Mas­sa­ge­wir­kung von Brust­pro­the­sen und ‑epi­the­sen

Dabei konn­te zum einen nach­ge­wie­sen wer­den, dass die beim Tra­gen auf­tre­ten­den Wirk­drü­cke im Kon­takt­be­reich zwi­schen Brust­pro­the­se und Haut in Grö­ßen­ord­nun­gen lie­gen, die auch bei der Kom­ple­xen Phy­si­ka­li­schen Ent­stau­ungs­the­ra­pie, bei Kom­pres­si­ons­the­ra­pien oder wäh­rend der Manu­el­len Lymph­drai­na­ge auf­tre­ten. Zum ande­ren lässt die Dyna­mik der Wirk­drü­cke eine Mas­sa­ge­wir­kung erwar­ten, die zudem durch geeig­ne­te Pro­fil­ge­bung der Kon­takt­flä­che der Pro­the­se gezielt beein­flusst wer­den kann. In Ver­bin­dung mit einer breit ange­leg­ten Online-Befra­gung betrof­fe­ner Frau­en ste­hen damit belast­ba­re Erkennt­nis­se für eine opti­mier­te Pro­dukt­ge­stal­tung von Brust­epi­the­sen zur Ver­fü­gung, die einen nach­hal­ti­gen Bei­trag zur Ver­bes­se­rung der Ver­sor­gungs­qua­li­tät liefern.

Ein­lei­tung

Nach aktu­el­len Zah­len der WHO (World Health Orga­niza­ti­on) ist in der west­li­chen Welt Krebs für etwa 20 % der Todes­fäl­le ver­ant­wort­lich und steht damit an zwei­ter Stel­le nach den Herz-Kreis­lauf-Erkran­kun­gen. Dabei ist die am häu­figs­ten vor­kom­men­de Krebs­er­kran­kung bei Frau­en der Brust­krebs, der laut Sta­tis­ti­schem Bun­des­amt allein in Deutsch­land mit etwa 70.000 Neu­erkran­kun­gen jähr­lich auf­tritt. Häu­fig ist dabei eine Voll- oder Teil­ent­fer­nung des betrof­fe­nen Gewe­bes mit nach­fol­gen­der Pro­the­sen­ver­sor­gung erfor­der­lich. Nicht sel­ten tritt dann mit­tel­fris­tig auch eine Lymph­ödem­pro­ble­ma­tik auf, die mit gra­vie­ren­den per­sön­li­chen wie the­ra­peu­ti­schen Kon­se­quen­zen einhergeht.

Regel­mä­ßi­ge Rück­mel­dun­gen von Pro­the­sen­trä­ge­rin­nen deu­ten nun dar­auf hin, dass eine geeig­net gestal­te­te Kon­takt­flä­che der Pro­the­se zur Haut hin auch Ein­fluss auf den lympha­ti­schen Fluss nimmt und damit Kom­pres­si­ons- und ggf. sogar Ent­stau­ungs­funk­tio­nen leis­ten kann. Die­sen bis­her sub­jek­ti­ven Aus­sa­gen soll­ten im Rah­men einer pilo­tier­ten Abschluss­ar­beit an der Hoch­schu­le Mün­chen objek­ti­ve Erkennt­nis­se aus Ana­ly­sen und Unter­su­chun­gen zuge­ord­net wer­den. Das zen­tra­le Augen­merk lag auf der Iden­ti­fi­ka­ti­on einer geeig­ne­ten Mess­me­tho­dik zur Quan­ti­fi­zie­rung der Wirk­drü­cke bei ver­schie­de­nen Tra­ge­si­tua­tio­nen von Brust­pro­the­sen und der the­ra­peu­ti­schen Ein­ord­nung der auf­tre­ten­den Drü­cke im Ver­gleich zu Kom­pres­si­ons- oder MLD-The­ra­pie. Mit der beglei­ten­den dif­fe­ren­zier­ten Befra­gung der unter­such­ten Pro­the­sen­trä­ge­rin­nen sol­len mög­li­che lymph­fluss­un­ter­stüt­zen­de Wir­kun­gen von Brust­voll- oder ‑teil­pro­the­sen objek­ti­viert werden.

