Plas­tisch-chir­ur­gi­sche Ver­fah­ren modi­fi­ziert nach Lexer zur Ver­sor­gung des Dia­be­ti­schen Fuß­syn­droms in der Tech­ni­schen Ortho­pä­die – ein Stan­dard im Hos­pi­tal Geseke

D. T. Schraeder, B. Geisen, D. Baumann, M. Afaneh, T. Schafran
In den 90er Jahren legte Prof. Dr. med. René Baumgartner in der Orthopädischen Chirurgie die Grundlagen der operativen Versorgung des Diabetischen Fußsyndroms. Die aktuellen Anforderungen an die Chirurgie in Bezug auf die Wirtschaftlichkeit, die modifizierten chirurgischen Techniken, die orthopädietechnischen Versorgungmöglichkeiten sowie die Bedingungen der Sozialmedizin machen zeitgemäße Perspektiven zum Wohle der Patienten notwendig. Anhand praktischer Erfahrungen der Autoren werden im Folgenden diese Techniken dargestellt und diskutiert.

Ein­lei­tung

Unter einem Lap­pen ver­steht man in der Plas­ti­schen Chir­ur­gie eine Gewe­be­ein­heit, die zur Defekt­de­ckung ver­wen­det wird. Dabei kann das Gewe­be aus ver­schie­de­nen Bestand­tei­len bestehen, z. B. nur aus Haut und dar­un­ter lie­gen­der Bin­de­ge­webs­schicht (soge­nann­ter fas­zio­ku­ta­ner Lap­pen), auch aus Mus­kel­ge­we­be oder auch als Kom­bi­na­ti­on aus meh­re­ren Gewe­ben. Die­ses Gewe­be wird chir­ur­gisch zur Deckung von Defek­ten umschnit­ten und geschwenkt, ver­la­gert oder rotiert 1. Die­se Gewe­be­ver­schie­bun­gen bzw. ‑ver­la­ge­run­gen kön­nen so erfol­gen, dass unmit­tel­bar benach­bar­tes Gewe­be genutzt wird. In die­sen Fäl­len spricht man von “loka­len Lap­pen­plas­ti­ken”. Die­se kön­nen so geplant wer­den, dass die Gefäß­ver­sor­gung über zufäl­lig lokal vor­han­de­ne Gefä­ße statt­fin­det (sog. “ran­dom-pat­tern flaps; dt.“zufallsversorgte Lappen”).

Anzei­ge

His­to­ri­sche Grund­la­gen der Lappenplastik

Erich Lexer (1867–1937) gilt in der Medi­zin­his­to­rie als einer der Begrün­der der deut­schen Plas­ti­schen Chir­ur­gie. In sei­nen Arbei­ten schrieb er bereits im Jahr 1906 über Metho­den der Gesichts­straf­fung. Die­se Tech­ni­ken ver­bes­ser­te er im Lauf der Jah­re wei­ter, unter ande­rem bezüg­lich der Rekon­struk­ti­on von Nase und Ohr, für Gau­men­spal­ten-Ope­ra­tio­nen und Mam­ma­plas­ti­ken. Dar­über hin­aus ist Lexer Ver­fas­ser von Stan­dard­wer­ken der Chir­ur­gie, in denen er plas­ti­sche Tech­ni­ken der Wund­de­ckung beschrie­ben hat 2. Die­se Tech­ni­ken wur­den für die spe­zi­el­le Situa­ti­on in der Sep­ti­schen Chir­ur­gie und für Ope­ra­tio­nen des Fußes modi­fi­ziert. Heu­te wer­den sie in der All­tags­rou­ti­ne der ope­ra­ti­ven Ver­sor­gung des Dia­be­ti­schen Fußes und des Char­cot-Fußes angewendet.

Zie­le plas­ti­scher chir­ur­gi­scher Ver­fah­ren in der Tech­ni­schen Orthopädie

Zur Ver­kür­zung der Lie­ge­zei­ten und zur früh­zei­ti­gen Mobi­li­sa­ti­on gilt es, eine Wun­de des Fußes nach Infekt­sa­nie­rung und bio­me­cha­ni­scher ortho­pä­die­tech­ni­scher Ein­stel­lung des Fußes span­nungs­frei zu ver­schlie­ßen 3. Ziel ist die Belast­bar­keit der Soh­len­haut des Fußes, sodass ein Ortho­pä­die­schuh­tech­ni­ker oder ein Ortho­pä­die­tech­ni­ker eine lei­dens­ge­rech­te Ver­sor­gung durch­füh­ren kann 4. Die Maß­ga­be von Baum­gart­ner 5 bezüg­lich eines plan­tig­ra­den und ortho­grad ste­hen­den Fußes soll­te dabei umge­setzt wer­den. Es gilt dabei nicht nur eine Wun­de zu ver­sor­gen, wie in den Leit­li­ni­en der Initia­ti­ve Chro­ni­sche Wun­den (ICW) beschrie­ben, son­dern auch um die Kor­rek­tur der Stel­lung des Fußes im bio-psy­cho­so­zia­len Gesamt­zu­sam­men­hang des Kör­pers. Dabei ist ins­be­son­de­re die Län­ge der Achil­les­seh­ne zu beden­ken 6. Denn die Län­ge und Dehn­fä­hig­keit der Achil­les­seh­ne defi­niert maß­geb­lich einen phy­sio­lo­gi­schen Bewe­gungs­um­fang des Fußes.

