Struk­tu­rier­tes, mul­ti­moda­les Gonar­thro­se­ma­nage­ment: Wel­che Rol­le spielt die Orthopädie-Technik?

A. Schulz, J. Jerosch
Im Rahmen der symptomatischen, konservativen Gonarthrosetherapie gilt es für die Patienten ein individuelles Behandlungskonzept zu erstellen. Neben den rein medikamentösen Behandlungsoptionen stehen hierfür Patientenedukation, Physiotherapie, Sporttherapie und Hilfsmittelversorgungen zur Verfügung. Bei den orthopädietechnischen Optionen stehen gemäß den aktuellen Leitlinien bei unikompartimenteller Gonarthrose an erster Stelle Einlagenversorgungen, Schuhzurichtungen und entlastende Orthesen zur Verfügung. Aufgrund der guten klinischen Ergebnisse dieser Versorgungsoptionen ist es bei gegebener Indikation und Patientencompliance sinnvoll, diese in ein individuelles Arthrosemanagement mit einzubeziehen.

Neben der Behand­lung aku­ter und chro­ni­scher Rücken­schmer­zen nimmt die Behand­lung der Osteo­ar­thro­se mit etwa 30 % aller Pati­en­ten­be­hand­lun­gen den größ­ten Anteil der Pati­en­ten­ver­sor­gung in Ortho­pä­die und Unfall­chir­ur­gie ein 1. Obwohl die Arthro­se seit mehr als 5000 Jah­ren bekannt ist, ist es uns bis­her nicht gelun­gen, sie nach­hal­tig zu behan­deln und Kon­zep­te zur Prä­ven­ti­on bzw. zur Ver­lang­sa­mung der Arthro­se­pro­gres­si­on zu ent­wi­ckeln, wie sie für ande­re chro­ni­sche Erkran­kun­gen wie zum Bei­spiel KHK oder Dia­be­tes längst existieren.

Anzei­ge

Kon­ser­va­ti­ves Arthrosemanagement

Gemäß den aktu­el­len The­ra­pie­emp­feh­lun­gen der inter­na­tio­na­len Fach­ge­sell­schaf­ten (z. B. ACR, OARSI, AAOS 2 3 4) und der vor der Ver­öf­fent­li­chung ste­hen­den natio­na­len Gonar­thro­se-Leit­li­nie, deren vor­aus­sicht­li­che Inhal­te im Rah­men des DKOU 2013 vor­ge­stellt wur­den, wer­den neben den ortho­pä­disch-unfall-chir­ur­gi­schen The­ra­pie­maß­nah­men wei­te­re Leis­tun­gen wie zum Bei­spiel Pati­en­tene­du­ka­ti­on – mit dem Ziel eines akti­ve­ren, „arthro­se­ge­rech­ten” Lebens­wan­dels – sowie eine Bera­tung zur Opti­mie­rung des Kör­per­ge­wich­tes emp­foh­len, die im Rah­men der Behand­lung in der ortho­pä­disch-unfall-chir­ur­gi­schen Pra­xis bzw. Kli­nik allein nur schwer geleis­tet wer­den können.

Es bleibt also zu dis­ku­tie­ren, wie die im Fol­gen­den aus­zugs­wei­se dar­ge­stell­ten posi­tiv beschie­de­nen gelen­ker­hal­ten­den The­ra­pie­maß­nah­men der inter­na­tio­na­len Fach­ge­sell­schaf­ten zur Behand­lung der sym­pto­ma­ti­schen Gonar­thro­se in der Pra­xis umge­setzt wer­den kön­nen. Dabei han­delt es sich um die fol­gen­den Maßnahmen:

  • Teil­nah­me an Pati­en­ten­schu­lungs­pro­gram­men, kör­per­li­ches Trai­ning, Gewichts­re­duk­ti­on (bei einem BMI > 25),
  • Ein­la­gen­ver­sor­gung,
  • Orthe­sen­ver­sor­gung,
  • Manu­al-The­ra­pie,
  • intra­ar­ti­ku­lä­re Injek­tio­nen, Kortison,
  • val­gi­sie­ren­de Umstel­lungs­os­teo­to­mie (ein­ge­schränk­te Empfehlung),
  • intra­ar­ti­ku­lä­re Hyaluron­säu­re bei Pati­en­ten mit unzu­rei­chen­der Schmerz­lin­de­rung der initia­len Therapie.

