„Von Über­las­tung kann kei­ne Rede sein“

Aktuell ein Patient – das klingt nicht nur wenig, das ist es auch. Für Oberstarzt Prof. Dr. med. Benedikt Friemert einerseits eine Frage der sanitätsdienstlichen Logistik in der Ukraine, in erster Linie aber ein politisches, ein humanitäres Versagen. Als eines von mehr als 600 Traumazentren in Deutschland behandelt das Bundeswehrkrankenhaus (BWK) in Ulm Soldat:innen und Zivilist:innen, die im Ukraine-Krieg schwer verletzt wurden. Das stellt das Team vor Herausforderungen. Dennoch: Friemert, Klinischer Direktor der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie am BWK, würde gern mehr tun. Und die Kapazitäten wären da.

„Deutsch­land hat sich dazu bereit erklärt, gera­de mal 50 Patient:innen pro Woche auf­zu­neh­men. Und selbst die haben wir nicht“, sagt Frie­mert. Mit Blick auf die Coro­na-Pan­de­mie habe die Bun­des­re­gie­rung Angst vor einer Über­las­tung des Gesund­heits­sys­tems gehabt, inklu­si­ve eines gro­ßen Bedarfs an Inten­siv­bet­ten. Aus der Erfah­rung her­aus habe das Team jedoch von Anfang an gewusst und kom­mu­ni­ziert, wel­che Patient:innen kom­men wür­den – und dazu wür­den i. d. R. kei­ne Intensivpatient:innen zäh­len, son­dern sol­che, die eine Rekon­struk­ti­on benö­ti­gen. Inner­halb von sechs Mona­ten sei­en bun­des­weit ledig­lich rund 600 Ver­letz­te (Stand: Ende August 2022) ein­ge­lie­fert wor­den. „Jede Traumakli­nik hat im Schnitt also einen Pati­en­ten. Von Über­las­tung kann da kei­ne Rede sein“, so Frie­mert. Soll­te Deutsch­land mehr leis­ten? „Ja, wir sind ein rei­ches Land, haben ein gutes und sehr leis­tungs­fä­hi­ges Gesund­heits­sys­tem. Klar, wir haben einen Pfle­ge­man­gel, aber hier geht es um schwer­ver­letz­te Men­schen, dar­um huma­ni­tä­re Hil­fe zu leis­ten.“ Klein­re­den will der Ober­starzt die per­so­nel­le Situa­ti­on den­noch nicht: Vie­le Ope­ra­ti­ons­sä­le sei­en aktu­ell nicht zu betrei­ben. Um jeden OP-Platz wer­de gekämpft. Ver­schärft wer­de der ohne­hin schon ekla­tan­te Per­so­nal­man­gel durch die Coro­na-Pan­de­mie. Vie­le Mitarbeiter:innen sei­en in Qua­ran­tä­ne, zum Groß­teil ohne Sym­pto­me, aber mit posi­ti­vem Test­ergeb­nis. „Da soll­te man groß­zü­gi­ger wer­den“, for­dert Frie­mert. Auch in Bezug auf den all­ge­mei­nen Pfle­ge­not­stand sieht er die Poli­tik in der Pflicht: In Aus­bil­dung zu inves­tie­ren und der Bran­che Wert­schät­zung zu zol­len, sei ver­schla­fen wor­den. Die Pro­ble­ma­tik besteht laut Frie­mert auch in der Ukrai­ne: Um die rund 500 Kriegs­ver­letz­ten pro Tag zu behan­deln, rotie­re das Per­so­nal im Kriegs­ge­biet eben­falls. Und auch dabei, die Patient:innen ins Aus­land zu ver­le­gen. Hapert es also an der Logis­tik? Eine Fra­ge, die Frie­mert in den Raum stellt und die die gerin­ge Pati­en­ten­zahl in Deutsch­land mit­be­grün­den könnte.

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Ver­tei­lung über das Kleeblattsystem

Für die Ver­tei­lung der in Deutsch­land ange­kom­me­nen Kriegs­ver­letz­ten hat sich in der Ver­gan­gen­heit ein Kon­zept eta­bliert, das über die 52 Traumanetz­wer­ke in Deutsch­land läuft. Die­sen gehö­ren mehr als 600 Trau­ma­zen­tren an, die in die drei Ver­sor­gungs­stu­fen lokal, regio­nal und über­re­gio­nal ein­ge­teilt sind. Mit dem von der Deut­schen Gesell­schaft für Unfall­chir­ur­gie (DGU) zer­ti­fi­zier­ten Ver­fah­ren wird das Ziel ver­folgt, „für jeden Schwer­ver­letz­ten an jedem Ort in Deutsch­land zu jeder Zeit in glei­cher Qua­li­tät das Über­le­ben und die best­mög­li­che Lebens­qua­li­tät zu sichern“. Dazu wer­den die Ver­letz­ten über die jewei­li­gen Leit­stel­len an die Traumakli­ni­ken ver­teilt, die sich das Traumanetz­werk der DGU zu Nut­ze machen.

