Stel­len­wert der mul­ti­mo­da­len Schmerz­the­ra­pie bei Osteoporose

E. Roschke, C.-E. Heyde, C. Pfeifle
Osteoporose verursacht eine verminderte Knochenstabilität durch Abnahme des Mineralgehaltes. Als Folge treten Spontanfrakturen und Frakturen durch Bagatelltraumata auf, die zu Gestaltänderungen mit Fehl- und Überbelastungen führen. Dadurch können chronische Schmerzen entstehen. Zudem kann es bei Osteoporose zu einer Sensitivierung der Schmerzrezeptoren kommen, was die Schmerzsymptomatik noch verstärkt. In der Therapie dieser Schmerzen hat die multimodale Schmerztherapie einen hohen Stellenwert. Der Artikel vermittelt Grundlagen der Schmerzentstehung bei Osteoporose und der multimodalen Schmerztherapie.

Ein­lei­tung

Osteo­po­ro­se stellt in unse­rer altern­den Gesell­schaft eine ste­tig wach­sen­de Her­aus­for­de­rung dar. Die Ver­min­de­rung des Mine­ral­ge­hal­tes der Kno­chen führt zur Ände­rung der Spon­gio­sa-Archi­tek­tur und zur Reduk­ti­on der Kno­chen­mas­se, was Mikro­frak­tu­ren, Spon­tan­frak­tu­ren, Frak­tu­ren durch Baga­tell­trau­ma­ta sowie nach­fol­gen­de Fehl­stel­lun­gen nach sich zie­hen kann (Abb. 1).

Anzei­ge

Eine häu­fig auf­tre­ten­de Begleit­erschei­nung der Osteo­po­ro­se ist die Sar­ko­pe­nie. Geprägt von einem dege­ne­ra­ti­ven, alters­be­ding­ten Ver­lust von Mus­kel­mas­se, ‑kraft und ‑funk­ti­on hat auch die­se Erkran­kung weit­rei­chen­de Fol­gen, die unter ande­rem mit einer Erhö­hung des Sturz­ri­si­kos und dem Auf­tre­ten funk­tio­nel­ler bzw. moto­ri­scher Ein­schrän­kun­gen ein­her­ge­hen. Von beson­de­rer Bedeu­tung ist jedoch das Zusam­men­spiel bei­der Erkran­kun­gen, vor­nehm­lich im Hin­blick auf die Wech­sel­wir­kun­gen von Kno­chen und Mus­kel. Einer­seits kommt es durch die Sar­ko­pe­nie durch man­geln­de und fal­sche Bean­spru­chung des mus­ku­los­ke­letta­len Bewe­gungs­sys­tems zu arthro­mus­ku­lä­ren Defi­zi­ten sowie zu Dys­ba­lan­cen, die wie­der­um über Ver­span­nun­gen, Myo­ge­lo­sen und Blo­ckie­run­gen zu Schmer­zen füh­ren kön­nen. Ande­rer­seits ist durch die Sar­ko­pe­nie das Sturz­ri­si­ko der Pati­en­ten deut­lich erhöht, was das Auf­tre­ten von Frak­tu­ren bei ohne­hin geschwäch­tem Kno­chen begüns­tigt. Die Frak­tu­ren machen häu­fig ope­ra­ti­ve Sta­bi­li­sie­run­gen nötig (Abb. 2).

Die hohe Anzahl an Betrof­fe­nen sowie die dar­aus resul­tie­ren­den hohen Behand­lungs­kos­ten 1 2 erfor­dern eine struk­tu­rier­te Ver­sor­gung. Neben der eigent­li­chen Behand­lung der Osteo­po­ro­se ist ins­be­son­de­re eine adäqua­te Schmerz­the­ra­pie not­wen­dig. Die­se fin­det pri­mär im Rah­men uni­mo­da­ler The­ra­pie­kon­zep­te statt und muss bei unge­nü­gen­der Wir­kung durch mul­ti­mo­da­le Behand­lungs­kon­zep­te ergänzt wer­den. Unter einem mul­ti­mo­da­len Behand­lungs­kon­zept ver­steht man ein Ver­fah­ren, bei dem gleich­zei­tig unter­schied­li­che medi­zi­ni­sche Fach­dis­zi­pli­nen gemein­sam an der The­ra­pie betei­ligt sind und ihr Vor­ge­hen mit­ein­an­der koordinieren.

