Was kön­nen Unter­schen­kel­orthe­sen zur Ver­bes­se­rung des Gang­bil­des bei Kin­dern mit Zere­bral­pa­re­se leisten?

Böhm, L. Döderlein, D. Lewens, C. U. Dussa
Unterschenkelorthesen sind bei Kindern mit Zerebralparese die am häufigsten verordneten Orthesen. Das Gangbild der betroffenen Kinder ist sehr variabel und wird durch das Zusammenspiel von Spastik, Muskelverkürzungen, Schwäche, Kompensationsmechanismen und Anpassungen des Skeletts durch das Wachstum bestimmt. Die zugrundeliegenden Gangpathologien müssen bezüglich Aufbau und Wirkweise der Orthese berücksichtigt werden. In diesem Beitrag wird die Biomechanik von drei häufigen Gangstörungen bei Zerebralparese – Kauergang, Spitzfußgang und Fallfuß – erläutert und die jeweils indizierte Orthesenversorgung vorgestellt.

Um eine opti­ma­le Wir­kung von Unter­schen­kel­orthe­sen auf das Gang­bild zu erhal­ten, ist beim Kau­er­gang dar­auf zu ach­ten, dass die Ursa­che der Knie­beu­ge­stel­lung haupt­säch­lich aus dem Fuß und der Waden­mus­ku­la­tur resul­tiert, nicht aus Kon­trak­tu­ren und/oder einer Schwä­che der pro­xi­ma­len Gelenk­ket­te. Beim Spitz­fuß­gang kann mit einer kon­se­quen­ten Tra­ge­zeit auch eine Ver­bes­se­rung beim Gehen ohne Orthe­sen erreicht wer­den. Beim Fall­fuß ist die Stei­fig­keit der Orthe­se in ihrer Wir­kung auf die pro­xi­ma­len Gelen­ke zu berücksichtigen.

Ein­lei­tung

Die Infan­ti­le Zere­bral­pa­re­se („infan­ti­le cere­bral pal­sy“, ICP) ist eine Bewe­gungs­stö­rung auf­grund einer früh­kind­li­chen Hirn­schä­di­gung, die mit einer Gesamt­prä­va­lenz von 2–3/1.000 Lebend­ge­bur­ten 1 auf­tritt. Die dadurch her­vor­ge­ru­fe­ne Behin­de­rung ist cha­rak­te­ri­siert durch pri­mä­re Stö­run­gen des Ner­ven­sys­tems und sekun­där der Mus­ku­la­tur; sie schränkt den Bereich der will­kür­li­chen Moto­rik und der Geh­fä­hig­keit in unter­schied­li­chem Aus­maß ein 2. Somit sind betrof­fe­ne Kin­der und Jugend­li­che mit ICP in ihren All­tags­ak­ti­vi­tä­ten, ihrer Teil­ha­be und im sozia­len Leben mehr oder weni­ge stark limi­tiert 3. Funk­ti­ons­orthe­sen wer­den bei Per­so­nen mit ICP ein­ge­setzt, um deren Kör­per­hal­tung und ‑funk­ti­on und somit die Akti­vi­tät im All­tag zu ver­bes­sern. Bei Kin­dern mit ICP sind Unter­schen­kel­orthe­sen mit 51 % die am häu­figs­ten ver­ord­ne­ten Orthe­sen­ty­pen 4 [4]. The­ra­pie­zie­le sind hier­bei die Ver­bes­se­rung der Funk­ti­on (19 %), des Bewe­gungs­aus­ma­ßes (22 %) oder bei­des (59 %).

Prin­zi­pi­ell soll­te bei einer Ver­ord­nung das The­ra­pie­ziel der Orthe­sen in Bezug auf die indi­vi­du­el­le Gang­pa­tho­lo­gie for­mu­liert wer­den 5. Die häu­figs­ten Gang­stö­rungs­mus­ter, die durch Unter­schen­kel­orthe­sen posi­tiv beein­flusst wer­den kön­nen, sind Kau­er­gang, Spitz­fuß­gang und Fall­fuß (Abb. 1). Davon stellt der Kau­er­gang die häu­figs­te Gang­stö­rung dar, die bei 72 % der bila­te­ra­len Pati­en­ten anzu­tref­fen ist 6. Bei Pati­en­ten mit uni­la­te­ra­ler Patho­lo­gie ist der Kau­er­gang mit 37 % zwar sel­te­ner, dafür besteht aber häu­fi­ger, näm­lich bei 64 % der Pati­en­ten, ein Fall­fuß beim Gehen7. Die­se drei beschrie­be­nen Gang­stö­run­gen kön­nen ein­zeln, aber auch in Kom­bi­na­ti­on auf­tre­ten. Im ers­ten Abschnitt des Arti­kels wer­den die kli­ni­sche Rele­vanz, die Bio­me­cha­nik und die zugrun­de­lie­gen­den Ursa­chen der drei genann­ten Gang­stö­run­gen (Kau­er­gang, Spitz­fuß­gang und Fall­fuß) erläu­tert. Im zwei­ten Abschnitt wird die Wir­kung der ent­spre­chen­den Orthe­sen für die Ände­rung der Gang­stö­rung anhand der Lite­ra­tur und eige­ner Daten vor­ge­stellt, und es wird auf die indi­vi­du­el­le Indi­ka­ti­ons­stel­lung eingegangen.