Lymph­ödem­pro­ble­ma­tik

Den meis­ten bekannt ist das Herz-Kreis­lauf- und ins­be­son­de­re das Ader­sys­tem, das unter ande­rem die Funk­ti­on hat, durch das Blut Nähr­stof­fe und Sau­er­stoff zu den Kör­per­zel­len zu trans­por­tie­ren. Weni­ger bekannt, aber min­des­tens eben­so bedeu­tend ist das lympha­ti­sche Sys­tem, ein offe­nes Kör­per­ent­wäs­se­rungs­sys­tem, das vor­wie­gend die Pro­duk­te des Zell­stoff­wech­sels aus den Zell­zwi­schen­räu­men abtrans­por­tiert und wie­der dem Flüs­sig­keits­kreis­lauf zuführt. Hier­bei wer­den meist unbe­merkt 2 bis 10 Liter Flüs­sig­keit pro Tag bewegt, die im Stör­fall aber schnell zu erkenn­ba­ren Gewebs­schwel­lun­gen (Öde­men) führen.

Die zen­tra­len Mecha­nis­men zur Ein­lei­tung der Gewebs­flüs­sig­keit in die Lymph­ka­pil­la­ren sind Fil­tra­ti­on und Resorp­ti­on. Durch unter­schied­li­che Teild­rü­cke von Arte­rie und Vene führt die Fil­tra­ti­on zur Flüs­sig­keits­ab­son­de­rung in den Zwi­schen­zell­be­reich (Inters­ti­ti­um), die Resorp­ti­on zur Abfuhr. Hier­bei wir­ken Kapil­la­rund Kon­zen­tra­ti­ons­drü­cke (Kol­lo­idO­s­mo­se bei Pro­te­inen ➝ onko­ti­scher Druck = Sog) in Ver­bin­dung mit Gewebs­drü­cken, die mit zusätz­li­chen, von außen ein­wir­ken­den Drü­cken infol­ge von Kom­pres­si­on oder Mas­sa­ge unter­stützt wer­den können.

Die Auf­nah­me der Lymph­flüs­sig­keit in die Kapil­la­re selbst erfolgt durch den soge­nann­ten Fall­tür­ef­fekt ¹: Bei erhöh­ter Fil­tra­ti­on öff­nen sich die Kapil­lar­klap­pen, da im Kapil­lar­in­ne­ren ein nied­ri­ge­rer Druck vor­herrscht. Die Flüs­sig­keit strömt ein und sorgt für Druck­aus­gleich, wes­halb sich die Klap­pen wie­der schlie­ßen (Abb. 1 links). Durch die akti­ve vaso­mo­to­ri­sche Wei­ter­lei­tung (Mus­kel­ak­ti­vi­tät) wird der Fol­ge­ab­schnitt geleert, die Unter­druck­si­tua­ti­on wie­der her­ge­stellt, und der Vor­gang kann sich wie­der­ho­len. Die Flüs­sig­keits­auf­nah­me funk­tio­niert also nur, wenn der Fol­ge­ab­schnitt geleert ist bzw. wer­den kann, da nur dann die Ven­til­funk­ti­on der Kapil­la­re wirk­sam ist. Bei einem bspw. ödem­be­ding­ten Auf­quel­len der Haut­schicht (Abb. 1 rechts) ist die beschrie­be­ne Mecha­nik außer Funk­ti­on. Durch Druck von außen müs­sen nun zunächst die Fol­ge­ab­schnit­te geleert wer­den, bevor die Flüs­sig­keit aus dem Ödem­ge­biet abflie­ßen kann. Ist die Lymph­ka­pil­la­re gar unter­bro­chen, bspw. durch Kno­ten­re­sek­ti­on infol­ge einer Krebs­ope­ra­ti­on oder durch patho­lo­gi­sche oder strah­lungs­be­ding­te Gewe­be­ver­än­de­run­gen (Tumo­re, Fibro­sen), ist der Abfluss unter­bun­den und kann nur über Neben­we­ge (Anas­to­mo­sen, Was­ser­schei­den), unter­stützt durch Kom­pres­si­ons­the­ra­pien, erfol­gen. Die in den Lymph­ge­fä­ßen auf­tre­ten­den Strö­mungs­ge­schwin­dig­kei­ten sind ver­gleichs­wei­se gering, die recher­chier­ten Drü­cke in den Lymph­ge­fä­ßen wer­den mit etwa 1–10 mmHg ent­spre­chend 1, 3 –13 , 3 h Pa ( bzw. mbar) ange­ge­ben ^{1 2}.