Schmerz­ent­ste­hung bei Osteoporose

Die Gene­se der Schmerz­ent­ste­hung bei Osteo­po­ro­se ist mul­ti­fak­to­ri­ell. Der Osteo­po­ro­se liegt eine nega­ti­ve Ske­lett­bi­lanz zugrun­de; die sonst aus­ge­wo­ge­ne Balan­ce zwi­schen Oste­oblas­ten- und Osteo­klas­ten­ak­ti­vi­tät ist dabei gestört. So führt eine ver­stärk­te Osteo­klas­ten­ak­ti­vi­tät nicht nur zum Absin­ken der Kno­chen­dich­te, son­dern auch zum Abfall des pH-Wer­tes, was eine Sen­si­ti­vie­rung der Nozi­zep­to­ren (Schmerz­re­zep­to­ren) bedingt. Wei­ter­hin wird die zen­tra­le Schmerz­ver­ar­bei­tung sen­si­bi­li­siert, und der Ein­fluss emo­tio­na­ler Fak­to­ren auf das Schmerz­emp­fin­den nimmt zu 3. Ande­re Autoren gehen davon aus, dass der Haupt­an­teil der Schmerz­sym­pto­ma­tik bei Pati­en­ten mit Osteo­po­ro­se eher durch Fol­ge­er­schei­nun­gen der Osteo­po­ro­se her­vor­ge­ru­fen wer­de 4. Sie plä­die­ren dafür, dass beim gleich­zei­ti­gen Vor­lie­gen von Kreuz­schmer­zen und Osteo­po­ro­se an beglei­ten­de Patho­lo­gien der Wir­bel­säu­le gedacht wer­den müs­se. Dabei ste­hen einer­seits osteo­po­ro­se­as­so­zi­ier­te Patho­lo­gien wie Frak­tu­ren, Hyper­ky­pho­sen und deren Kom­pen­sa­ti­ons­me­cha­nis­men, ande­rer­seits dege­ne­ra­ti­ve Erkran­kun­gen der Wir­bel­säu­le (Osteo­chond­ro­sen, Facet­ten­ge­lenks­de­ge­ne­ra­tio­nen) im Fokus. Ins­be­son­de­re beim plötz­li­chen Auf­tre­ten star­ker Rücken­schmer­zen muss an eine Spon­tan­frak­tur eines Wir­bel­kör­pers (Sin­te­rungs­frak­tur) gedacht wer­den, wenn eine Osteo­po­ro­se oder bestimm­te Risi­ko­fak­to­ren (post­me­no­pau­sa­le Frau­en, Ste­ro­id­me­di­ka­ti­on, hohes Alter) vor­lie­gen. Sol­che Sin­te­rungs­frak­tu­ren kön­nen als Spon­tan­frak­tu­ren ohne vor­aus­ge­gan­ge­nen Sturz auftreten.

Durch mul­ti­seg­men­ta­le Frak­tu­ren kann es zu Defor­mi­tä­ten der Wir­bel­säu­le und damit ein­her­ge­hend zu einer zuneh­men­den Gestal­t­än­de­rung mit Hyper­ky­pho­sie­rung kom­men. Die dadurch ent­ste­hen­den Über­las­tun­gen und Dys­ba­lan­cen der rumpf­sta­bi­li­sie­ren­den und auf­rich­ten­den Mus­ku­la­tur füh­ren bei ohne­hin oft gleich­zei­tig vor­lie­gen­der Sar­ko­pe­nie eben­falls zu Schmer­zen. Dar­aus resul­tiert eine mul­ti­fak­to­ri­el­le Schmerz­ge­ne­se mit der Gefahr einer Chro­ni­fi­zie­rung der Schmer­zen. Die Häu­fig­keit einer Chro­ni­fi­zie­rung liegt hier­bei im zwei­stel­li­gen Pro­zent­be­reich. Die­se mul­ti­fak­to­ri­ell aus­ge­lös­ten Schmer­zen sind einer rein uni­mo­da­len Schmerz­the­ra­pie nicht aus­rei­chend zugäng­lich und erfor­dern somit einen mul­ti­mo­da­len Therapieansatz.

Daher wer­den in der The­ra­pie der Osteo­po­ro­se an sich und des damit ver­bun­de­nen chro­ni­schen Osteo­po­ro­se­schmer­zes kom­bi­nier­te The­ra­pien aus phar­ma­ko­lo­gi­schen, phy­sio­the­ra­peu­ti­schen, psy­cho­the­ra­peu­ti­schen und in man­chen Fäl­len ope­ra­ti­ven Metho­den ange­wen­det. Auch eine Orthe­sen­ver­sor­gung mit mus­kel­ak­ti­vie­ren­den und auf­rich­ten­den Orthe­sen kann dis­ku­tiert wer­den. Die Stu­di­en­la­ge hier­zu ist jedoch nicht ein­deu­tig, da die bei­den viel­ver­spre­chen­den deut­schen Stu­di­en dazu zum einen fir­men­fi­nan­ziert sind, zum ande­ren in der sta­tis­ti­schen Aus­ar­bei­tung Män­gel auf­wei­sen 5 6. Trotz die­ser Ein­schrän­kun­gen scheint die­sen Stu­di­en zufol­ge durch die Anwen­dung akti­vie­ren­der spi­na­ler Orthe­sen sowohl eine Schmerz­re­duk­ti­on als auch eine Mus­kel­kräf­ti­gung und eine Hal­tungs­kor­rek­tur erreicht zu wer­den. Zwei sys­te­ma­ti­sche Reviews zur Wirk­sam­keit spi­na­ler Orthe­sen zei­gen jedoch nur insi­gni­fi­kan­te Ergeb­nis­se 7 8.

