Das Becken – die zen­tra­le Struk­tur der Sitzpositionierung

Ein­lei­tung

Die Sitz­po­si­ti­on eines Quer­schnitt­ge­lähm­ten ent­schei­det über meh­re­re Aspekte:

• die Funk­tio­nen im Alltag,
• den Grad der Selbst­stän­dig­keit bzw. der not­wen­di­gen Hilfestellung,
• einen mög­li­cher­wei­se ein­set­zen­den dege­ne­ra­ti­ven Pro­zess wie eine Arthro­se der Schul­tern durch Fehlhaltung,
• Wir­bel­säu­len­ver­än­de­run­gen mit der Fol­ge vege­ta­ti­ver Dys­funk­tio­nen wie bei­spiels­wei­se Spas­tik sowie
• das Risi­ko von Dekubitalulcera.

Daher ist eine indi­vi­du­el­le Posi­tio­nie­rung die Basis für eine hohe Lebens­qua­li­tät der Pati­en­ten. Es gibt vie­le Mög­lich­kei­ten der Posi­tio­nie­rung; die zen­tra­le und damit ent­schei­den­de Struk­tur ist hier­bei das Becken. Das Becken bil­det die Ver­bin­dung zwi­schen der Wir­bel­säu­le und den Bei­nen; es trägt das Gewicht des Rump­fes und ent­schei­det, je nach Posi­ti­on, über die Sitz­sta­bi­li­tät. Eine manu­el­le Unter­su­chung zur Fest­stel­lung der Beweg­lich­keit des Beckens sowie der benach­bar­ten Gelen­ke und Struk­tu­ren erlaubt eine Aus­sa­ge über die Mög­lich­kei­ten und Gren­zen der Anpas­sung der Sitz­po­si­ti­on. Dabei haben die Dau­er der Läh­mung, das Alter des Pati­en­ten, die Lebens­um­stän­de, die Com­pli­ance und das Wis­sen über den eige­nen Kör­per gro­ßen Ein­fluss auf den Erfolg.

Rein ana­to­misch besteht das Becken aus drei Kno­chen­an­tei­len ¹²: Die Darm­bein­kno­chen for­men die Becken­schau­feln und stel­len über das Kreuz­bein die Ver­bin­dung zur Wir­bel­säu­le her; die paa­rig ange­leg­ten Sitz- und Scham­bein­kno­chen ver­bin­den sich ven­tral über die Sym­phy­se. Alle drei Antei­le tref­fen zusam­men und bil­den das Hüft­ge­lenk, den Kraft­über­trä­ger der Bei­ne auf die Wirbelsäule.

Dem Becken wer­den drei Bewe­gun­gen zuge­ord­net: die Dor­sal-/Ven­tral­ro­ta­ti­on (Abb. 1), die ein­sei­ti­ge Kra­ni­al-/ Kau­dal­be­we­gung (Abb. 2) und die Rota­ti­on (Abb. 3). Die­se kön­nen iso­liert, aber auch in Kom­bi­na­ti­on auf­tre­ten. Das Becken ent­schei­det über die Wir­bel­säu­len­ein­stel­lung ³ und somit auch über die Schul­ter­gür­tel­po­si­ti­on, die eine gro­ße Bedeu­tung für die Schul­ter­be­weg­lich­keit und vor allem auch deren Belas­tung hat. Eben­so bedingt das Becken die Hüft­ge­lenk­sein­stel­lung und deren Belastung.

Frei beweg­li­che Gelen­ke ermög­li­chen zwar eine ver­meint­lich leich­te­re Posi­tio­nie­rung – sie benö­ti­gen jedoch häu­fig ein höhe­res Maß an Füh­rung und Halt. Bei dege­ne­ra­ti­ven Ver­än­de­run­gen, Gelenk­ein­schrän­kun­gen und mus­ku­lä­ren Dys­ba­lan­cen durch asym­me­tri­sche Inner­va­ti­on oder auch Spas­tik muss das Ziel einer opti­ma­len Sitz­po­si­ti­on zusätz­lich an die kör­per­li­chen Vor­aus­set­zun­gen ange­passt wer­den. Dies führt die Mög­lich­kei­ten der rei­nen Posi­tio­nie­rung an ihre Gren­zen und bedingt den Ein­satz sta­bi­li­sie­ren­der Hilfsmittel.