Nach Her­pertz ² liegt die Wahr­schein­lich­keit eines Arm-Lymph­ödems nach Mas­tek­to­mie bei 80 % inner­halb von 4 Jah­ren (Abb. 2), meist bedingt durch Nar­ben- und strah­lungs­be­ding­te Gewe­be­schrump­fung. Durch neue Ope­ra­ti­ons­tech­ni­ken (Wäch­ter­kno­ten-/Sen­ti­nel­kno­ten­bi­op­sie, brust­er­hal­ten­de OPs) wer­den nicht mehr bis zu 50 Lymph­kno­ten, son­dern nur noch befal­le­ne Wäch­ter­kno­ten ent­fernt. Damit sinkt der Anteil der Armö­de­me von 64 auf 10 bzw. unter 5 % (ent­spre­chend etwa 5.000 Pati­en­tin­nen) ³). Lei­der wird aber auch eine Zunah­me der Brust­öde­me beob­ach­tet ^{4 5}, da bereits die Unter­bre­chung von 1 bis 2 Kol­lek­to­ren aus­rei­chend ist, um deren Aus­bil­dung zu provozieren.

Nach Föl­di und Kubik ¹, Her­pertz ² und ande­ren ⁶ wird als The­ra­pie für ein Lymph­ödem all­ge­mein sowie spe­zi­ell für Arm- und Brust­öde­me die Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­stau­ungs­the­ra­pie (KPE), bestehend aus Haut­pfle­ge, Manu­el­ler Lymph­drai­na­ge (MLD), Kom­pres­si­ons­be­hand­lung (Ver­band, Strumpf) und Bewe­gungs­pro­gram­men emp­foh­len. Wich­tig ist hier­bei immer die Kom­bi­na­ti­on, da ein­zel­ne Ele­men­te nur zeit­lich begrenz­te Wir­kun­gen ent­fal­ten oder eine Vor­be­hand­lung durch ein ande­res Ele­ment benö­ti­gen, bspw. eine Ent­stau­ung vor Kom­pres­si­on. So ist grund­sätz­lich eine MLD zur Abfluss­un­ter­stüt­zung und eine Kom­pres­si­on (Redu­zie­rung der Fil­tra­ti­on, Erhö­hung der Resorp­ti­on) durch Bestrump­fung oder Ban­da­gen ange­zeigt. Eine erhal­ten­de The­ra­pie ist nur durch kon­ti­nu­ier­li­che Kom­pres­si­on zu errei­chen. Wirk­sa­me Ober­flä­chen-Kom­pres­si­ons­drü­cke begin­nen bei etwa 13 hPa (obe­rer Lymph­ka­pil­lar­druck) und soll­ten 40 hPa (arte­ri­el­ler Ver­schluss­druck) nur in Aus­nah­me­fäl­len über­schrei­ten ^{2 6}.

Wir­kungs­quan­ti­fi­zie­rung

Die wesent­li­che Grö­ße bei medi­zi­nisch-the­ra­peu­ti­schen Anwen­dun­gen wie MLD und Kom­pres­si­on wird als Ein­wirk- oder Anpress­druck beschrie­ben. Die Quan­ti­fi­zie­rung einer ent­spre­chen­den Wir­kung ande­rer Maß­nah­men kann folg­lich nur über geeig­ne­te Druck­mes­sun­gen erfol­gen. Für die­sen spe­zi­el­len Ein­satz­zweck sind nahe­zu kei­ne bzw. nur auf­wen­di­ge und teu­re Mess­ver­fah­ren ver­füg­bar; dage­gen gibt es aber eini­ge Sen­so­ren, deren Ein­satz für die beschrie­be­ne Pro­ble­ma­tik geeig­net erscheint. Aus­ge­wählt wur­de ein ent­spre­chend dün­ner und sen­si­bler Kraft­sen­sor, der über eine defi­nier­te Ein­leit­stel­le (2 × 2 cm²) die Druck­mes­sung ermög­licht (Abb. 3).