Zudem kann bereits die spe­zi­fi­sche medi­ka­men­tö­se The­ra­pie der Osteo­po­ro­se durch die Ver­mei­dung wei­te­rer Frak­tu­ren die Schmer­zen der Pati­en­ten redu­zie­ren. Die allei­ni­ge The­ra­pie der Grund­er­kran­kung führt jedoch kurz­fris­tig nicht zu einer aus­rei­chen­den Kon­trol­le der Schmerzsymptomatik.

Zur Abschät­zung eines Chro­ni­fi­zie­rungs­ri­si­kos der Schmer­zen müs­sen soge­nann­te „yel­low flags“ eru­iert wer­den. Dabei han­delt es sich um psy­cho­so­zia­le Risi­ko­fak­to­ren wie Depres­si­on, Angst-Ver­mei­dungs­ver­hal­ten oder Nei­gung zur Soma­ti­sie­rung. Lie­gen sol­che „yel­low flags“ vor, muss von einem deut­lich erhöh­ten Risi­ko einer Chro­ni­fi­zie­rung der Schmer­zen aus­ge­gan­gen wer­den 9. Als eta­blier­tes The­ra­pie­kon­zept hat sich für die The­ra­pie des osteo­po­ro­se­as­so­zi­ier­ten Schmer­zes daher die mul­ti­mo­da­le Schmerz­the­ra­pie bewährt.

Die mul­ti­mo­da­le Schmerztherapie

Grund­la­gen der mul­ti­mo­da­len Schmerztherapie

Der mul­ti­mo­da­len Schmerz­the­ra­pie liegt ein bio­psy­cho­so­zia­les Schmerz­mo­dell zugrun­de. Die­ses bil­det heu­te die Basis für das Ver­ständ­nis des chro­ni­schen Schmer­zes und ist Aus­gangs­punkt ent­spre­chen­der the­ra­peu­ti­scher Inter­ven­tio­nen. Es wur­de 1977 von dem ame­ri­ka­ni­schen Inter­nis­ten und Psych­ia­ter Geor­ge L. Engel ent­wi­ckelt 10 und erfasst Schmer­zen nicht nur auf soma­ti­scher Ebe­ne, son­dern die­se wer­den als Stö­rung bio­lo­gi­scher, sozia­ler und psy­chi­scher Fak­to­ren ver­stan­den, die im Umkehr­schluss in der Behand­lung die­ser Erkran­kung alle gleich­be­rech­tigt adres­siert wer­den müs­sen. Somit neh­men bio­gra­fi­sche Erleb­nis­se und sozia­le Fak­to­ren eben­so Ein­fluss auf das Schmerz­emp­fin­den wie psy­chi­sche und soma­ti­sche Erkrankungen.

Die mul­ti­mo­da­le Schmerz­the­ra­pie hat in der Behand­lung chro­ni­scher Rücken­schmer­zen einen hohen Stel­len­wert. Die Effek­ti­vi­tät die­ser The­ra­pie hat sich durch die Ergeb­nis­se diver­ser Stu­di­en und Meta­ana­ly­sen bestä­tigt und ist in Ver­sor­gungs­leit­li­ni­en imple­men­tiert 11.

Dia­gnos­tik

Vor dem Beginn einer mul­ti­mo­da­len Schmerz­the­ra­pie steht ein inter­dis­zi­pli­nä­res Assess­ment. Dabei wer­den die Schmerz­sym­pto­ma­tik, der Ein­fluss der Schmer­zen auf die All­tags­funk­ti­on und auf die sozia­le Teil­ha­be, aber auch vor­han­de­ne Res­sour­cen eva­lu­iert. Im Assess­ment müs­sen die den Schmer­zen zugrun­de­lie­gen­den Ursa­chen ermit­telt wer­den, die einen drin­gen­den – ggf. auch inter­ven­tio­nel­len – Behand­lungs­be­darf nach sich zie­hen (soge­nann­te „red flags“). Zu die­sen „red flags“ zäh­len u. a.:

  • neu­ro­lo­gi­sche Ausfälle,
  • insta­bi­le Frakturen,
  • deut­li­che Schmerz­ver­stär­kung oder
  • Hin­wei­se auf zugrun­de­lie­gen­de Tumor­er­kran­kun­gen oder Infektionen.

Zudem müs­sen im Assess­ment Aus­schluss­kri­te­ri­en wie feh­len­de Ände­rungs­mo­ti­va­ti­on oder feh­len­de kör­per­li­che Leis­tungs­fä­hig­keit eru­iert wer­den 12. Die mul­ti­mo­da­le Schmerz­the­ra­pie eig­net sich nicht nur für Pati­en­ten mit chro­ni­schen Rücken­schmer­zen, son­dern auch für Pati­en­ten mit hohem Chro­ni­fi­zie­rungs­ri­si­ko oder bei Ver­sa­gen der (ambu­lan­ten) uni­mo­da­len The­ra­pie. Rela­ti­ve Kon­tra­in­di­ka­tio­nen umfas­sen lau­fen­de Ren­ten­ver­fah­ren und rela­ti­ve Operationsindikationen.