Kau­er­gang

Der Kau­er­gang wird cha­rak­te­ri­siert durch das Gehen mit gebeug­ten Hüftund Knie­ge­len­ken 8, exem­pla­risch dar­ge­stellt in Abbil­dung 1a. Die­ses Gang­mus­ter führt zu einem höhe­ren Ener­gie­ver­brauch und geht mit einer ver­mehr­ten Belas­tung der Knie­ge­len­ke ein­her 9. Ein Kau­er­gang bei ICP kann viel­fäl­ti­ge Ursa­chen haben, die meist in Kom­bi­na­tio­nen auf­tre­ten; von distal nach pro­xi­mal: – am Fuß eine Hacken­fü­ßig­keit, – am Knie­ge­lenk eine Kniefle­xi­ons­kon­trak­tur und/oder eine Ver­kür­zung der Knie­beu­ger, eine Schwä­che und Über­län­ge der Knie­stre­cker und – am Hüft­ge­lenk eine Fle­xi­ons­kon­trak­tur 10. Vor allem die Hacken­fü­ßig­keit ist einer Kor­rek­tur durch Unter­schen­kel­orthe­sen zugäng­lich. Die Hacken­fuß­stel­lung in der Stand­pha­se wird vor allem durch eine Waden­mus­kel­schwä­che ver­ur­sacht. Die­se kann pri­mär bestehen oder iatro­gen nach unnö­ti­ger oder über­mä­ßi­ger Achil­les­seh­nen­ver­län­ge­rung auf­tre­ten11. In der Mit­te der Stand­pha­se kann wegen der Insuf­fi­zi­enz der Wade die Unter­schen­kel­vornei­gung nicht kon­trol­liert wer­den, und so ent­steht ein Kau­er­gang. Mecha­nisch wan­dert somit der Kraft­vek­tor hin­ter die Knie­ach­se und ver­liert sei­ne knie­stre­cken­de Wir­kung. Die Posi­tio­nen der Kraft­vek­to­ren beim nor­ma­len Gang­ab­lauf und beim Kau­er­gang sind in Abbil­dung 2a und b illus­triert. Die­ser Mecha­nis­mus wird im Eng­li­schen als „plan­t­ar fle­xi­on knee exten­si­on cou­pling“ bezeich­net 12. Eine ursäch­lich fuß­be­ding­te Patho­ge­ne­se des Kau­er­gangs besteht auch dann, wenn eine extre­me Spitz­fuß­stel­lung oder eine Insta­bi­li­tät im Mit­tel­fuß vor­liegt oder wenn der Fuß rela­tiv zur Gan­g­rich­tung bzw. zur Knie­ach­se stark nach innen oder außen ver­dreht ist.

Spitz­fuß­gang

Beim Spitz­fuß­gang liegt eine dau­er­haf­te Plan­t­ar­fle­xi­on des Sprung­ge­len­kes in der Stand­pha­se vor. Auf­grund der beton­ten Vor­fuß­be­las­tung wird die­ses Gang­bild auch als „Zehen­gang“ bezeich­net. Die­ser Begriff ist aller­dings irre­füh­rend, da betrof­fe­ne Pati­en­ten zwar mit dem Vor­fuß auf­tre­ten, aber die Zehen dabei flach auf dem Boden lie­gen. Außer­dem kann die Fer­se durch­aus belas­tet wer­den, wenn das Knie über­streckt wird. Die­se Knie­über­stre­ckung ist aber beim Gehen eher sel­ten zu beob­ach­ten und fällt vor allem beim Ste­hen auf (Abb. 3). Die Abbil­dung ver­deut­licht zudem, dass Pati­en­ten mit Spitz­fuß Pro­ble­me haben, auf­recht zu ste­hen. Zudem ver­rin­gert sich durch die ver­klei­ner­te­Un­ter­stüt­zungs­flä­che die Stabilität.Durch die beton­te Vor­fuß­be­las­tung beim Gehen kommt es sekun­där zu einer über­mä­ßi­gen Bie­ge­be­las­tung des Mit­tel­fu­ßes 13. Gibt der Fuß dann in der Sagit­tal­ebe­ne nach, spricht man von sei­nem „Durch­bre­chen“14. Glei­cher­ma­ßen kann auch der o. g. Kau­er­gang zu einer über­wie­gen­den Vor­fuß­be­las­tung beim Gehen füh­ren. Zur Ver­deut­li­chung kann ein Selbst­ver­such helfen:Geht man aus dem Stand tief in die Hocke, ver­lie­ren i. d. R. die Fer­sen­den Kon­takt zum Boden. Des­halb kann man bei einem Vor­fuß­kon­takt beim Gehen nicht gene­rell auf einen Spitz­fuß­gang schlie­ßen, son­dern man soll­te bei den Über­le­gun­gen immer auch die Stel­lung des Knie­ge­len­kes mitberücksichtigen.

