Über­leit­ma­nage­ment: Auf­ga­ben der Kli­nik — Auf­ga­ben des Versorgers

A. Mader, F. Willkomm
Unter Überleitmanagement versteht man einen fachübergreifenden Prozessweg zur Entlassung des Patienten aus der Klinik. Verschiedene Leistungserbringer (Klinik, Pflege, Versorger) stimmen dabei ihre Leistungen aufeinander ab, um auf die unterschiedlichsten Bedürfnisse und Wünsche des Patienten eingehen zu können. Der Artikel stellt einige der Schwierigkeiten, mit denen der Versorger in diesem Prozess konfrontiert wird, vor und zeigt Lösungsmöglichkeiten auf.

Ein­lei­tung

Ver­sor­gungs­ma­nage­ment umfasst die akti­ve Gestal­tung des Ver­sor­gungs­pro­zes­ses von Pati­en­ten vor, wäh­rend und nach einer Leis­tungs­er­brin­gung im Gesund­heits­we­sen. Es han­delt sich um einen unter­stüt­zen­den oder steu­ern­den, sek­to­ren­über­grei­fen­den Ansatz und einen Sam­mel­be­griff für ver­schie­de­ne Ansät­ze, z. B. im Sin­ne von struk­tu­rier­ten Behand­lungs­pro­gram­men, Dise­a­se-Manage­ment-Pro­gram­men, Case Manage­ment, Inte­grier­ter Ver­sor­gung oder Haus­arzt­zen­trier­ter Ver­sor­gung. Ziel ist die Ver­bes­se­rung der Pati­en­ten­ver­sor­gung, die Behe­bung von Schnitt­stel­len­pro­ble­men im Gesund­heits­we­sen und die Reduk­ti­on von Kosten.

Her­aus­for­de­run­gen bei der Versorgung

Krank­heits­bil­der mit einem umfang­rei­chen und spe­zi­el­len Ver­sor­gungs­be­darf erfor­dern eine ganz­heit­li­che Betreu­ung, die alle Aspek­te sowohl resul­tie­rend aus dem Krank­heits­bild als auch aus der per­sön­li­chen Situa­ti­on des Pati­en­ten berück­sich­tigt. Benö­tigt wird dazu ein Team aus qua­li­fi­zier­tem Fach­per­so­nal, das auf die jewei­li­gen Krank­heits­bil­der, den Ver­lauf und die Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten spe­zia­li­siert ist. So kön­nen zu sämt­li­chen Her­aus­for­de­run­gen indi­vi­du­el­le Lösungs­kon­zep­te erar­bei­tet und eine adäqua­te Ver­sor­gung in die Wege gelei­tet wer­den. Die­se Auf­ga­be stellt für Ärz­te, Pfle­ge­kräf­te und Ver­sor­ger, aber auch für Pati­en­ten und Ange­hö­ri­ge eine gro­ße Her­aus­for­de­rung dar.

Ver­sor­gungs­bei­spiel

Eine typi­sche Vor­ge­hens­wei­se wird im Fol­gen­den an einem Bei­spiel aus dem Raum Ulm auf­ge­zeigt, wo in einer neu­ro­lo­gi­schen Fach­kli­nik (RKU) Pati­en­ten mit Amyo­tro­pher Late­ral­skle­ro­se (ALS) behan­delt wer­den. Bei ALS han­delt es sich um eine pro­gre­dien­te neu­ro­lo­gi­sche Erkran­kung, die zu fort­schrei­ten­den Läh­mun­gen unter­schied­lichs­ter Kör­per­re­gio­nen bis hin zur Beatmungs­pflich­tig­keit führt und für die es der­zeit kei­nen kura­ti­ven Hei­lungs­an­satz gibt. Spe­zi­ell die Läh­mung der Atem­mus­ku­la­tur erfor­dert im Akut­fall die Auf­nah­me ins Kli­ni­kum. Bei einer respi­ra­to­ri­schen Dekom­pen­sa­ti­on erfolgt die Anpas­sung eines Beatmungs­ge­räts. Auch kann die Durch­füh­rung einer PEG-Anla­ge (per­ku­ta­ne endo­sko­pi­sche Gas­tros­to­mie zur Son­den­er­näh­rung) bei den betrof­fe­nen Pati­en­ten wegen einer mög­li­chen Schluck­stö­rung erfor­der­lich sein.

