Kin­der­ärzt­li­che Ent­schei­dungs­grund­la­gen für die Ein­la­gen- und Orthe­sen­ver­sor­gung bei kind­li­chen Fußfehlstellungen

T. Köhler
Aufrichten, Stehen, Gehen und Laufen sind wesentliche Meilensteine in der Entwicklung von Kindern. Bei Therapien und Verordnungen für diese spezielle Patientenklientel sind daher fachübergreifend evolutionsbiologische, entwicklungsphysiologische und biomechanische Aspekte, Fakten und Wirkungen auf die sich entwickelnden Knochen zu beachten. Bei kindlichen Knick-Senkfüßen wird zwischen flexiblen physiologischen und neurogenen Formen einerseits sowie rigiden kontrakten Knick-Senkfüßen andererseits unterschieden. Viele der sogenannten habituellen oder idiopathischen Knick-Senkfuß-Deformitäten haben neurogene bzw. strukturelle Ursachen. Eine frühe Versorgung soll die Kinder unterstützen, damit sie sich stabil aufrichten, das Laufen gut erlernen und dabei Knie- und Hüftgelenke, Becken und Wirbelsäule gut stabilisiert werden.

Ein­lei­tung

Auf­rich­ten, Ste­hen, Gehen und Lau­fen sind Mei­len­stei­ne in der Ent­wick­lung jedes Men­schen­kin­des – nicht nur für die Kin­der selbst, son­dern auch für ihre Eltern und ihre Umge­bung. Daher ist kein Ent­wick­lungs­schritt im Hin­blick auf die moto­ri­sche Ent­wick­lung so bedeut­sam wie die genann­ten Aspek­te, da die Füße jeden Men­schen durch sein gan­zes Leben tra­gen. Um eine sinn­vol­le und vor allem wachs­tums­be­glei­ten­de The­ra­pie und Ver­sor­gung von Kin­dern zu gewähr­leis­ten, ist es wich­tig, fach­über­grei­fend den sich ent­wi­ckeln­den Kno­chen zu beach­ten. Evo­lu­ti­ons­bio­lo­gi­sche, ent­wick­lungs­phy­sio­lo­gi­sche, aber vor allem auch bio­me­cha­ni­sche Fak­ten füh­ren zur Anpas­sung an das Kno­chen­wachs­tum wäh­rend der gesam­ten Kinderzeit.

