Ver­sor­gungs­pro­gramm Dia­be­ti­sches Fuß­syn­drom – Erfah­run­gen der AOK Nordost

P. Riesner, L. Grabley, S. Feldt
Das Diabetische Fußsyndrom (DFS) und die daraus resultierenden Amputationen sind gravierende Komplikationen des Diabetes mellitus. Die AOK Nordost verfolgt das Ziel der Amputationssenkung bei Versicherten mit DFS und hat in diesem Zusammenhang bereits 2011 mit besonders zur Versorgung von DFS-Patienten qualifizierten Ärzten einen Selektivvertrag geschlossen. Der Vertrag soll die diabetologisch qualifizierte ambulante Versorgung der Versicherten mit DFS verbessern. In diesem Beitrag werden die Entwicklung des Versorgungsansatzes, seine Inhalte sowie die im Rahmen einer Vertragsevaluation analysierte Amputationsentwicklung der teilnehmenden Versicherten im Vergleich zu Versicherten einer Kontrollgruppe dargestellt.

Ein­lei­tung

Die AOK Nord­ost betreut als regio­na­le Kran­ken­kas­se in den Bun­des­län­dern Ber­lin, Bran­den­burg und Meck­len­burg-Vor­pom­mern ca. 1,8 Mil­lio­nen Ver­si­cher­te 1. Damit zählt sie zu den Haupt­ver­si­che­rern in die­sen Regio­nen 2. Eine Aus­wer­tung der AOK Nord­ost ergab, dass ihre Ver­si­cher­ten über­durch­schnitt­lich häu­fig von Dia­be­tes mel­li­tus betrof­fen sind: Die regio­na­le Prä­va­lenz von Dia­be­tes mel­li­tus Typ 1 und Typ 2 beträgt teil­wei­se bis zu 20 % 3. Auch nach einer Adjus­tie­rung die­ser Wer­te auf die Alters- und Geschlechts­struk­tur der Regi­on beträgt die Prä­va­lenz wei­ter­hin bis zu 13,5 % in Meck­len­burg-Vor­pom­mern und 12 % im Durch­schnitt über alle drei Bun­des­län­der der AOK Nord­ost. Damit wird der bun­des­deut­sche Durch­schnitt von ca. 9,8 % 4 deut­lich überschritten.

Anzei­ge

Mit der Krank­heits­dau­er steigt bei Dia­be­ti­kern das Risi­ko, eine der schwer­wie­gends­ten Kom­pli­ka­tio­nen der Stoff­wech­sel­er­kran­kung zu ent­wi­ckeln: ein Dia­be­ti­sches Fuß­syn­drom (DFS). Die­se Ver­let­zung an Füßen von Dia­be­ti­kern 5 ent­steht aus dem Zusam­men­tref­fen meh­re­rer Fol­ge­er­schei­nun­gen eines Dia­be­tes: einer ein­ge­schränk­ten sen­so­ri­schen Emp­fin­dung durch Ner­ven­schä­di­gun­gen (Poly­neu­ro­pa­thie) sowie Schä­den an gro­ßen und klei­nen Gefä­ßen, die zu einer Min­der­durch­blu­tung füh­ren (Makro- und Mikroangiopathie).

Das Vor­lie­gen eines DFS geht mit einem hohen Risi­ko des Ver­lus­tes des betrof­fe­nen Kör­per­teils ein­her. Unter­schie­den wer­den dabei Teilam­pu­ta­tio­nen (Min­oram­pu­ta­tio­nen), bspw. eines Zehs, und Ampu­ta­tio­nen des gesam­tes Fußes oder dar­über hin­aus (Majo­ram­pu­ta­tio­nen). Von den ins­ge­samt etwa 62.000 im Jahr 2004 durch­ge­führ­ten Minor- und Majo­ram­pu­ta­tio­nen wur­den 70 %, also etwa 40.000 Ampu­ta­tio­nen, an Dia­be­ti­kern durch­ge­führt. Dia­be­te­sas­so­zi­ier­te Ampu­ta­tio­nen sind ein ernst­zu­neh­men­des Pro­blem: Neben den enor­men kör­per­li­chen Ein­schrän­kun­gen, die eine Ampu­ta­ti­on mit sich brin­gen kann, steigt durch sie auch das Risi­ko des Versterbens des Pati­en­ten: Bis zu 50 % der Pati­en­ten mit Majo­ram­pu­ta­ti­on sind nach 3 Jah­ren ver­stor­ben 6.

