Ortho­pro­the­ti­sche Ver­sor­gung einer Umkehrplastik

A. Papadopoulos
Im folgenden Artikel werden die Indikation der Borggreve-Umkehrplastik, der Ablauf der orthoprothetischen Versorgung, die Konstruktionsmerkmale der Orthese sowie Details der handwerklichen Ausführung beschrieben. Die Versorgung wurde vom Verfasser im Rahmen seiner Meisterprüfung angefertigt, die vor dem Prüfungsausschuss der Handwerkskammer Dortmund abgelegt wurde. Der Beitrag strebt an, weitere junge Kolleginnen und Kollegen zur Veröffentlichung ihrer Arbeiten anzuregen.

Ein­lei­tung

Der zu ver­sor­gen­de Pati­ent ist 54 Jah­re alt. Er erkrank­te im Alter von 14 Jah­ren an einem Osteo­sar­kom am lin­ken dista­len Femur, wes­halb eine Borg­gre­ve-Umkehr­plas­tik der Klas­si­fi­zie­rung A1 durch­ge­führt wur­de (Abb. 1) 1. Auf der ipsi­la­te­ra­len Sei­te wur­den der Fuß und drei Vier­tel des Unter­schen­kels am Ober­schen­kel fixiert. Die Sei­te kann als voll end­be­last­bar ein­ge­stuft wer­den. Der Haut­zu­stand ist nor­mal bis tro­cken und die Weich­teil­de­ckung aus­rei­chend gege­ben. Beim Weich­teil­über­gang von Ober- zu Unter­schen­kel ist zwar ein deut­li­cher Kali­ber­sprung erkenn­bar; den­noch ist die Situa­ti­on pro­blem­los. Die Nar­be late­ral des Glu­teus ist deut­lich erkenn­bar, und am Fuß­rü­cken sind Druck­stel­len medi­al und late­ral sowie am ers­ten Mit­tel­fuß­kopf sicht­bar. Ent­zün­dun­gen, Rand­kno­ten oder All­er­gien sind nicht vor­han­den (Abb. 2). Die kon­tralate­ra­le Sei­te weist kei­ne Auf­fäl­lig­kei­ten auf. Ein Schul­ter­hoch­stand auf der lin­ken Sei­te ist deut­lich erkenn­bar. Mit Hil­fe des Adams-Tests stell­te sich her­aus, dass kei­ne deut­li­che Ver­krüm­mung der Wir­bel­säu­le erkenn­bar ist; der Hoch­stand ist laut Pati­ent auf eine Gewohn­heits­stel­lung im Schul­al­ter zurück­zu­füh­ren. Die Sen­si­bi­li­tät ist voll aus­ge­prägt und die Extre­mi­tät voll trag­fä­hig. Der Knö­chel­dreh­punkt der Umkehr­plas­tik liegt 6 cm unter­halb des Knie­dreh­punk­tes der Gegenseite.

Ver­sor­gungs­pla­nung

Der Anwen­der benö­tigt eine Ortho­pro­the­se für das all­täg­li­che Leben als Dau­er­ver­sor­gung. Der nor­ma­le All­tag, der Berufs­all­tag sowie die sport­li­chen Akti­vi­tä­ten des Anwen­ders müs­sen mit der­sel­ben Ortho­pro­the­se bewäl­tigt wer­den kön­nen, damit er nicht meh­re­re Hilfs­mit­tel mit sich füh­ren muss. Sie muss fer­ner Sta­bi­li­tät gewähr­leis­ten, Län­gen­de­fi­zi­te aus­glei­chen, Belas­tun­gen umver­tei­len sowie Fehl­stel­lun­gen redu­zie­ren bzw. ihnen vorbeugen.