Anzei­ge

Ent­wick­lung der Knochen

In der vor­ge­burt­li­chen Ent­wick­lung (von der Keim­zel­le über das Embryo­nal- und Fetal­sta­di­um) prä­gen gene­tisch vor­be­stimm­te Pro­zes­se die Ent­wick­lung des neu­ro-mus­ku­los­ke­let­ta­len Bewe­gungs­sys­tems und somit auch die Kno­chen­ent­wick­lung. So bil­det sich wäh­rend der Ent­wick­lung der Röh­ren­kno­chen zunächst ein form­ba­res, gla­sig durch­schei­nen­des (hya­li­nes) Knor­pel­ge­rüst. In der Fetal­zeit ab dem 6. Schwan­ger­schafts­mo­nat ent­wi­ckelt sich eine peri­osta­le Kno­chen­man­schet­te mit Ein­spros­sung von Gefä­ßen. Mit dem Ein­wan­dern kno­chen­bil­den­der Zel­len (Osteo­zy­ten) erfolgt auch die Cal­ci­um­ein­la­ge­rung. Die Kno­chen ver­kal­ken und wer­den sta­bi­li­siert. Die­se soge­nann­te Ossi­fi­ka­ti­on wird durch mecha­ni­sche Rei­ze und die Akti­vie­rung bestimm­ter Steue­rungs­ei­wei­ße in den Wachs­tums­fu­gen und den angren­zen­den Regio­nen der Meta­phy­sen ange­regt. Auf die­se Wei­se wer­den die mitt­le­ren Kno­chen­an­tei­le (Dia­phy­sen) der lan­gen Röh­ren­kno­chen sta­bi­li­siert 1. Wich­ti­ge mecha­ni­sche Rei­ze wer­den durch anla­ge­be­ding­te Bewe­gungs­mus­ter ver­mit­telt. So befin­den sich in den neura­len Struk­tu­ren des Rücken­marks ab der neun­ten Schwan­ger­schafts­wo­che moto­ri­sche Zen­tren, die für die auto­nom gesteu­er­ten gene­ra­li­sier­ten Bewe­gun­gen („gene­ral move­ments“) des Fetus ver­ant­wort­lich sind 2. Durch die­se bereits intrau­te­rin vor­han­de­nen Bewe­gun­gen wird die Ossi­fi­ka­ti­on mecha­nisch ange­regt und wei­tet sich zum Zeit­punkt der Geburt und im Säug­lings­al­ter mit zuneh­men­der mecha­ni­scher Belas­tung der Wachs­tums­fu­gen in den Kno­chen­en­den (Epi­phy­sen) aus. In den ers­ten Lebens­mo­na­ten des Säug­lings ver­stärkt sich durch die wei­ter zuneh­men­de mecha­ni­sche Belas­tung (Auf­zie­hen, Ste­hen und Lau­fen) der Auf­bau der Kno­chen­bälk­chen aus den Osteo­b­las­ten in den knor­pe­lig vor­ge­form­ten Kno­chen. Dabei ist eine sta­bi­le und kon­ti­nu­ier­li­che Belas­tung eine wich­ti­ge bio­me­cha­ni­sche Vor­aus­set­zung für die form­ge­rech­te und sta­bi­le Kno­chen­ent­wick­lung. Die­se Pro­zes­se sind im wei­te­ren Ver­lauf des Lebens auch wei­ter­hin für die knö­cher­ne Rege­ne­ra­ti­on und Sta­bi­li­sie­rung – z. B. nach Frak­tu­ren und län­ge­ren Immo­bi­li­sa­ti­ons­pha­sen – verantwortlich.

Vor­stel­lungs­grün­de

Wel­che Fra­gen äußern Eltern, die ihre Kin­der bei Kin­der­ärz­ten und Kin­der­or­tho­pä­den im Zusam­men­hang mit dem Gehen- und Lau­fen­ler­nen vor­stel­len? Am häu­figs­ten han­delt es sich um moto­ri­sche Auf­fäl­lig­kei­ten, Fuß­fehl­stel­lun­gen und Achs­de­for­mi­tä­ten. Es gibt eine gro­ße Varia­ti­ons­brei­te inner­halb phy­sio­lo­gi­scher O- und X‑Beinstellungen, bei phy­sio­lo­gi­schen Knick-Senk­fü­ßen sowie bei soge­nann­ten Zehen­gän­gern. Oft sind dies die nor­ma­len Ent­wick­lungs­stu­fen nach Beginn des Lau­fen­ler­nens. Wich­tig ist es aber, die­se Befun­de im wei­te­ren Ver­lauf des Wachs­tums zu kontrollieren.

Neben Knick-Senk­fü­ßen begeg­net Kin­der­ärz­ten häu­fig das Phä­no­men der Zehen­gän­ger. Eine sol­che oft nur über einen kur­zen Zeit­raum auf­tre­ten­de Gang­be­son­der­heit bei Kin­dern tritt zumeist um das drit­te Lebens­jahr her­um auf. Beim Per­sis­tie­ren des Zehen­gan­ges soll­ten neu­ro­lo­gi­sche Ursa­chen aus­ge­schlos­sen wer­den. Bei län­ger andau­ern­der Ver­kür­zung der Mus­keln und Seh­nen kommt es in der Fol­ge zu einer rigi­den Spitz-Hohl­fuß-Sym­pto­ma­tik 3 4.