Ein all­ge­mei­ner, aber unum­gäng­li­cher Schwach­punkt der Gui­de­li­nes ist sicher­lich die jeweils iso­lier­te Betrach­tung ein­zel­ner The­ra­pie­maß­nah­men und die damit ver­bun­de­ne Her­aus­lö­sung aus einem The­ra­pie­kon­zept. Dies ist momen­tan jedoch unum­gäng­lich, da Stu­di­en zur Eva­lua­ti­on von The­ra­pie­kon­zep­ten der­zeit nicht oder nur unzu­rei­chend vorliegen.

Leit­li­ni­en­ge­rech­te Arthrosetherapie

Im Rah­men der Arthro­s­e­the­ra­pie ist es von enor­mer Bedeu­tung, die betrof­fe­nen Pati­en­ten dar­über auf­zu­klä­ren, dass die Arthro­se eine chro­ni­sche Erkran­kung ist, die – nach heu­ti­gem Stand – nicht heil­bar ist und somit nur sym­pto­ma­tisch behan­delt wer­den kann. Nach Dia­gno­se­stel­lung, die idea­ler­wei­se in einem mög­lichst frü­hen Arthro­se­sta­di­um erfolgt, soll­te der Pati­ent über die Erkran­kung und Mög­lich­kei­ten zur eigen­stän­di­gen Beübung sowie Ver­hal­tens­maß­re­geln infor­miert und dar­in geschult wer­den. Oft­mals ist es dabei sinn­voll, unter Anlei­tung eines Phy­sio­the­ra­peu­ten arthro­se­spe­zi­fi­sche Übun­gen zu trai­nie­ren, die der Pati­ent spä­ter fort­lau­fend in häus­li­cher Umge­bung durch­führt. Auch die Opti­mie­rung des Kör­per­ge­wich­tes ist wich­tig. Es hat sich gezeigt, dass eine Reduk­ti­on des Body-Mass-Index (BMI) zu einer deut­li­chen Reduk­ti­on der Arthro­se­be­schwer­den füh­ren kann.

Ein Pro­blem hin­sicht­lich der eigen­stän­di­gen Beübung ist der Arthro­se­schmerz, der die Pati­en­ten bei der Aus­übung jeg­li­cher kör­per­li­cher Akti­vi­tät meist deut­lich behin­dert. Daher muss es das Ziel sein, die Pati­en­ten so zu behan­deln, dass sie mög­lichst rasch mög­lichst so weit schmerz­be­freit sind, dass sie Übun­gen bis hin zum arthro­se­ge­rech­ten Sport durch­füh­ren bzw. betrei­ben kön­nen. Hier­zu ste­hen uns ver­schie­de­ne Mög­lich­kei­ten zur Ver­fü­gung (Abb. 1):

1. Medi­ka­men­tö­se Behand­lung mit

  • nicht­ste­ro­ida­len Anti­rheu­ma­ti­ka (z. B. Ibu­profen oder Diclofenac)
  • Opio­iden (z. B. Tramadol)
  • Gelen­kin­jek­tio­nen mit Lokal­an­äs­the­ti­ka und/oder Kortisonpräparaten