Zur Koor­di­na­ti­on der Betreu­ung nach dem Kli­nik­auf­ent­halt wird der Sozi­al­dienst ein­ge­schal­tet: Die­ser klärt ab, ob die Ver­sor­gung zu Hau­se gesi­chert ist oder ob ein Pfle­ge­dienst invol­viert oder sogar eine Pfle­ge­ein­rich­tung gesucht wer­den muss.

Die Ermitt­lung des Hilfs­mit­tel­be­darfs erfolgt in der Kli­nik in Zusam­men­ar­beit mit Pati­ent, Arzt, behan­deln­den The­ra­peu­ten, Ange­hö­ri­gen und nicht zuletzt mit dem Pfle­ge­dienst, der ggf. die Betreu­ung zu Hau­se über­nimmt. Um die Lie­fe­rung der ver­ord­ne­ten Hilfs­mit­tel indi­ka­ti­ons- und zeit­ge­recht gewähr­leis­ten zu kön­nen, ist die Zusam­men­ar­beit mit einem qua­li­fi­zier­ten Ver­sor­ger erfor­der­lich. Nach Rück­spra­che mit dem Pati­en­ten und den Ange­hö­ri­gen ent­schei­det der Pati­ent, wel­cher Ver­sor­ger mit der Lie­fe­rung der erfor­der­li­chen Hilfs­mit­tel beauf­tragt wird. Dabei ent­steht häu­fig ein Ent­schei­dungs­kon­flikt, ob der spe­zia­li­sier­te Ver­sor­ger, der sich im inten­si­ven Aus­tausch mit dem Kli­nik­team befin­det, beauf­tragt wer­den soll oder ob der wohn­ort­na­he Ver­sor­ger gewählt wird, der zwar logis­ti­sche Vor­tei­le hat, aber auf­grund der gerin­gen Fall­zah­len mög­li­cher­wei­se nicht alle Aspek­te berück­sich­tigt, die sich aus dem fort­schrei­ten­den Krank­heits­ver­lauf ergeben.

Die Ver­ord­nung der not­wen­di­gen Hilfs­mit­tel wie Beatmungsgerät(e), exter­ner Akku für das Beatmungs­ge­rät, Aktiv­be­feuch­tung, Hus­ten­as­sis­tent, Absauggerät(e), Ver­neb­ler, Ernäh­rungs­pum­pe, Infu­si­ons­stän­der inklu­si­ve sämt­li­chen Zube­hörs, Hilfs­mit­tel zur Mobi­li­sa­ti­on und bei Bedarf Hilfs­mit­tel zur Kom­mu­ni­ka­ti­on und Umfeld­steue­rung erfolgt durch die Klinik.