Fall­fuß beim Gehen

Beim Fall­fuß­gang ist die Fuß­he­bung in der Schwung­pha­se redu­ziert oder fehlt. Dies führt beim nach­fol­gen­den Fuß­auf­satz oft zu einem Vor­fuß- anstel­le eines nor­ma­len Fer­sen­erst­kon­tak­tes. Durch die redu­zier­te Boden­frei­heit in der Schwung­pha­se erhöht sich die Stol­per­ge­fahr. Bei ein­sei­tig betrof­fe­nen Pati­en­ten kön­nen kom­pen­sa­to­ri­sche Aus­gleichs­be­we­gun­gen der Gegen­sei­te zu Über­be­las­tun­gen füh­ren. Die erschwer­te Fuß­he­bung lässt sich oft am Ver­schleiß der Schuh­spit­ze able­sen. Aller­dings muss ein erhöh­ter Schuh­ver­schleiß nicht immer durch einen Fall­fuß bedingt sein, son­dern kann bei einem „steif“ anmu­ten­den Gang­bild auch durch die unzu­rei­chen­de Knie­beu­gung in der Schwung­pha­se ver­ur­sacht sein 15. Die redu­zier­te­Fuß­he­bung in der Schwung­pha­se ist dabei meist auch durch eine Fuß­he­ber­schwä­che bedingt. Bei Kin­dern mit ICP lässt sich aller­dings kein direk­ter Zusam­men­hang mit der Fuß­he­ber­schwä­che erken­nen, da auch die Spas­ti­zi­tät der Waden­mus­ku­la­tur mit evtl. vor­han­de­nen Kon­trak­tu­ren zu einer redu­zier­ten Dor­sal­fle­xi­on in der Schwung­pha­se bei­trägt 16.

Auch eine kräf­ti­ge Fuß­he­ber­mus­ku­la­tur kann den Fuß nur so weit anhe­ben, wie es die Kon­trak­tur der Waden­mus­ku­la­tur zulässt. Bei aus­ge­präg­ten Kon­trak­tu­ren der Wade han­delt es sich dann aber um den zuvor beschrie­be­nen Spitz­fuß­gang, der sowohl die Stand- als auch die Schwung­pha­se domi­niert. Bei einer manu­ell bestimm­ten Schwä­che der Fuß­he­be­mus­ku­la­tur ist es daher wich­tig, neben dem Schuh­ver­schleiß auch die Fuß­he­bung in der Schwung­pha­se des Gan­ges zu beur­tei­len. Bei redu­zier­ter Selek­ti­vi­tät der Fuß­he­be­mus­ku­la­tur kann es durch­aus vor­kom­men, dass die manu­el­le Fuß­he­bung im Sit­zen nur oder bes­ser in gleich­zei­ti­ger Hüftund Knie­beu­gung aus­ge­führt wer­den kann; die­ses Phä­no­men wird als „con­fu­si­on test“ bezeich­net17. Trotz der dif­fe­ren­zie­ren­den kli­ni­schen Tes­tung mit dem „con­fu­si­on test“ lässt sich die tat­säch­li­che Fuß­he­bung beim Gehen bei ICP damit nicht vor­her­sa­gen18. Es konn­te auch gezeigt wer­den, dass sich beim Ren­nen gegen­über dem Gehen die Dor­salex­ten­si­on des Fußes deut­lich ver­bes­sern lässt 19.

