„Von Über­las­tung kann kei­ne Rede sein“

„Deutsch­land hat sich dazu bereit erklärt, gera­de mal 50 Patient:innen pro Woche auf­zu­neh­men. Und selbst die haben wir nicht“, sagt Frie­mert. Mit Blick auf die Coro­na-Pan­de­mie habe die Bun­des­re­gie­rung Angst vor einer Über­las­tung des Gesund­heits­sys­tems gehabt, inklu­si­ve eines gro­ßen Bedarfs an Inten­siv­bet­ten. Aus der Erfah­rung her­aus habe das Team jedoch von Anfang an gewusst und kom­mu­ni­ziert, wel­che Patient:innen kom­men wür­den – und dazu wür­den i. d. R. kei­ne Intensivpatient:innen zäh­len, son­dern sol­che, die eine Rekon­struk­ti­on benö­ti­gen. Inner­halb von sechs Mona­ten sei­en bun­des­weit ledig­lich rund 600 Ver­letz­te (Stand: Ende August 2022) ein­ge­lie­fert wor­den. „Jede Trau­ma­kli­nik hat im Schnitt also einen Pati­en­ten. Von Über­las­tung kann da kei­ne Rede sein“, so Frie­mert. Soll­te Deutsch­land mehr leis­ten? „Ja, wir sind ein rei­ches Land, haben ein gutes und sehr leis­tungs­fä­hi­ges Gesund­heits­sys­tem. Klar, wir haben einen Pfle­ge­man­gel, aber hier geht es um schwer­ver­letz­te Men­schen, dar­um huma­ni­tä­re Hil­fe zu leis­ten.“ Klein­re­den will der Oberst­arzt die per­so­nel­le Situa­ti­on den­noch nicht: Vie­le Ope­ra­ti­ons­sä­le sei­en aktu­ell nicht zu betrei­ben. Um jeden OP-Platz wer­de gekämpft. Ver­schärft wer­de der ohne­hin schon ekla­tan­te Per­so­nal­man­gel durch die Coro­na-Pan­de­mie. Vie­le Mitarbeiter:innen sei­en in Qua­ran­tä­ne, zum Groß­teil ohne Sym­pto­me, aber mit posi­ti­vem Test­ergeb­nis. „Da soll­te man groß­zü­gi­ger wer­den“, for­dert Frie­mert. Auch in Bezug auf den all­ge­mei­nen Pfle­ge­not­stand sieht er die Poli­tik in der Pflicht: In Aus­bil­dung zu inves­tie­ren und der Bran­che Wert­schät­zung zu zol­len, sei ver­schla­fen wor­den. Die Pro­ble­ma­tik besteht laut Frie­mert auch in der Ukrai­ne: Um die rund 500 Kriegs­ver­letz­ten pro Tag zu behan­deln, rotie­re das Per­so­nal im Kriegs­ge­biet eben­falls. Und auch dabei, die Patient:innen ins Aus­land zu ver­le­gen. Hapert es also an der Logis­tik? Eine Fra­ge, die Frie­mert in den Raum stellt und die die gerin­ge Pati­en­ten­zahl in Deutsch­land mit­be­grün­den könnte.

Ver­tei­lung über das Kleeblattsystem

Für die Ver­tei­lung der in Deutsch­land ange­kom­me­nen Kriegs­ver­letz­ten hat sich in der Ver­gan­gen­heit ein Kon­zept eta­bliert, das über die 52 Traumanetz­wer­ke in Deutsch­land läuft. Die­sen gehö­ren mehr als 600 Trau­ma­zen­tren an, die in die drei Ver­sor­gungs­stu­fen lokal, regio­nal und über­re­gio­nal ein­ge­teilt sind. Mit dem von der Deut­schen Gesell­schaft für Unfall­chir­ur­gie (DGU) zer­ti­fi­zier­ten Ver­fah­ren wird das Ziel ver­folgt, „für jeden Schwer­ver­letz­ten an jedem Ort in Deutsch­land zu jeder Zeit in glei­cher Qua­li­tät das Über­le­ben und die best­mög­li­che Lebens­qua­li­tät zu sichern“. Dazu wer­den die Ver­letz­ten über die jewei­li­gen Leit­stel­len an die Trau­ma­kli­ni­ken ver­teilt, die sich das Traumanetz­werk der DGU zu Nut­ze machen.