Ursa­chen von Fußfehlstellungen

Vie­le der soge­nann­ten habi­tu­el­len oder idio­pa­thi­schen Knick-Senk­fuß-Defor­mi­tä­ten haben gene­tisch beding­te neu­ro­ge­ne bzw. struk­tu­rel­le Ursa­chen 5. In der AWMF-Leit­li­nie „Kind­li­cher Knick-Senk­fuß“ 6 wer­den fol­gen­de Ursa­chen genannt:

  • Bin­de­ge­webs­er­kran­kun­gen (z. B. Ehlers-Dan­los, Kollagen-6-Defekte)
  • Mus­kel­er­kran­kun­gen (z. B. kon­ge­ni­ta­le Myo­pa­thien, Muskeldystrophien)
  • Neu­ro­pa­thien (z. B. HSMN [her­edi­tä­re sen­so­mo­to­ri­sche Neu­ro­pa­thie] Typ 1)
  • syn­droma­le Erkran­kun­gen (z. B. Tri­so­mie 21, Rett-Syndrom)
  • intra­spi­na­le Patho­lo­gien (z. B. Tethe­red Cord, Syrinx, Dysraphien)
  • Infan­ti­le Zerebralparesen

Bei kon­trak­ten rigi­den Knick-Senk­fuß-Defor­mi­tä­ten sind fol­gen­de Ursa­chen anzunehmen:

  • knö­cher­ne Patho­lo­gien (z. B. Coali­tio, Talus verticalis)
  • sekun­dä­re Patho­lo­gie (Nekro­sen, sekun­dä­re Fol­gen nach Arthri­tis, nach Kno­chen­ent­zün­dung, ent­zünd­li­che Ver­än­de­rung, z. B. Tibialis-posterior-Sehne)

Gene­ti­sche Ursa­chen von Fußfehlstellungen

Ver­kür­zun­gen der Achil­les­seh­ne und/oder der Tibia­lis-pos­te­rior-Seh­ne haben ihre bio­me­cha­ni­sche Ursa­che in der Knick-Senk­fuß-Insta­bi­li­tät. Stö­run­gen der Ner­ven­lei­tun­gen (Neu­ro­pa­thie) und Stö­run­gen der Mus­kel­ak­ti­vi­tät (neu­ro­mus­ku­lä­re Stö­rung) bedin­gen wie­der­um die­se Ver­kür­zun­gen und kön­nen zu behand­lungs­be­dürf­ti­gen Defor­mie­run­gen füh­ren 7. Die Ursa­chen für die­se Funk­ti­ons­stö­run­gen der Ner­ven und Mus­keln sind oft­mals gene­tisch. Wenn also eine Mus­kel- oder Seh­nen­ver­kür­zung fest­ge­stellt wird, soll­te immer nach der Ursa­che gefragt wer­den. Eine inter­es­san­te Über­sicht über ver­schie­de­ne For­men soge­nann­ter Zehen­gän­ger zeigt eine Unter­su­chung anhand einer Mul­ti-Exom-Dia­gnos­tik 8. Die­se Unter­su­chung bestä­tigt die zumeist neu­ro­ge­ne Ursa­che von Spitz­fü­ßen. In die­sem Zusam­men­hang wur­den gene­ti­sche Ver­än­de­run­gen in bestimm­ten Gen-Orten ermit­telt, die für die jewei­li­ge Neu­ro­pa­thie ver­ant­wort­lich sind. Im Kin­des­al­ter spie­len gene­tisch ver­an­lag­te Stö­run­gen neben ent­zünd­li­chen Erkran­kun­gen der Mus­keln, Seh­nen und Kno­chen eine ent­schei­den­de Rol­le für die Schä­di­gun­gen peri­phe­rer Ner­ven (Neu­ro­pa­thien) 9.