Orthe­ti­sche Ver­sor­gung bei Kauergang

Das funk­tio­nel­le The­ra­pie­ziel einer Orthe­sen­ver­sor­gung in die­sem Fall besteht in einer ver­bes­ser­ten Auf­rich­tung aus dem Kau­er­gang. Ins­be­son­de­re bei Pati­en­ten mit schwa­chen Plan­t­ar­flexoren kann eine soge­nann­te Boden­re­ak­ti­ons­orthe­se die schwa­che Waden­mus­ku­la­tur unter­stüt­zen. Mit einer Boden­re­ak­ti­ons­orthe­se, im Eng­li­schen „floor reac­tion ankle foot ortho­sis“ (FRAFO), wird zum einen die pas­si­ve Dor­salex­ten­si­on limi­tiert. Die über eine stei­fe Fuß­plat­te auf­ge­brach­ten Kräf­te wer­den über eine ven­tra­le Anla­ge auf den Unter­schen­kel über­tra­gen (Abb. 4). Somit wird die Vor­wärts­be­we­gung des Unter­schen­kels gegen­über dem Fuß beim Gehen kon­trol­liert und der Kraft­vek­tor nach vor­ne ver­la­gert, sodass er ver­mehrt knie­stre­ckend wirkt. Der Kor­rek­tur­ef­fekt der Orthe­sen kann u. U. bei ICP-Pati­en­ten durch­aus begrenzt sein, da Spas­ti­zi­tät, Kon­trak­tu­ren sowie die Schwä­che der pro­xi­ma­len Gelenk­ket­te hin­zu­kom­men2021. In der Lite­ra­tur wur­de die Wir­kung knie­stre­cken­der Orthe­sen in vier Stu­di­en an unter­schied­lich schwer betrof­fe­nen Pati­en­ten mit ICP unter­sucht 22232425. Bei der Zusam­men­schau fällt auf, dass die Auf­rich­tung im Knie­ge­lenk bei schlech­te­ren Gehern mit gerin­ge­rer Geh­ge­schwin­dig­keit bes­ser wirkt. Nach der Daten­la­ge kann bei einem Pati­en­ten mit GMFCS III im Mit­tel eine um 17° ver­bes­ser­te Knie­stre­ckung erwar­tet wer­den, bei bes­se­ren Gehern mit GMFCS II sind es im Mit­tel nur 4° 26, sie­he das Pati­en­ten­bei­spiel in Abbil­dung 5. Meh­re­re Grün­de könn­ten als Erklä­rung zusammenkommen:

– Ers­tens hat­ten die schlech­ten Geher in der Stu­die signi­fi­kant weni­ger Plan­t­ar­fle­xi­ons­kraft, zeig­ten einen Außen­ro­ta­ti­ons­gang und Hin­wei­se auf einen dekom­pen­sier­ten Mit­tel­fuß. Die­se Patho­lo­gien tra­gen zu einem Kau­er­gang bei und kön­nen durch eine suf­fi­zi­en­te unter­schen­kel­lan­ge Orthe­sen­ver­sor­gung poten­zi­ell sehr gut aus­ge­gli­chen werden.

– Zwei­tens zeig­ten schlech­te­re Geher eine ver­mehr­te Knie­beu­gung beim Gehen in der Stand­pha­se; trotz einer mitt­le­ren Auf­rich­tung um 17° wur­de die voll­stän­di­ge Knie­stre­ckung nicht erreicht. Bei guten Gehern mit GMFCS I und II stel­len Hüft- und Knie­beu­ge­kon­trak­tu­ren über 15° ein Aus­schluss­kri­te­ri­um für eine Orthe­sen­ver­sor­gung dar, da eine voll­stän­di­ge Auf­rich­tung orthe­tisch nicht erreicht wer­den kann 27.

Zusam­men­fas­send kann fest­ge­stellt wer­den, dass eine Boden­re­ak­ti­ons­orthe­se bei einer insuf­fi­zi­en­ten Waden­mus­ku­la­tur und einem ungüns­ti­gen Fuß­he­bel gute Effek­te in der Knie­stre­ckung errei­chen kann, die aller­dings nur so weit stre­ckend wir­ken, wie es die indi­vi­du­el­len Kon­trak­tu­ren zulas­sen. Dar­über hin­aus könn­te mit knie­über­grei­fen­den Nacht­la­ge­rungs­schie­nen die pas­si­ve Knie­stre­ckung ver­bes­sert wer­den. Soll­te die­se Lage­rung über Nacht nicht akzep­tiert wer­den und/oder kei­ne Ver­bes­se­rung erge­ben, kann eine ope­ra­ti­ve knö­cher­ne Kor­rek­tur zur Ver­bes­se­rung der pas­si­ven Knie­stre­ckung in Betracht gezo­gen wer­den. Eine geeig­ne­te Tech­nik wäre in sol­chen Fäl­len eine Wachs­tums­len­kung durch ven­tra­le Epi­phy­si­odese oder eine Extensionsosteotomie.