Ziel des tech­nisch-ortho­pä­di­schen Vor­ge­hens ist immer der Erhalt der Mobi­li­tät und die Ver­bes­se­rung der Teil­ha­be am Leben mit Ver­hin­de­rung einer Ampu­ta­ti­on. Ziel des Pro­zes­ses ist und bleibt die Reha­bi­li­ta­ti­on, gesteu­ert nach der ICF (Inter­na­tio­nal Clas­si­fi­ca­ti­on of Func­tio­n­ing, Disa­bi­li­ty and Health). Eine ortho­gra­de und plan­tig­ra­de Ein­stel­lung des Fußes ver­hin­dert Rezi­di­ve und ermög­licht somit eine zügi­ge Mobi­li­sa­ti­on und Teilhabe.

Sozi­al­me­di­zi­ni­sche Zie­le der Behandlung

Ein pro­tra­hier­ter Hei­lungs­ver­lauf unter einer Wund­gra­nu­la­ti­ons­si­tua­ti­on mit redu­zier­ter Mobi­li­sa­ti­on bei oft­mals feh­len­der Com­pli­an­ce des Pati­en­ten soll­te ver­hin­dert wer­den. Statt­des­sen kann eine schicht­über­grei­fend débri­dier­te Wun­de mit osteo­ar­thro­pa­thisch sanier­tem Herd und intra­ope­ra­ti­ver Achs­kor­rek­tur des Fußes, zum Bei­spiel durch Achil­les­seh­nen­ver­län­ge­rung, die Kos­ten der Ver­sor­gung bei einem plas­tisch gedeck­ten Fuß – bei Hos­pi­tal­ent­las­tung – redu­zie­ren. Ein beson­de­res Augen­merk ist dabei auf die zügi­ge Mobi­li­sa­ti­on zur wei­te­ren Reha­bi­li­ta­ti­on und Ver­sor­gung zu legen – zum Bei­spiel im Anschluss­heil­ver­fah­ren bei Teilam­pu­ta­tio­nen des Fußes zu Las­ten der Kran­ken­kas­se oder der Deut­schen Ren­ten­ver­si­che­rung. Im güns­tigs­ten Fal­le soll­ten Maß­nah­men zur Teil­ha­be am Arbeits­le­ben erfol­gen, in den genann­ten Fäl­len spe­zi­ell mit Mobi­li­täts­hil­fen oder för­dern­den Maß­nah­men 7.

Es ist fest­zu­stel­len, dass bei der sozi­al­me­di­zi­ni­schen Betreu­ung der Pati­en­ten zum Ende der chir­ur­gi­schen Behand­lung ein gro­ßes Hin­der­nis bezüg­lich der Schnitt­stel­len­pro­ble­ma­tik vom Über­gang der Kran­ken­haus­be­hand­lung in die Reha­bi­li­ta­ti­on durch Kos­ten­trä­ger besteht. Um Kos­ten zu spa­ren, herrscht — so die Erfah­rung der Autoren – viel­fach eine sozi­al­me­di­zi­ni­sche “Blo­cka­de­hal­tung” bei Kran­ken­kas­sen, Medi­zi­ni­schem Dienst und Deut­scher Ren­ten­ver­si­che­rung vor. Die­se Situa­ti­on erschwert die adäqua­te Ver­sor­gung der Pati­en­ten, bei­spiels­wei­se auf­grund undurch­sich­ti­ger For­mu­la­re, unkla­rer Betreu­ungs­struk­tu­ren durch die Kran­ken­kas­sen sowie ange­sichts der – nach Erfah­rung der Autoren – teil­wei­se gerin­gen Kennt­nis­se des Medi­zi­ni­schen Diens­tes in Bezug auf die aktu­el­le Dis­kus­si­on der Ver­sor­gung des Dia­be­ti­schen Fuß­syn­droms. Dar­über hin­aus erschwe­ren nahe­zu unend­li­che War­te­schlei­fen die Kon­takt­auf­nah­me zu den Krankenkassen.