Ziel­set­zung

Als Ziel der mul­ti­mo­da­len The­ra­pie gilt im Wesent­li­chen die Schmerz­re­duk­ti­on sowie die Wie­der­her­stel­lung bzw. Ver­bes­se­rung der objek­ti­ven und sub­jek­ti­ven kör­per­li­chen sowie psy­chi­schen Leis­tungs­fä­hig­keit. Auch die Stei­ge­rung der Kon­troll­fä­hig­keit und des Kom­pe­tenz­ge­fühls der Pati­en­ten sowie die Stär­kung vor­han­de­ner Res­sour­cen spie­len für den lang­fris­ti­gen The­ra­pie­er­folg eine zen­tra­le Rol­le. Zudem wer­den bei berufs­tä­ti­gen Pati­en­ten arbeits­platz­be­zo­ge­ne Risi­ko­fak­to­ren erfragt und als „blue and black flags“ klas­si­fi­ziert. Bei „blue flags“ han­delt es sich um sub­jek­tiv emp­fun­de­ne Belas­tun­gen am Arbeits­platz; unter „black flags“ wer­den objek­ti­vier­ba­re sozia­le Rah­men­be­din­gun­gen am Arbeits­platz zusammengefasst.

Spe­zi­fi­sche Pati­en­ten­zie­le wer­den nach dem Assess­ment durch das inter­pro­fes­sio­nel­le Team aus Ärz­ten, Phy­sio­the­ra­peu­ten und Psy­cho­lo­gen erfragt und neh­men Ein­fluss auf den The­ra­pie­plan 13. Akti­vie­ren­de Maß­nah­men ste­hen dabei im Vor­der­grund; in Aus­nah­me­fäl­len kann auf pas­si­ve Maß­nah­men wie Mas­sa­gen und Infil­tra­ti­on zurück­ge­grif­fen werden.

Im Fol­gen­den wird auf die Bau­stei­ne der mul­ti­mo­da­len The­ra­pie genau­er ein­ge­gan­gen. Dabei han­delt es sich um fol­gen­de Elemente:

  • medi­ka­men­tö­se Schmerztherapie,
  • nicht­me­di­ka­men­tö­se Therapien,
  • sup­port­i­ve Maßnahmen.

Medi­ka­men­tö­se Schmerztherapie

Die medi­ka­men­tö­se Schmerz­the­ra­pie wird in Anleh­nung an das Stu­fen­sche­ma der WHO struk­tu­riert und soll­te jeweils an die indi­vi­du­el­le sub­jek­ti­ve Schmerz­in­ten­si­tät ange­passt sein. Für ger­ia­tri­sche Pati­en­ten muss die­ses Stu­fen­sche­ma unter Beach­tung von Begleit­erkran­kun­gen und Kome­di­ka­tio­nen ange­passt und ergänzt wer­den. Dabei bie­tet die soge­nann­te FOR­TA-Klas­si­fi­ka­ti­on (FORTA = Fit fOR The Aged) mit den Kate­go­rien A („abso­lut­e­ly“) und B („bene­fi­ci­al“) Hil­fe­stel­lung 14. Für die ger­ia­tri­sche Pati­en­ten­grup­pe sei ins­be­son­de­re auf die höhe­re Wahr­schein­lich­keit einer Kome­di­ka­ti­on sowie einer ein­ge­schränk­ten Leber- und Nie­ren­funk­ti­on hin­ge­wie­sen, die eine beson­ders sorg­fäl­ti­ge Dosie­rung und Medi­ka­ti­ons­wahl erfor­dert, um das Risi­ko von Akku­mu­la­tio­nen und Inter­ak­tio­nen zu redu­zie­ren. Ins­be­son­de­re bei Opio­iden ist auf die Erhö­hung des Sturz­ri­si­kos zu ach­ten 15. Klas­si­sche Co-Analge­ti­ka wie selek­ti­ve Sero­to­nin-Wie­der­auf­nah­me­inhi­bi­to­ren oder Pre­ga­ba­lin wer­den der FOR­TA-Kate­go­rie C „ques­tionable“ zuge­ord­net und soll­ten nur unter stren­ger Risi­ko-Nut­zen-Abwä­gung ange­wen­det wer­den 16.

Nicht­me­di­ka­men­tö­se Therapien

Nicht­me­di­ka­men­tö­se The­ra­pien haben einen hohen Stel­len­wert in der mul­ti­mo­da­len Schmerz­the­ra­pie. Dabei sind die bei­den Säu­len „Psy­cho­the­ra­pie“ und „Phy­sio­the­ra­pie“ essenziell.

Psy­cho­the­ra­pie

Psy­cho­lo­gi­sche The­ra­pie­an­sät­ze ent­stam­men der kogni­ti­ven Ver­hal­tens­the­ra­pie und umfas­sen eine Edu­ka­ti­on zum bio­psy­cho­so­zia­len Schmerz­mo­dell. Unter ande­rem wird der Pati­ent im Erken­nen und in der Refle­xi­on schmerz­ver­stär­ken­der bzw. ‑ver­min­dern­der Schmerz­fak­to­ren geschult. Das Erken­nen eige­ner Leis­tungs­gren­zen sowie das Erler­nen von Ent­span­nungs- und Schmerz­kom­pen­sa­ti­ons­stra­te­gien redu­ziert die Über­for­de­rung und trägt so zur Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät und zur Reduk­ti­on dys­funk­tio­na­ler Mus­ter der Schmerz­be­wäl­ti­gung bei. Ziel der The­ra­peu­ten ist es, die Moti­va­ti­on zum selbst­ver­ant­wort­li­chen Krank­heits­ma­nage­ment zu stär­ken 17. Die Schu­lun­gen umfas­sen unter ande­rem fol­gen­de Elemente:

  • Acht­sam­keits- und Entspannungstraining,
  • Ein­zel- und Gruppengespräche,
  • Schmer­ze­du­ka­ti­on sowie
  • Atem- und Körperwahrnehmung.