Mit Hil­fe die­ses emp­find­li­chen Sen­sors konn­ten die bei einer Lymph­drai­na­ge (MLD) auf­tre­ten­den Drü­cke im Bereich zwi­schen 10 und 20 hPa gemes­sen sowie die bei leich­ter und mit­tel­kräf­ti­ger Kom­pres­si­on wir­ken­den Drü­cke von etwa 10 bis 40 hPa bestä­tigt wer­den. Zur Beant­wor­tung der Fra­ge, wel­che Drü­cke in rea­len Tra­ge­si­tua­tio­nen im Kon­takt­be­reich Prothese/Haut auf­tre­ten und ob die­se einen the­ra­peu­ti­schen Effekt erzeu­gen kön­nen, wur­den mit aus­ge­wähl­ten Pro­ban­din­nen (n = 9) Mes­sun­gen an aus­ge­wähl­ten Posi­tio­nen von Pro­the­se und BH durch­ge­führt. In Tabel­le 1 sind die Mess­wer­te für die aus­ge­wähl­te Mess­po­si­ti­on „unter­mit­tig im Kon­takt­be­reich Prothese/Haut“ für die bei­den Tra­ge­si­tua­tio­nen „sta­tisch“ und „dyna­misch“ auf­ge­führt. Dabei war der Druck­sen­sor zwi­schen Pro­the­se und Haut knapp unter der Mamil­le, also am unte­ren Drit­tel der Pro­the­se ange­bracht. Bei den Mes­sun­gen soll­ten die Pro­ban­din­nen zum einen auf­recht, an einer Wand ange­lehnt und wei­test­ge­hend ruhig ste­hen (sta­ti­scher Druck) und sich zum ande­ren im Wech­sel Stre­cken – Nei­gen – Dre­hen bewe­gen (dyna­mi­scher Druck). Erfasst wur­den jeweils mini­ma­le und maxi­ma­le Mess­wer­te und dar­aus der ange­ge­be­ne Mit­tel­wert bestimmt. Danach erge­ben sich mitt­le­re Kon­takt­drü­cke von 10 bzw. 11,3 hPa mit ent­spre­chend gerin­gen sta­ti­schen und deut­lich höhe­ren dyna­mi­schen Vari­an­zen, begründ­bar durch die ver­än­der­te Ein­fluss­nah­me des Pro­the­sen­ei­gen­ge­wichts bei Bewegung.

Im Ver­gleich zu den recher­chier­ten und gemes­se­nen the­ra­peu­ti­schen Wirk­drü­cken erzeugt eine Brust­pro­the­se in rea­ler Tra­ge­si­tua­ti­on nur gering­fü­gig nied­ri­ge­re Kon­takt­druck­mit­tel­wer­te. Unter Mit­ein­be­zie­hung der ent­spre­chen­den Dyna­mik (Pum­pen, vgl. Stan­dard­ab­wei­chung) kann von einem Ent­stau­ungs­ef­fekt durch Tra­gen einer ent­spre­chen­den Pro­the­se also aus­ge­gan­gen wer­den (Abfluss­un­ter­stüt­zung aus dem Ziel­ge­biet). Hier­bei neh­men aber die Kon­takt­flä­chen­grö­ße und folg­lich auch die Kon­tur­form beson­de­ren Ein­fluss, da sich der Kon­takt­druck auf das Brust­ge­we­be aus Nor­mal­kraft und Über­tra­gungs­flä­che ergibt. Eine Redu­zie­rung in der Kon­takt­flä­che durch Pro­fi­lie­rung ermög­licht also auch eine Beein­flus­sung der Wirk­drü­cke. Die auf­tre­ten­de dyna­mi­sche Kom­po­nen­te auf­grund übli­cher Kör­per­be­we­gun­gen soll­te bei stern­för­mi­ger Kon­tu­rie­rung auch die bei der MLD favo­ri­sier­te kreis­för­mi­ge Akti­vie­rung des Lymph­flus­ses unter­stüt­zen können.

Wir­kungs­wahr­neh­mung

Ergän­zend zu den quan­ti­ta­ti­ven Druck­mes­sun­gen soll­ten in einer Lang­zeit­stu­die aus­ge­wähl­te und mit einer Spe­zi­al­pro­the­se ver­sorg­te Pro­ban­din­nen eine mög­li­che Ent­stau­ungs­wir­kung bei Lymph­öde­men in Arm‑, Schul­ter- und Tho­rax­be­reich sub­jek­tiv und objek­tiv doku­men­tie­ren. Der dafür erstell­te Erhe­bungs­bo­gen beinhal­tet im ers­ten Teil die ein­ma­li­ge Sta­tus­er­he­bung, d. h. per­sön­li­che Daten, Erkran­kungs­his­to­rie und Ope­ra­ti­ons­art. Der zwei­te und der drit­te Teil wer­den wöchent­lich aus­ge­füllt und doku­men­tie­ren Ödem­sta­tus und Ödem­ver­lauf durch Mes­sun­gen an fest­ge­leg­ten Kör­per­stel­len sowie den Befin­dens­sta­tus. Als Refe­renz dien­te der stan­dar­di­sier­te und seit Jah­ren ange­wand­te SF-12-Lebens­qua­li­täts­bo­gen, der die gekürz­te Form des SF-36 ⁷ darstellt.