2. Orthe­sen und Hilfsmittel

  • Ein­la­gen­ver­sor­gung
  • Schuhrand­er­hö­hung
  • ent­las­ten­de Orthesen

Im Detail gilt es bezüg­lich der medi­ka­men­tö­sen, sym­pto­ma­ti­schen The­ra­pie Fol­gen­des zu beach­ten: Bei Pati­en­ten, die zum Bei­spiel auf eine allei­ni­ge ora­le Schmerz­me­di­ka­ti­on zunächst mit Par­acet­amol und bei aus­blei­ben­der Schmerz­lin­de­rung mit Wech­sel auf Nicht­ste­ro­ida­le Anti­rheu­ma­ti­ka (NSAR) posi­tiv anspre­chen, beträgt in einem Pati­en­ten­kol­lek­tiv von über 300 Coxar­thro­se­pa­ti­en­ten die Respon­se-Rate 52 % – bei dau­er­haf­ter Medi­ka­men­ten­ein­nah­me 5. Hier­bei gilt es das Risi­ko etwai­ger Neben­wir­kun­gen im Auge zu behal­ten, da eine dau­er­haf­te Ein­nah­me das Risi­ko einer Nie­ren­funk­ti­ons­ein­schrän­kung erhöht, glei­cher­ma­ßen gilt es gastro­in­tes­ti­na­le Neben­wir­kun­gen wie zum Bei­spiel Durch­fall, Magen­schmer­zen oder gar Magen­blu­tun­gen mög­lichst zu ver­mei­den. Dies ist zum Teil durch die zusätz­li­che Ver­schrei­bung von Pro­to­nen­pum­pen­in­hi­bi­to­ren („Magen­schutz”; redu­zie­ren die Pro­duk­ti­on von Magen­säu­re) oder durch die Ver­schrei­bung selek­ti­ver Cox-2-Inhi­bi­to­ren mög­lich. Trotz allem sind zahl­rei­che Pati­en­ten für die Behand­lung mit NSAR auf­grund von Kon­tra­in­di­ka­tio­nen nicht zugäng­lich, so dass letzt­lich weit weni­ger als die von Snij­ders (2012) beschrie­be­nen 52 % mit die­sen Sub­stan­zen erfolg­reich behan­delt wer­den können.

Auch die in den Leit­li­ni­en ange­führ­te Behand­lung mit Opio­iden ist auf­grund mög­li­cher Neben­wir­kun­gen (z. B. Schwin­del oder Obs­ti­pa­ti­on), aber vor allem auf­grund der Vor­be­hal­te von Pati­en­ten bzgl. die­ser Medi­ka­men­ten­grup­pe häu­fig kei­ne ech­te Alternative.

Es stellt sich also die Fra­ge, wie die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie der Gonar­thro­se opti­miert wer­den kann. Eine der in den Leit­li­ni­en vie­ler Fach­ge­sell­schaf­ten auf­ge­führ­ten Behand­lungs­op­tio­nen ist die Ver­sor­gung mit ent­spre­chen­der Schuh­zu­rich­tung, die Ein­la­gen­ver­sor­gung oder die Ver­sor­gung mit ent­las­ten­den Orthesen.

Ein­la­gen­ver­sor­gung, Schuhaußenranderhöhung

Betrach­tet man Arbei­ten aus dem Juli­us Wolff Insti­tut der Cha­ri­té (Ber­lin) an Pati­en­ten, die mit einer instru­men­tier­ten Knie-Endo­pro­the­se ver­sorgt wur­den, so zeigt sich, dass bei einer Ein­la­gen­ver­sor­gung (5 mm Außen­rand­er­hö­hung) die resul­tie­ren­de Kraft, die durch das media­le Gelenk­kom­par­ti­ment läuft, etwa um 3 % redu­ziert wird; eine Schuh­au­ßen­rand­er­hö­hung (5 bzw. 10 mm) zeigt hier eine Reduk­ti­on der resul­tie­ren­den Kraft von 3 bzw. 4 %. Bei gleich­zei­ti­ger Ver­sor­gung mit einer sta­bi­li­sie­ren­den OSG-Orthe­se wer­den grö­ße­re Ent­las­tun­gen erzielt 6.