Fort­schrit­te der Mole­ku­lar­ge­ne­tik und Erfah­run­gen des Autors aus der gemein­sa­men Arbeit in den inter­dis­zi­pli­nä­ren Sprech­stun­den im Sozi­al­päd­ia­tri­schen Zen­trum (SPZ) Meck­len­burg in Schwe­rin und mit der Pra­xis für Human­ge­ne­tik (Han­se Gene­tik) in Ham­burg bzw. Schwe­rin ermög­li­chen es dem Autor, nach gene­ti­schen Ursa­chen der Neu­ro­pa­thien zu suchen. Dabei wer­den Panel-Unter­su­chun­gen ange­wen­det. Das sind Zusam­men­stel­lun­gen gleich­zei­ti­ger Unter­su­chun­gen auf kli­nisch rele­van­te Gene für eine bestimm­te Krank­heit. Panel-Unter­su­chun­gen spie­len eine zuneh­mend wich­ti­ge Rol­le in der ärzt­li­chen Dia­gnos­tik. Gegen­wär­tig ent­wi­ckelt der Autor gemein­sam mit der Pra­xis für Human­ge­ne­tik eine Zusam­men­stel­lung rele­van­ter Gene (Panel) für eine geziel­te und opti­mier­te Dia­gnos­tik. Dabei wird auch auf vor­lie­gen­de Unter­su­chun­gen zu Neu­ro­pa­thien zurück­ge­grif­fen 10 11. Dar­aus ent­steht in Zusam­men­ar­beit mit Dipl.-Biol. B. Mucha (Han­se Gene­tik, Ham­burg) ein aktu­ell ange­wand­tes Panel-Unter­su­chungs­mus­ter, das sich wie in Tabel­le 1 gezeigt darstellt.

Nor­ma­le Fußstellungen

Zu Beginn des Ste­hens, Gehens und Lau­fens wird bei Kin­dern zunächst noch eine Schwä­che der Bän­der beob­ach­tet. Die in die­sem Alter zwi­schen dem 1. und dem 2. Lebens­jahr noch unzu­rei­chen­de mus­ku­lä­re Kon­trol­le prägt das oft außen­ro­tier­te, breit­ba­si­ge Gang­bild, das aber zunächst auch der Absi­che­rung des auf­rech­ten Gehens dient. Mit der Zeit kor­ri­gie­ren sich durch die Mus­kel­kraft­ent­wick­lung und die Aus­rich­tung sowie Ver­knö­che­rung der Kno­chen­bälk­chen in den Röh­ren­kno­chen auch die kind­li­chen (phy­sio­lo­gi­schen) Knick-Senk­fü­ße. So wei­sen 97 % aller 18 Mona­te alten Babys einen Knick-Senk­fuß auf; bei den 5‑Jährigen sind es immer noch 80 %. Im Alter von 10 Jah­ren haben sich aller­dings gut 96 % die­ser funk­tio­na­len Defor­mi­tä­ten kor­ri­giert. Vor­aus­set­zung ist jedoch eine sta­bi­le und moto­risch unauf­fäl­li­ge Ent­wick­lung 12.

Die kli­ni­sche Erfah­rung zeigt, dass die­se ent­wick­lungs­be­ding­ten phy­sio­lo­gi­schen Knick-Senk­fü­ße bei nor­ma­ler, unge­stör­ter Ner­ven- und Mus­kel­ak­ti­vi­tät am bes­ten durch eine natür­li­che Bewe­gungs­wei­se (z. B. durch häu­fi­ges Bar­fuß­lau­fen und durch die damit ver­bun­de­ne Mus­kel- und Bän­der­sta­bi­li­sie­rung) kor­ri­giert wer­den kön­nen. In der Alters­pha­se zwi­schen dem 2. und 3. Lebens­jahr kom­pen­sie­ren die Kin­der ihren Bewe­gungs­drang und lau­fen auf Zehen­spit­zen. Da das nicht immer nur ein vor­über­ge­hen­des Phä­no­men ist, soll­te es im wei­te­ren Ver­lauf zunächst von den Eltern auf­merk­sam beob­ach­tet wer­den. Ein nach dem 3. Lebens­jahr stän­dig beob­ach­te­ter Zehen­gang hat in der Regel neu­ro­lo­gi­sche und neu­ro­ge­ne­ti­sche Ursa­chen 13 14 15 16 17.