(Regel-)Versorgung von Ver­si­cher­ten mit DFS

Seit 2003 gibt es das Dise­a­se-Manage­ment-Pro­gramm (DMP) „Dia­be­tes mel­li­tus Typ 2“, seit 2005 das DMP „Dia­be­tes mel­li­tus Typ 1“. Durch deren Ein­füh­rung hat sich die ambu­lan­te Ver­sor­gung der Dia­be­ti­ker ins­ge­samt ver­bes­sert. Die DMP ent­hal­ten Rege­lun­gen, die zum früh­zei­ti­gen Erken­nen und damit Behan­deln der dia­be­tes­be­ding­ten Fol­ge­er­kran­kun­gen bei­tra­gen sol­len. Bezo­gen auf das DFS soll min­des­tens ein­mal jähr­lich bei allen Dia­be­ti­kern eine Fuß­in­spek­ti­on und ‑unter­su­chung durch­ge­führt wer­den. Liegt bereits ein erhöh­tes Risi­ko beim Pati­en­ten vor, sind die­se ärzt­li­chen Kon­troll­un­ter­su­chun­gen in kür­ze­ren Inter­val­len durch­zu­füh­ren. Bei der ärzt­li­chen Fuß­un­ter­su­chung wer­den Berüh­rungs­sen­si­bi­li­tät und Vibra­ti­ons­emp­fin­den unter­sucht. Ergän­zend soll der Pati­ent ange­hal­ten wer­den, jeden Tag sei­ne Füße anzu­schau­en, auf Ver­än­de­run­gen zu ach­ten sowie sein Schuh­werk zu kon­trol­lie­ren. Dazu bekommt der Dia­be­ti­ker Infor­ma­ti­ons- und Auf­klä­rungs­ma­te­ria­li­en, die hel­fen sol­len, eine regel­mä­ßi­ge Fuß­be­ob­ach­tung selbst durch­zu­füh­ren, um Warn­si­gna­le früh­zei­tig zu erken­nen. Die AOK Nord­ost hält hier­zu eine Aus­wahl an Infor­ma­ti­ons­ma­te­ri­al für betrof­fe­ne Pati­en­ten vor. Unter­stützt durch Bil­der wer­den bei­spiels­wei­se Tipps zur selbst­stän­di­gen und rich­tig durch­ge­führ­ten Fuß­pfle­ge vermittelt.

Auf­ga­be des behan­deln­den DMP-Arz­tes ist zudem die früh­zei­ti­ge Ein­lei­tung einer mul­ti­pro­fes­sio­nel­len Behand­lung. Hier­zu zäh­len bei Bedarf oder bei medi­zi­ni­scher Not­wen­dig­keit der Ein­be­zug ortho­pä­di­scher Schuh­ma­cher zur Kon­fek­ti­on dia­be­ti­scher Schutz­schu­he, die Ver­ord­nung podo­lo­gi­scher Behand­lun­gen sowie die Über­wei­sung in eine für die Behand­lung von Pati­en­ten mit DFS qua­li­fi­zier­te Ein­rich­tung (bei­spiels­wei­se Dia­be­to­lo­gen mit Fuß­ein­rich­tung). Die früh­zei­ti­ge Ein­lei­tung einer mul­ti­pro­fes­sio­nel­len Behand­lung kann schwe­re End­sta­di­en des DFS posi­tiv beein­flus­sen. Obers­tes Ziel ist es, Pati­en­ten mit einem DFS vor einer Ampu­ta­ti­on zu bewah­ren, da die­se mit einer gro­ßen Ein­schrän­kung der Lebens­qua­li­tät und hoher Mor­ta­li­tät einhergeht.

Wich­ti­ger Bestand­teil der DMP-Ver­trä­ge sind auch die Rege­lun­gen zur Qua­li­täts­si­che­rung. Dort sind Qua­li­täts­zie­le fest­ge­legt, die über die Anga­ben in der elek­tro­ni­schen DMP-Doku­men­ta­ti­on (die vier­tel- oder halb­jähr­lich von jedem Arzt für jeden sei­ner Pati­en­ten erstellt wird) aus­ge­wer­tet wer­den kön­nen. Das Qua­li­täts­ziel „DFS“ umfasst die Quo­te der Ver­si­cher­ten, die nach Fest­stel­len eines auf­fäl­li­gen Fuß­sta­tus in eine dar­auf spe­zia­li­sier­te Pra­xis über­wie­sen wer­den. Auch die Fre­quenz der durch­ge­führ­ten Fuß­un­ter­su­chun­gen bei den Dia­be­ti­kern sowie das Ergeb­nis der Unter­su­chung las­sen sich durch die DMP-Doku­men­ta­ti­on nach­voll­zie­hen. Die AOK Nord­ost prüft das Errei­chen der Qua­li­täts­zie­le und die im DMP doku­men­tier­ten Daten regel­mä­ßig und lei­tet dem­entspre­chen­de steu­ern­de Maß­nah­men ein.