Orthe­ti­sche Ver­sor­gung bei Spitzfußgang

Ein­la­gen mit Fer­sen­er­hö­hung sind vor­teil­haft, um beim Spitz­fuß­gang eine grö­ße­re Auf­la­ge­flä­che zu schaf­fen und den Druck auf den Vor­fuß sowie die Bie­ge­be­las­tun­gen auf den Mit­tel­fuß zu redu­zie­ren. Die­se sind nach Mei­nung der Ver­fas­ser dann indi­ziert, wenn eine knö­cher­ne Fehl­stel­lung oder ein Spitz­fuß­gang ohne Ver­kür­zung der Waden­mus­ku­la­tur vor­liegt. Bei ICP lie­gen die Grün­de für einen Spitz­fuß­gang in den meis­ten Fäl­len aber in einer Ver­kür­zung und/ oder Spas­ti­zi­tät der Waden­mus­ku­la­tur. Dabei kann die Spitz­fuß­stel­lung durch Unter­schen­kel­orthe­sen ver­bes­sert wer­den. Die Orthe­sen sper­ren die Plan­t­ar­fle­xi­on und sind mit einer dor­sa­len Anla­ge auf­ge­baut (Abb. 6). Mit einer sol­chen Orthe­se lässt sich die Spitz­fuß­stel­lung in der Stand­pha­se im Mit­tel um 12° ver­bes­sern28. Durch eine suk­zes­si­ve Kor­rek­tur und eine kon­se­quen­te Tra­ge­zeit (mehr als 6 Stun­den am Tag, Tra­ge­dau­er mehr als 3 Mona­te) kann der Soh­len­win­kel bei Bar­fuß­be­las­tung bezüg­lich des initia­len Boden­kon­tak­tes hin zu einem nor­ma­len Fer­sen­kon­takt ver­bes­sert wer­den 29 Posi­ti­ve Effek­te wur­den in die­sem Zusam­men­hang bei Kin­dern mit ICP 30[21], aber auch mit idio­pa­thi­schem Spitz­fuß­gang nach­ge­wie­sen 31.Der Effekt auf die Ver­bes­se­rung der Dor­sal­fle­xi­on in der Stand­pha­se beträgt nach drei­mo­na­ti­ger Deh­nungs­the­ra­pie im Mit­tel 2°. In einer aktu­el­len Stu­die in der Kli­nik der Ver­fas­ser wur­de der­sel­be Mit­tel­wert von 2° bestä­tigt. Dies klingt nach rela­tiv wenig – im Ein­zel­fall konn­ten aller­dings bis zu 8° Ver­bes­se­rung nach­ge­wie­sen wer­den. Die Vor­aus­set­zung für eine Ver­bes­se­rung war aber eine kon­se­quen­te Tra­ge­dau­er, die in der aktu­el­len Stu­die durch in die Orthe­se ein­ge­bau­te Tem­pe­ra­tur­sen­so­ren ana­ly­siert wer­den konn­te. Die errech­ne­te Tra­ge­dau­er der Unter­schen­kel­orthe­se betrug für alle Pro­ban­den im Mit­tel 6 ± 2 Stun­den pro Tag. Dies ent­sprach im Mit­tel der Vor­ga­be von 6 Stun­den, wur­de aber von eini­gen Stu­di­en­teil­neh­mern sowohl unter- als auch über­schrit­ten. Ers­te Ergeb­nis­se die­ser Stu­die bestä­ti­gen, dass sich erst ab einer Tra­ge­dau­er von min­des­tens 6 Stun­den posi­ti­ve Effek­te der Deh­nungs­the­ra­pie auf den Spitz­fuß­gang zei­gen; unter die­sem Wert wur­de sogar eine Ver­schlech­te­rung des Spitz­fu­ßes beob­ach­tet. Es stellt sich nun die Fra­ge, womit sich die Effek­te der Deh­nungs­the­ra­pie auf mus­ku­lä­rer Ebe­ne erklä­ren lassen.

Mit­tels bild­ge­ben­den Ultra­schalls wur­de nach drei­mo­na­ti­ger Deh­nungs­the­ra­pie mit Orthe­sen­ei­ne Ver­kür­zung der Mus­kel­fa­sern und eine Ver­län­ge­rung der seh­ni­gen Antei­le ermit­telt 32. Dies ist inso­fern ver­ständ­lich, als eine län­ge­re Immo­bi­li­sa­ti­on (z. B. durch einen Gips) zu einer Atro­phie der Mus­kel­fa­sern führt. In vie­len Fäl­len ist der M. gas­tro­c­ne­mi­us ver­kürzt. Da die­ser ein zwei­ge­len­ki­ger Mus­kel ist, der ins­be­son­de­re durch die Knie­beu­ge­stel­lung beein­flusst wird, ist es rat­sam, die Deh­nungs­be­hand­lung über Nacht mit einer Stre­ckung des Knie­ge­len­kes zu kombinieren.

