Neu­tra­ler Mus­ter­ver­trag Kin­der­reha vor­ge­legt

Bürokratie frisst Zeit, die für die Patienten aufgewendet werden sollte; so das Fazit der Rehakind-Arbeitsgemeinschaften zu verschiedenen Themen der Kinder- und Jugend-Hilfsmittelversorgung: Allein über 65 verschiedene Kassenverträge, oder auch gar keine vertraglichen Regelungen, unterschiedliche Abgrenzungen der Produktgruppen durch Verschiebungen nach der Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses, unklare Definition des „Dienstleistungsinhaltes“ und der personellen Voraussetzungen, dazu Anforderungen von MDR und TSVG belasten die Branche erheblich, wie Rehakind-Geschäftsführerin Christiana Hennemann in ihrem folgenden Gastbeitrag für die OT ausführt.

Reha­kind e. V., seit fast 20 Jah­ren der ein­zi­ge Ver­ein, der spe­zia­li­sier­te Ver­sor­ger, Kli­ni­ken und inzwi­schen sogar Selbst­hil­fe­ver­bän­de zusam­men­schließt, möch­te hier zu einer Klä­rung bei­tra­gen und die wich­ti­ge Zeit für Bedarfs­er­mitt­lung und All­tags­ziel­ver­ein­ba­rung mit den jun­gen Men­schen und den Fami­li­en nicht in einem Geflecht von Büro­kra­tie und Ent­schei­dungs­will­kür ver­puf­fen las­sen.

Anzei­ge

Ver­trags­land­schaft unein­heit­lich – Ver­sor­gungs­er­geb­nis­se eben­so

Im ver­gan­ge­nen Jahr – auch bedingt durch das „Aus“ für Aus­schrei­bun­gen – haben sich vie­le Kos­ten­trä­ger mit einer Neu­for­mu­lie­rung der Ver­trä­ge beschäf­tigt. Reha­kind ging bei Ver­trags­ver­öf­fent­li­chun­gen, die den Beson­der­hei­ten der Kin­der­reha nicht gerecht wur­den, stets direkt auf die Ansprech­part­ner zu, und hör­te immer wie­der den Wunsch nach Vor­schlä­gen zu kin­der-/ju­gend­spe­zi­fi­schen Ver­trags­in­hal­ten. So ent­stand der Plan, einen neu­tra­len Kin­der­reha-Mus­ter­ver­trag vor­zu­le­gen. Die­ser defi­niert eine ein­heit­li­che, dem aktu­el­len Stand der Gesetz­ge­bung ent­spre­chen­de Ver­sor­gungs-Qua­li­tät für Kin­der und jun­ge Men­schen mit Hilfs­mit­tel­be­darf, schafft Klar­heit zwi­schen den Ver­trags­part­nern durch kla­re Defi­ni­tio­nen von Begrif­fen und Leis­tun­gen und soll in sei­ner Struk­tur ein kos­ten­trä­ger-über­grei­fen­des Mus­ter sein.

In vier Arbeits­sit­zun­gen der Reha­kind-Exper­ten mit Ver­tre­tern des Bun­des­in­nungs­ver­ban­des für Ortho­pä­die-Tech­nik sowie aller gro­ßen Leis­tungs­er­brin­ger­ge­mein­schaf­ten ent­stand eine Ver­trags­ma­trix, die alle not­wen­di­gen Anfor­de­run­gen defi­niert. Dabei geht es nicht um Prei­se – die wer­den wei­ter­hin in den ent­spre­chen­den Run­den ver­han­delt – son­dern viel­mehr um eine exak­te Beschrei­bung und Abgren­zung der in den Pro­dukt­ver­sor­gun­gen ent­hal­te­nen Leis­tun­gen und Dienst­leis­tun­gen.

Ende Okto­ber 2019 tra­fen sich 37 Teil­neh­mer bei einem hoch­klas­sig besetz­ten Kos­ten­trä­ger-Work­shop: Mit Ver­tre­tern von ver­schie­de­nen AOKen, BBKen, der Bar­mer, DAK, GWK, IKK Clas­sic und Nord, der Pro­no­va und den pri­va­ten Ver­si­che­rern Ergo, Signal Idu­na und Inter, sowie einer MdK-Ver­tre­te­rin wur­de die Grund­idee dis­ku­tiert.