Vor­be­rei­tung eines plas­tisch-chir­ur­gi­schen Ein­griffs im Rah­men der Phy­si­ka­li­schen Therapie

Der plas­ti­sche chir­ur­gi­sche Ein­griff im Rah­men einer tech­nisch-ortho­pä­di­schen Ver­sor­gung erfor­dert eine auf­wen­di­ge Vor­be­rei­tung im Hos­pi­tal. Die­se hat ana­log zur unfall­chir­ur­gi­schen ope­ra­ti­ven Vor­be­rei­tung die Funk­ti­on einer “dama­ge con­trol” und umfasst die gene­rel­le inter­nis­ti­sche und loka­le phy­si­ka­li­sche Vor­be­rei­tung des Ein­griffs. Im Anschluss an die kli­ni­sche Unter­su­chung ist die Bewer­tung des loka­len Wund­zu­stan­des und des Weich­teil­man­tels des Fußes für die prä­ope­ra­ti­ve Vor­be­rei­tung ent­schei­dend. Der tech­nisch-ortho­pä­di­sche Chir­urg muss fest­stel­len, wie sich die Situa­ti­on des Fußes bezüg­lich des Schwel­lungs­zu­stands und des Lymph­flus­ses dar­stellt. Neben der Gesamt­dia­gnos­tik und der Ope­ra­ti­ons­pla­nung muss der Fuß­be­fund – die Ana­to­mie inklu­si­ve Ver­lauf und Funk­ti­on der Arte­ri­en sowie die aktu­el­le und die zu rekon­stru­ie­ren­de Bio­me­cha­nik – berück­sich­tigt wer­den. Denn all dies wirkt auf den Fuß ein, wenn spä­ter der Tech­ni­ker die Orthe­se oder den ortho­pä­di­schen Maß­schuh anpasst.

Die prä­ope­ra­ti­ven Vor­be­rei­tun­gen bedür­fen der klas­si­schen Phy­si­ka­li­schen The­ra­pie; dabei sind nach der chir­ur­gi­schen Wund­ver­sor­gung klas­si­sche Ver­fah­ren wie Voll­kon­takt­gips­an­la­ge, Zin­kleim­ver­band, Enel­bin-Ver­band, Lymph­drai­na­ge sowie Gleich­strom-Elek­tro­the­ra­pie mit Hoch­la­ge­rung der Extre­mi­tät und ein­ge­schränk­ter Bett­ru­he von gro­ßer Bedeu­tung 8.

Wer dem Zeit­geist im Sin­ne des Medi­zi­ni­schen Diens­tes und der Kran­ken­kas­sen folgt und an Tag 1 der sta­tio­nä­ren Auf­nah­me des Pati­en­ten in einen geschwol­le­nen und ent­zün­de­ten Fuß “hin­ein­ope­riert”, ris­kiert den Erfolg des Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zes­ses des Pati­en­ten und han­delt letzt­lich unwirt­schaft­lich, weil dadurch Kom­pli­ka­tio­nen vor­her­be­stimmt sind. Des­halb soll­te gegen­über dem Medi­zi­ni­schen Dienst eine aus­führ­li­che Doku­men­ta­ti­on erfol­gen; dazu gehört eine täg­li­che Wund­be­schrei­bung, eine Fuß­be­schrei­bung sowie eine Dar­stel­lung der Ein­schrän­kun­gen unter Bezug auf ICF, sodass die not­wen­di­ge Pro­tra­hie­rung bis zum Zeit­punkt des Ope­ra­ti­on nach­zu­voll­zie­hen ist. Kann sie vom Medi­zi­ni­schen Dienst nicht nach­voll­zo­gen wer­den, ist dies der ers­te Ansatz, um im Sin­ne der Kran­ken­kas­se eine Liqui­da­ti­on zu ver­hin­dern. For­mu­lie­run­gen wie “kom­plet­te Reduk­ti­on der Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens”, “Reduk­ti­on der Mobi­li­tät nach ICF” oder “man­geln­de Wege­fä­hig­keit” wer­den in die­sem Zusam­men­hang vom Medi­zi­ni­schen Dienst zuneh­mend akzeptiert.

For­men plas­ti­scher Ver­sor­gung in der Tech­ni­schen Orthopädie

In der Tech­ni­schen Ortho­pä­die ist in den jewei­li­gen Hos­pi­tä­lern nicht immer ein Fach­arzt für Plas­ti­sche Chir­ur­gie vor­han­den, sodass es not­wen­dig ist, dass die Chir­ur­gen der Tech­ni­schen Ortho­pä­die ent­spre­chen­de chir­ur­gi­sche Tech­ni­ken modi­fi­ziert oder ent­wi­ckelt haben, mit denen sie den chir­ur­gi­schen All­tag bewäl­ti­gen. Dabei haben sich his­to­risch die Ver­fah­ren der Z‑Lappenplastik, der V‑Lappenplastik und der Rota­ti­ons­lap­pen­plas­tik bewährt. Das Ein­satz­ge­biet der plas­ti­schen Ver­fah­ren ist im Bereich des Fußes vor­nehm­lich plan­t­ar, late­ral oder medi­o­plan­t­ar ver­or­tet. Dor­sa­le Lap­pen haben sich man­gels ana­to­mi­scher Ver­schie­be­mas­se nicht bewährt.