In der Ver­gan­gen­heit wur­de bei der Aus­wer­tung der DMP-Daten jedoch festgestellt

  • dass die im DMP fest­ge­leg­te min­des­tens jähr­li­che Fuß­un­ter­su­chung nicht lücken­los bei allen Dia­be­ti­kern durch­ge­führt wurde,
  • dass bei der Fest­stel­lung eines auf­fäl­li­gen Fuß­sta­tus nicht in jedem Fall eine Über­wei­sung an eine auf DFS spe­zia­li­sier­te Ein­rich­tung erfolg­te oder dass die Über­wei­sung zu spät erfolgte,
  • dass die inter­pro­fes­sio­nel­le Mit- und Wei­ter­be­hand­lung des auf­fäl­li­gen Fußes nur stark ver­zö­gert ein­ge­lei­tet wur­de und
  • dass es zu Ampu­ta­tio­nen kam, obwohl in den DMP-Doku­men­ta­tio­nen ste­tig nur nied­ri­ge Schwe­re­gra­de (wie z. B. Wagner/Armstrong 0A) ange­ge­ben waren.

Aus­wer­tung der DMP-Dokumentation

Die­se Auf­fäl­lig­kei­ten bei der Aus­wer­tung der DMP-Doku­men­ta­ti­on nahm die AOK Ber­lin, jetzt AOK Nord­ost, im Jahr 2010 zum Anlass, mit­tels einer tele­fo­ni­schen Stich­pro­ben­be­fra­gung bei den betrof­fe­nen Ver­si­cher­ten den Ergeb­nis­sen auf den Grund zu gehen. Hier­zu wur­den Ver­si­cher­te befragt, bei denen ein auf­fäl­li­ger Fuß­sta­tus doku­men­tiert wor­den war. Ein Teil der Ver­si­cher­ten war in haus­ärzt­li­cher, der ande­re in fach­ärzt­li­cher dia­be­to­lo­gi­scher Betreu­ung. Bei der Befra­gung fiel auf, dass beim Groß­teil der Ver­si­cher­ten in haus­ärzt­li­cher Ver­sor­gung kei­ne Über­wei­sung zur fach­ärzt­li­chen Mit­be­hand­lung vor­lag (83 % der beim Haus­arzt betreu­ten Ver­si­cher­ten). Posi­tiv konn­te dage­gen fest­ge­stellt wer­den, dass ca. 89 % der ange­ru­fe­nen Dia­be­ti­ker anga­ben, dass sie ihre Füße eigen­stän­dig oder mit Hil­fe von Ange­hö­ri­gen kon­trol­lie­ren und auf Auf­fäl­lig­kei­ten unter­su­chen. Aus den Anga­ben über Wag­ner-Gra­de (0 bis 5) und den Arm­strong-Klas­si­fi­ka­tio­nen (A bis D) ergab sich anhand der Daten der AOK Nord­ost für die Regi­on Ber­lin, dass es zwar abso­lut mehr Typ-2-Dia­be­ti­ker mit auf­fäl­li­gem Fuß­sta­tus gibt, der Anteil der Betrof­fe­nen unter den Typ-1-Dia­be­ti­kern aber pro­zen­tu­al höher liegt. Der Schwe­re­grad nach Wag­ner/Arm­strong-Aus­prä­gung war bei Typ-1-Dia­be­ti­kern wie­der­um nied­ri­ger als bei Typ-2-Dia­be­ti­kern. Ins­ge­samt waren 14,5 % der Typ-1-Dia­be­ti­ker und 9,5 % der Typ-2-Dia­be­ti­ker von einem DFS betrof­fen. Typ-2-Dia­be­ti­ker waren dop­pelt so häu­fig von einem DFS mit einem Wag­ner-Grad über 0 betrof­fen wie Typ-1-Dia­be­ti­ker (Abb. 1).

Aus den Aus­wer­tun­gen der DMP- Doku­men­ta­tio­nen muss­te das Fazit gezo­gen wer­den, dass trotz der Rege­lun­gen im DMP auch nach Jah­ren noch kei­ne opti­ma­le Ver­sor­gungs­si­tua­ti­on hin­sicht­lich des DFS erreicht wur­de: Die Anzahl der Betrof­fe­nen mit einem DFS war rela­tiv hoch, die Über­wei­sung zu spe­zia­li­sier­ten Ärz­ten bzw. Dia­be­to­lo­gen war nur unzu­rei­chend, und die dia­be­tes­be­ding­te Anzahl der Ampu­ta­tio­nen war noch immer auf einem inak­zep­ta­bel hohen Niveau.