Die Befra­gung im Rah­men der vor­lie­gen­den Pilot­stu­die basiert noch auf Papier­form mit hän­di­scher Aus­wer­tung, da damit das Befra­gungs- und Erhe­bungs­kon­zept zunächst getes­tet wer­den soll. Par­al­lel dazu wur­de mit Unter­stüt­zung der ABC Breast­Ca­re eine Online-Befra­gung rea­li­siert, die spe­zi­ell die Kun­den­re­le­vanz ein­zel­ner Gebrauchs­aspek­te erfasst sowie Anfor­de­run­gen an Hap­tik und Gestalt­an­for­de­run­gen ergän­zen soll.

In Abbil­dung 4 sind bei­spiel­haft die rele­van­ten Mess­wer­te für Arm‑, Brust- und Tho­rax­be­reich über drei Ver­suchs­wo­chen (W1–W3) einer aus­ge­wähl­ten Pro­ban­din dar­ge­stellt, die nach Sta­tus­er­he­bung eine voll­stän­di­ge, beid­sei­ti­ge Brust­am­pu­ta­ti­on mit eben­falls beid­sei­tig auf­tre­ten­dem Arm-Lymph­ödem angibt und sich der­zeit kei­ner Kom­pres­si­ons­the­ra­pie oder MLD unter­zieht. Erwar­tungs­ge­mäß zei­gen sich kei­ne Ver­än­de­run­gen bei Brust- und Tho­ra­x­um­fang. Dage­gen tre­ten im Arm­be­reich deut­li­che Rück­gän­ge auf. Ob die­se Ver­än­de­rung allein oder in Kom­bi­na­ti­ons­wir­kung auf das Tra­gen der spe­zi­el­len Mas­sa­ge­pro­the­se zurück­zu­füh­ren ist, muss noch durch intra­in­di­vi­du­el­le Ver­gleichs­mes­sun­gen sowie mit einem grö­ße­ren Kol­lek­tiv abge­si­chert wer­den. Der von vie­len Trä­ge­rin­nen der Mas­sa­ge­pro­the­se geäu­ßer­te posi­ti­ve Effekt der beson­de­ren Kon­takt­flä­chen­ge­stal­tung ist hier­bei aber erst­mals objek­tiv erkennbar.

Zusam­men­fas­sung

Die allein schon schwer zu ver­kraf­ten­de Dia­gno­se Krebs ist neben den sich anschlie­ßen­den schwer­wie­gen­den The­ra­pie­for­men häu­fig mit nicht weni­ger pro­ble­ma­ti­schen Fol­gen in Form von Lymph­öde­men ver­knüpft. So ent­steht die Not­wen­dig­keit einer lang­fris­ti­gen bzw. andau­ern­den medi­zi­ni­schen und phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Ver­sor­gung. In der beschrie­be­nen For­schungs­ar­beit wur­de das The­ma Lymph­ödem mit Schwer­punkt Arm, Brust und Tho­rax recher­chiert und inge­nieur­wis­sen­schaft­lich dis­ku­tiert. Dabei konn­ten Wirk­drü­cke, wie sie bei der Kom­ple­xen Phy­si­ka­li­schen Ent­stau­ungs­the­ra­pie (KPE), bestehend aus Manu­el­ler Lymph­drai­na­ge (MLD) und Kom­pres­si­on durch Strumpf oder Ban­da­ge, ein­wir­ken, erst­ma­lig mit den Drü­cken, die beim Tra­gen von Brust­pro­the­tik im Kon­takt­be­reich zur Haut auf­tre­ten, ver­gli­chen wer­den. Durch Ein­satz eines spe­zi­ell kon­zi­pier­ten Mess­auf­baus wur­de nach­ge­wie­sen, dass die­se Kon­takt­drü­cke mit etwa 10 bis 30 hPa im glei­chen Wirk­be­reich lie­gen, die Ent­stau­ung also beim Tra­gen von Brust­pro­the­sen unter­stützt wird. Beson­de­ren Ein­fluss zeigt dabei die Kon­tur der Prothesenkontaktfläche.