Exak­te Defi­ni­ti­on Grund­leis­tun­gen und wei­te­rer not­wen­di­ger Dienst­leis­tun­gen

Ziel war es, für die Ver­si­cher­ten­grup­pe von etwa 200.000 Kin­dern und Jugend­li­chen mit schwe­rer Behin­de­rung, ein mög­lichst selbst­be­stimm­tes Leben und Teil­ha­be zu ermög­li­chen. Die­se Grund­rech­te sind u. a. im SGB ver­an­kert und nicht „ver­han­del­bar“.

Wenn aktu­ell die Eröff­nungs­fra­ge in einem Bera­tungs­ge­spräch für Kin­der­ver­sor­gun­gen lau­tet: „Bei wel­cher Kran­ken­kas­sen sind Sie den ver­si­chert“, kann an dem Sys­tem etwas nicht rich­tig sein. Somit darf es nicht Glück oder Pech eines Kin­des sein, bei wel­chem Kos­ten­trä­ger es ver­si­chert ist oder bei wel­chem Leis­tungs­er­brin­ger es ver­sorgt wird. Durch die neu dazu­ge­kom­men Anfor­de­run­gen aus TSVG und HHVG, sowie aus der MDR, besteht die Not­wen­dig­keit und die Mög­lich­keit neue und ein­heit­li­che Rege­lun­gen zu tref­fen.

In die Mischung aus Annah­men, gegen­sei­ti­gen Zustän­dig­keits­zu­wei­sun­gen, Ver­trau­ens­vor­be­hal­ten und auch „Nicht­wis­sen“ will Reha­kind Klar­heit brin­gen. Als neu­tra­les Netz­werk spre­chen wir über die­se Situa­ti­on mit allen Betei­lig­ten und auch der Poli­tik und sind sehr posi­tiv über die grund­sätz­lich glei­chen Zie­le für die Kin­der und Jugend­li­chen. Ledig­lich die mit­un­ter intrans­pa­ren­te Kom­mu­ni­ka­ti­on stellt alle vor erheb­li­che Her­aus­for­de­run­gen.

Das Mus­ter­ver­trags­kon­zept – wel­ches für alle in der Kin­der­ver­sor­gung gän­gi­gen Pro­dukt­grup­pen inklu­si­ve Beatmung/Tracheostoma und Kom­mu­ni­ka­ti­on von Reha­kind erstellt wur­de, soll eben die­ses Werk­zeug für mehr Trans­pa­renz zu Beginn und im Ver­lauf der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gun­gen sein.

Gemein­sa­me Ver­trags­grund­la­gen für Sitz­scha­len­ver­sor­gungs­kon­zep­te in Arbeit

Auch zu dem hoch­kom­ple­xen Bereich der Sitz­scha­len (Teil­be­reich der PG 26) wur­de eine eige­ne AG gegrün­det, wel­che noch im ers­ten Quar­tal 2020 einen Ver­trags­teil lie­fern wird. Der in die­ser Arbeits­grup­pe zusam­men­ge­tra­ge­ne Kon­sens aller Leis­tungs­er­brin­ger­ge­mein­schaf­ten schafft es sogar die­sen indi­vi­du­el­len, teils hand­werk­li­chen Bereich zu struk­tu­rie­ren. Erneut zeig­te sich, dass die Sitz­scha­len ein beson­de­res Pro­blem für vie­le Kos­ten­trä­ger dar­stel­len, auch hier wur­de Trans­pa­renz und detail­lier­te Bedarfs­er­mitt­lung, sowie Ergeb­nis­kon­trol­le und Ver­sor­gungs­ziel­über­prü­fung gewünscht. Die gesetz­li­chen Rah­men­be­din­gun­gen und Tei­le mit weni­gen Kos­ten­trä­gern bestehen­der Ver­trä­ge mit guten Ansät­zen bil­den hier die Basis.