Die Anzahl der dia­be­tes­be­ding­ten Ampu­ta­tio­nen posi­tiv zu beein­flus­sen und in der Fol­ge zu sen­ken – die­ses Ziel hat­te sich die AOK Nord­ost gesetzt. Durch die Stär­kung ein­fa­cher und zuver­läs­si­ger Maß­nah­men soll­ten schnell und sicher die Ursa­chen der Erkran­kung dia­gnos­ti­ziert sowie Vor­sor­ge- bzw. Behand­lungs­maß­nah­men ein­ge­lei­tet wer­den. Ver­si­cher­te mit einem Risi­ko­fuß soll­ten die Mög­lich­keit erhal­ten, dau­er­haft und kon­ti­nu­ier­lich eine Sekun­där­pro­phy­la­xe bei auf die Behand­lung des DFS spe­zia­li­sier­ten Ärz­ten wahr­neh­men zu können

Inhal­te des Versorgungsprogramms

Als Reak­ti­on auf die unzu­rei­chen­de Ver­sor­gung im Rah­men der DMP hat die AOK Nord­ost im Jahr 2011 für die Regi­on Ber­lin einen Ver­sor­gungs­ver­trag zur Behand­lung von Pati­en­ten mit DFS geschlos­sen, der bis heu­te gilt. Ver­trags­part­ner sind Ärz­tin­nen und Ärz­te mit dem Schwer­punkt Dia­be­to­lo­gie sowie einer Spe­zia­li­sie­rung auf die Behand­lung des DFS. Eine beson­de­re Teil­nah­me­vor­aus­set­zung ist die ambu­lan­te Zer­ti­fi­zie­rung als Fuß­be­hand­lungs­ein­rich­tung durch die Arbeits­ge­mein­schaft Dia­be­ti­scher Fuß der Deut­schen Dia­be­tes Gesell­schaft (DDG). Die­se soll­te die Grund­la­ge für eine hoch­spe­zia­li­sier­te ärzt­li­che Ver­sor­gung sein. Teil­neh­men­de Ärz­te an die­sem Ver­sor­gungs­ver­trag sind nicht nur zer­ti­fi­ziert, son­dern auch unter­ein­an­der ver­netzt, neh­men an regel­mä­ßi­gen Qua­li­täts­zir­keln teil und unter­lie­gen einem jähr­li­chen Bench­mar­king zur Selbst­kon­trol­le. Alle Ver­si­cher­ten der AOK Nord­ost, die an Dia­be­tes erkrankt sind, im DMP „Dia­be­tes mel­li­tus Typ 1“ oder „Dia­be­tes mel­li­tus Typ 2“ ein­ge­schrie­ben sind und bei denen ein auf­fäl­li­ger Fuß­sta­tus fest­ge­stellt wur­de, kön­nen an die­sem Ver­trag teilnehmen.

Zie­le des Ver­sor­gungs­ver­tra­ges sind neben der Reduk­ti­on der Mor­ta­li­tät und der Erhö­hung der Lebens­qua­li­tät der Pati­en­ten mit DFS eine Reduk­ti­on oder gar Ver­mei­dung von Ampu­ta­tio­nen, ins­be­son­de­re von Majo­ram­pu­ta­tio­nen. Erreicht wer­den soll dies durch die Ein­fluss­nah­me auf eine regel­mä­ßi­ge und früh­zei­ti­ge Fuß­kon­trol­le. Der Dia­be­ti­ker als Risi­ko­pa­ti­ent mit DFS ver­bleibt, ggf. auch zusätz­lich zu sei­ner Behand­lung beim Haus­arzt, dau­er­haft in der kon­ti­nu­ier­li­chen, beglei­ten­den, prä­ven­ti­ven und sekun­där­prä­ven­ti­ven Mit­be­treu­ung beim spe­zia­li­sier­ten Dia­be­to­lo­gen. So sind bes­te Vor­aus­set­zun­gen gege­ben, even­tu­ell ent­ste­hen­de Druck­stel­len oder Wun­den bereits in einem frü­hen Sta­di­um zu erken­nen und ent­spre­chen­de Maß­nah­men unver­züg­lich ein­zu­lei­ten. Hier­für sind bei die­sen Dia­be­to­lo­gen qua­li­fi­zier­te Wund­pfle­ger ange­stellt. Die Ver­trags­ärz­te koor­di­nie­ren den gesam­ten inter­dis­zi­pli­nä­ren (also alle Fach­dis­zi­pli­nen ein­be­zie­hen­den) Behand­lungs­pro­zess über alle Ver­sor­gungs­ebe­nen – im ambu­lan­ten und sta­tio­nä­ren bzw. reha­bi­li­ta­ti­ven Ver­sor­gungs­be­reich. So sol­len schwe­re Wund­sta­di­en, wie­der­keh­ren­de Wund­zu­stän­de (Rezi­di­ve) und Ampu­ta­tio­nen ver­mie­den sowie Wund­hei­lungs­zeit und Behand­lungs­dau­er ver­kürzt wer­den. Der­zeit neh­men 26 Ärz­tin­nen und Ärz­te am Ver­trag „Zur Behand­lung des Dia­be­ti­schen Fuß­syn­droms in der Regi­on Ber­lin“ teil und behan­deln aktu­ell etwa 1.500 Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten mit auf­fäl­li­gen Füßen (Stand Mai 2017).