Phy­sio­the­ra­pie

Abge­stimmt auf das Schmerz-Assess­ment sowie bestehen­de Dia­gno­sen wird ein indi­vi­du­el­ler Behand­lungs­plan erstellt. Ziel ist einer­seits Mus­kel­kräf­ti­gung und Ver­bes­se­rung von Kör­per­hal­tung und Koor­di­na­ti­on, ande­rer­seits die Erstel­lung eines Heim­übungs­pro­gramms, das der Pati­ent nach Abschluss der mul­ti­mo­da­len The­ra­pie selbst­stän­dig umset­zen kann.

Eine kurz­zei­tig ange­wand­te Phy­sio­the­ra­pie zeigt in den meis­ten pro­spek­ti­ven Stu­di­en nur einen gerin­gen und kurz­zei­ti­gen posi­ti­ven Effekt 18. Wird hin­ge­gen die The­ra­pie mit Fokus auf Mus­kel­kräf­ti­gung, Deh­nung und Nach­hal­tig­keit durch Eigen­übungs­pro­gram­me und eine phy­sio­the­ra­peu­tisch gelei­te­te Grup­pen­the­ra­pie ergänzt, kann ins­be­son­de­re in Kom­bi­na­ti­on mit Tai Chi, Yoga und Ent­span­nungs­tech­ni­ken eine nach­hal­ti­ge Schmerz­re­duk­ti­on erreicht wer­den 19. Stan­dar­di­sier­te Übun­gen zur Kräf­ti­gung der Rumpf- und Rücken­mus­ku­la­tur füh­ren zu Hal­tungs­kor­rek­tur und Schmerz­re­duk­ti­on 20. Somit kann der Cir­cu­lus vitio­sus aus Schmerz, Bewe­gungs­ver­mei­dung und mus­ku­lä­rer Atro­phie unter­bro­chen werden.

Wei­te­re, ergän­zen­de The­ra­pie­for­men sind denk­bar, jedoch muss dabei beach­tet wer­den, dass akti­ve bzw. akti­vie­ren­de The­ra­pien im Vor­der­grund ste­hen und pas­si­ve Maß­nah­men nur eine kurz­fris­ti­ge Ver­bes­se­rung des Wohl­be­fin­dens bewir­ken. Exem­pla­ri­sche ergän­zen­de The­ra­pie­for­men wer­den im Fol­gen­den genannt, zudem sind der anal­ge­ti­sche Effekt von Ultra­schall- und Laser­be­hand­lun­gen sowie die för­der­li­chen Effek­te von Ergo­therapie beim ger­ia­tri­schen Pati­en­ten zu nen­nen 21.

Die mul­ti­mo­da­le Schmerz­the­ra­pie kann indi­vi­du­ell um die wei­ter unten auf­ge­führ­ten The­ra­pien ergänzt wer­den. Pas­si­ve Maß­nah­men wie Aku­punk­tur, Infil­tra­ti­ons­tech­ni­ken und Mas­sa­gen haben auf­grund ihres mög­li­chen nach­tei­li­gen Effek­tes dage­gen kaum Bedeutung.

Koor­di­na­ti­ons­trai­ning

Ein Koor­di­na­ti­ons­trai­ning ist nicht nur für das Trai­ning der Mus­ku­la­tur rele­vant, son­dern scheint auch zu einer Ver­bes­se­rung der Kno­chen­dich­te zu füh­ren sowie zur Sturz­pro­phy­la­xe bei­zu­tra­gen 22. Es wird meist in Misch­pro­gram­men mit wei­te­ren ergän­zen­den Trai­nings­for­men angewandt.

Sup­port­i­ve Maßnahmen

Elek­tro­the­ra­pie

Der anal­ge­ti­sche Effekt mit­tel- und nie­der­fre­quen­ter Strom­for­men ist bekannt und wird auch zur Ver­bes­se­rung der Durch­blu­tung und zur Mus­kel­kräf­ti­gung ein­ge­setzt. Klei­ne The­ra­pie­ge­rä­te im Rah­men der trans­ku­ta­nen elek­tri­schen Ner­ven­sti­mu­la­ti­on (TENS) kön­nen zur anal­ge­ti­schen Eigen­the­ra­pie im Heim­ge­brauch genutzt wer­den. Ihre Wir­kung reicht für einen rele­van­ten Mus­kel­auf­bau zwar nicht aus, zur allei­ni­gen Schmerz­the­ra­pie kön­nen sie jedoch genutzt wer­den 23.