Auch wenn die grund­sätz­li­che Ent­schei­dung über den Hilfs­mit­tel­be­darf bei der Kli­nik liegt, ist in der Regel ein Besuch in der häus­li­chen Umge­bung des Pati­en­ten durch den Ver­sor­ger erfor­der­lich. Denn oft kann erst durch Sich­tung der kon­kre­ten Wohn­si­tua­ti­on geklärt wer­den, wel­che genau­en Aus­füh­rungs­de­tails bei den Hilfs­mit­teln erfor­der­lich sind oder an wel­chen Stel­len sich anhand der Wohn­si­tua­ti­on viel­leicht noch ein zusätz­li­cher Bedarf an Reha-Hilfs­mit­teln ergibt. Als mög­li­che Reha-Hilfs­mit­tel kom­men u. a. Pfle­ge­bett, Roll­stuhl, Toi­let­ten­stuhl, Pati­en­ten­lif­ter, Anti­de­ku­bi­tus­hilfs­mit­tel, Lage­rungs­schie­nen, Bewe­gungs­trai­ner und Ram­pen infra­ge, bei Bedarf auch eine Umfeld­steue­rung und ein Kom­mu­ni­ka­ti­ons­ge­rät. Außer­dem wird das häus­li­che Umfeld hin­sicht­lich sei­ner Bar­rie­re­frei­heit unter­sucht. Zu klä­ren ist bei­spiels­wei­se, ob Türen breit genug für den Roll­stuhl sind, ob Trep­pen­stu­fen über­wun­den wer­den müs­sen oder ob über­haupt das häus­li­che Umfeld ver­las­sen wer­den kann. Die Hilfs­mit­tel wer­den nach sämt­li­chen Gesichts­punk­ten der spe­zi­el­len Krank­heits­si­tua­ti­on aus­ge­wählt, immer auch im Hin­blick auf die Mög­lich­keit einer Erwei­te­rung bzw. Anpas­sung bei Ver­än­de­run­gen, die bei die­ser Erkran­kung zu erwar­ten sind.

Der Ver­sor­ger küm­mert sich um die Beschaf­fung und Geneh­mi­gung aller Hilfs­mit­tel. Steht der Ent­las­sungs­ter­min fest, so wer­den alle Hilfs­mit­tel ter­min­ge­recht gelie­fert. Mit Ange­hö­ri­gen und Pfle­ge­dienst wer­den eine Ein­wei­sung bzw. Schu­lungs­ter­mi­ne für die Gerä­te ver­ein­bart. Auch am Tag der Ent­las­sung ist der Ver­sor­ger vor Ort, klärt noch offe­ne Fra­gen und steht mit Rat und Tat zur Seite.

In der ers­ten Zeit zu Hau­se sind häu­fig noch Ände­run­gen oder Anpas­sun­gen der Ver­sor­gung not­wen­dig, da sich vie­les erst noch ein­spie­len muss und die Ein­schrän­kun­gen zuneh­men kön­nen. Im wei­te­ren Ver­lauf bleibt der enge Kon­takt mit dem Ver­sor­ger bestehen. Es erfol­gen regel­mä­ßi­ge Haus­be­su­che. Ein ent­spre­chen­des Feed­back erfolgt an die Kli­nik. Dadurch ergibt sich oft die Situa­ti­on, dass der Pati­ent eher den Hilfs­mit­tel­ver­sor­ger als den Arzt als Ansprech­part­ner bei auf­tre­ten­den Pro­ble­men ansieht. In Ulm ent­stand auf die­se Wei­se ein enger Kon­takt zwi­schen Atem-/Er­go­the­ra­peu­ten, Ärz­ten und Ver­sor­gern. Der Pati­ent hat in Per­son des Ver­sor­gers immer einen Ansprech­part­ner, der ihn kom­pe­tent bera­ten und betreu­en kann. Der Ver­sor­ger gerät so in die Rol­le eines Koor­di­na­tors — eine Rol­le, die sich ange­sichts der Struk­tu­ren der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung jedoch nicht finan­zi­ell dar­stel­len lässt.