In der Ana­ly­se der AAOS Gui­de­li­nes (2013, 7) wur­den ins­ge­samt 4 Arbei­ten mit einer sehr guten bis akzep­ta­blen Metho­dik iden­ti­fi­ziert, die den Ein­fluss einer außen­rand­er­höh­ten Ein­la­ge gegen­über einer neu­tra­len Ein­la­ge ver­glei­chen. Hier konn­te kein signi­fi­kan­ter Unter­schied zwi­schen den Behand­lungs­grup­pen ermit­telt wer­den: Sowohl bei der neu­tra­len als auch bei der Ein­la­ge mit Außen­rand­er­hö­hung wur­den posi­ti­ve Effek­te beschrieben.

Ent­las­ten­de Orthesen

Die Betrach­tung von Unloa­der-Orthe­sen, eben­falls bei Pati­en­ten mit instru­men­tier­ter Knie­en­do­pro­the­se, ergibt je nach ein­ge­setz­ter Orthe­se eine Reduk­ti­on der Kraft (die durch das adres­sier­te media­le Gelenk­kom­par­ti­ment beim Gehen läuft) in einer Span­ne von 8 bis 30 %. Die Ergeb­nis­se sind dabei unter ande­rem abhän­gig vom Orthe­sen­typ, von der val­gi­sie­ren­den Kor­rek­tur und von der Bei­n­ach­se. Zu beach­ten ist dabei jedoch, dass Orthe­sen mit einer stark val­gi­sie­ren­den Kom­po­nen­te (8°) von den Pati­en­ten nicht auf län­ge­re Zeit tole­riert wer­den und somit zur sym­pto­ma­ti­schen The­ra­pie der Gonar­thro­se allen­falls bedingt geeig­net sind 8. Es gilt daher einen „Kom­pro­miss” zwi­schen der Ent­las­tung durch eine Unloa­der-Orthe­se und der Pati­en­ten­com­pli­an­ce­zu fin­den – denn nur wenn die Orthe­se getra­gen wird, hilft sie dem Pati­en­ten. Befragt man Pati­en­ten nach den Kri­te­ri­en, die zur Aus­wahl einer Unloa­der-Orthe­se rele­vant sind, so wer­den in ers­ter Linie der Tra­ge­kom­fort und das Hand­ling ange­führt. Nach einem „Test­lauf” mit ver­schie­de­nen Orthe­sen wird als wich­tigs­tes Kri­te­ri­um eine unmit­tel­ba­re Schmerz­lin­de­rung genannt, die zur Bevor­zu­gung einer Orthe­se gegen­über einer ande­ren aus­schlag­ge­bend ist.

Kli­ni­sche Stu­di­en zei­gen bei der Ver­sor­gung von Gonar­thro­se­pa­ti­en­ten mit ent­las­ten­den Orthe­sen eine signi­fi­kan­te Reduk­ti­on der Schmer­zen im adres­sier­ten Gelenk­kom­par­ti­ment, die im Ver­gleich zu einer Ein­la­gen­ver­sor­gung oder einer Neo­pren­ban­da­ge signi­fi­kant stär­ker aus­ge­prägt waren 9 10. In einer wei­te­ren Arbeit konn­te beim Ver­gleich von Gonar­thro­se­pa­ti­en­ten, die mit einer ent­las­ten­den Orthe­se ver­sorgt wur­den, kein signi­fi­kan­ter Unter­schied der Schmer­zen, der Gelenk­funk­ti­on und der Lebens­qua­li­tät gegen­über sol­chen Gonar­thro­se­pa­ti­en­ten nach­ge­wie­sen wer­den, die mit Arthro­se­schu­lung, Schmerz­mit­teln und phy­si­ka­li­scher The­ra­pie behan­delt wur­den. Bei der Betrach­tung der Geh­stre­cke wur­de jedoch ein signi­fi­kan­ter Unter­schied zuguns­ten der Orthe­sen­grup­pe über den Unter­su­chungs­zeit­raum von 12 Mona­ten beob­ach­tet 11.