Die Ver­tei­lung der Kriegs­ver­letz­ten aus der Ukrai­ne läuft hin­ge­gen nach dem Klee­blatt­sys­tem. Die­ses wur­de im Früh­jahr 2020 im Rah­men der Coro­na-Pan­de­mie erar­bei­tet und soll­te die bun­des­wei­te Ver­le­gung von inten­siv­pflich­ti­gen Patient:innen sicher­stel­len und damit einer mög­li­chen regio­na­len Über­las­tung ent­ge­gen­wir­ken. Die 16 Bun­des­län­der sind dabei in fünf Grup­pen – die Klee­blät­ter Nord, Ost, Süd, Süd­west und West – auf­ge­teilt. Seit März 2022 wer­den über die bereits eta­blier­ten Struk­tu­ren des Klee­blatt­sys­tems eben­falls Patient:innen aus der Ukrai­ne ver­legt. Die Bet­ten­ver­ga­be liegt damit offi­zi­ell nicht mehr in der Hand der Leit­stel­len, son­dern ist Län­der­sa­che. „Das Sys­tem funk­tio­niert, aber es ist für uns mit einem enor­men Auf­wand ver­bun­den“, berich­tet Frie­mert aus sei­nem All­tag. „Die Län­der wol­len die Hand drauf­ha­ben, aber letzt­end­lich han­deln sie nach unse­rer Emp­feh­lung und wir als Exper­ten ent­schei­den nach wie vor, wel­che Kli­nik die pas­sen­de ist.“

Worst Case: Kno­chen­in­fek­ti­on mit Weichteildefekt

Das Bun­des­wehr­kran­ken­haus in Ulm ist spe­zia­li­siert auf die Behand­lung von Men­schen aus Kriegs­ge­bie­ten. Zu den typi­schen Ver­let­zun­gen zäh­len sol­che, die z. B. durch Gra­nat­split­ter ver­ur­sacht wer­den. Drin­gen Split­ter ein, zer­stö­ren sie Gewe­be und Kno­chen durch Quet­schung oder mecha­ni­sche Ein­wir­kung. Das Tücki­sche: Häu­fig sind nur zwei klei­ne Löcher von Ein­schuss und Aus­tritt zu sehen. „Doch durch die extrem hohe Geschwin­dig­keit, mit der Split­ter ein­ge­tre­ten sind, wird das Gewe­be aus­ge­dehnt und fängt nach ein paar Tagen an abzu­ster­ben“, erläu­tert Frie­mert. Bak­te­ri­en erschwe­ren die Behand­lung. Erd­ma­te­ri­al, das her­um­ge­schleu­dert wird, ent­hält Spo­ren und Kei­me, nicht sel­ten mul­ti­re­sis­ten­te. Der Worst Case: eine Kno­chen­in­fek­ti­on mit Weich­teil­de­fekt. Bei der Behand­lung von sol­chen Defekt­wun­den erfolgt die Gabe von Anti­bio­ti­ka nur on top, ein oder auch meh­re­re chir­ur­gi­sche Ein­grif­fe sind not­wen­dig, um wei­te­res infi­zier­tes Kno­chen­ma­te­ri­al zu ent­fer­nen. Anschlie­ßend star­tet die Rekon­struk­ti­on der Gewe­be, um die kör­per­li­che Inte­gri­tät der Patient:innen wie­der best­mög­lich her­zu­stel­len. Die­se ist eine wesent­li­che Vor­aus­set­zung für die dann noch not­wen­di­ge Reha­bi­li­ta­ti­on. Rück­schlä­ge sind jedoch nicht unge­wöhn­lich und die Infek­ti­on kehrt zurück. Und das bedeu­tet wei­te­re OPs, erneu­te Reha. „Nimmt man sol­che Patient:innen auf, muss man damit rech­nen, dass sie meh­re­re Mona­te bis ein Jahr blei­ben“, weiß Frie­mert aus Erfah­rung. Durch Schuss- und Explo­si­ons­ver­let­zun­gen der Wir­bel­säu­le sind zudem Quer­schnitt­läh­mun­gen kei­ne Sel­ten­heit. Dann gilt es für die Ärzt:innen, die Wir­bel­säu­le zu sta­bi­li­sie­ren, sodass die Betrof­fe­nen wenigs­tens wie­der sit­zen können.

Eben­falls typisch sind Ver­let­zun­gen, die durch Schüs­se und Explo­sio­nen ver­ur­sacht wur­den und den Kör­per so öff­nen. Das Risi­ko ist hoch, dass Betrof­fe­ne schnell ver­blu­ten. „Nach 45 Minu­ten sind cir­ca 50 Pro­zent tot“, sagt Frie­mert. Die Ver­sor­gung muss dem­nach direkt vor Ort gesche­hen. „Die Ärzt:innen in der Ukrai­ne machen das unter den Gege­ben­hei­ten her­vor­ra­gend.“ Nur bedingt ist das Ulmer Team auch an der Behand­lung von Brand­ver­let­zun­gen betei­ligt. Explo­sio­nen erzeu­gen zunächst eine Ultra­schall­druck­wel­le, dann eine Hit­ze­wel­le, die jedoch nur kurz ein­wirkt. Ver­bren­nun­gen sind daher zwar groß­flä­chig, aber meist nicht schwer­wie­gend und hei­len bis zur Trans­port­fä­hig­keit und Ankunft der Patient:innen in Deutsch­land ab. „Meist kom­men die Ver­letz­ten erst nach Wochen zu uns in Behand­lung“, sagt Frie­mert. Ver­wun­det wer­den bei Soldat:innen ins­be­son­de­re das Gesicht sowie die Extre­mi­tä­ten, Zivilist:innen dage­gen fehlt der Schutz durch Helm und Weste.