Ergeb­nis­se des Versorgungsprogramms

Mit einer in regel­mä­ßi­gen Zeit­ab­stän­den durch­ge­führ­ten Eva­lua­ti­on wer­den die Aus­wir­kun­gen des Ver­tra­ges über­prüft. Beson­de­res Augen­merk wird dabei auf die Anzahl der Ampu­ta­tio­nen und Rezi­di­ve gelegt. In Bezug auf die Ampu­ta­tio­nen wird geprüft, ob in der Inter­ven­ti­ons­grup­pe weni­ger Ampu­ta­tio­nen auf­tre­ten als in einer Kon­troll­grup­pe. Außer­dem wird ana­ly­siert und bewer­tet, ob mit den Kos­ten der ver­hin­der­ten Ampu­ta­tio­nen die Kos­ten des Pro­gramms gedeckt wer­den kön­nen. Der Unter­su­chung zugrun­de lie­gen Abrech­nungs­da­ten der AOK Nord­ost. Es wird ein Kon­troll­grup­pen­de­sign („retro­spek­ti­ve Kohor­ten­stu­die“) gewählt. Dabei wird unter­schie­den zwi­schen einer Inter­ven­ti­ons­grup­pe (IG) aus Ver­si­cher­ten, die am DMP „Dia­be­tes“ sowie am Ver­sor­gungs­ver­trag zur Behand­lung des DFS der AOK Nord­ost teil­neh­men, und einer Kon­troll­grup­pe (KG) aus Ver­si­cher­ten, die eben­falls Teil­neh­mer am DMP „Dia­be­tes“ sind und min­des­tens eine Doku­men­ta­ti­on über einen auf­fäl­li­gen Fuß auf­wei­sen, aber nicht am genann­ten Ver­sor­gungs­ver­trag der AOK Nord­ost teil­neh­men. Das Stu­di­en­de­sign ist Abbil­dung 2 zu entnehmen.

Auf­grund zwei­er unter­schied­li­cher Behand­lungs­an­sät­ze wer­den bei­de Unter­su­chungs­grup­pen in jeweils zwei Sub­po­pu­la­tio­nen unter­teilt: die Ampu­ta­ti­ons­sub­po­pu­la­ti­on (AP) und die Prä­ven­ti­ons­sub­po­pu­la­ti­on (PP). Die AP umfasst Ver­si­cher­te, bei denen min­des­tens ein­mal ein Wag­ner-Grad grö­ßer 0, also eine offe­ne Läsi­on, doku­men­tiert wur­de. Die­se Ver­si­cher­ten sind ab der Doku­men­ta­ti­on eines Wag­ner-Gra­des grö­ßer 0 ampu­ta­ti­ons­ge­fähr­det. In der PP sind Ver­si­cher­te ent­hal­ten, bei denen die DMP-Doku­men­ta­ti­on immer den Wag­ner-Grad 0 auf­weist. Die­se Ver­si­cher­ten sind nicht ampu­ta­ti­ons­ge­fähr­det. Beim Ver­gleich der Unter­su­chungs­grup­pen (IG und KG) wer­den jeweils die AP der IG mit den AP der KG und die PP der IG mit den PP der KG ver­gli­chen. Die Ver­si­cher­ten von IG und KG tei­len sich wie in Abbil­dung 3 dar­ge­stellt auf die Sub­po­pu­la­tio­nen auf.

In einem vor­ab für jeden Ver­si­cher­ten defi­nier­ten Beob­ach­tungs­zeit­raum (1 bis 3 Jah­re) wur­de ermit­telt, ob die Ver­si­cher­ten Ampu­ta­tio­nen erle­ben und wel­che Ampu­ta­ti­ons­kos­ten, Ampu­ta­ti­ons­fol­ge­kos­ten und sons­ti­ge DFS- und/oder dia­be­te­sas­so­zi­ier­ten Leis­tungs­aus­ga­ben gene­riert wer­den. Die ampu­ta­ti­ons­ge­fähr­de­ten Ver­si­cher­ten der AP wer­den in die­ser Beob­ach­tungs­stu­die ab der erst­ma­li­gen Doku­men­ta­ti­on eines Wag­ner-Gra­des grö­ßer 0 bezüg­lich Ampu­ta­ti­ons­er­eig­nis­sen und Leis­tungs­inan­spruch­nah­men beob­ach­tet. Bei den nicht ampu­ta­ti­ons­ge­fähr­de­ten Ver­si­cher­ten der PP wer­den nur die Leis­tungs­inan­spruch­nah­men im Beob­ach­tungs­zeit­raum ermit­telt. Wegen der feh­len­den Ran­do­mi­sie­rung wird ver­sucht, den Ein­fluss der bekann­ten und mess­ba­ren Stör­fak­to­ren mit geeig­ne­ten Ver­fah­ren (Adjus­tie­run­gen) zu kon­trol­lie­ren. Aller­dings sind, wie bei allen Beob­ach­tungs­stu­di­en, wei­te­re sys­te­ma­ti­sche Ver­zer­run­gen durch nicht mess­ba­re und/oder unbe­kann­te Stör­fak­to­ren möglich.