Fazit

Bei gege­be­ner Pati­en­ten­com­pli­an­ce stel­len die ortho­pä­die­tech­ni­schen Optio­nen Ein­la­gen­ver­sor­gung, Schuh­au­ßen­rand­er­hö­hung und Ver­sor­gung mit Unloa­der-Orthe­sen geeig­ne­te Mög­lich­kei­ten einer sym­pto­ma­ti­schen Gonart­hos­e­the­ra­pie dar, sofern es sich um ein uni­kom­par­ti­men­tel­les Gesche­hen han­delt. Die Ergeb­nis­se der ver­füg­ba­ren Lite­ra­tur bezie­hen sich dabei vor allem auf die media­le Gonar­thro­se. Bio­me­cha­ni­sche Unter­su­chun­gen an Pati­en­ten mit einer instru­men­tier­ten Knie-­En­do­pro­the­se erga­ben bei Ein­la­gen­ver­sor­gung und Schuh­au­ßen­rand­er­hö­hung eine Ent­las­tung des adres­sier­ten Gelenk­kom­par­ti­men­tes von 3 bis 5 %, die in vie­len Fäl­len schon zu einer Beschwer­de­lin­de­rung führt. Unloa­der-Orthe­sen bewir­ken eine zum Teil deut­lich höhe­re Reduk­ti­on der Kraft, die durch das adres­sier­te Gelenk­kom­par­ti­ment läuft, als Ein­la­gen und Schuhaußenranderhöhungen.

Eine wesent­li­che Vor­aus­set­zung für den Behand­lungs­er­folg ist die Com­pli­an­ce der Pati­en­ten, die wie­der­um vom Tra­ge­kom­fort und der erfah­re­nen Schmerz­re­duk­ti­on abhängt. Sofern eine gute Pati­en­ten­com­pli­an­ce besteht, kann durch den Ein­satz von Unloa­der-Orthe­sen eine signi­fi­kan­te Schmerz­re­duk­ti­on sowie eine Ver­bes­se­rung der Gelenk­funk­ti­on und der Lebens­qua­li­tät erreicht wer­den 12. Ein­ge­bet­tet in ein Arthro­se­ma­nage­ment­kon­zept stel­len die ortho­pä­die­tech­ni­schen Optio­nen somit eine vali­de Behand­lungs­op­ti­on dar, die zu einer kli­nisch rele­van­ten Schmerz­re­duk­ti­on füh­ren kann.

Inter­es­sen­kon­flikt: Dr. med. Axel Schulz arbei­tet neben sei­ner Tätig­keit in der ortho­pä­di­schen Pra­xis bei der Össur B. V.

 

Für die Autoren:
Dr. med. Axel Schulz
Fach­arzt für Ortho­pä­die, Fach­arzt für Ortho­pä­die und Unfallchirurgie
Bren­schei­der Stra­ße 71
58515 Lüden­scheid
orthoschulz@web.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

Zita­ti­on
Schulz A, Jerosch J. Struk­tu­rier­tes, mul­ti­moda­les Gonar­thro­se­ma­nage­ment: Wel­che Rol­le spielt die Ortho­pä­die-Tech­nik? Ortho­pä­die Tech­nik, 2014; 65 (4): 82–84
  1. Gesund­heits­be­richt­erstat­tung des Bun­des 2013, Heft 54
  2. Hoch­berg MC, Alt­man RD, April KT, Benk­hal­ti M, Guyatt G, McGo­wan J, Towheed T, Welch V, Wells G, Tug­well P. Ame­ri­can Col­le­ge of Rheu­ma­to­lo­gy 2012 recom­men­da­ti­ons for the use of non­phar­ma­co­lo­gic and phar­ma­co­lo­gic the­ra­pies in osteo­ar­thri­tis of the hand, hip, and knee. Arthri­tis Care Res (Hobo­ken), 2012; 64 (4): 465–474
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