Trau­ma – kör­per­lich und psychisch

Krieg hin­ter­lässt nicht nur kör­per­lich sei­ne Spu­ren. Auch see­lisch ist die­ser Aus­nah­me­zu­stand eine enor­me Belas­tung. „Vie­le Patient:innen sind trau­ma­ti­siert, wenn sie bei uns ein­tref­fen“, berich­tet der Oberst­arzt. Aus die­sem Grund wer­den sie von Anfang an von der haus­ei­ge­nen Wehr­psych­ia­trie beglei­tet. Wäh­rend eini­ge Patient:innen mit den Ereig­nis­sen recht gut umge­hen kön­nen, sind ande­re stär­ker betrof­fen. Frie­mert unter­schei­det hier zwi­schen einer nur weni­ge Tage andau­ern­den Belas­tungs­re­ak­ti­on sowie einer Post­trau­ma­ti­schen Belas­tungs­stö­rung (PTBS), die sich dar­aus ent­wi­ckeln kann. Und genau die gel­te es durch den Ein­satz der Psycholog:innen zu ver­hin­dern. Für die ist die Sprach­bar­rie­re eine gro­ße Hür­de. Die Ärzt:innen kön­nen eine geplan­te OP bei­spiels­wei­se mit Gegen­stän­den oder Bil­dern erklä­ren oder auf­zeich­nen, Gefüh­le so abzu­bil­den und tie­fer­ge­hen­de, per­sön­li­che Gesprä­che zu füh­ren, ist nahe­zu unmög­lich. Bei Bedarf erhal­ten die Bun­des­wehr­kran­ken­häu­ser des­we­gen Unter­stüt­zung durch Dolmetscher:innen des Bun­des­spra­chen­amts. Für zivi­le Kran­ken­häu­ser gilt das jedoch nicht.

Erstat­tung mit viel Aufwand

Auch die Finan­zie­rung stellt das Bun­des­wehr­kran­ken­haus vor Her­aus­for­de­run­gen. Denn die Ver­sor­gung Schwer­ver­letz­ter ist kost­spie­lig. Pro Patient:in fal­len zwi­schen 40.000 und 140.000 Euro an, wie eine Aus­wer­tung der Patient:innen aus dem Bun­des­wehr­kran­ken­haus Ulm zeigt. Geht es um eine Akut­ver­sor­gung und der Flücht­lings­sta­tus ist geklärt, erstat­tet das Sozi­al­amt die Kos­ten. Alles, was in den Bereich Tech­ni­sche Ortho­pä­die und Reha­bi­li­ta­ti­on fällt, wird nicht über­nom­men – zumin­dest nicht ohne auf­wän­di­ge Antrags­ver­fah­ren, lan­ge War­te­zei­ten und Beharr­lich­keit von Sei­ten der Kli­nik. „Was die Nach­be­hand­lung betrifft, ist noch vie­les unge­klärt. Letzt­end­lich über­nimmt das Sozi­al­amt die Kos­ten. Aber der Auf­wand, der dahin­ter­steckt, ist enorm. In man­chen Regio­nen läuft es gut, in ande­ren zäher“, berich­tet Frie­mert. Aus sei­ner Sicht wäre es eine prak­ti­ka­ble­re Lösung gewe­sen, einen gemein­sa­men finan­zi­el­len Topf anzu­le­gen, aus dem man den Kli­ni­ken die Kos­ten hät­te erstat­ten kön­nen. Eben­falls pro­ble­ma­tisch: Vie­le Soldat:innen wür­den den Sta­tus als Flücht­ling ableh­nen, aus Angst nach ihrer Rück­kehr als Deserteur:innen betrach­tet zu wer­den. Auch durch das eige­ne Selbst­ver­ständ­nis, kein Flücht­ling, son­dern Soldat:in zu sein, wür­den die Soldat:innen nicht sel­ten sel­ber die Aner­ken­nung des Flücht­lings­sta­tus ver­hin­dern. Der Sta­tus ist für die Kli­nik jedoch not­wen­dig, um die Behand­lungs­kos­ten erstat­tet zu bekom­men. Vie­le offe­ne Fra­gen, auf die, wie Frie­mert hofft, bald Ant­wor­ten gefun­den werden.

Pia Engel­brecht