Ther­mo­the­ra­pie

Wär­me- und Käl­te­ap­pli­ka­tio­nen haben ihren fes­ten Stel­len­wert in der Schmerz­the­ra­pie. Über­wär­mung z. B. durch Fan­go­pa­ckun­gen oder Infra­rot­be­strah­lung regen Stoff­wech­sel und Durch­blu­tung an. Die Schmerz­schwel­le wird durch den beschleu­nig­ten Abbau schmer­z­aus­lö­sen­der Sub­stan­zen her­ab­ge­setzt. Loka­le Käl­te­ap­pli­ka­ti­on kann schmerz­haf­te Reiz­zu­stän­de und ent­zünd­li­che Ver­än­de­run­gen lin­dern. Eine Ganz­kör­per­be­hand­lung in Kälte­kammern wirkt über eine zen­tra­le Hem­mung schmerz­sen­kend 24.

Krank­heits­be­zo­ge­ne Edukation

Im Rah­men der mul­ti­mo­da­len Schmerz­the­ra­pie kann zusätz­lich eine Pati­en­ten­schu­lung hin­sicht­lich des Krank­heits­bil­des und beein­flus­sen­der Fak­to­ren des täg­li­chen Lebens erfol­gen. Ins­be­son­de­re kann dabei auf kno­chen­ge­sun­de Ernäh­rung und Sturz­pro­phy­la­xe ein­ge­gan­gen wer­den. Die Deut­sche Ren­ten­ver­si­che­rung Bund stellt dazu ein Cur­ri­cu­lum bereit, um eine stan­dar­di­sier­te Pati­en­ten­schu­lung zu ermög­li­chen 25. Der Nut­zen einer Pati­en­ten­schu­lung ist jedoch nicht wis­sen­schaft­lich belegt und bedarf wei­te­rer ran­do­mi­sier­ter For­schung 26.

Haus­in­ter­nes Vorgehen

Am Kli­ni­kum der Autoren wer­den die oben genann­ten Maß­nah­men im Rah­men der mul­ti­mo­da­len Schmerz­the­ra­pie in kla­rer zeit­li­cher Abfol­ge durch­ge­führt. Dabei sind die ein­zel­nen Bau­stei­ne der mul­ti­mo­da­len Schmerz­the­ra­pie als gleich­wer­ti­ge und sich gegen­sei­tig ergän­zen­de The­ra­pien zu betrach­ten. In Abbil­dung 3 ist exem­pla­risch ein Wochen­plan aus der Kli­nik dar­ge­stellt, der den Pati­en­ten vor Beginn des sta­tio­nä­ren Auf­ent­hal­tes aus­ge­hän­digt wird. Die beschrie­be­nen sup­port­i­ven Maß­nah­men sind fakul­ta­tiv durch­zu­füh­ren; alle ande­ren genann­ten Maß­nah­men sind wäh­rend der The­ra­pie obligat.

Fazit

Osteo­po­ro­se geht häu­fig mit Schmer­zen ein­her, die in chro­ni­sche Schmer­zen über­ge­hen kön­nen. Neben der spe­zi­fi­schen medi­ka­men­tö­sen Osteo­po­ro­se­the­ra­pie und phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Maß­nah­men ist eine adäqua­te Schmerz­the­ra­pie daher meist unum­gäng­lich. Die mul­ti­mo­da­le Schmerz­the­ra­pie nimmt als inter­dis­zi­pli­nä­res The­ra­pie­an­ge­bot in der Behand­lung osteo­po­ro­se­as­so­zi­ier­ter Schmer­zen einen hohen Stel­len­wert ein. Da die Schmer­zen auf meh­re­re Fak­to­ren zurück­zu­füh­ren sind, ist eine rei­ne uni­mo­da­le The­ra­pie zur Behand­lung der Schmer­zen oft nicht ausreichend.

Die mul­ti­mo­da­le Schmerz­the­ra­pie basiert auf dem bio­psy­cho­so­zia­len The­ra­pie­kon­zept und ver­sucht über die­ses viel­sei­ti­ge Kon­zept die Lebens­qua­li­tät von Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten nach­hal­tig zu ver­bes­sern. Die­se pro­fi­tie­ren davon durch Schmer­ze­du­ka­ti­on, das Erschlie­ßen und Akti­vie­ren der eige­nen Res­sour­cen sowie ein akti­vie­ren­des phy­sio­the­ra­peu­ti­sches Port­fo­lio mit dem Ziel der Mus­kel­ak­ti­vie­rung und der Stei­ge­rung der Mobi­li­tät. Mit dem Erler­nen von Heim­übungs­pro­gram­men kann eine anhal­ten­de Schmerz­bes­se­rung und eine Stei­ge­rung der Lebens­qua­li­tät erzielt werden.