Die Bestand­tei­le im Ein­zel­nen sind:

  1. Defi­ni­ti­on Grund­leis­tun­gen (in gesetz­li­chen Rah­men­be­din­gun­gen ver­an­kert (MPG, SGB V, Hilfs­MRL) – Sta­tus­er­he­bung, Bera­tung, inter­dis­zi­pli­nä­re Abstim­mung auch mit Fami­li­en, Pool­ab­fra­gen, KV-Erstel­lung, Ein­wei­sung, Aus­lie­fe­rung etc.
  2. Wei­te­re, zur Ver­sor­gung not­wen­di­ge Leis­tun­gen (resul­tie­rend aus HMV und MDR), Schu­lung des Umfelds (Kita, Schu­le etc. unter Teilhabe/ Inklu­si­ons­aspek­ten), mehr­fa­che Erpro­bung, Doku­men­ta­ti­on nach ICF und tur­nus­mä­ßi­ge Ergeb­nis­über­prü­fung der Ver­sor­gung etc.
  3. Zusatz­leis­tun­gen (ggf. durch Her­stel­ler­vor­ga­ben zwin­gend) oder auf Wunsch der Kos­ten­trä­ger zur Bedarfs­fest­stel­lung etc. − Pro­be­stel­lung über einen Zeit­raum X, wei­te­re Erpro­bun­gen, Ter­min mit MDK, Foto/Videodokumentation, War­tung etc.

Daten­schutz muss gesi­chert wer­den, darf aber kei­ne Blo­cka­de sein

Inter­es­sier­ten Kos­ten­trä­gern wur­den die­se all­ge­mei­nen Kal­ku­la­ti­ons­grund­la­gen auch erläu­tert. Inzwi­schen hat Reha­kind indi­vi­du­el­le Gesprä­che mit ein­zel­nen Kran­ken­kas­sen ver­ein­bart, die Inter­es­se am Mus­ter­ver­trag, aber auch an einer ICF-kon­for­men Bedarfs­er­mitt­lung und den dar­aus resul­tie­ren Ver­sor­gungs­vor­schlä­gen haben.

Wich­tig ist Reha­kind und allen Betei­lig­ten die Prä­am­bel, die an bestehen­de Ver­trags­kon­zep­te ange­lehnt ist, um auf vor­han­de­ne Struk­tu­ren auf­zu­bau­en. Die Vor­aus­set­zun­gen für die Präqua­li­fi­zie­rung sind eine Grund­la­ge, auf der wei­ter­ge­hen­de Not­wen­dig­kei­ten beschrie­ben wer­den:

So wird die gene­rel­le Alters­gren­ze von 18 Jah­ren für alle Kin­der- und Jugend­ver­sor­gun­gen fest­ge­schrie­ben (aktu­el­le Ver­trä­ge z. B. der AOK Bay­ern in der Beatmung) sehen immer noch 12 oder 14 Jah­re vor. Außer­dem wer­den die­je­ni­gen Men­schen inklu­diert, die den Bedarf eines Kin­der­hilfs­mit­tels haben (z.B. OI- oder Klein­wuchs-Betrof­fe­ne, oder jun­ge Men­schen, deren Rei­fung und Wachs­tum mit der Voll­endung des 18. Lebens­jah­res noch nicht abge­schlos­sen ist).

Die per­so­nel­len Vor­aus­set­zun­gen für die qua­li­fi­zier­ten Kin­der­ver­sor­ger sind eben­falls detail­liert gere­gelt, dazu gehö­ren Aus­bil­dung, Berufs­ab­schlüs­se wie z. B. Meis­ter, Berufs­er­fah­rung, Fort­bil­dun­gen, regel­mä­ßi­ge Wis­sens­auf­fri­schung. Auch hier wur­de Reha­kind von den Kos­ten­trä­gern zu neu­tra­len Schu­lungs­in­hal­ten auf­ge­for­dert bzw. das Schu­lungs­kon­zept und die so qua­li­fi­zier­ten Fach­be­ra­ter bestä­tigt.

Nur mit kon­se­quen­ter Fach­lich­keit kann die Bran­che der Kri­tik meh­re­rer Kos­ten­trä­ger am Feh­len eines fun­dier­ten Grund­wis­sens der Reha-Fach­be­ra­ter, an der Ver­gleich­bar­keit der Ver­sor­gungs­qua­li­tät, an der Sinn­haf­tig­keit und dem Umfang der Bedarfs­er­mitt­lung und letzt­lich den dar­aus resul­tie­ren­den Hilfs­mit­tel­be­grün­dun­gen ent­ge­gen­tre­ten wer­den.