Die Ver­tei­lung der Kriegs­ver­letz­ten aus der Ukrai­ne läuft hin­ge­gen nach dem Klee­blatt­sys­tem. Die­ses wur­de im Früh­jahr 2020 im Rah­men der Coro­na-Pan­de­mie erar­bei­tet und soll­te die bun­des­wei­te Ver­le­gung von inten­siv­pflich­ti­gen Patient:innen sicher­stel­len und damit einer mög­li­chen regio­na­len Über­las­tung ent­ge­gen­wir­ken. Die 16 Bun­des­län­der sind dabei in fünf Grup­pen – die Klee­blät­ter Nord, Ost, Süd, Süd­west und West – auf­ge­teilt. Seit März 2022 wer­den über die bereits eta­blier­ten Struk­tu­ren des Klee­blatt­sys­tems eben­falls Patient:innen aus der Ukrai­ne ver­legt. Die Bet­ten­ver­ga­be liegt damit offi­zi­ell nicht mehr in der Hand der Leit­stel­len, son­dern ist Län­der­sa­che. „Das Sys­tem funk­tio­niert, aber es ist für uns mit einem enor­men Auf­wand ver­bun­den“, berich­tet Frie­mert aus sei­nem All­tag. „Die Län­der wol­len die Hand drauf­ha­ben, aber letzt­end­lich han­deln sie nach unse­rer Emp­feh­lung und wir als Exper­ten ent­schei­den nach wie vor, wel­che Kli­nik die pas­sen­de ist.“

Worst Case: Kno­chen­in­fek­ti­on mit Weichteildefekt

Das Bun­des­wehr­kran­ken­haus in Ulm ist spe­zia­li­siert auf die Behand­lung von Men­schen aus Kriegs­ge­bie­ten. Zu den typi­schen Ver­let­zun­gen zäh­len sol­che, die z. B. durch Gra­nat­split­ter ver­ur­sacht wer­den. Drin­gen Split­ter ein, zer­stö­ren sie Gewe­be und Kno­chen durch Quet­schung oder mecha­ni­sche Ein­wir­kung. Das Tücki­sche: Häu­fig sind nur zwei klei­ne Löcher von Ein­schuss und Aus­tritt zu sehen. „Doch durch die extrem hohe Geschwin­dig­keit, mit der Split­ter ein­ge­tre­ten sind, wird das Gewe­be aus­ge­dehnt und fängt nach ein paar Tagen an abzu­ster­ben“, erläu­tert Frie­mert. Bak­te­ri­en erschwe­ren die Behand­lung. Erd­ma­te­ri­al, das her­um­ge­schleu­dert wird, ent­hält Spo­ren und Kei­me, nicht sel­ten mul­ti­re­sis­ten­te. Der Worst Case: eine Kno­chen­in­fek­ti­on mit Weich­teil­de­fekt. Bei der Behand­lung von sol­chen Defekt­wun­den erfolgt die Gabe von Anti­bio­ti­ka nur on top, ein oder auch meh­re­re chir­ur­gi­sche Ein­grif­fe sind not­wen­dig, um wei­te­res infi­zier­tes Kno­chen­ma­te­ri­al zu ent­fer­nen. Anschlie­ßend star­tet die Rekon­struk­ti­on der Gewe­be, um die kör­per­li­che Inte­gri­tät der Patient:innen wie­der best­mög­lich her­zu­stel­len. Die­se ist eine wesent­li­che Vor­aus­set­zung für die dann noch not­wen­di­ge Reha­bi­li­ta­ti­on. Rück­schlä­ge sind jedoch nicht unge­wöhn­lich und die Infek­ti­on kehrt zurück. Und das bedeu­tet wei­te­re OPs, erneu­te Reha. „Nimmt man sol­che Patient:innen auf, muss man damit rech­nen, dass sie meh­re­re Mona­te bis ein Jahr blei­ben“, weiß Frie­mert aus Erfah­rung. Durch Schuss- und Explo­si­ons­ver­let­zun­gen der Wir­bel­säu­le sind zudem Quer­schnitt­läh­mun­gen kei­ne Sel­ten­heit. Dann gilt es für die Ärzt:innen, die Wir­bel­säu­le zu sta­bi­li­sie­ren, sodass die Betrof­fe­nen wenigs­tens wie­der sit­zen können.