Orthe­ti­sche Ver­sor­gung bei Fallfuß

Eine gän­gi­ge Ver­sor­gung bei Fall­fuß erfolgt mit vor­kon­fek­tio­nier­ten Unter­schen­kel­orthe­sen aus Car­bon-Ver­bund­werk­stoff. Vor­tei­le die­ses Mate­ri­als: – hohe Bie­ge­fes­tig­keit bei gerin­gem Gewicht, – Tem­pe­ra­tur- und che­mi­sche Bestän­dig­keit, – hohes Ener­gie­auf­nah­me­ver­mö­gen sowie – effi­zi­en­te Ener­gie­rück­ga­be­ei­gen­schaft. Zudem wer­den dann kei­ne spe­zi­el­len Orthe­sen­schu­he benö­tigt. Die Orthe­sen kön­nen varia­bel – von fle­xi­bel bis hart – gefer­tigt wer­den; diver­se Bei­spie­le aus einer sol­chen Pro­dukt­pa­let­te zwei­er Her­stel­ler sind in Abbil­dung 7 wie­der­ge­ge­ben. Neben der Stei­fig­keit unter­schei­den sich die­se Orthe­sen in der Posi­ti­on der Anla­ge am Unter­schen­kel, die ven­tral mit einer Anla­ge oder dor­sal mit einem Waden­band abge­stützt wird. Es stellt sich die Fra­ge, wel­che Orthe­se dem Pati­en­ten am bes­ten hilft, das indi­vi­du­el­le Gang­bild zu ver­bes­sern. Im Ver­gleich zu Pati­en­ten mit iso­lier­ter Pero­neu­spa­re­se ist die Patho­lo­gie bei ICP kom­ple­xer: Der Fall­fuß kann sowohl iso­liert als auch gemein­sam mit pro­xi­ma­len Pro­ble­men wie dem oben erwähn­ten Kau­er­gang und/oder dem Spitz­fuß­gang auf­tre­ten. Bei einem iso­lier­ten Fall­fuß ohne pro­xi­ma­le Pro­ble­me, der häu­fig bei uni­la­te­ral betrof­fe­nen Pati­en­ten vor­kommt 33, ist zunächst aus­zu­schlie­ßen, ob ein Spitz­fuß­gang vorliegt.

In die­sem Fall wäre eine indi­vi­du­el­le, sta­bil gefer­tig­te Orthe­se zur Kor­rek­tur des Spitz­fuß­gan­ges not­wen­dig, die zumeist auch als Nacht­ver­sor­gung zur Deh­nung der Waden­mus­ku­la­tur ver­ord­net wird. Des Wei­te­ren ist abzu­klä­ren, ob die Fuß­he­bung voll­stän­dig aus­ge­fal­len ist oder ob eine unvoll­stän­di­ge Teil­pa­re­se der Fuß­he­be­mus­ku­la­tur vor­liegt. Besteht eine unvoll­stän­di­ge Fuß­he­bung beim Bar­fuß­ge­hen, kann bereits das Gehen mit fes­ten Schu­hen eine Ver­bes­se­rung in der Schwung­pha­se errei­chen 34. Eine mög­li­che Erklä­rung hier­für lau­tet, dass eine noch vor­han­de­ne Zehen­he­bung bes­ser durch den Schuh auf den gan­zen Fuß über­tra­gen wer­den kann. Beim Initi­al­kon­takt kann zudem die hin­te­re Absatz­er­hö­hung des Schuhs einen Fer­sen­kon­takt unter­stüt­zen. Nach Initi­al­kon­takt bei der Last­auf­nah­me fehlt dann jedoch die nach­fol­gen­de Dämp­fung durch die Fuß­he­be­mus­ku­la­tur, sodass beim Gehen oft ein lau­tes Auf­schla­gen des Fußes zu hören ist. In aus­ge­präg­ten Fäl­len kön­nen die zuvor beschrie­be­nen vor­kon­fek­tio­nier­ten Fuß­he­ber­or­the­sen Abhil­fe schaf­fen 35. Tritt die Fuß­läh­mung nicht iso­liert auf, son­dern in Kom­bi­na­ti­on mit einem Kau­er­gang, dann kann eine Orthe­se mit ven­tra­ler Anla­ge und stei­fer Fuß­plat­te neben der Ver­bes­se­rung der Fuß­he­bung auch knie­stre­ckend wir­ken 36.