In der täg­li­chen Pra­xis sind die streck­sei­ti­gen Pro­ble­me des Fußes deut­lich in der Unter­zahl, es sei denn, es geht um Vorfußamputationen.

Z‑Lappenplastik

Die Z‑Lappenplastik kommt meist zur Anwen­dung, wenn es sich um ein qua­dra­tisch oder recht­eckig exzi­dier­tes Malum per­forans han­delt, das zu schlie­ßen ist. Der Defekt wird ange­zeich­net und radi­kal aus­ge­schnit­ten. Es folgt das radi­ka­le schicht­über­grei­fen­de Débri­die­ren der Defor­mi­tät und des Infek­tes. Es kann auch sein, dass die recht­ecki­ge oder qua­dra­ti­sche Grund­form benutzt wird, um den Fuß zu öff­nen. Auch nach loka­ler oder kom­ple­xer Sanie­rung des Fußes wird das Qua­drat bzw. Recht­eck ver­wen­det, um die ent­spre­chen­den Ent­las­tungs­schnit­te zu erwei­tern. Für jede der hier genann­ten Lap­pen­plas­ti­ken sind soge­nann­te Ent­las­tungs­schnit­te erfor­der­lich, um exem­pla­risch die Flä­chen­span­nung des Gewe­bes her­ab­zu­set­zen, sodass z. B. der Ver­schluss von Arte­ri­en oder Ein­engung ver­hin­dert wer­den kann. In einem nächs­ten Schritt nach der Sanie­rung wer­den die Kan­ten wie­der so inein­an­der ver­scho­ben, dass der Fuß pri­mär ver­schlos­sen wer­den kann (Abb. 1a‑e).

V‑Lappenplastik

Die V‑Lappenplastik wird beson­ders im plan­taren vor­de­ren Fuß­be­reich in der Pro­jek­ti­on auf die Köpf­chen der Mit­tel­fuß­kno­chen ver­wen­det. Dort befin­den sich Mala per­for­an­tes, die zum Bei­spiel einer Mit­tel­fuß­kno­chen­re­sek­ti­on nach Baum­gart­ner bedür­fen. Beim plan­taren Ver­schluss erfolgt ein V‑förmiges Aus­schnei­den des Malum per­forans. Die Enden des V‑förmigen Schnitts kön­nen dann mit einem Ent­las­tungs­schnitt in 90° zum dista­len Ende erwei­tert wer­den. Die Län­ge des Ent­las­tungs­schnit­tes rich­tet sich nach der Brei­te des zu ver­schlie­ßen­den Defek­tes. Dies kann auch zwei­zei­tig nach Inter­po­si­ti­on einer VAC (“vacu­um assis­ted clo­sure”) gesche­hen. Nach der Inzi­si­on wird in der Tie­fe ein Lap­pen breit prä­pa­riert, bis er span­nungs­frei den Defekt ver­schlie­ßen kann. Nach Ein­la­ge eines Anti­bio­ti­kum­trä­gers oder einer Drai­na­ge kann ein sol­cher Lap­pen span­nungs­frei ein­ge­näht werden.

Es ist fest­zu­stel­len, dass sowohl die Län­ge der V‑förmigen Schen­kel als auch ein schma­ler Win­kel das Ver­schlie­ßen durch den Ent­las­tungs­chnitt ver­ein­facht. Den Chir­ur­gen kos­tet es zwar Über­win­dung, dass es grö­ße­rer Schnit­te bedarf, um einen klei­nen Defekt des Fußes zu ver­schlie­ßen – dies ist nicht nur eine Sache des Ver­stan­des, son­dern der Emo­ti­on, die die Bewäl­ti­gung des All­tags erschwert. Ope­ra­ti­ons­tech­nisch betrach­tet ver­hält es sich aller­dings so, dass die Reduk­ti­on des V‑Winkels und die Ver­län­ge­rung der Schen­kel­stre­cke einen span­nungs­frei­en Ver­schluss der Ver­schie­be­plas­tik erlau­ben und so eine gute Wund­hei­lung ermög­li­chen (Abb. 2a‑d).