Im Rah­men des genann­ten Work­shops gin­gen die Kost­enträger aber auch mit der Qua­li­tät der Kostenvoranschlä­gen eini­ger Leis­tungs­er­brin­ger hart ins Gericht: Vie­le KV sei­en „intrans­pa­rent und unplau­si­bel, Begrün­dun­gen zu kurz gefasst“, so wer­de oft­mals kei­ne kon­sis­ten­te Doku­mentation, Ziel­de­fi­ni­ti­on und All­tags­re­le­vanz der Versor­gung deut­lich.

Trans­pa­renz auf allen Sei­ten führt zu schlan­ke­ren Geneh­mi­gungs­pro­zes­sen

Um den „Aus­le­gungs­spiel­raum“ mög­lichst klein und für alle trans­pa­rent zu hal­ten, hat Reha­kind dem Musterver­trag ein tief­ge­hen­des Glos­sar mit Defi­ni­tio­nen der Leistun­gen ange­hängt.

Am Bei­spiel der PG 10 wur­de beim Work­shop die Be­gründung der not­wen­di­gen und der gewünsch­ten Zusatz­leistungen exakt durch­de­kli­niert (alle Tabel­len lie­gen für vie­le PG vor) und sind bis auf all­ge­mein gül­ti­ge Kalkula­tionsgrundlagen her­un­ter­ge­bro­chen. Hier wird dem Ent­wurf für die kom­ple­xe PG 26 sicher­lich noch ein­mal gro­ße Auf­merk­sam­keit zuteil wer­den.

Das gemein­sa­me Zwi­schen­fa­zit des Pro­jek­tes fiel posi­tiv und dif­fe­ren­ziert aus: eine kla­re Abgren­zung der Inhal­te und Dienst­leis­tun­gen sorgt für eine hohe Kostentranspa­renz. In jeder Pro­dukt­grup­pe wird klar, wo „Zusatz­kos­ten“ ent­ste­hen (müs­sen), wo man defi­ni­tiv Kos­ten spa­ren kann und in wel­chem Umfang die­se sind.

Ein­heit­li­che Pro­zes­se ent­las­ten sowohl die Sozialversi­cherungsfachangestellten oder die Hilfs­mit­tel­zen­tren der Kos­ten­trä­ger, als auch die Leis­tungs­er­brin­ger, die mit ei­nem Ver­trags­mo­dell (statt bis­her 65) sich der wich­ti­gen Ar­beit an den klei­nen Pati­en­ten zuwen­den kön­nen.

Die Siche­rung der Qua­li­tät durch deut­li­che Vor­ga­ben, Do­kumentation und von Sei­ten der Kos­ten­trä­ger durch Über­prüfung der­sel­ben ist ein gro­ßes Ziel der Reha­kind-Arbeit.

In die­sem wird Jahr par­al­lel zum Mustervertragsent­wurf von Reha­kind auch die Ent­wick­lung einer digi­ta­len Bedarfsermittlungsplattform/ Doku­men­ta­ti­on zur ICF-kon­for­men Ver­sor­gung vor­an­ge­trie­ben. So wird in Zu­kunft die Defi­ni­ti­on und auch Ver­ein­ba­rung der alltags­relevanten Zie­le mit allen Betei­lig­ten, die Aus­wahl der zur Ziel­er­rei­chung not­wen­di­gen Hilfs­mit­tel und Ausstat­tungsdetails mit einer „Tablet-Anwen­dung“ des bewähr­ten BEB mög­lich.

Ergeb­nis­se der ICF-kon­for­men Bedarfs­er­mitt­lung sind rele­van­te Begrün­dungs­grund­la­gen auch für Kos­ten­trä­ger

Die Reha­kind-BEB AG hat dazu mit einem IT-Dienst­leis­ter die vor­han­de­nen PDF-For­mu­la­re nach aktu­el­len Gesetzes­vorgaben kom­plett über­ar­bei­tet, im Zuge der Digitalisie­rung muss ein unauf­wän­di­ges Hand­ling durch den Außen­dienst vor Ort (netz­un­ab­hän­gig) mög­lich sein, und auch ein Aus­tausch der Doku­men­ta­ti­on mit dem Kos­ten­trä­ger.

Das ver­mei­det indi­vi­du­el­le Tex­te zur Begrün­dung und ver­schlankt den Pro­zess. Die­ses wur­de – aller­dings unter Ver­weis auf gro­ße Daten­schutz­pro­ble­ma­ti­ken – als attrak­ti­ves Lang­fris­t­ziel von den Kos­ten­trä­gern begrüßt.