Das Sprung­ge­lenk mit der Funk­ti­on des Knie­ge­len­kes gibt zwar eine natür­li­che Ach­se und ent­spre­chen­de Bewe­gun­gen vor – Mus­keln und Seh­nen müs­sen den­noch geschützt und das Sprung­ge­lenk geführt wer­den. Dies erfolgt durch Exten­si­ons- und Fle­xi­ons­an­schlä­ge der Schie­nen­ge­len­ke, die so ein­ge­stellt wer­den, dass die mecha­ni­schen Anschlä­ge kurz vor dem Ende der maxi­mal mög­li­chen Dor­sal­fle­xi­ons- und Plan­t­ar­fle­xi­ons­be­we­gung des obe­ren Sprung­ge­len­kes anschla­gen und die Gelenk­be­we­gung stop­pen. Die Fuß­soh­le ist voll belas­tungs­fä­hig; die Haupt­last wird aber den­noch über­wie­gend von der Fer­se getra­gen. Durch eine hori­zon­ta­le Fer­sen­bank, einen Steig­bü­gel und eine Zehen­bank wird das Rut­schen des Fußes ver­hin­dert. Der aus Mul­ti­form erstell­te Innen­schaft bewirkt einen Form­aus­gleich, was das An- und Aus­zie­hen der Pro­the­se ermög­licht. Hier­bei hilft der BOA-Ver­schluss mit der Klap­pe am Fuß­rü­cken, der eine gro­ße Öff­nungs­wei­te ermög­licht. Das BOA-Ver­schluss­sys­tem wur­de hier benutzt, da die­ses Sys­tem mit ein­ge­gos­sen wird, durch sei­ne dün­nen, jedoch sta­bi­len Nylon­seil­zü­ge nicht sehr auf­trägt, den­noch sehr sta­bil ist und der Druck durch den Dreh­knopf dosiert wer­den kann. Die Ober­scha­le besteht aus einem fle­xi­blen Innen­schaft und einem aus Car­bon­fa­sern in Gieß­h­arz­tech­nik ange­fer­tig­ten Außen­schaft. Die­se Mate­ri­al­kom­bi­na­ti­on ermög­licht dem Anwen­der einen guten Tra­ge­kom­fort und eine sehr hohe Sta­bi­li­tät bei gerin­gem Gewicht.

Der Ober­schen­kel wird sowohl dor­sal als auch seit­lich gefasst. Von vor­ne ist der Schaft offen, um das Ein- und Aus­stei­gen zu erleich­tern. Der fle­xi­ble Innen­schaft bie­tet zusätz­lich ven­tral eine Lasche für einen zir­ku­lä­ren Halt. Das Ober­schen­kel­teil wird mit zwei Ver­schlüs­sen gesi­chert. Die Anla­ge wird mög­lichst groß­flä­chig gehal­ten, um die auf­tre­ten­den Druck­kräf­te gleich­mä­ßig zu ver­tei­len. Der Rand­ver­lauf des har­ten Außen­schaf­tes ist kür­zer als der des fle­xi­blen Innen­schaf­tes und gewähr­leis­tet eine höhe­re Com­pli­an­ce sowie ein pro­blem­lo­ses Sit­zen. Gelenk­scho­ner ver­hin­dern das Ein­klem­men der Hose in gestreck­tem Zustand.

Vor­ge­hens­wei­se beim Gipsabdruck

Der Abdruck erfolgt in Drei-Phasen-Technik:

  • In der ers­ten Pha­se wird der Fuß zir­ku­lär bis zur Hälf­te der Fer­se abge­formt, sodass alle für die Last­über­nah­me not­wen­di­gen Stel­len mar­kiert und abge­formt sind. Dies sind die Fer­sen­bank, die Zehen­bank, der Steig­bü­gel sowie die Quer- und Längswölbungsstütze.
  • In der zwei­ten Pha­se wird der supra­cal­ca­nea­re Bereich bis ober­halb der Mal­leo­len abge­formt. Die­ser Bereich des Fußes ist auch als Bisgaard’sche Kulis­se bekannt. Durch den Ein­griff wird ein guter Halt gegen ein Her­aus­rut­schen der Fer­se ermöglicht.
  • In der drit­ten Pha­se wird der Ober­schen­kel pro­xi­mal begin­nend zir­ku­lär bis zum Fuß­teil gegipst. Dabei muss beach­tet wer­den, dass das Sprung­ge­lenk (Knie) von sagit­tal gese­hen in maxi­ma­ler Plan­t­ar­fle­xi­on ein­ge­gipst wird. In Fron­tal- und Hori­zon­tal­ebe­ne wird eine neu­tra­le Posi­ti­on ange­strebt; die Fer­sen­bank soll­te für eine gute Last­über­nah­me so hori­zon­tal wie mög­lich abge­formt werden.