Rota­ti­ons­lap­pen­plas­tik

Die Rota­ti­ons­lap­pen­plas­tik ist eine Mög­lich­keit, bei gro­ßer Wund­chir­ur­gie nach einer Ampu­ta­ti­on einen Wund­ver­schluss durch einen Ent­las­tungs­schnitt zu bewir­ken, der gera­de oder auch bogen­för­mig geführt wer­den kann. Die Ent­las­tungs­schnitt­füh­rung ist abhän­gig von der Weich­tei­lund Durch­blu­tungs­si­tua­ti­on. Es ist des­halb sehr hilf­reich für die Ent­schei­dung des Chir­ur­gen, wenn am Vor­tag durch Dopp­ler­so­no­gra­phie ins­be­son­de­re der Ver­lauf der Arte­ria tibia­lis pos­te­rior ein­ge­zeich­net wird, um intra­ope­ra­tiv böse Über­ra­schun­gen zu ver­mei­den. Die Arte­rie ver­läuft auf­grund der ana­to­mi­schen Viel­falt erfah­rungs­ge­mäß häu­fig dort, wo man gera­de schnei­den möch­te (Abb. 3a‑e).

Von der Ope­ra­ti­on zur Rehabilitation

Nach gelun­ge­ner Wund­hei­lung geht es dar­um, den Pati­en­ten im Rah­men sei­ner Teil­ha­be­mög­lich­kei­ten zu mobi­li­sie­ren. In die­sem Zusam­men­hang kann es vor­kom­men, dass der Pati­ent für vier Wochen mit einer Gips­schie­ne in die Häus­lich­keit ent­las­sen wird. Dazu bedarf es der Unter­stüt­zung durch einen Pfle­ge­dienst zur Rund­um­ver­sor­gung des Pati­en­ten inklu­si­ve Roll­stuhl­ver­sor­gung. Schließ­lich kann der Pati­ent auf eine hand­werk­lich gefer­tig­te und stei­fen Unter­schen­kel­ent­las­tungs­orthe­se umge­stellt wer­den. Es ist nicht mög­lich, den Pati­en­ten mit einer kon­fek­tio­nier­ten Orthe­se zu ver­sor­gen, da eine sol­che bei den meis­ten ope­rier­ten Füßen — u. a. auf­grund der struk­tu­rel­len Defor­mi­tät — nicht passt und somit kei­ne aus­rei­chen­de Ruhig­stel­lung ermöglicht.

Bio­me­cha­ni­sche Aspekte

Nach gelun­ge­ner Ope­ra­ti­on bedarf der Fuß der abso­lu­ten Ruhig­stel­lung und regel­mä­ßi­ger Wund­ver­sor­gung. Der Chir­urg muss daher in den ers­ten fünf Tagen nach der Ope­ra­ti­on mit einem kri­ti­schen Blick den Pati­en­ten und die Wun­de begut­ach­ten. Regel­mä­ßi­ge Ver­band­wech­sel und Visi­ten beglei­ten den Hei­lungs­pro­zess. Eine Wund­hei­lung des Fußes kann nur gelin­gen, wenn bei der tech­ni­schen Ver­sor­gung bedacht wird, dass der Fuß funk­tio­nal ver­ein­facht durch zwei Gelen­ke mit dem Unter­schen­kel ver­bun­den ist. Eine Rota­ti­on des Unter­schen­kels hat auf­grund die­ser Gelenk­paa­rung, man spricht hier von einem soge­nann­ten Kar­dan­ge­lenk, zwangs­läu­fig eine Rota­ti­on des Fußes zur Fol­ge 9 10. Wich­ti­ge labor­che­mi­sche Para­me­ter, ins­be­son­de­re der Blut­zu­cker, aber auch die eigen­in­tia­ti­ve Mobi­li­sa­ti­on der Pati­en­ten müs­sen immer im Auge behal­ten wer­den 11. Pri­mär wird der Fuß in einer Gips­schie­ne zum Lie­gen ruhig­ge­stellt, spä­ter mit einer Unter­schen­kel­orthe­se. Bei der Ope­ra­ti­on liegt das Augen­merk bezüg­lich der Rekon­struk­ti­on dar­auf, dass die bio­me­cha­ni­sche Ach­se vom Hüft­kopf bis zum Inter­me­tatar­sal­raum des ers­ten und zwei­ten Strahls ortho­grad und plan­tig­rad rekon­stru­iert wird.

Bio­me­cha­nisch ist die Kon­struk­ti­on des Orthe­sen­rah­mens dar­auf aus­ge­legt, die Rota­ti­on des Unter­schen­kels zu mini­mie­ren, damit der Fuß ruhig­ge­stellt wer­den kann. Eine indi­vi­du­el­le Fuß­bet­tung sowie eine Abroll­hil­fe mit Soh­len­ver­stei­fung kom­ple­men­tie­ren die Orthe­se. Zusätz­lich muss bedacht wer­den, dass der Schei­tel­punkt der Abroll­hil­fe den lei­dens­ge­rech­ten Mobi­li­täts­mög­lich­kei­ten des Pati­en­ten ent­spre­chen muss. Zu beach­ten­de Grö­ßen sind dabei:

  • Pati­en­ten­ge­wicht,
  • Län­ge des Unter­schen­kels und des Fußes,
  • Rota­ti­on des Unter­schen­kels (bei der Abformung),
  • Mög­lich­keit von Extension/ Fle­xi­on und Inversion/Eversion im obe­ren und unte­ren Sprung­ge­lenk vor allem durch die Län­ge der Achil­les­seh­ne und extrinsi­schen Fuß­mus­ku­la­tur 12.