Stu­die: Ana­ly­se im Ganglabor

Um die Aus­wir­kun­gen der Orthe­sen­stei­fig­keit auf die Fuß­he­bung und auf die Knie­stre­ckung zu bestim­men, wur­den 27 Pati­en­ten mit spas­ti­scher Zere­bral­pa­re­se mit zwei unter­schied­lich stei­fen Orthe­sen im Gang­la­bor ana­ly­siert. Dabei wur­de eine wei­che­re Orthe­se mit dor­sa­ler Anla­ge („Wal­kOn Trim­a­ble 28U11“) mit einer eher stei­fen Orthe­se mit ven­tra­ler Anla­ge („Wal­kOn Reac­tion 28U24“) ver­gli­chen. Bei­de Orthe­sen wer­den von der Otto Bock Hol­ding, Duder­stadt, ver­trie­ben und sind in Abbil­dung 7 mit abge­bil­det. Ent­spre­chend der Emp­feh­lung von Dre­witz wur­den die Orthe­sen mit zusätz­li­chen Kei­len unter Vor­o­der Rück­fuß so zuge­rich­tet, dass der Kraft­vek­tor im ent­spann­ten Ste­hen etwas vor dem Knie zu lie­gen kam37. Von den 27 Pati­en­ten in die­ser Stu­die hat­ten 15 von 27 in der Gang­ana­ly­se einen iso­lier­ten Fall­fuß und 12 von 27 eine Kom­bi­na­ti­on mit einem Kau­er­gang. Es zeig­te sich, dass für einen iso­lier­ten Fall­fuß die Orthe­se „Wal­kOn Trim­a­ble“ bes­ser geeig­net war, da sie den Fuß im Ver­gleich bes­ser anhebt und kei­ne Knie­über­stre­ckung bewirkt (Abb. 8). Bei den 12 von 27 Pati­en­ten mit Kau­er­gang war jedoch die Orthe­se „Wal­kOn Reac­tion“ funk­tio­nell güns­ti­ger, da sie neben der unter­stütz­ten Fuß­he­bung auch einen zusätz­li­chen knie­stre­cken­den Effekt auf­wies. Die Aus­wir­kun­gen auf die Knie­stre­ckung waren jedoch sehr unter­schied­lich, denn davon pro­fi­tier­ten nur Pati­en­ten mit einer Waden­mus­kel­schwä­che als Ursa­che ihres Kau­er­gan­ges. Bei Pati­en­ten mit einer Schwä­che der Plan­t­ar­flexoren konn­ten im Mit­tel 7° Auf­rich­tung durch die Wal­kOn-Reac­tion-Orthe­se erreicht werden.

Liegt hin­ge­gen eine zusätz­li­che Schwä­che der Knie­stre­cker oder eine Ver­kür­zung der Knie­beu­ger vor, kön­nen die­se nicht durch die Ver­wen­dung einer Unter­schen­kel­orthe­se beho­ben wer­den. All­ge­mein gilt: Je schwä­cher die Waden­mus­kel­kraft oder je ungüns­ti­ger der Fuß­he­bel, umso bes­ser ist der Kor­rek­tur­ef­fekt durch die Unter­schen­kel­orthe­se. Zusam­men­fas­send kann fest­ge­stellt wer­den, dass bei der Wahl einer kon­fek­tio­nier­ten Fuß­he­ber­or­the­se ins­be­son­de­re auf deren Stei­fig­keit zu ach­ten ist. Durch eine zu stei­fe Orthe­se kann u. U. auch eine ungüns­ti­ge Knie­über­stre­ckung aus­ge­löst wer­den. Aller­dings gibt es kei­ne ein­heit­li­che Kenn­zahl für die Orthe­sen­stei­fig­keit – man muss sich daher am beschrie­be­nen Anwen­dungs­zweck der Her­stel­ler ori­en­tie­ren. Als ein­fa­che Ent­schei­dungs­hil­fe beinhal­tet die vor­de­re Anla­ge eine knie­stre­cken­de Wir­kung. In Abbil­dung 9 wird ein mög­li­ches Ver­sor­gungs­sche­ma für Pati­en­ten mit Fuß­he­ber­schwä­che in einer gra­fi­schen Über­sicht dar­ge­stellt. Ein Nach­teil aller vor­kon­fek­tio­nier­ten Unter­schen­kel­orthe­sen aus­Car­bon- Ver­bund­werk­stoff besteht dar­in, dass sie bei Hebung des Fußes gleich­zei­tig die Plan­t­ar­fle­xi­on beim Fuß­ab­druck ein­schrän­ken ( s. Abb. 7). Dies führt zu einer gerin­ge­ren Abdruck­leis­tung der Plan­t­ar­flexoren beim Gehen 38. Eine alter­na­ti­ve Ver­sor­gungs­op­ti­on, die den Fuß nicht in sei­ner Exkur­si­on ein­schränkt, stellt die funk­tio­nel­le Elek­tro­si­mu­la­ti­ons­orthe­se dar.