Pati­en­ten mit die­sem spe­zi­el­len Krank­heits­bild haben wie bereits dar­ge­stellt einen hohen Bera­tungs­und im Anschluss an die Ver­sor­gung auch einen hohen Betreu­ungs­be­darf. Die Ver­sor­gung in Ulm funk­tio­niert auf die­se Wei­se recht gut, jedoch ist das nicht in allen Regio­nen Deutsch­lands der Fall. Es erge­ben sich somit eini­ge grund­sätz­li­che Fra­gen bezüg­lich der Mit­wir­kung des Ver­sor­gers im Behandlungsteam:

      • Wer kann über­haupt eine so umfang­rei­che Betreu­ung leis­ten, und wel­che Vor­aus­set­zun­gen müs­sen dafür gege­ben sein?
      • Wer über­nimmt die Kosten?
      • Sol­len Ver­sor­gung und Nach­be­treu­ung aus­schließ­lich in der Hand des Ver­sor­gers liegen?
      • Wer über­wacht und kon­trol­liert die Beatmungs­ein­stel­lun­gen bzw. ändert die­se nach Bedarf?
      • Gibt es eine Ambu­lanz bzw. ein Wea­ning­zen­trum (Wea­ning = Beatmungs­ent­wöh­nung), das ggf. auch Haus­be­su­che leistet?
      • Wie kann auf Ände­run­gen bzw. Ver­schlech­te­run­gen wäh­rend des Krank­heits­ver­laufs adäquat, schnell und unkom­pli­ziert reagiert werden?
      • Wer unter­stützt bera­tend bei der Suche nach einem Pflegedienst?
      • Wer hilft bei recht­li­chen Fra­gen, z. B. bei der Ableh­nung von Hilfsmitteln?

Ver­sor­gungs­rea­li­tät

Solan­ge sich der Betrof­fe­ne in einer Fach­kli­nik befin­det, kön­nen alle erfor­der­li­chen Maß­nah­men, Hilfs­mit­tel und Ver­sor­gungs­kon­zep­te ver­ord­net, bezeich­net und ange­wen­det wer­den. Sobald er jedoch wie­der in die Häus­lich­keit zurück­kehrt, kön­nen schon kurz nach der Ent­las­sung auf­grund des pro­gre­dien­ten Krank­heits­ver­laufs die ers­ten Pro­ble­me und Fra­gen auftreten.

Oft sind Haus­ärz­te über­for­dert mit die­sen spe­zi­el­len Krank­heits­bil­dern; Kennt­nis­se über Beatmung, Sekret­ma­nage­ment, Son­den­er­näh­rung und spe­zi­el­le The­ra­pien sind nicht oder nur unzu­rei­chend vor­han­den. Die Fach­kli­nik ist weit ent­fernt, und ein Besuch in der ent­spre­chen­den Ambu­lanz ist mit zu viel Anstren­gung und — vor allem bei Immo­bi­li­tät des Pati­en­ten — unter Umstän­den mit hohen Kos­ten ver­bun­den. Auch in der Kli­nik gibt es kei­ne bezeich­ne­ten Ansprech­part­ner, die sich nach dem Kli­nik­auf­ent­halt um die Wei­ter­ver­sor­gung küm­mern bzw. den Erfolg und Ver­lauf der The­ra­pie über­wa­chen. Pfle­ge­diens­te kön­nen bei ihren Besu­chen zwar Ver­än­de­run­gen in der Pati­en­ten­si­tua­ti­on erken­nen, haben aber häu­fig nicht die Vor­aus­set­zun­gen, einen ver­än­der­ten Hilfs­mit­tel­be­darf zu erken­nen bzw. ange­pass­te Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung zu empfehlen.

Der Ver­sor­ger als Bin­de­glied, der sowohl Kon­takt zur Kli­nik als auch zum Pati­en­ten hält, ist laut Auf­trag eigent­lich nur für die Lie­fe­rung und das rei­bungs­lo­se tech­ni­sche Funk­tio­nie­ren der Hilfs­mit­tel zustän­dig. Dies führt dazu, dass sich Betrof­fe­ne in ihrer Situa­ti­on allein gelas­sen füh­len. Nicht sel­ten leben sie über lan­ge Zeit mit mas­si­ven Ein­schrän­kun­gen und hohem Lei­dens­druck, was durch eine geziel­te The­ra­pie oder ein geeig­ne­tes Hilfs­mit­tel zu über­win­den wäre.