Schon bei den ers­ten bei­den Punk­ten erschöpft sich die Mög­lich­keit einer Kon­fek­ti­ons­ver­sor­gung, wor­auf der ent­spre­chen­de Mit­ar­bei­ter des Medi­zi­ni­schen Diens­tes hin­ge­wie­sen wer­den sollte.

Ver­ord­nung einer Orthe­se als Ele­ment der Rehabilitation

Bei der Ver­ord­nung einer Unter­schen­kel­orthe­se (Abb. 4) als Ele­ment der Mobi­li­sa­ti­on im Rah­men des Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zes­ses ist wich­tig, dass das Pro­ce­de­re voll­stän­dig beach­tet und genau auf­ge­führt wird, war­um die Ver­ord­nung inhalt­lich dem Wirt­schaft­lich­keits­prin­zip ent­spricht. Es muss aus der Ver­ord­nung erkennt­lich sein, inwie­fern die Hilfs­mit­tel­ver­ord­nung “aus­rei­chend, zweck­mä­ßig und das Maß des not­wen­di­gen nicht über­schrei­tend” ist und inwie­fern sie den wis­sen­schaft­li­chen Leit­li­ni­en der Gesell­schaft für Fuß­chir­ur­gie in ihrer aktu­el­len Ver­si­on ent­spricht. Auf­ge­führt wer­den muss das Folgende:

  1. Es müs­sen die Dia­gno­se, Infor­ma­tio­nen zum chir­ur­gi­schen Ein­griff und die ICF-Klas­si­fi­ka­ti­on genannt werden.
  2. Die kor­rek­te Ver­ord­nung des Hilfs­mit­tels inklu­si­ve der kli­ni­schen Zie­le (bzw. auch der tech­ni­schen Kon­struk­ti­on) muss dem Ortho­pä­die­tech­ni­ker und der Kran­ken­kas­se genannt wer­den. In die­sem Fall han­delt es sich um eine hand­werk­lich gefer­tig­te Unter­schen­kel­ent­las­tungs­orthe­se zur Ver­hin­de­rung der Rota­ti­ons­mög­lich­keit im Unter­schen­kel, mit einer Soh­len­ver­stei­fung und Abroll­hil­fe mit lei­dens­ge­rech­tem Schei­tel­punkt. Eine mono­late­ra­le Bau­wei­se erleich­tert hier­bei die Hand­ha­bung und för­dert somit die Compliance.
  3. Es ist eine bio­me­cha­ni­sche Begrün­dung anzu­fü­gen, die dar­auf hin­weist, dass die Rota­ti­on im Unter­schen­kel zusam­men mit der extrinsi­schen Mus­ku­la­tur, die ein­zeln zu nen­nen ist, ruhig­ge­stellt wer­den muss.

Eine sol­che fach­ärzt­li­che Tes­tie­rung sieht vor, dass im Fal­le einer Ableh­nung der Kos­ten­über­nah­me die Ver­ant­wor­tung von der Kran­ken­kas­se und vom Medi­zi­ni­schen Dienst über­nom­men wird und nicht mehr beim Fach­arzt liegt. Somit ist die juris­ti­sche Kau­sal­ket­te gut doku­men­tiert, und bei even­tu­el­len Haf­tungs­fra­gen kann sowohl zivil- als auch straf­recht­lich zügig agiert wer­den. An die Geneh­mi­gungs­pha­se schließt sich die Ver­sor­gung mit ortho­pä­di­schen Ein­la­gen und eine Schuh­ver­sor­gung an. Der Pati­ent kann wei­ter inter­dis­zi­pli­när von einem Tech­ni­schen Ortho­pä­den bzw. einem Dia­be­to­lo­gen in Kom­bi­na­ti­on mit einem Ortho­pä­die­schuh­tech­ni­ker ver­sorgt wer­den. Somit kön­nen u. a. Majo­ram­pu­ta­tio­nen mit hohen Kos­ten und hoher Leta­li­tät redu­ziert werden.