Fall­bei­spie­le

In zwei Fall­bei­spie­len wird die Kom­ple­xi­tät des The­mas Sitz­po­si­tio­nie­rung anhand der Ein­stel­lung des Beckens dar­ge­stellt. Bei­de Pati­en­ten ver­fü­gen über eine vol­le Inner­va­ti­on der Arme, haben kei­ne Rumpf­mus­ku­la­tur (abge­se­hen vom M. latis­si­mus ⁴) und kei­ne Sen­si­bi­li­tät unter­halb der Brust. Funk­tio­nell sind sie selbst­stän­dig, was bedeu­tet, dass sie im All­tag auf kei­ner­lei Hil­fe z. B. beim Trans­fer ange­wie­sen sind. Die Ein­stel­lung der Roll­stüh­le war ver­gleich­bar: Bei­de haben 6 cm Sitz­ge­fäl­le und eine Rücken­leh­nen­hö­he von 37 bzw. 39 cm, der jewei­li­gen Kör­per­grö­ße angepasst.

Sitz­po­si­tio­nie­rung eines Pati­en­ten mit kürz­lich erwor­be­ner Querschnittlähmung

Herr B. ist 24 Jah­re alt und hat seit 6 Mona­ten eine kom­plet­te Quer­schnitt­läh­mung unter­halb Th1. Die Gelen­ke sind frei beweg­lich, es zeigt sich eine dezen­te Spas­tik ohne Ein­fluss auf die Sitz­po­si­ti­on, die Haut­ver­hält­nis­se sind intakt, und es bestehen kei­ne Nebendiagnosen.

Die spon­ta­ne Sitz­po­si­ti­on (Abb. 4) zeigt ein dor­sal­ro­tier­tes Becken mit wei­ter­lau­fen­der Kypho­se der LWS und BWS bis zum zer­vi­ko­tho­ra­ka­len Über­gang, einer Hyper­lor­do­se der HWS mit rekli­nier­ten Kopf­ge­len­ken. Die Ober­schen­kel­auf­la­ge ist ver­min­dert, und die obe­ren Sprung­ge­len­ke (OSG) sind in einer Plant­ar­fle­xi­ons­stel­lung. Fol­gen­de Inter­pre­ta­ti­on ergibt sich daraus:

• dor­sal­ro­tier­tes Becken: Sitz­be­las­tung dor­sal der Tuber, exten­dier­te abdu­zier­te Hüft­ge­len­ke, kei­ne opti­ma­le Druck­ver­tei­lung auf dem Sitzkissen;
• ent­lor­do­sier­te LWS: Kom­pres­si­on des Bauch­raums durch ster­nosym­phy­sia­le Belas­tungs­hal­tung, Beein­träch­ti­gung der Atmung und der Bauchorgane;
• ver­mehr­te BWS-Kypho­se: pro­tra­hier­ter Schul­ter­gür­tel, Kom­pres­si­on des Acro­mio­cla­vicu­lar- und des Ster­no­cla­vicu­lar­ge­len­kes, Antrei­ben des Roll­stuhls mit innen­ro­tier­tem Humerus;
• hyper­lor­do­sier­te HWS/reklinierte Kopf­ge­len­ke: mus­ku­lä­re Dys­ba­lan­ce mit mög­li­chen Fol­gen wie Kopf­schmerz, Schluck­be­schwer­den und Kiefergelenksdysfunktionen;
• plant­ar­flek­tier­tes OSG: bedingt über mus­ku­lä­re Züge ein dor­sal­ro­tier­tes Becken.