Die ers­ten Ergeb­nis­se lau­ten wie folgt:

  • Die Ampu­ta­ti­ons­quo­ten (Anzahl der Ampu­ta­tio­nen geteilt durch die Anzahl der ampu­ta­ti­ons­ge­fähr­de­ten Ver­si­cher­ten) sind in der AP der IG im Beob­ach­tungs­zeit­raum gerin­ger als in der AP der KG (22,55 vs. 26,60 %).
  • Die Inzi­denz­ra­te (im Beob­ach­tungs­zeit­raum neu auf­ge­tre­te­ne Ampu­ta­ti­ons­fäl­le geteilt durch die Gesamt­ri­si­ko­zeit) ist in der AP der IG deut­lich nied­ri­ger als in der AP der KG: 7,69 Ampu­ta­tio­nen in 100 Per­so­nen­jah­ren in der AP der IG vs. 13,32 Ampu­ta­tio­nen in 100 Per­so­nen­jah­ren in der AP der KG (Tab. 1).
  • In der AP der IG tre­ten im Beob­ach­tungs­zeit­raum 23 Ampu­ta­tio­nen weni­ger auf, als nach den Ver­hält­nis­sen in der AP der KG zu erwar­ten gewe­sen wären.
  • Eine Cox-Regres­si­on ergab, dass das Risi­ko, im Beob­ach­tungs­zeit­raum ampu­tiert zu wer­den, in der AP der IG um ca. 16 % nied­ri­ger ist als in der AP der KG (Hazard Ratio = 0,84; KI 0,63–1,12). Die Schät­zung ist aller­dings noch unprä­zi­se und das Ergeb­nis noch nicht sta­tis­tisch signifikant.
  • Durch die ver­mie­de­nen Ampu­ta­tio­nen ent­wi­ckeln sich die Leis­tungs­aus­ga­ben für Ampu­ta­tio­nen in der AP der IG güns­ti­ger als in der AP der KG.

Als wei­te­re dia­be­te­sas­so­zi­ier­te Leis­tun­gen wer­den in die­ser Eva­lua­ti­on Anti­dia­be­ti­ka (Insu­li­ne und ora­le Anti­dia­be­ti­ka), Ver­band­stof­fe, podo­lo­gi­sche Behand­lun­gen, ortho­pä­di­sche Schuh­ver­sor­gung und die Ver­sor­gung mit Pro­the­sen defi­niert. Abbil­dung 4 zeigt die pro­zen­tua­le Ver­tei­lung der Ver­sor­gung der Ver­si­cher­ten der ampu­ta­ti­ons­ge­fähr­de­ten Sub­po­pu­la­ti­on (AP) mit DFS-spe­zi­fi­schen Heil- und Hilfs­mit­teln. Erkenn­bar ist, dass deut­lich mehr Ver­si­cher­te der AP der IG im Beob­ach­tungs­zeit­raum mit sol­chen Heil- und Hilfs­mit­teln ver­sorgt sind als Ver­si­cher­te der AP der KG.

Durch die stär­ke­re Ver­sor­gung der Ver­si­cher­ten der IG kommt es im Ver­gleich zur KG zu einer ungüns­ti­ge­ren Kos­ten­ent­wick­lung im Leis­tungs­be­reich „Heil- und Hilfs­mit­tel“ – bis auf den Bereich „Pro­the­sen“, in dem die Inan­spruch­nah­me in der IG unter der KG liegt und damit auch die Kos­ten­ent­wick­lung. Die Aus­ga­ben für die Leis­tungs­po­si­ti­on „Kran­ken­haus­auf­ent­hal­te wegen Dia­be­tes ohne Ampu­ta­tio­nen“ sind in der IG höher als in der KG. Wäh­rend der Kran­ken­haus­auf­ent­hal­te mit Dia­be­tes ohne Ampu­ta­ti­on erfol­gen sehr vie­le Maß­nah­men zur Dia­gnos­tik von Neu­ro­pa­thie und Angio­pa­thie. Die Aus­ga­ben für die Leis­tungs­po­si­tio­nen „Ver­band­stof­fe“ und „ora­le Anti­dia­be­ti­ka“ sind in der IG gerin­ger als in der KG.