Die Autoren:

Dr. med. Eli­sa­beth Roschke
Ärz­tin in Wei­ter­bil­dung für 
Ortho­pä­die und Unfallchirurgie 
Elisabeth.Roschke@medizin.uni-leipzig.de

Dr. med. Chris­ti­an Pfeifle
Fach­arzt für Ortho­pä­die und Unfall­chirurgie, Spe­zi­el­le Unfallchirurgie 
Ober­arzt im Bereich Wirbelsäulenchirurgie 
Christian.Pfeifle@medizin.uni-leipzig.de

Prof. Dr. med. Chris­toph-Eck­hard Heyde
Geschäfts­füh­ren­der Klinikdirektor
Lei­ter des Bereichs 
Wir­bel­säu­len­chir­ur­gie
Kli­nik für Ortho­pä­die, Unfall­chir­ur­gie und Plas­ti­sche Chir­ur­gie des 
Uni­ver­si­täts­kli­ni­kums Leipzig
Lie­big­stra­ße 20, Haus 4
04103 Leip­zig
Christoph-Eckhard.Heyde@medizin.uni-leipzig.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Rosch­ke E, Heyde CE, Pfeif­le C. Stel­len­wert der mul­ti­mo­da­len Schmerz­the­ra­pie bei Osteo­po­ro­se. Ortho­pä­die Tech­nik, 2022; 73 (3): 40–45
  1. Had­ji P, Klein S, Haeuss­ler B, Kless T, Lin­der R, et al. The bone eva­lua­ti­on stu­dy (BEST): Pati­ent care and per­sis­tence to tre­at­ment of osteo­po­ro­sis in Ger­ma­ny. Int J Clin Phar­ma­col Ther, 2012; 51: 868–872
  2. Euro­pean Pro­s­pec­ti­ve Osteo­po­ro­sis Stu­dy (EPOS) Group, Fel­sen­berg D, Sil­man AJ, Lunt M, Arm­brecht G, et al. Inci­dence of ver­te­bral frac­tu­re in euro­pe: results from the Euro­pean Pro­s­pec­ti­ve Osteo­po­ro­sis Stu­dy (EPOS). J Bone Miner Res, 2002; 17 (4): 716–724
  3. Cata­la­no A, Mar­ti­no G, Morabi­to N, Scar­cel­la C, Gau­dio A, Basi­le G, et al. Pain in osteo­po­ro­sis: From pathophysio­logy to the­ra­peu­tic approach. Drugs Aging, 2017; 34 (10): 755–765
  4. Min­ne HW, Pfei­fer M, Bege­row B, Poll­äh­ne W et al. Osteo­po­ro­se. Orthop, 2002; 31 (7): 681–699
  5. Pfei­fer M, Bege­row B, Min­ne HW. Effects of a New Spi­nal Ortho­sis on Pos­tu­re, Trunk Strength, and Qua­li­ty of Life in Women with Post­me­no­pau­sal Osteo­po­ro­sis: A Ran­do­mi­zed Tri­al. Ame­ri­can Jour­nal of Phy­si­cal Medi­ci­ne & Reha­bilitation, 2004; 83: 177–186. https://doi.org/10.1097/01.PHM.0000113403.16617.93
  6. Pfei­fer M, Kohlw­ey L, Bege­row B, Min­ne HW. Effects of two new­ly deve­lo­ped spi­nal ort­ho­ses on trunk mus­cle strength, pos­tu­re, and qua­li­ty-of-life in women with post­me­no­pau­sal osteo­po­ro­sis: a ran­do­mi­zed tri­al. Am J Phys Med Reha­bil, 2011; 90: 805–815. https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e31821f6df3
  7. Good­win VA, Hall AJ, Rogers E, Bethel A. Ortho­tics and taping in the manage­ment of ver­te­bral frac­tures in peo­p­le with osteo­po­ro­sis: a sys­te­ma­tic review. BMJ Open, 2016; 6: e010657. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015–010657
  8. New­man M, Minns Lowe C, Bar­ker K. Spi­nal Ort­ho­ses for Ver­te­bral Osteo­po­ro­sis and Osteo­po­ro­tic Ver­te­bral Frac­tu­re: A Sys­te­ma­tic Review. Archi­ves of Phy­si­cal Medi­ci­ne and Reha­bi­li­ta­ti­on, 2016; 97: 1013–1025. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2015.10.108
  9. Hall­ner D, Hasen­bring M. Clas­si­fi­ca­ti­on of psy­cho­so­cial risk fac­tors (yel­low flags) for the deve­lo­p­ment of chro­nic low back and leg pain using arti­fi­ci­al neu­ral net­work. Neu­ro­sci Lett, 2004; 361 (1–3):151–154
  10. Saba­tow­ski R, Schäfer D, Kas­per SM, Brunsch H, Rad­bruch L, et al. Pain Tre­at­ment: A His­to­ri­cal Over­view. Curr Pharm Des, 2004; 10: 701–716
  11. Arnold B, Brinck­schmidt T, Cas­ser HR, Die­ze­mann A, Gralow I, Irnich D et al. Mul­ti­mo­da­le Schmerz­the­ra­pie für die Behand­lung chro­ni­scher Schmerz­syn­dro­me – Ein Kon­sen­sus­pa­pier der Ad-hoc-Kom­mis­si­on „Mul­ti­mo­da­le Schmerz­the­ra­pie“ der Deut­schen Schmerz­ge­sell­schaft zu den Behand­lungs­in­hal­ten. Schmerz, 2014; 28: 459–472