Prak­ti­sche Erfahrungen

In der Zeit von April 2017 bis Dezem­ber 2019 wur­den im Hos­pi­tal für Tech­ni­sche Ortho­pä­die Gese­ke bei infi­zier­ten Char­cot-Füßen auf­grund eines Dia­be­ti­schen Fuß­syn­droms oder eines ande­ren Neu­ro­pa­thi­schen Fuß­syn­droms ins­ge­samt 77 Pati­en­ten nach sep­ti­schem chir­ur­gi­schem Ein­griff mit einer Lap­pen­plas­tik behan­delt und der Fuß chir­ur­gisch pri­mär ver­schlos­sen. Die Pati­en­ten wur­den mit den drei zuvor auf­ge­zeig­ten klas­si­schen Ver­schie­bel­ap­pen­plas­ti­ken der Tech­ni­schen Ortho­pä­die ver­sorgt, die nach Lexer 13 modi­fi­ziert wur­den — als Z‑Lappenplastik, V‑Lappenplastik und Rota­ti­ons­lap­pen­plas­tik. Die durch­schnitt­li­che Ver­weil­dau­er der Pati­en­ten im Hos­pi­tal für Tech­ni­sche Ortho­pä­die betrug 20 Tage. Bei den 77 Pati­en­ten kam es ins­ge­samt zu acht Kom­pli­ka­tio­nen. Häu­fi­ge Kom­pli­ka­tio­nen sind Naht­de­his­zenz bei Früh­mo­bi­li­sa­ti­on unter man­geln­der Com­pli­an­ce, Infek­tio­nen oder Häma­to­me. Eine Majo­ram­pu­ta­ti­on konn­te bei allen 77 Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten ver­hin­dert wer­den (Tab. 1).

Fazit

Das Malum per­forans und sei­ne Behand­lung ist eine Grund­pro­ble­ma­tik, der sich die Tech­ni­schen Ortho­pä­den seit Ende der neun­zi­ger Jah­re des letz­ten Jahr­hun­derts ope­ra­tiv wid­men. Es ist eines der Haupt­grün­de für eine Ampu­ta­ti­on oder ande­re fol­gen­rei­che Kom­pli­ka­tio­nen im Bezug zum Dia­be­ti­schen Fuß 14 15. René Baum­gart­ner hat in sei­nen Stan­dard­wer­ken erst­mals die Mit­tel­fuß­kno­chen­re­sek­ti­on zusam­men mit den Mög­lich­kei­ten der Ortho­pä­die­schuh­tech­nik als Gold­stan­dard bezeich­net. Dabei stan­den Infekt­be­kämp­fung und Mobi­li­sa­ti­on im Mit­tel­punkt. Durch die wei­te­ren Arbei­ten der Gesell­schaft für Fuß­chir­ur­gie (www.gffc.de) in den Arbeits­krei­sen “Neu­ro­pa­thi­scher Fuß” und “Tech­ni­sche Ortho­pä­die” wur­de das Den­ken in der Ver­sor­gung immer mehr um Inhal­te der Bio­me­cha­nik berei­chert. Einer der zen­tra­len Köp­fe in die­sem Zusam­men­hang war Hil­ai­re Jacob, der in sei­nem gemein­sa­men Werk mit Hans Debrun­ner über die Bio­me­cha­nik des Fußes grund­le­gen­de Denk­an­stö­ße für die wei­te­re ope­ra­ti­ve und tech­ni­sche Ver­sor­gung des Fußes gelegt hat 16. Eine Wei­ter­ent­wick­lung erfolg­te dahin­ge­hend, dass es bei der chir­ur­gi­schen Ver­sor­gung des infi­zier­ten Fußes einer­seits auf die Infekt­be­kämp­fung, ande­rer­seits aber auch auf die Rekon­struk­ti­on bio­me­cha­ni­scher Prin­zi­pi­en ankommt. Wich­tig ist zudem ein zügi­ger Wund­ver­schluss zur schnel­len Hilfs­mit­tel- und Mobi­li­täts­ver­sor­gung des Pati­en­ten. In Ergän­zung zu den dia­be­to­lo­gi­schen Kol­le­gen, die Pati­en­ten wochen­lang im Bett immo­bi­li­sie­ren, um die Sta­di­en der Wund­hei­lung zu beglei­ten, besteht der Ansatz der Tech­ni­schen Ortho­pä­die nach Erschöp­fung kon­ser­va­ti­ver Hand­lungs­op­tio­nen in einer inten­si­ven Vor­be­rei­tung des Fußes und sei­ner schnel­len und radi­ka­len sep­ti­schen Sanie­rung mit Rekon­struk­ti­on und pri­mä­rem Ver­schluss durch modi­fi­zier­te chir­ur­gi­sche Lap­pen­tech­ni­ken. Die­ses Ver­fah­ren erweist sich im chir­ur­gi­schen All­tag als Wei­ter­ent­wick­lung der Grund­stein­le­gung durch René Baum­gart­ner. Die Kom­pli­ka­ti­ons­ra­ten sind mit 8 von 77 Pati­en­ten mode­rat und spie­geln den chir­ur­gi­schen All­tag in der Tech­ni­schen Ortho­pä­die adäquat wider.

