­ben des Roll­stuhls, ver­rin­gert jedoch die Sta­bi­li­tät, die zuvor durch die Posi­ti­on der Rücken­be­span­nung und der kypho­ti­schen Wir­bel­säu­len­ein­stel­lung erreicht wur­de (Abb. 9). In die­sem Fall wur­de der Roll­stuhl auf­grund der häus­li­chen Gege­ben­hei­ten nicht ver­än­dert, son­dern mit der Pati­en­tin die Mög­lich­kei­ten des selbst­stän­di­gen Posi­ti­ons­wech­sel­s­er­ar­bei­tet. Dadurch wird sowohl die Schul­ter­pro­ble­ma­tik als auch die Sta­bi­li­tät berücksichtigt.

Bei den Posi­tio­nie­run­gen die­ser bei­den Pati­en­ten mit sehr ähn­li­chen Läh­mungs­hö­hen und funk­tio­nel­len Stän­den gibt es Gemein­sam­kei­ten, jedoch auch eini­ge Unter­schie­de, die nur durch eine indi­vi­du­el­le Betrach­tungs­wei­se zu einer ange­mes­se­nen Ver­sor­gung füh­ren: Die Her­aus­for­de­rung bei Herrn B. war die Akzep­tanz und das Ver­ständ­nis für die ver­än­der­te Sitz­po­si­ti­on, die der Pati­ent wegen des bes­se­ren Erschei­nungs­bil­des und der Wir­kung auf die Umwelt als posi­tiv bewer­te­te; bei Frau A. hin­ge­gen war der Wunsch nach Ver­än­de­rung der Sitz­po­si­ti­on zur Schmerz­lin­de­rung der Antrieb, und zusätz­lich brach­te sie ein hohes Maß an Erfah­rung mit ein.

Die Mög­lich­kei­ten und Gren­zen einer Posi­tio­nie­rung und des damit ver­bun­de­nen the­ra­peu­ti­schen Zie­les wer­den bei Frau A. und Herrn B. deut­lich und zei­gen, dass eine rei­ne Kör­per­po­si­tio­nie­rung der ers­te Schritt ist, jedoch nicht immer aus­rei­chend sein kann. Dies macht den Ein­satz von Hilfs­mit­teln (z. B. Pelot­te, spe­zi­el­les Sitz­kis­sen) sinn­voll und notwendig.

Fazit

Grund­sätz­lich ist es wich­tig, die Pro­blem­stel­lung des Pati­en­ten zu ver­ste­hen und gemein­sam ziel­ge­rich­tet an einer Lösung zu arbei­ten. Dabei ist es not­wen­dig, einer­seits die Balan­ce zwi­schen Funk­ti­on und Sta­bi­li­tät und ande­rer­seits eine opti­ma­le Sitz­po­si­ti­on zu ermitteln.

Um das Posi­tio­nie­rungs­kon­zept so gut wie mög­lich nut­zen zu kön­nen, ist die Eigen­ver­ant­wor­tung des Pati­en­ten unver­zicht­bar. Eine gute Schu­lung des Kör­per­ge­fühls und ziel­ge­rich­te­te Infor­ma­tio­nen zur Durch­füh­rung der selbst­stän­di­gen Posi­ti­ons­kor­rek­tur sind dabei wich­ti­ge Bau­stei­ne. Des Wei­te­ren ist das the­ra­peu­ti­sche Wis­sen über die Mobi­li­tät und Funk­ti­on des Pati­en­ten Grundvoraussetzung.

Durch die sym­me­tri­sche Ein­stel­lung des Beckens ist eine phy­sio­lo­gi­sche­re Wir­bel­säu­len- und Schul­ter­gür­tel­ein­stel­lung mög­lich, durch die Sekun­där­schä­den ver­hin­dert wer­den kön­nen bzw. der Zeit­punkt der Dege­ne­ra­ti­on ver­scho­ben wer­den kann.

Die Autorin:
Tina Mathi­as
Phy­sio­the­ra­peu­tin
Wer­ner Wicker Kli­nik – Zen­trum für Rückenmarkverletzte
Im Kreuz­feld 4
34537 Bad Wildungen-Reinhardshausen
Mathias@werner-wicker-klinik.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Mathi­as T. Das Becken – die zen­tra­le Struk­tur der Sitz­po­si­tio­nie­rung. Ortho­pä­die Tech­nik, 2017; 67 (5): 38–41
  1. Sobot­ta J. Atlas der Ana­to­mie des Men­schen. Das Becken. Mün­chen, Jena: Urban & Fischer Ver­lag, 2000: 266
  2. Kapan­d­ji IA. Aus­rich­tung von Femur­kopf und Hüft­pfan­ne. In: Kapan­d­ji IA. Funk­tio­nel­le Ana­to­mie der Gelen­ke. Band 2: Unte­re Extre­mi­tät. Stutt­gart: Hip­po­kra­tes, 1999: 16
  3. Kapan­d­ji IA. Sitz- und Lie­ge­hal­tun­gen. In: Kapan­d­ji IA. Funk­tio­nel­le Ana­to­mie der Gelen­ke. Band 3: Rumpf und Wir­bel­säu­le. Stutt­gart: Hip­po­kra­tes, 1999: 104
  4. Till­mann BN. M. latis­si­mus. In: Till­mann BN. Atlas der Ana­to­mie. Hei­del­berg: Sprin­ger Medi­zin Ver­lag, 2010: 405
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