Lösungs­an­sät­ze

Über­leit­ma­nage­ment bedeu­tet also nicht nur, den Pati­en­ten mit allen Hilfs­mit­teln von der Kli­nik nach Hau­se zu ent­las­sen und ihn dann mehr oder weni­ger allei­ne zu las­sen, son­dern ihm eine fort­lau­fen­de Betreu­ung zur Sei­te zu stel­len, damit er den All­tag zu Hau­se adäquat „mana­gen“ kann und ihm bei neu auf­tre­ten­den Pro­ble­men eine Lösungs­mög­lich­keit auf­ge­zeigt wer­den kann. Damit wäre ein „All­tags­ma­nage­ment“ mög­lich; Kli­nik­be­su­che und ‑auf­ent­hal­te könn­ten signi­fi­kant ver­rin­gert wer­den, was für schwerst­be­trof­fe­ne tetra­ple­gi­sche Pati­en­ten ein Segen wäre. Das hilft nicht nur in ers­ter Linie dem Betrof­fe­nen — die Ver­sor­gung wird auch weni­ger kostenintensiv.

Aus die­sen Über­le­gun­gen erge­ben sich eini­ge Ansät­ze zu einer ver­än­der­ten Struk­tur des Überleitmanagements:

      • Bil­dung eines unab­hän­gi­gen „Ver­sor­gungs­teams“ (Atmungs‑, Ergo‑, Logo- und Phy­sio­the­ra­peu­ten, Ernäh­rungs­be­ra­ter usw.);
      • das Ver­sor­gungs­team leis­tet eine ambu­lan­te Beatmungs­vi­si­te, erfasst den aktu­el­len Stand des Krank­heits­ver­laufs und lei­tet bei Bedarf eine Aus­wei­tung oder Ände­rung der Ver­sor­gung in die Wege;
      • Instal­la­ti­on eines „Nach­sor­ge­teams“ in der Klinik;
      • Auf­bau einer Kom­mu­ni­ka­ti­ons­ebe­ne „Nach­sor­ge­team Kli­nik — Versorgungsteam“;
      • Doku­men­ta­ti­on des kom­plet­ten Versorgungsverlaufs;
      • die Nach­be­treu­ung zu Hau­se muss über die Kran­ken­kas­se abre­chen­bar sein.

Es bleibt fest­zu­stel­len, dass die o. g. Ansät­ze bis­her ledig­lich in der Theo­rie vor­han­den sind und oft­mals aus finan­zi­el­len oder fach­li­chen Grün­den schei­tern. Das heißt, eine durch­gän­gi­ge Ver­sor­gungs­qua­li­tät für ALS-Betrof­fe­ne gibt es zur­zeit noch nicht. Vie­les wird im Moment von den Ver­sor­gern „neben­her“ geleis­tet; Anspruch auf eine sol­che Unter­stüt­zung hat der Betrof­fe­ne aller­dings nicht, und auch nicht alle Ver­sor­ger kön­nen einen sol­chen Ser­vice leis­ten, ganz abge­se­hen von der recht­li­chen Pro­ble­ma­tik. Ange­sichts die­ser Grün­de hal­ten die Ver­fas­ser ein Umden­ken und eine Neu­aus­rich­tung bei schwerst­be­trof­fe­nen Pati­en­ten für drin­gend erforderlich.

Für die Autoren:
Annet­te Mader
Häuss­ler Medi­zin- und
Reha­tech­nik GmbH
Jäger­stra­ße 6
89081 Ulm
mader@haeussler-ulm.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/ review­ed paper

Zita­ti­on
Mader A, Will­komm F. Über­leit­ma­nage­ment: Auf­ga­ben der Kli­nik – Auf­ga­ben des Ver­sor­gers. Ortho­pä­die Tech­nik, 2017; 68 (8): 46–48
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