Infek­te und Häma­to­me sind dabei gut zu behan­deln. Weni­ger Hand­lungs­op­tio­nen gibt es dage­gen oft bei der pati­en­ten­ge­steu­er­ten eigen­i­n­i­ta­ti­ven post­ope­ra­ti­ven Mobi­li­sa­ti­on mit vol­ler Belas­tung eines frisch ope­rier­ten Fußes. Die hand­werk­lich gefer­tig­te Unter­schen­kel­orthe­se hat sich nach der Gips­be­hand­lung bewährt; ihre Wirk­sam­keit wird aller­dings vom Medi­zi­ni­schen Dienst und von den Kran­ken­kas­sen nicht immer erkannt. Dort herrscht oft die Ansicht vor, dass die Pati­en­ten mit einer kon­fek­tio­nier­ten Orthe­se aus­rei­chend ver­sorgt sei­en, obwohl Kon­fek­ti­ons­lö­sun­gen für sie meist schon allein auf­grund der struk­tu­rel­len Defor­mi­tät des Fußes nicht geeig­net sind. Aller­dings kann, wie gezeigt wur­de, eine aus­führ­li­che Begrün­dung und Doku­men­ta­ti­on sol­che Miss­ver­ständ­nis­se in der Regel besei­ti­gen. In der Zusam­men­ar­beit mit dem Medi­zi­ni­schen Dienst kann die Beschrei­bung der Lap­pen­plas­tik durch eine Zeich­nung deren Funk­ti­ons­wei­se dokumentieren.

Alles in allem wird der infi­zier­te Fuß durch die hier vor­ge­stell­te Tech­nik zügig saniert, durch eine adäqua­te Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung lei­dens­ge­recht mobi­li­siert und einer frü­hen Reha­bi­li­ta­ti­on zur Ver­hin­de­rung von Pfle­ge­be­dürf­tig­keit und Erwerbs­un­fä­hig­keit zuge­führt. Damit sind auch die klas­si­schen For­de­run­gen des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bo­tes erfüllt, denn dies ist bei einer pri­mä­ren Wund­hei­lung aus­rei­chend. Das Maß des Not­wen­di­gen wird dabei nicht über­schrit­ten, das Ver­fah­ren ist zweck­mä­ßig und seit Lexers Zei­ten wis­sen­schaft­lich begrün­det. Es ent­spricht einem Evi­denz­grad 4 in der täg­li­chen sep­ti­schen plas­tisch­chir­ur­gi­schen Realität.

Für die Autoren:
Dr. med. Dirk Theo­dor Schraeder
Chef­arzt Abtei­lung für Tech­ni­sche Orthopädie;
Fach­arzt für Chirurgie,
Ortho­pä­die und Unfallchirurgie,
Phy­si­ka­li­sche und Rehabilitative
Medi­zin, Phy­si­ka­li­sche The­ra­pie und Bal­neo­lo­gie, Sozialmedizin
Hos­pi­tal zum Hl. Geist Geseke
Bach­stra­ße 76, 59590 Geseke
dirk.schraeder@krankenhaus-geseke.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Schra­eder DT, Gei­sen B, Bau­mann D, Afaneh M, Schafran T. Plas­tisch-chir­ur­gi­sche Ver­fah­ren modi­fi­ziert nach Lexer zur Ver­sor­gung des Dia­be­ti­schen Fuß­syn­droms in der Tech­ni­schen Ortho­pä­die – ein Stan­dard im Hos­pi­tal Gese­ke. Ortho­pä­die Tech­nik, 2020; 71(8): 52–57

 

  1. Andrée C et al. Wund­hei­lung. In: Ber­ger A, Hier­ner R. (Hrsg.). Plas­ti­sche Chir­ur­gie. Bd. 1: Grund­la­gen, Prin­zi­pi­en, Tech­ni­ken. Ber­lin: Sprin­ger, 2003: 59–74
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  12. Baum­gart­ner R, Bot­ta P. Ampu­ta­ti­on und Pro­the­sen­ver­sor­gung der unte­ren Extre­mi­tät. Indi­ka­ti­ons­stel­lung, ope­ra­ti­ve Tech­nik, Nach­be­hand­lung, Pro­the­sen­ver­sor­gung, Gang­schu­lung, Reha­bi­li­ta­ti­on. 2., neu bearb. und erw. Aufl. Stutt­gart: Enke 1995
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  16. Debrun­ner HU, Jacob HAC. Bio­me­cha­nik des Fußes. 2., völ­lig neu bearb. Auf­la­ge. Stutt­gart: Enke, 1998
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