Anfer­ti­gung und Anprobe

Das Gips­ne­ga­tiv wird ver­schlos­sen, der Gelenk­dreh­punkt nach klas­si­schem Sche­ma fest­ge­legt und dann in zwei Pha­sen aus­ge­gos­sen. In der ers­ten Pha­se wird das Gips­ne­ga­tiv vom Fuß­teil bis ober­halb der Mal­leo­len aus­ge­gos­sen. Nach dem Aus­här­ten wird der Gips am obe­ren Ende des Fuß­teils mit Gip­s­iso­lier­creme ver­se­hen und anschlie­ßend das Ober­teil aus­ge­gos­sen. Die bei­den Stan­gen im Innern bestehen aus Vier­kant­pro­fi­len mit unter­schied­li­chen Brei­ten, sind aber so abge­stimmt, dass die Stan­ge des Fuß­teils pass­ge­nau mit der Stan­ge des Ober­teils ver­bun­den wer­den kann (Abb. 3). Auf die­se Wei­se wird im zusam­men­ge­füg­ten Zustand die Gesamt­form dar­ge­stellt, was unter ande­rem beim Model­lie­ren wich­tig ist, wäh­rend sich bei­spiels­wei­se bei der Erstel­lung des Innen­schaf­tes die Ver­ar­bei­tung durch das Abneh­men des Fuß­teils deut­lich erleich­tern lässt.

Beim Model­lie­ren des Fuß­tei­les wird dar­auf geach­tet, dass die Knö­chel anhand der genom­me­nen Maße druck­frei ein­ge­fasst wer­den. Alle Ent­las­tungs­flä­chen wer­den auf- und die gewoll­ten Belas­tungs­flä­chen abge­tra­gen. Der Ober­schen­kel­gi­ps wird zir­ku­lär auf die gemes­se­nen Umfangs­ma­ße redu­ziert. Es wer­den sepa­rat zwei Schäf­te aus PETG mit 6 mm Mate­ri­al­stär­ke tief­ge­zo­gen. Dann wer­den die Kon­takt­flä­chen der Gip­se wie­der frei­ge­legt, sodass bei­de Tei­le wie­der ver­eint wer­den kön­nen. Für die ers­te Pass­form­kon­trol­le am Pati­en­ten wer­den anstel­le der Gelenk­pas­s­tei­le zunächst selbst­ge­fer­tig­te Loch­schei­ben auf­ge­bracht, mit denen unter­schied­li­che Dreh­punkt­la­gen auf ihre Kon­gru­enz zur Ana­to­mie getes­tet wer­den kön­nen (Abb. 5).

Bei den Anpro­ben zieht der Anwen­der zuerst einen Strumpf an, um bes­ser in die Ortho­pro­the­se zu gelan­gen. Nun wer­den Rand­ver­lauf und Volu­men hin­sicht­lich der Sta­tik kon­trol­liert (Abb. 4). Eine gleich­mä­ßi­ge Weiß­fär­bung der Weich­tei­le weist auf eine gute Last­ver­tei­lung hin. Am Fuß­teil wird dar­auf geach­tet, ob die druck­emp­find­li­chen Berei­che tat­säch­lich genü­gend ent­las­tet sind und ob die Zehen genug Frei­raum nach distal auf­wei­sen. Beim Ste­hen wird die exak­te Bein­län­ge begut­ach­tet. Ziel ist ein siche­rer Stand sowie eine auf­rech­te Kör­per­hal­tung (Lot aus C7 mit­tig durch Rima ani und mit­tig der Unter­stüt­zungs­flä­che). Auf­grund des vor­han­de­nen Schul­ter­hoch­stands links kann beim vor­ge­stell­ten Pati­en­ten die Schul­ter nicht als Ori­en­tie­rungs­punkt die­nen. Im Sit­zen wird die Posi­tio­nie­rung der Gelenk­dreh­punk­te kon­trol­liert. Durch die Loch­schei­ben las­sen sich ver­schie­de­ne Dreh­punkt­po­si­tio­nen aus­pro­bie­ren und somit die bes­te Kon­gru­enz zur Ana­to­mie fest­le­gen. Wei­ter­hin wer­den die Rand­ver­läu­fe aus­ge­stülpt und der sta­ti­sche Auf­bau der Ortho­pro­the­se mit Hil­fe des L.A.S.A.R. in der Sagit­tal- und Fron­tal­ebe­ne kontrolliert.