In der Anpas­sung wur­de das Becken nach ven­tral rotiert und die Sitz­flä­che nach dor­sal aus­ge­nutzt. Nach der Kor­rek­tur (Abb. 5) ist die Wir­bel­säu­le deut­lich auf­rech­ter und die Druck­ver­tei­lung auf dem Sitz­kis­sen durch mehr Ober­schen­kel­auf­la­ge ver­bes­sert. Durch die ver­än­der­te Ein­stel­lung der BWS wird die Kom­pres­si­on des ven­tra­len Schul­ter­gür­tels ver­min­dert und die Belas­tung des Schul­ter­ge­len­kes phy­sio­lo­gi­scher. Die ange­pass­te Fuß­po­si­ti­on unter­stützt die Becken- und Wir­bel­säu­len­ein­stel­lung. Die erar­bei­te­te Sitz­po­si­ti­on ver­rin­gert aller­dings die Sitz­sta­bi­li­tät, sodass ein Han­tie­ren nur ein­ge­schränkt mög­lich ist. Daher wur­de der Roll­stuhl fol­gen­der­ma­ßen ange­passt: Der Anpass­rü­cken wur­de der auf­ge­rich­te­ten Wir­bel­säu­le anmo­del­liert. Das Becken erhält so den not­wen­di­gen Raum von der Rücken­be­span­nung, die LWS eine gute Unter­stüt­zung in Rich­tung Lor­do­se durch gespann­te Gur­te und die BWS aus­rei­chen­den Durch­hang, um ihr Füh­rung und Sta­bi­li­tät zu geben. Durch die­se Anpas­sung ent­steht zusätz­lich eine seit­li­che Füh­rung des Ober­kör­pers über die Rücken­roh­re, um die Sym­me­trie der Wir­bel­säu­le zu unterstützen.

Als Aus­gleich für den nach dor­sal ver­scho­be­nen Schwer­punkt wur­de in einem wei­te­ren Schritt das Antriebs­rad um eine Posi­ti­on nach hin­ten ver­setzt, um den Schwer­punkt über die Ach­se zu ver­le­gen und die Fahr­ei­gen­schaf­ten des Roll­stuhls wie­der herzustellen.

Sitz­po­si­tio­nie­rung einer Pati­en­tin mit lang­jäh­ri­ger Querschnittslähmung

Frau A. ist 77 Jah­re alt und hat seit 28 Jah­ren eine kom­plet­te Quer­schnitt­läh­mung unter­halb Th4. Frau A. zeigt eine freie Gelenk­be­weg­lich­keit der unte­ren Extre­mi­tät. Becken und Wir­bel­säu­le sind zwar in allen drei Ebe­nen kor­ri­gier­bar, jedoch nicht end­gra­dig beweg­lich. Es zeigt sich eine dezen­te Spas­tik in den Bei­nen, die die Sitz­po­si­ti­on nicht beein­flusst. Die Haut­ver­hält­nis­se sind intakt. Neben­dia­gno­sen sind Acro­mio­cla­vicu­lar-Arthro­se rechts, Impinge­ment-Syn­drom beid­seits sowie beid­sei­ti­ge Rhizarthrose.

Ihre spon­ta­ne bzw. erwor­be­ne Sitz­po­si­ti­on (Abb. 6 u. 8) zeigt Abwei­chun­gen in allen drei Ebe­nen: ein dor­sal­ro­tier­tes Becken mit Becken­hoch­stand rechts und ein­sei­ti­ger Becken­ro­ta­ti­on rechts nach dor­sal, wei­ter­lau­fend eine Links-Kon­ve­xi­tät der LWS und unte­ren BWS sowie eine kypho­ti­sche Ein­stel­lung von der LWS bis zum zer­vi­ko­tho­ra­ka­len Über­gang mit Hyper­lor­do­se und Kon­ve­xi­tät der HWS nach rechts sowie rekli­nier­ten Kopf­ge­len­ken, ebe­ny­so einen dezen­ten Schul­ter­hoch­stand links, abdu­zier­te Hüft­ge­len­ke und plant­ar­flek­tier­te Sprung­ge­len­ke. Hier­aus ergibt sich fol­gen­de Interpretation:

• dor­sal­ro­tier­tes Becken: Sitz­be­las­tung dor­sal der Tuber, exten­dier­te abdu­zier­te Hüftgelenke;
• Becken­hoch­stand rechts: Druck­erhö­hung lin­ker Tuber und Ein­lei­tung der Kon­ve­xi­tät der Wirbelsäule;
• Becken­ro­ta­ti­on: sko­lio­ti­sche Fehl­hal­tung der Wir­bel­säu­le, asym­me­tri­sche Belas­tung der Hüft­ge­len­ke, kei­ne opti­ma­le Nut­zung des Sitz­kis­sens durch ver­rin­ger­te Oberschenkelauflage;
• Links­kon­ve­xi­tät der LWS/BWS: erfor­dert eine Rechts­kon­ve­xi­tät der HWS, um die Augen­li­nie hori­zon­tal einzustellen;
• ent­lor­do­sier­te LWS: ster­nosym­phy­sia­le Belas­tungs­hal­tung, die Kom­pres­si­on des Bauch­raums beein­träch­tigt die Atmung und die Bauchorgane;
• ver­mehr­te BWS-Kypho­se: pro­tra­hier­ter Schul­ter­gür­tel, Kom­pres­si­on des Acro­mio­cla­vicu­lar- und Ster­no­cla­vicu­lar­ge­len­kes, Antrei­ben des Roll­stuhls mit innen­ro­tier­tem Humerus;
• hyper­lor­do­sier­te HWS/reklinierte Kopf­ge­len­ke: mus­ku­lä­re Dys­ba­lan­ce mit mög­li­chen Fol­gen wie Kopf­schmerz, Schluck­be­schwer­den, Kiefergelenksdysfunktionen;
• Schul­ter­hoch­stand links: Belas­tung des Schul­ter­ge­len­kes in Adduk­ti­ons­stel­lung, das Gelenk arbei­tet nicht zen­triert, dar­aus resul­tiert mög­li­che Dege­ne­ra­ti­on der Rota­to­ren­man­schet­te oder des Acromioclaviculargelenkes;
• plant­ar­flek­tier­tes OSG: bedingt über mus­ku­lä­re Züge ein dor­sal­ro­tier­tes Becken.

In der Posi­tio­nie­rung wur­de das Becken in der Fron­tal- und Trans­ver­sal­ebe­ne zen­triert und nach ven­tral rotiert, dadurch wird die Sitz­flä­che wei­ter dor­sal und die Rücken­be­span­nung als Füh­rung genutzt. Die Becken­po­si­tio­nie­rung (Abb. 7 u. 9) hat die Kon­ve­xi­tät und Rota­ti­ons­ein­stel­lung von LWS und BWS sowie die Kypho­se ver­rin­gert. Die Stel­lung der Kopf­ge­len­ke hat sich in Rich­tung Inkli­na­ti­on ver­än­dert, die Pro­trak­ti­on des Schul­ter­gür­tels ist ver­rin­gert, und die Schul­ter­ge­len­ke sind zen­trier­ter. Die Ein­stel­lung der Hüft­ge­len­ke ist sym­me­tri­scher, und die Füße ste­hen unter den Knien. Dies führt zu einer bes­se­ren Druck­ver­tei­lung auf dem Sitz­kis­sen. Der Anpass­rü­cken über­nimmt sei­ne stüt­zen­de Funk­ti­on und rich­tet die Wir­bel­säu­le auf. Die Rücken­be­span­nung wur­de im Bereich der LWS zur Unter­stüt­zung der Lor­do­se und zur Auf­rich­tung der dar­über lie­gen­den Wir­bel­säu­len­ab­schnit­te mit weni­ger Durch­hang eingestellt.

Ein wich­ti­ges Ziel der Pati­en­tin war eine Lin­de­rung ihrer Schul­ter­schmer­zen. Die erar­bei­te­te Posi­ti­on ermög­licht zwar ein schul­ter­ge­lenk­scho­nen­de­res Antrei­ben des Roll­stuhls, ver­rin­gert jedoch die Sta­bi­li­tät, die zuvor durch die Posi­ti­on der Rücken­be­span­nung und der kypho­ti­schen Wir­bel­säu­len­ein­stel­lung erreicht wur­de (Abb. 9). In die­sem Fall wur­de der Roll­stuhl auf­grund der häus­li­chen Gege­ben­hei­ten nicht ver­än­dert, son­dern mit der Pati­en­tin die Mög­lich­kei­ten des selbst­stän­di­gen Posi­ti­ons­wech­sel­ser­ar­bei­tet. Dadurch wird sowohl die Schul­ter­pro­ble­ma­tik als auch die Sta­bi­li­tät berücksichtigt.