Eben­falls typisch sind Ver­let­zun­gen, die durch Schüs­se und Explo­sio­nen ver­ur­sacht wur­den und den Kör­per so öff­nen. Das Risi­ko ist hoch, dass Betrof­fe­ne schnell ver­blu­ten. „Nach 45 Minu­ten sind cir­ca 50 Pro­zent tot“, sagt Frie­mert. Die Ver­sor­gung muss dem­nach direkt vor Ort gesche­hen. „Die Ärzt:innen in der Ukrai­ne machen das unter den Gege­ben­hei­ten her­vor­ra­gend.“ Nur bedingt ist das Ulmer Team auch an der Behand­lung von Brand­ver­let­zun­gen betei­ligt. Explo­sio­nen erzeu­gen zunächst eine Ultra­schall­druck­wel­le, dann eine Hit­ze­wel­le, die jedoch nur kurz ein­wirkt. Ver­bren­nun­gen sind daher zwar groß­flä­chig, aber meist nicht schwer­wie­gend und hei­len bis zur Trans­port­fä­hig­keit und Ankunft der Patient:innen in Deutsch­land ab. „Meist kom­men die Ver­letz­ten erst nach Wochen zu uns in Behand­lung“, sagt Frie­mert. Ver­wun­det wer­den bei Soldat:innen ins­be­son­de­re das Gesicht sowie die Extre­mi­tä­ten, Zivilist:innen dage­gen fehlt der Schutz durch Helm und Weste.

Trau­ma – kör­per­lich und psychisch

Krieg hin­ter­lässt nicht nur kör­per­lich sei­ne Spu­ren. Auch see­lisch ist die­ser Aus­nah­me­zu­stand eine enor­me Belas­tung. „Vie­le Patient:innen sind trau­ma­ti­siert, wenn sie bei uns ein­tref­fen“, berich­tet der Ober­starzt. Aus die­sem Grund wer­den sie von Anfang an von der haus­ei­ge­nen Wehr­psych­ia­trie beglei­tet. Wäh­rend eini­ge Patient:innen mit den Ereig­nis­sen recht gut umge­hen kön­nen, sind ande­re stär­ker betrof­fen. Frie­mert unter­schei­det hier zwi­schen einer nur weni­ge Tage andau­ern­den Belas­tungs­re­ak­ti­on sowie einer Post­trau­ma­ti­schen Belas­tungs­stö­rung (PTBS), die sich dar­aus ent­wi­ckeln kann. Und genau die gel­te es durch den Ein­satz der Psycholog:innen zu ver­hin­dern. Für die ist die Sprach­bar­rie­re eine gro­ße Hür­de. Die Ärzt:innen kön­nen eine geplan­te OP bei­spiels­wei­se mit Gegen­stän­den oder Bil­dern erklä­ren oder auf­zeich­nen, Gefüh­le so abzu­bil­den und tie­fer­ge­hen­de, per­sön­li­che Gesprä­che zu füh­ren, ist nahe­zu unmög­lich. Bei Bedarf erhal­ten die Bun­des­wehr­kran­ken­häu­ser des­we­gen Unter­stüt­zung durch Dolmetscher:innen des Bun­des­spra­chen­amts. Für zivi­le Kran­ken­häu­ser gilt das jedoch nicht.

Erstat­tung mit viel Aufwand

Auch die Finan­zie­rung stellt das Bun­des­wehr­kran­ken­haus vor Her­aus­for­de­run­gen. Denn die Ver­sor­gung Schwer­ver­letz­ter ist kost­spie­lig. Pro Patient:in fal­len zwi­schen 40.000 und 140.000 Euro an, wie eine Aus­wer­tung der Patient:innen aus dem Bun­des­wehr­kran­ken­haus Ulm zeigt. Geht es um eine Akut­ver­sor­gung und der Flücht­lings­sta­tus ist geklärt, erstat­tet das Sozi­al­amt die Kos­ten. Alles, was in den Bereich Tech­ni­sche Ortho­pä­die und Reha­bi­li­ta­ti­on fällt, wird nicht über­nom­men – zumin­dest nicht ohne auf­wän­di­ge Antrags­ver­fah­ren, lan­ge War­te­zei­ten und Beharr­lich­keit von Sei­ten der Kli­nik. „Was die Nach­be­hand­lung betrifft, ist noch vie­les unge­klärt. Letzt­end­lich über­nimmt das Sozi­al­amt die Kos­ten. Aber der Auf­wand, der dahin­ter­steckt, ist enorm. In man­chen Regio­nen läuft es gut, in ande­ren zäher“, berich­tet Frie­mert. Aus sei­ner Sicht wäre es eine prak­ti­ka­ble­re Lösung gewe­sen, einen gemein­sa­men finan­zi­el­len Topf anzu­le­gen, aus dem man den Kli­ni­ken die Kos­ten hät­te erstat­ten kön­nen. Eben­falls pro­ble­ma­tisch: Vie­le Soldat:innen wür­den den Sta­tus als Flücht­ling ableh­nen, aus Angst nach ihrer Rück­kehr als Deserteur:innen betrach­tet zu wer­den. Auch durch das eige­ne Selbst­ver­ständ­nis, kein Flücht­ling, son­dern Soldat:in zu sein, wür­den die Soldat:innen nicht sel­ten sel­ber die Aner­ken­nung des Flücht­lings­sta­tus ver­hin­dern. Der Sta­tus ist für die Kli­nik jedoch not­wen­dig, um die Behand­lungs­kos­ten erstat­tet zu bekom­men. Vie­le offe­ne Fra­gen, auf die, wie Frie­mert hofft, bald Ant­wor­ten gefun­den werden.

Pia Engel­brecht

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