Nach die­ser sta­ti­schen Anpro­be wer­den die Orthe­sen­ge­len­ke an der zuvor fest­ge­leg­ten Posi­ti­on mon­tiert und die Exten­si­ons- sowie Fle­xi­ons­an­schlä­ge indi­vi­du­ell ange­passt. In der dyna­mi­schen Anpro­be wer­den Schritt­län­ge und ‑brei­te sowie Abroll­ver­hal­ten und Bewe­gungs­ab­läu­fe der Gelen­ke begut­ach­tet. Ein Schie­be­ad­ap­ter erleich­tert dabei die Ermitt­lung der opti­ma­len Fußposition.

Defi­ni­ti­ve Fertigung

Die defi­ni­ti­ve Ortho­pro­the­se wird aus Car­bon­fa­sern in Gieß­h­arz­tech­nik ange­fer­tigt. Damit alle Ände­run­gen aus der Anpro­be inklu­si­ve der opti­mier­ten Gelenk­po­si­ti­on berück­sich­tigt wer­den kön­nen, wird die Pro­be­ver­sor­gung mit Gips aus­ge­gos­sen. Die Posi­ti­on der ermit­tel­ten Gelenk­ach­sen wird durch eine ein­ge­gos­se­ne Gelenk­füh­rung fixiert. Das Aus­gie­ßen erfolgt im Über­tra­gungs­ge­rät, um die in den Anpro­ben ermit­tel­te Stel­lung repro­du­zie­ren zu kön­nen. Das Gips­po­si­tiv wird geglät­tet und über Nacht im Ofen zur Trock­nung gela­gert. Nach der Trock­nung des Gip­ses wird über dem Fuß­teil ein Soft-Socket aus Mul­ti­form mit 6 mm Mate­ri­al­stär­ke ange­fer­tigt und über das Ober­schen­kel­teil ein fle­xi­bler Innen­schaft aus ther­mo­plas­ti­schem Mate­ri­al tief­ge­zo­gen (Abb. 7). Bei­de Tei­le wer­den sepa­rat über­gos­sen. Sie wer­den nach dem Aus­här­ten wie­der zusam­men­ge­fügt und die Gelen­ke mit Nie­ten befes­tigt. Die gegos­se­ne Ver­sor­gung wird dann wie­der ins Über­tra­gungs­ge­rät ein­ge­spannt und der feh­len­de Bereich zwi­schen Adap­ter und Schaft mit Hart­schaum auf­ge­füllt. Für die nächs­te Anpro­be wird die­ser Über­gang pro­vi­so­risch mit einer Cas­t­bin­de gesichert.

Bei erneu­ter Anpro­be wer­den die Rand­ver­läu­fe des fle­xi­blen Innen­schaf­tes und des har­ten Außen­schaf­tes kon­trol­liert. Der Pati­ent stellt sich erneut auf das L.A.S.A.R., um die Sta­tik zu kon­trol­lie­ren. Der Trip­pel-Test – also das „Lau­fen“ auf der Stel­le – ver­mit­telt eine ers­te Rück­mel­dung über die rich­ti­ge Fuß­po­si­ti­on im Ver­hält­nis zum Schaft. Auch in der Dyna­mik wird die kor­rek­te Ein­stel­lung des pro­the­ti­schen Unter­baus anhand des Abroll­ver­hal­tens begut­ach­tet. Nach Voll­endung der Anpro­be wer­den der Aus­schnitt der zu öff­nen­den Kap­pe am Fuß­rü­cken sowie der spä­te­re Ver­lauf der BOA-Ver­schluss­ka­nä­le fest­ge­legt und anschlie­ßend mit Sekun­den­kle­ber und Leichts­pach­tel befes­tigt. Zusam­men mit den Gelen­ken und dem Anschluss­ad­ap­ter wird die gesam­te Ortho­pro­the­se über­gos­sen und dadurch sta­bi­li­siert. Für ein per­fek­tes Ober­flä­chen­fi­nish wer­den an die­sem Guss alle Flä­chen, Ecken und Kan­ten glatt­ge­schlif­fen und har­mo­ni­sche Über­gän­ge erzeugt. Im Anschluss folgt der Schön­heits­guss als Abschlusslage.