Bei den Posi­tio­nie­run­gen die­ser bei­den Pati­en­ten mit sehr ähn­li­chen Läh­mungs­hö­hen und funk­tio­nel­len Stän­den gibt es Gemein­sam­kei­ten, jedoch auch eini­ge Unter­schie­de, die nur durch eine indi­vi­du­el­le Betrach­tungs­wei­se zu einer ange­mes­se­nen Ver­sor­gung füh­ren: Die Her­aus­for­de­rung bei Herrn B. war die Akzep­tanz und das Ver­ständ­nis für die ver­än­der­te Sitz­po­si­ti­on, die der Pati­ent wegen des bes­se­ren Erschei­nungs­bil­des und der Wir­kung auf die Umwelt als posi­tiv bewer­te­te; bei Frau A. hin­ge­gen war der Wunsch nach Ver­än­de­rung der Sitz­po­si­ti­on zur Schmerz­lin­de­rung der Antrieb, und zusätz­lich brach­te sie ein hohes Maß an Erfah­rung mit ein.

Die Mög­lich­kei­ten und Gren­zen einer Posi­tio­nie­rung und des damit ver­bun­de­nen the­ra­peu­ti­schen Zie­les wer­den bei Frau A. und Herrn B. deut­lich und zei­gen, dass eine rei­ne Kör­per­po­si­tio­nie­rung der ers­te Schritt ist, jedoch nicht immer aus­rei­chend sein kann. Dies macht den Ein­satz von Hilfs­mit­teln (z. B. Pelot­te, spe­zi­el­les Sitz­kis­sen) sinn­voll und notwendig.

Fazit

Grund­sätz­lich ist es wich­tig, die Pro­blem­stel­lung des Pati­en­ten zu ver­ste­hen und gemein­sam ziel­ge­rich­tet an einer Lösung zu arbei­ten. Dabei ist es not­wen­dig, einer­seits die Balan­ce zwi­schen Funk­ti­on und Sta­bi­li­tät und ande­rer­seits eine opti­ma­le Sitz­po­si­ti­on zu ermitteln.

Um das Posi­tio­nie­rungs­kon­zept so gut wie mög­lich nut­zen zu kön­nen, ist die Eigen­ver­ant­wor­tung des Pati­en­ten unver­zicht­bar. Eine gute Schu­lung des Kör­per­ge­fühls und ziel­ge­rich­te­te Infor­ma­tio­nen zur Durch­füh­rung der selbst­stän­di­gen Posi­ti­ons­kor­rek­tur sind dabei wich­ti­ge Bau­stei­ne. Des Wei­te­ren ist das the­ra­peu­ti­sche Wis­sen über die Mobi­li­tät und Funk­ti­on des Pati­en­ten Grundvoraussetzung.

Durch die sym­me­tri­sche Ein­stel­lung des Beckens ist eine phy­sio­lo­gi­sche­re Wir­bel­säu­len- und Schul­ter­gür­tel­ein­stel­lung mög­lich, durch die Sekun­där­schä­den ver­hin­dert wer­den kön­nen bzw. der Zeit­punkt der Dege­ne­ra­ti­on ver­scho­ben wer­den kann.

Die Autorin:
Tina Mathi­as
Phy­sio­the­ra­peu­tin
Wer­ner Wicker Kli­nik – Zen­trum für Rückenmarkverletzte
Im Kreuz­feld 4
34537 Bad Wildungen-Reinhardshausen
Mathias@werner-wicker-klinik.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Sobot­ta J. Atlas der Ana­to­mie des Men­schen. Das Becken. Mün­chen, Jena: Urban & Fischer Ver­lag, 2000: 266
2. Kapand­ji IA. Aus­rich­tung von Femur­kopf und Hüft­pfan­ne. In: Kapand­ji IA. Funk­tio­nel­le Ana­to­mie der Gelen­ke. Band 2: Unte­re Extre­mi­tät. Stutt­gart: Hip­po­kra­tes, 1999: 16
3. Kapand­ji IA. Sitz- und Lie­ge­hal­tun­gen. In: Kapand­ji IA. Funk­tio­nel­le Ana­to­mie der Gelen­ke. Band 3: Rumpf und Wir­bel­säu­le. Stutt­gart: Hip­po­kra­tes, 1999: 104
4. Till­mann BN. M. latis­si­mus. In: Till­mann BN. Atlas der Ana­to­mie. Hei­del­berg: Sprin­ger Medi­zin Ver­lag, 2010: 405