  12. Gosch M, Pils K, Ven­kat S, Sin­gler K et al. Aspek­te der mul­ti­mo­da­len Schmerz­the­ra­pie im Alter. Z Geron­tol Ger­i­at, 2021; 54: 823–832. https://doi.org/10.1007/s00391-021–01952‑1
  13. Saba­tow­ski R, Kai­ser U, Schar­na­gel R. Interdisziplinäre mul­ti­mo­da­le Schmerz­the­ra­pie – Grund­la­gen und Fall­stri­cke. Anästh Inten­siv­med, 2021; 62: 334–344. doi: 10.19224/ai2021.334
  14. Pazan F, Weiss C, Weh­ling M, FORTA. The FORTA (Fit fOR The Aged) list 2018: third ver­si­on of a vali­da­ted cli­ni­cal tool for impro­ved drug tre­at­ment in older peo­p­le. Drugs Aging, 2019; 36 (5): 481–484
  15. Reid MC, Eccle­s­ton C, Pil­le­mer K. Manage­ment of chro­nic pain in older adults. BMJ, 2015; 350: h532
  16. Heu­che­mer L, Emmert D, Ben­der T et al. Schmerz­the­ra­pie bei Osteo­po­ro­se. Schmerz, 2020; 34: 91–104. https://doi.org/10.1007/s00482-020–00445‑1
  17. Saba­tow­ski R, Schä­fer D, Kas­per SM, Brunsch H, Rad­bruch L, et al. Pain Tre­at­ment: A His­to­ri­cal Over­view. Curr Pharm Des, 2004; 10: 701–716
  18. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, For­ciea MA. Non­in­va­si­ve tre­at­ments for acu­te, subacu­te, and chro­nic low back pain: a cli­ni­cal prac­ti­ce gui­de­line from the Ame­ri­can Col­lege of Phy­si­ci­ans. Ann Intern Med, 2017; 166 (7): 514–530
  19. Ozsoy G, Ilcin N, Ozsoy I, Gur­pi­nar B, Buy­uk­t­uran O, Buy­uk­t­uran B, et al. The effects of myo­fa­scial release tech­ni­que com­bi­ned with core sta­bi­liza­ti­on exer­cise in elder­ly with non-spe­ci­fic low back pain: a ran­do­mi­zed con­trol­led, sin­gle-blind stu­dy. Clin Interv Aging, 2019; 14: 1729–1740
  20. Liu-Ambro­se T, Khan KM, Eng JJ, Jans­sen PA, Lord SR, McK­ay HA. Resis­tance and agi­li­ty trai­ning redu­ce fall risk in women aged 75 to 85 with low bone mass: a 6‑month ran­do­mi­zed, con­trol­led tri­al. J Am Ger­iatr Soc, 2004; 52 (5): 657–665
  21. Saba­tow­ski R, Schä­fer D, Kas­per SM, Brunsch H, Rad­bruch L, et al. Pain Tre­at­ment: A His­to­ri­cal Over­view. Curr Pharm Des, 2004; 10: 701–716
  22. Liu-Ambro­se T, Khan KM, Eng JJ, Jans­sen PA, Lord SR, McK­ay HA. Resis­tance and agi­li­ty trai­ning redu­ce fall risk in women aged 75 to 85 with low bone mass: a 6‑month ran­do­mi­zed, con­trol­led tri­al. J Am Ger­iatr Soc, 2004; 52 (5): 657–665
  23. Hicks GE, Sions JM, Velas­co TO, Manal TJ. Trunk mus­cle trai­ning aug­men­ted with neu­ro­mus­cu­lar elec­tri­cal sti­mu­la­ti­on appears to impro­ve func­tion in older adults with chro­nic low back pain: a ran­do­mi­zed preli­mi­na­ry tri­al. Clin J Pain, 2016; 32 (10): 898–906
  24. Sen­de­ra M, Sen­de­ra A. Wär­me- und Käl­te­the­ra­pie. In: Dies. Chro­ni­scher Schmerz. Schul­me­di­zi­ni­sche, kom­ple­men­tär­me­di­zi­ni­sche und psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Aspek­te. Wien: Sprin­ger, 2015: 236–237
  25. Deut­sche Ren­ten­ver­si­che­rung. Cur­ri­cu­lum Osteo­po­ro­se. Stan­dar­di­sier­te Pati­en­ten­schu­lung. 2021. https://www.deutsche-rentenversicherung.de/SharedDocs/Downloads/DE/Experten/infos_reha_einrichtungen/gesundheitstraining/bewegung_osteoporose.html (Zugriff am 03.02.2022)
  26. Mor­feld J‑C, Ven­ne­dey V, Mül­ler D, Pie­per D, Stock S,. Pati­ent edu­ca­ti­on in osteo­po­ro­sis pre­ven­ti­on: a sys­te­ma­tic review focu­sing on metho­do­lo­gi­cal qua­li­ty of ran­do­mi­sed con­trol­led tri­als. Osteo­po­ros Int, 2017; 28: 1779–1803. https://doi.org/10.1007/s00198-017‑3946‑y
Tei­len Sie die­sen Inhalt