Die von ver­schie­de­nen Trä­ge­rin­nen berich­te­ten posi­ti­ven Emp­fin­dun­gen und objek­ti­ven Wahr­neh­mun­gen beim Tra­gen einer Mas­sa­ge­pro­the­se konn­ten durch eine struk­tu­rier­te und geziel­te Erhe­bung abge­fragt und doku­men­tiert wer­den. Da hier­bei im Wesent­li­chen sub­jek­ti­ve Aus­sa­gen ermit­telt wer­den, ist eine ent­spre­chen­de Kol­lek­tiv­grö­ße erfor­der­lich. Hier­für wur­de ein Erhe­bungs­kon­zept mit Fra­ge­bo­gen und auto­ma­ti­sier­ter Aus­wer­tung über ein Online-Por­tal ent­wi­ckelt und im Rah­men einer Vor­stu­die erfolg­reich getes­tet. Damit konn­ten die quan­ti­fi­zier­ten Wirk­drü­cke beim Tra­gen von Brust­pro­the­sen mit sub­jek­ti­ven Wahr­neh­mun­gen und indi­vi­du­el­len Umfangs­mes­sun­gen kor­re­liert, die Mas­sa­ge­wir­kung also objek­ti­viert werden.

Wäh­rend der Durch­füh­rung der beschrie­be­nen Pilot­stu­die haben sich wei­te­re Unter­su­chungs­not­wen­dig­kei­ten und For­schungs­an­sät­ze erge­ben, die zeit­nah oder in nach­fol­gen­den Pro­jek­ten bear­bei­tet wer­den soll­ten. Auf­bau­end auf den doku­men­tier­ten Erkennt­nis­sen kön­nen Lösungs­an­sät­ze wei­ter­ent­wi­ckelt wer­den, die für die Betrof­fe­nen­grup­pe zu merk­li­chen Ver­bes­se­run­gen von Pro­duk­tei­gen­schaf­ten und Lebens­qua­li­tät beitragen.

Die Autorin:
Vero­ni­ka Kurz
Bache­lor Wirtschaftsingenieurwesen
Auto­mo­bil­in­dus­trie
c/o Insti­tut für ange­wand­te Ergonomie
Sied­ler­stra­ße 1
85716 Unter­schleiß­heim
vroni.kurz@onlinehome.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Föl­di M, Kubik, S. Lehr­buch der Lym­pho­lo­gie. 3. Auf­la­ge. Stutt­gart, Jena, New York: G. Fischer, 1993
2. Her­pertz U. Öde­me und Lymph­drai­na­ge. 3. Auf­la­ge. Stutt­gart, New York: Schatt­au­er, 2009
3. Neto­pil B. Häu­fig­keit sekun­dä­rer Arm‑, Mam­ma- und Tho­rax­wand­öde­me nach Mam­ma­kar­zi­nom­the­ra­pie heut­zu­ta­ge. Dis­ser­ta­ti­on, Uni­ver­si­tät Gie­ßen, 2010
4. Rön­kä R, v. Smit­ten K, Sin­to­nen H, Koto­mä­ki T, Kro­ge­rus L, Leppä­nen E, Lei­den­i­us M. The impact of sen­ti­nel node bio­psy and axil­la­ry sta­ging stra­tegy on hos­pi­tal cos­ts. Annals of Onco­lo­gy, 2004; 15 (1): 88–94
5. Döl­ler W. Mam­ma­kar­zi­nom: kli­ni­sche und appa­ra­ti­ve Dia­gnos­tik des Lymph­ödems (letz­tes Update: 8.3.2010). http://gynaekologie-geburtshilfe.universmed.com/ artikel/mammakarzinom-klinische-und-apparative-diagnostik-deslymph%C3%B6dems (Zugriff am 17.5.2014)
6. GDL – Gesell­schaft deutsch­spra­chi­ger Lym­pho­lo­gen. AWMF-Leit­li­nie „Dia­gnos­tik und The­ra­pie der Lymph­öde­me“ (Stand 1.4.2009, gül­tig bis 30.4.2014). http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/058–001.html (Zugriff am 17.5.2014)
7. Sprin­ger S. Ver­än­de­rung der Extre­mi­tä­ten­vo­lu­mi­na und der Lebens­qua­li­tät durch Lymph­ge­fäß­trans­plan­ta­ti­on bei Pati­en­ten mit Lymph­ödem. Dis­ser­ta­ti­on, Lud­wig-Maxi­mi­li­ans-Uni­ver­si­tät Mün­chen, 2011