Fuß­fehl­stel­lun­gen und Versorgungsmöglichkeiten

Ein­la­gen haben bei fle­xi­blen Knick-Senk­fü­ßen und fle­xi­blen dyna­mi­schen Spitz­fuß­gän­gern oft­mals bis zum 5. Lebens­jahr kei­nen Effekt. Sie kön­nen sogar die gesun­de Mus­kel­ak­ti­vi­tät ungüns­tig beein­flus­sen. Zu beach­ten ist jedoch, dass sich bei über­ge­wich­ti­gen Kin­dern Knick-Senk­fü­ße oder auch X‑Bein-Fehl­stel­lun­gen auf­grund des Über­ge­wich­tes ver­schlech­tern und fixie­ren kön­nen. In die­sen Fäl­len kann bereits früh­zei­tig eine gewöl­be­stüt­zen­de Ein­la­gen­ver­sor­gung zur Wachs­tums­len­kung emp­feh­lens­wert sein. Die bes­te „The­ra­pie“ besteht in sol­chen Fäl­len in einer all­ge­mei­nen Bewe­gungs­för­de­rung zur Sta­bi­li­sie­rung des schwa­chen Fuß­ge­wöl­bes und vor allem einer Gewichtsreduktion.

In eini­gen Pro­zent der Fäl­le fin­den sich neu­ro­gen ver­ur­sach­te Knick-Senk­fü­ße. Die­se sind sekun­dä­re For­men kind­li­cher Knick-Senk­fü­ße. Hier wird zwi­schen fle­xi­blen phy­sio­lo­gi­schen und neu­ro­ge­nen For­men einer­seits sowie rigi­den kon­trak­ten Knick-Senk­fü­ßen ande­rer­seits unter­schie­den 18. Die­se bei­den For­men wer­den im Fol­gen­den genau­er aufgeschlüsselt.

Neu­ro­ge­ne fle­xi­ble Knick-Senkfüße

Die­se fin­den sich bei Kin­dern mit Infan­ti­ler Zere­bral­pa­re­se, bei wei­te­ren neu­ro­mus­ku­lä­ren Stö­run­gen oder bei Bin­de­ge­webs­er­kran­kun­gen (z. B. Ehlers-Dan­los-Syn­drom oder Kol­la­gen-VI-Defek­te). Wich­ti­ges Merk­mal ist die vor­han­de­ne Auf­rich­tung des Fuß­ge­wöl­bes im Zehen­stand. Für die­se neu­ro­gen ver­ur­sach­ten fle­xi­blen Knick-Senk­fü­ße emp­fiehlt der Autor im Säug­lings- und Klein­kind­al­ter zunächst im Rah­men der Phy­sio­the­ra­pie eine dyna­mi­sche Sta­bi­li­sie­rung, z. B. durch Kine­sio-Tape-Ver­bän­de und Bar­fuß­lau­fen. Bei aus­ge­präg­ter Hypo­to­nie (Mus­kel- und Bin­de­ge­webs­schwä­che) folgt eine Insta­bi­li­tät der Sprung­ge­len­ke. Hier sind zeit­wei­lig dyna­mi­sche sprung­ge­len­küber­grei­fen­de Orthe­sen nach Nan­cy Hyl­ton sinn­voll 19 20 21.