Aus den Ergeb­nis­sen der Eva­lua­ti­on kön­nen fol­gen­de Hypo­the­sen abge­lei­tet werden:

  • Eine inten­si­vier­te Behand­lung des DFS, wie in der IG, führt zur Ver­rin­ge­rung von Ampu­ta­tio­nen (ins­be­son­de­re Majo­ram­pu­ta­tio­nen) und zur Ver­rin­ge­rung von Ampu­ta­ti­ons­kos­ten im Ver­gleich zur nächst­bes­ten Alter­na­ti­ve (Behand­lung des DFS im Rah­men eines Dia­be­tes- DMPs wie in der KG).
  • Leit­li­ni­en­ge­rech­te Dia­gnos­tik und The­ra­pie – wie in der IG erfolgt – füh­ren zu höhe­ren Leis­tungs­aus­ga­ben im Kran­ken­haus­be­reich (Abklä­rung von Neu­ro- und Angio­pa­thien bei Kran­ken­haus­auf­ent­hal­ten mit Dia­be­tes ohne Ampu­ta­ti­on) und zu häu­fi­ge­rer Ver­ord­nung podo­lo­gi­scher Behand­lun­gen sowie ortho­pä­di­scher Schu­he – tra­gen aber letzt­end­lich auch zur Ver­mei­dung von Ampu­ta­tio­nen bei.
  • Aus der deut­li­chen Ver­rin­ge­rung von Ampu­ta­tio­nen in der AP der IG kann indi­rekt auf einen Nut­zen für die Ver­si­cher­ten geschlos­sen wer­den, da Ampu­ta­tio­nen die Lebens­qua­li­tät erheb­lich ein­schrän­ken und häu­fig in kur­zer Zeit zum Tod führen.

Aus­blick

Das wich­tigs­te Ergeb­nis des beson­de­ren Ver­sor­gungs­an­ge­bo­tes ist die Ver­rin­ge­rung der Anzahl der Ampu­ta­tio­nen in der AP der IG im Ver­gleich zu die­ser Sub­po­pu­la­ti­on der KG im Beob­ach­tungs­zeit­raum. Es konn­ten dadurch Kos­ten für Kran­ken­haus­auf­ent­hal­te mit Ampu­ta­tio­nen in der AP der IG redu­ziert wer­den. Aus­ga­ben für sons­ti­ge dia­be­te­sas­so­zi­ier­te Leis­tun­gen wie bspw. im Leis­tungs­be­reich „Heil- und Hilfs­mit­tel“ sind im Beob­ach­tungs­zeit­raum in der IG höher als in der KG. Die­se höhe­ren Aus­ga­ben sind aber für eine beson­ders qua­li­fi­zier­te und hoch­wer­ti­ge Behand­lung zunächst not­wen­dig und tra­gen höchst­wahr­schein­lich dazu bei, letzt­lich Anzahl und Kos­ten von Ampu­ta­tio­nen zu ver­rin­gern. Die Sicher­stel­lung einer kon­ti­nu­ier­li­chen Betreu­ung durch spe­zia­li­sier­tes Per­so­nal – auch in Pha­sen ohne aku­te Behand­lungs­not­wen­dig­keit, also „nur“ zur sekun­där­prä­ven­ti­ven Kon­trol­le der Füße – zeigt Wir­kung. Die­se Ergeb­nis­se bestär­ken die AOK Nord­ost und ihre Ver­trags­part­ner, bei der Behand­lung des DFS den rich­ti­gen Weg gegan­gen zu sein. Als nächs­ter Schritt soll­ten die Ver­trags­in­hal­te wei­ter­ent­wi­ckelt wer­den, um die bis­he­ri­gen Ergeb­nis­se zu hal­ten und wei­ter zu verbessern.

Basis hier­für ist auch die 2015 erst­ma­lig durch­ge­führ­te Befra­gung unter den am Ver­trag teil­neh­men­den Ver­si­cher­ten. Dafür wur­den alle am Ver­trag teil­neh­men­den Ver­si­cher­ten tele­fo­nisch kon­tak­tiert und anhand eines struk­tu­rier­ten Fra­ge­bo­gens um ihre Ein­schät­zung der Behand­lung ihres DFS und deren Qua­li­tät gebe­ten. Ziel war es, die Ver­si­cher­ten der AOK Nord­ost, die von der Fol­ge­kom­pli­ka­ti­on des Dia­be­tes betrof­fen sind, in die Wei­ter­ent­wick­lung des Ver­sor­gungs­an­ge­bo­tes ein­zu­be­zie­hen. Von den ca. 1.500 kon­tak­tier­ten Per­so­nen nah­men über 500 an der Befra­gung teil – ein hoher Rück­lauf, der das gro­ße Inter­es­se der Ver­si­cher­ten am Ver­sor­gungs­ver­trag aus­drückt. Die Ergeb­nis­se der Befra­gung waren eben­so erfreu­lich: Über 80 % der befrag­ten Ver­si­cher­ten sind sehr zufrie­den mit der Behand­lung durch ihren Arzt im Rah­men des Pro­gramms. Etwa 70 % sind sehr zufrie­den mit der Teil­nah­me am Ver­sor­gungs­pro­gramm; genau­so vie­le wür­den die Teil­nah­me am Pro­gramm auf jeden Fall wei­ter­emp­feh­len 7. Eine Wie­der­ho­lung der Ver­si­cher­ten­be­fra­gung ist für 2017 geplant.