Auch hier sieht sich die inter­na­tio­na­le Fördergemein­schaft Reha­kind in der Rol­le des neu­tra­len Initia­tors von Ver­bes­se­run­gen für alle an der Kin­der- und Jugendlichen­versorgung Betei­lig­ten. Es ist klar, dass im Gesundheitssys­tem zukünf­tig nicht mehr Geld für Hilfsmittelversorgun­gen zur Ver­fü­gung steht – so muss es das gemein­sa­me Be­streben aller Betei­lig­ten sein, das vor­han­de­ne Bud­get mit einer Qua­li­täts­ver­pflich­tung zu ver­tei­len.

Die­se „Auf­ga­be“ mani­fes­tiert sich immer mehr auch bei poli­ti­schen Anhö­run­gen und Öffent­lich­keits­ar­beit in und mit Fach­gre­mi­en und auf Mes­sen und Kon­gres­sen. Dabei fließt stets die Exper­ti­se der betrof­fe­nen Fami­li­en ein, mul­tiprofessioneller Aus­tausch mit Pfle­ge­kräf­ten, The­ra­peu­ten, Medi­zi­nern und den Gesetz­ge­bungs­in­stan­zen ist Pflicht.

Wei­te­re „Haus­auf­ga­ben“ für Reha­kind aus dem Kos­ten­trä­ger-Work­shop:

  1. Foto-/Vi­deo­do­ku­men­ta­tio­nen der Erpro­bung wur­den von den Kos­ten­trä­ger­ver­tre­tern als hilf­reich zur Beurtei­lung der Hilfs­mit­tel­not­wen­dig­keit ange­se­hen. Aber: vie­le Kran­ken­kas­sen gestat­ten die Über­mitt­lung sol­cher Daten an die Sach­be­ar­bei­ter nicht aus Daten­schutz­grün­den. Bei eini­gen kön­nen sol­che Doku­men­te ledig­lich an den MDK gesandt wer­den, bei ande­ren über­haupt nicht emp­fan­gen.
  2. Der Bedarfs­er­mit­tungs­bo­gen wur­de von vie­len Teilneh­mern als wert­vol­le Zusatz­in­for­ma­ti­on zur Begrün­dung gese­hen, aller­dings ist es auch hier sehr unter­schied­lich, ob Aus­zü­ge oder das kom­plet­te Doku­ment für die Versor­gungsbeurteilung ver­wen­det wer­den dür­fen.

Grund­sätz­lich sieht sowohl die ICF (also das HMV und die Hilfs­MRL) eine gegen­sei­ti­ge Infor­ma­ti­on aller Beteilig­ten über die Bedarfs­er­mitt­lung vor, hier könn­te z. B. eine zusam­men­fas­sen­de PDF-Datei als Aus­zug aus dem digita­len BEB für den Kos­ten­trä­ger erstellt wer­den. Auch die Er­gebniskontrollen kön­nen so doku­men­tiert wer­den.

Die daten­schutz­recht­li­chen Grund­la­gen die­ses Vorge­hens wer­den von Reha­kind auf Bun­des­ebe­ne mit den Be­auftragten abge­klärt, das digi­ta­le BEB-Tool erstellt und die Grund­la­gen der mul­ti­pro­fes­sio­nel­len ICF-Anwen­dung wei­ter ver­brei­tet. Inter­es­sier­te Kos­ten­trä­ger erhal­ten fort­laufend Details aus den ver­schie­de­nen Arbeitsgemein­schaften zum Mus­ter­ver­trag, zu Sitz­scha­len oder zur Digi­talen Bedarfs­er­mitt­lung bei Reha­kind.

Für Fach­han­dels­mit­ar­bei­ter oder Außen­dienst­ler bei Her­stel­lern, sowie The­ra­peu­ten und Pfle­ge­kräf­te hat das Reha­kind-Refe­ren­ten­team die Anfor­de­run­gen (bezo­gen auf Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung) und die Grund­la­gen der ICF in einem Fly­er zusam­men­ge­fasst. Auch Schu­lun­gen zu die­sem wich­ti­gen Tool für Bedarfs­er­mitt­lung und Begrün­dung wer­den ange­bo­ten.

Chris­tia­na Hen­ne­mann

 

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