Dabei wird durch die elek­tri­sche Sti­mu­la­ti­on des Pero­ne­al­nervs der Fuß in der Schwung­pha­se ange­ho­ben. Dies­be­züg­lich sind die Ergeb­nis­se auch für ein lang­fris­ti­ges Trai­ning der Mus­ku­la­tur und eine Ver­bes­se­rung der Fuß­stel­lung bei Initi­al­kon­takt viel­ver­spre­chend 394041. Limi­tie­rend für die Ver­ord­nung in der Pra­xis sind die hohen Kos­ten, die etwa das 10-Fache im Ver­gleich zu einer vor­kon­fek­tio­nier­ten Stan­dard-Unter­schen­kel­orthe­se betra­gen. Die Pro­dukt­pa­let­te wird durch elas­ti­sche Ban­da­gen kom­plet­tiert, die die Fuß­be­we­gung zwar eben­falls ein­schrän­ken, aber kei­ne fes­te Fuß­plat­te besit­zen und dadurch even­tu­ell Vor­tei­le bezüg­lich der Sen­so­mo­to­rik auf­wei­sen; Stu­di­en dazu sind bis­her jedoch nicht bekannt. Sowohl Her­stel­ler als auch Anwen­der wei­sen zudem dar­auf hin, dass ihre Fuß­he­ber­or­the­sen ins­be­son­de­re für län­ge­re Geh­stre­cken geeig­net sind, wenn die Fähig­keit zur aktiv (unter­stütz­ten) Fuß­he­bung oder deren Kom­pen­sa­ti­ons­me­cha­nis­men zur Ver­bes­se­rung der Boden­frei­heit durch Mus­kel­er­schöp­fung nachlassen.

Schluss­fol­ge­rung

Zur Beant­wor­tung der Fra­ge, was Unter­schen­kel­orthe­sen zur Ver­bes­se­rung des Gang­bil­des bei Kin­dern mit Zere­bral­pa­re­se leis­ten kön­nen, lässt sich Fol­gen­des fest­stel­len: Bei aus­ge­präg­tem Kau­er­gang und kor­rek­ter Indi­ka­ti­ons­stel­lung (gerin­ge Plan­t­ar­fle­xi­ons­kraft und/oder ungüns­ti­ger Fuß­he­bel) sind im Mit­tel 17° an Ver­bes­se­rung der Knie­stre­ckung mit indi­vi­du­ell gefer­tig­ten Orthe­sen zu erwar­ten 42. Bei mil­der Aus­prä­gung des Kau­er­gan­ges kann auch durch eine vor­kon­fek­tio­nier­te Orthe­se im Mit­tel eine um 7° ver­bes­ser­te Knie­stre­ckung bewirkt wer­den 43. Beim Spitz­fuß­gang, bedingt durch eine ver­kürz­te oder spas­tisch über­ak­ti­ve Waden­mus­ku­la­tur, gelingt es mit indi­vi­du­ell gefer­tig­ten Orthe­sen, die Dor­salex­ten­si­on in der Stand­pha­se im Mit­tel um 12° zu ver­bes­sern 44. Durch die damit ver­bun­de­ne Deh­nungs­be­hand­lung des Mus­kels wird das Gang­bild beim Gehen ohne Orthe­sen hin zu einem natür­li­chen Fer­sen­auf­satz ver­bes­sert 45. Fuß­he­ber­or­the­sen wer­den in ver­schie­de­nen Stei­fig­kei­ten ange­bo­ten; eine stei­fe Ver­sor­gung kann neben der Fuß­he­bung zusätz­lich knie­stre­ckend wir­ken und so bei Pati­en­ten mit unge­stör­ter Knie­funk­ti­on beim Gehen eine ungüns­ti­ge Knie­über­stre­ckung verursachen.

In die­sem Bei­trag wur­den die Ver­bes­se­run­gen in den Gelenk­stel­lun­gen beim Gehen beschrie­ben; wich­tig ist jedoch auch die Beant­wor­tung der Fra­ge, ob durch die ver­bes­ser­te Gelenk­stel­lung Balance­fä­hig­keit, Geh­ge­schwin­dig­keit und Aus­dau­er ver­bes­sert und somit die Weg­stre­cke ver­län­gert wird. Es besteht eine gute Evi­denz, dass sich – wenn auch nur gerin­ge – Ver­bes­se­run­gen in der Geh­ge­schwin­dig­keit errei­chen las­sen und dass der Ener­gie­ver­brauch beim Gehen redu­ziert wird 4647 . Bezüg­lich der Balance­fä­hig­keit erga­ben sich aber kei­ne Ver­bes­se­run­gen durch Unter­schen­kel­orthe­sen 48. Bei allen vor­ge­stell­ten Ver­sor­gungs­op­tio­nen darf die drei­di­men­sio­na­le Fuß­fehl­stel­lung nicht unbe­rück­sich­tigt blei­ben, son­dern muss in die kon­struk­ti­ven Über­le­gun­gen bezüg­lich Fuß­fas­sung oder ‑bet­tung mit­ein­be­zo­gen werden.

Für die Autoren:

Priv. Doz. Dr. Harald Böhm
Lei­ter des Gang­la­bors Ortho­pä­di­sche Kin­der­kli­nik Aschau
Behand­lungs­zen­trum Aschau GmbH
Ber­nau­er Str. 18
83229 Aschau im Chiemgau
h.boehm@bz-aschau.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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