Neu­ro­gen ver­ur­sach­te rigi­de Knick-Senkfüße

Ursa­che ist zumeist eine anla­ge­be­ding­te neu­ro­mus­ku­lä­re Stö­rung. Eine über­mä­ßi­ge (dystone) Mus­kel­span­nung und Bin­de­ge­webs­ver­kür­zung ver­hin­dert durch einen zu star­ken oder zu schwa­chen Seh­nen­zug eine selbst­stän­di­ge Kor­rek­tur. Eine ande­re Ursa­che rigi­der Knick-Senk­fü­ße sind ange­bo­re­ne knö­cher­ne Anla­ge­stö­run­gen. Hier fin­den sich Fehl­po­si­tio­nen des Talus (Talus verticalis/Talus obli­quus). Dar­über hin­aus soll­te an eine ange­bo­re­ne Ver­knö­che­rung zwi­schen Sprung­bein und Fer­sen­bein (Coali­tio talo­cal­ca­nea­re) gedacht wer­den. Daher ist eine Rönt­gen­dia­gnos­tik der Füße im Ver­lauf der Dia­gnos­tik notwendig.

Mus­ku­lä­re Schwä­chen und Ungleich­ge­wich­te infol­ge der o. g. neu­ro­mo­to­ri­schen Stö­run­gen füh­ren in der Fol­ge zu einer Ver­kür­zung der Seh­nen die­ser Mus­keln und zu einer deut­li­chen Insta­bi­li­tät der obe­ren und unte­ren Sprung­ge­len­ke. Meist ist davon die Waden­mus­ku­la­tur mit der Achil­les­seh­ne betrof­fen. Dar­aus resul­tiert dann zumeist eine val­gi­sche Fehl­stel­lung des Fer­sen­beins sowie eine Absen­kung des Fuß­ge­wöl­bes in die Knick-Senk­fuß-Posi­ti­on. Neu­ro­gen ver­ur­sach­te dystone Mus­kel­funk­ti­ons­stö­run­gen und Schwä­chen der Fuß­he­ber­mus­keln füh­ren meist durch eine Über­ak­ti­vi­tät und Ver­kür­zung der Tibia­lis-pos­te­rior-Seh­nen zu vari­schen Fehl­stel­lun­gen des Fer­sen­beins sowie zu einer ver­mehr­ten Vor­fuß­be­las­tung. Es kommt zu einer Anhe­bung des Fuß­ge­wöl­bes und zur Belas­tung des Fuß­au­ßen­ran­des. In der Fol­ge ent­steht eine Hohlfuß-Fehlstellung.

Eine früh­zei­ti­ge und sprung­ge­len­küber­grei­fen­de Ver­sor­gung der pri­mär und/oder sekun­där neu­ro­gen ver­ur­sach­ten Knick-Senk­fuß-Defor­mi­tä­ten und der neu­ro­gen fixier­ten Spitz­fü­ße hat eine auf das ortho­gra­de Kno­chen­wachs­tum posi­tiv ein­wir­ken­de Funk­ti­on 22. Daher ist schon recht­zei­tig vor dem 5. Lebens­jahr eine orthe­ti­sche Ver­sor­gung erfor­der­lich. Dass wachs­tums­be­ding­te Anpas­sun­gen und funk­ti­ons­be­ding­te Modi­fi­ka­tio­nen bei Fol­ge­ver­sor­gun­gen nötig wer­den, bedarf kei­ner beson­de­ren Erwähnung.

Die Kin­der sol­len und kön­nen sich oft­mals mit die­ser frü­hen Ver­sor­gung sta­bil auf­rich­ten und das sta­bi­le Gehen gut erler­nen. Damit wird der bio­me­cha­nisch len­ken­de Effekt auf ein ortho­gra­des Kno­chen­wachs­tum unter­stützt. Im End­ef­fekt wer­den dadurch sowohl die Funk­ti­ons­ket­te „Sprung­ge­len­ke – Knie­ge­len­ke – Hüft­ge­len­ke – Becken“ als auch die Wir­bel­säu­le sta­bi­li­siert. Eine gute Rumpf­hal­tung hat den Vor­teil, dass Kin­der dabei aktiv mit den Armen agie­ren kön­nen. Die­se moto­ri­sche Sta­bi­li­tät ermög­licht ihnen auch eine mobi­le Sta­bi­li­tät, die sie zum Gehen und Lau­fen benö­ti­gen. Die­se moto­ri­schen Ent­wick­lungs­schrit­te sind eine Vor­aus­set­zung für eine gute psy­cho­mo­to­ri­sche und kogni­ti­ve Ent­wick­lung der Kinder.