Die posi­ti­ven Ergeb­nis­se des Ver­sor­gungs­an­sat­zes der AOK Nord­ost hin­sicht­lich medi­zi­ni­scher Erfol­ge, Ver­sor­gungs­re­le­vanz und Ver­si­cher­ten­zu­frie­den­heit wur­den 2016 mit dem MSDGe­sund­heits­preis aus­ge­zeich­net. Die­se Wert­schät­zung moti­viert, wei­ter­hin an der kon­ti­nu­ier­li­chen Ver­bes­se­rung des Ansat­zes zu arbei­ten und wei­te­re Ärz­tin­nen, Ärz­te und Ver­si­cher­te zur Teil­nah­me am Ver­sor­gungs­pro­gramm der AOK Nord­ost zu gewin­nen. Eben­so ist es wei­ter­hin das Ziel, die­se qua­li­fi­zier­te Ver­sor­gung im ambu­lan­ten Sek­tor zu stär­ken und eine Über­trag­bar­keit in ande­re, ins­be­son­de­re länd­li­che Regio­nen, vor­zu­be­rei­ten und umzusetzen.

Wei­te­re Informationen

Eine Über­sicht über die Inhal­te des Ver­sor­gungs­ver­tra­ges sowie ein kur­zer Film über das Vor­ge­hen sind abruf­bar unter https://nordost.aok.de/inhalt/hilfe-bei-diabetischem-fusssyndrom/.

Für die Autorinnen:
Lea Grabley, MPH
AOK Nord­ost – Die Gesundheitskasse
Ver­sor­gungs­ma­nage­ment
Beh­lertstra­ße 33 A
14467 Pots­dam
Lea.Grabley@nordost.aok.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Ries­ner P, Grabley L, Feldt S. Ver­sor­gungs­pro­gramm Dia­be­ti­sches Fuß­syn­drom – Erfah­run­gen der AOK Nord­ost. Ortho­pä­die Tech­nik, 2017; 68 (9): 62–67
  1. AOK Nord­ost. Die AOK auf einen Blick. https://nordost.aok.de/inhalt/die-aok-in-zahlen-und-fakten‑4/ (Zugriff am 04.05.2017)
  2. AOK Nord­ost. Die AOK auf einen Blick. https://nordost.aok.de/inhalt/die-aok-in-zahlen-und-fakten‑4/ (Zugriff am 04.05.2017)
  3. AOK Nord­ost. Aus­wer­tung über Ver­si­cher­te mit Dia­be­tes in den Regio­nen Ber­lin, Bran­den­burg und Meck­len­burg-Vor­pom­mern [unpu­bli­ziert]
  4. Goffrier B, Schulz M, Bät­zing-Fei­gen­baum J. Admi­nis­tra­ti­ve Prä­va­len­zen undIn­zi­den­zen des Dia­be­tes mel­li­tus von 2009 bis 2015. Ber­lin: Zen­tral­in­sti­tut für­die kas­sen­ärzt­li­che Ver­sor­gung in Deutsch­land, 2017
  5. Lawall H. Das Dia­be­ti­sche Fuß-Syn­drom. In: dia­be­tes­DE – Deut­sche Dia­be­tes­hil­fe (Hrsg.). Deut­scher Gesund­heits­be­richt Dia­be­tes 2015. Die Bestands­auf­nah­me. Mainz: Kirch­heim Ver­lag, 2015: 82–93
  6. Spraul M. Ampu­ta­ti­ons­häu­fig­kei­ten in Deutsch­land. Dia­be­tes-Forum, 2011;23 (5): 10–13
  7. Ries­ner P, Feldt S. Ver­sor­gungs­ma­nage­ment im Selek­tiv­ver­trag „Dia­be­ti­sches­Fuß­syn­drom“. In: Wea­ther­ly JN (Hrsg.). Ver­sor­gungs­ma­nage­ment in der Pra­xis­des Deut­schen Gesund­heits­we­sens. Kon­kre­te Pro­jek­te, Theo­re­ti­sche Auf­ar­bei­tung. Ber­lin: Sprin­ger Ver­lag, 2016: 253–264
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