Für die fina­le Anpro­be der fer­ti­gen Ortho­pro­the­se wer­den alle Schrau­ben gesi­chert und eine Unter­schen­kel­kos­me­tik ange­fer­tigt, um das äuße­re Erschei­nungs­bild an die ana­to­mi­sche Form der Gegen­sei­te anzu­nä­hern (Abb. 8). Hat die Kos­me­tik einen hohen Stel­len­wert für den Nut­zer, wird auch der Ober­schen­kel mit einem ana­to­mi­schen Form­aus­gleich versehen.

Ist die Umkehr­plas­tik von Sei­ten des Ope­ra­teurs funk­tio­nell gut gelun­gen, war die anschlie­ßen­de phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Behand­lung erfolg­reich und wer­den alle genann­ten Para­me­ter bei der Anfer­ti­gung der Ortho­pro­the­se berück­sich­tigt, zei­gen die Pati­en­ten häu­fig ein unauf­fäl­li­ges Gang­bild, das selbst geüb­te Gang­ana­ly­ti­ker auf den ers­ten Blick nicht als von der Norm abwei­chend kate­go­ri­sie­ren wür­den. Auch Dau­er­leis­tungs­fä­hig­keit und Maxi­mal­be­last­bar­keit sind in den meis­ten Fäl­len nur wenig eingeschränkt.

Dank­sa­gung

Eine Meis­ter­prü­fung in einem Hand­werks­be­ruf abzu­le­gen ist sicher­lich immer anspruchs­voll. Dabei kommt es in den meis­ten Spar­ten jedoch aus­schließ­lich auf die hand­werk­li­chen Fähig­kei­ten des Prüf­lings an. Anders ist es in der Ortho­pä­die-Tech­nik: Da die Meis­ter­stü­cke für einen Anwen­der gefer­tigt und gemein­sam mit die­sem vor­ge­stellt wer­den müs­sen, kom­men orga­ni­sa­to­ri­sche Fak­to­ren hin­zu, die exakt abzu­stim­men sind. Wich­ti­ge Aspek­te sind dabei die Zeit sowie die Geduld, die der Anwen­der auf­brin­gen muss. Dies ist nur mit­tels eines gegen­sei­ti­gen Ver­ständ­nis­ses und einer engen Zusam­men­ar­beit zwi­schen Prüf­ling und Anwen­der mög­lich. Daher möch­te der Autor des Bei­tra­ges an die­ser Stel­le sei­nen herz­li­chen Dank an alle Pro­ban­den aus­spre­chen, die sich für unser Hand­werk die­ser Her­aus­for­de­rung stel­len und frei­wil­lig man­che Belas­tung auf sich nehmen.

Der Autor:
Alex­an­dros Papado­pou­los, OTM
Ruhr­stra­ße 133
45219 Essen
papadopoulos.alexandros07@gmail.com

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Papado­pou­los A. Ortho­pro­the­ti­sche Ver­sor­gung einer Umkehr­plas­tik. Ortho­pä­die Tech­nik, 2020; 71 (12): 60–63
  1. Win­kel­mann W. Umkehr­plas­tik. In: Win­kel­mann W (Hrsg.). Ortho­pä­die und Ortho­pä­di­sche Chir­ur­gie. Tumo­ren, tumo­r­ähn­li­che Erkran­kun­gen. Stutt­gart, New York: Thie­me, 2005: 184–189
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