Aus­ge­präg­te­re Knick-Senk­fuß- oder auch Spitz­fuß-Fehl­stel­lun­gen im Lauf­lern­al­ter, die aber noch pas­siv mobi­li­sier­bar sind, soll­ten früh­zei­tig wachs­tums­len­kend sta­bi­li­siert wer­den. Dafür eig­net sich zunächst sta­bi­li­sie­ren­des Wickeln der Füße vor dem Beginn des Lau­fens, spä­ter sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen, dyna­mi­sche Fuß­orthe­sen (DFO) und dyna­mi­sche sprung­ge­len­küber­grei­fen­de Orthe­sen (DAFO) mit sen­so­mo­to­ri­scher Fuß­bet­tung und Fer­sen­füh­rung. Durch eine sta­bi­le Fer­sen­füh­rung kommt es beim Lau­fen zu einer dyna­misch akti­ven und pas­siv gemisch­ten Deh­nung der Achil­les­seh­ne 23. Sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen und Fuß­bet­tun­gen haben einen sti­mu­lie­ren­den Effekt auf die Neu­ro­plas­ti­zi­tät des Gehirns und somit auf die Akti­vie­rung ein­zel­ner Mus­keln. Dadurch kann eine opti­mier­te moto­ri­sche Bewe­gungs­pla­nung trai­niert wer­den 24. Sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen stel­len im Kin­des­al­ter aus neu­ro­funk­tio­nel­ler Sicht eine wich­ti­ge Unter­stüt­zung der beglei­ten­den Phy­sio­the­ra­pie dar. Inso­fern erfül­len sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen als Hilfs­mit­tel die Qua­li­täts­an­for­de­rung im Sin­ne des Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis­ses und sichern die Kran­ken­be­hand­lung im Sin­ne des Heil- und Hilfs­mit­tel­ver­sor­gungs­ge­set­zes (HHVG) 25.

Ab dem 5. Lebens­jahr kommt es zumeist in der Nacht zu ver­stärk­ten Wachs­tums­pha­sen, die von den Wachs­tums­fu­gen aus­ge­hen. Über­mä­ßi­ge Mus­kel­span­nung und feh­len­de Dehn­bar­keit der Mus­keln füh­ren zu Ver­kür­zun­gen der Seh­nen. Um hier die Füße in einer sta­bi­len und neu­tra­len Posi­ti­on zu hal­ten, wer­den in die­ser Wachs­tums­pha­se unter­schen­kel­ho­he Nacht­la­ge­rungs­orthe­sen not­wen­dig. Damit kön­nen kon­trak­te Ver­kür­zun­gen der bin­de­ge­we­bi­gen und mus­ku­lä­ren Struk­tu­ren pas­siv gedehnt und ver­min­dert wer­den. Die­se Nacht­la­ge­rungs­orthe­sen kön­nen je nach Befund zusätz­lich oder auch anstatt von Tagesorthe­sen not­wen­dig werden.

Neu­ro­ge­ne bzw. neu­ro­mus­ku­lä­re Krank­hei­ten sind die Ursa­che für rigi­de Ver­kür­zun­gen der Mus­keln und Seh­nen wäh­rend die­ser Wachs­tums­pha­se, die zumeist bis in das 8. oder 9. Lebens­jahr hin­ein­reicht. Unver­sorgt kön­nen schnell rigi­de Knick­fuß-Defor­mi­tä­ten ent­ste­hen. Ope­ra­tiv kann dann durch eine wachs­tums­len­ken­de Arthrori­se das Fuß­ge­wöl­be vor dem nächs­ten Wachs­tums­schub sta­bi­li­siert wer­den. Eine Arthrori­se ist eine durch eine ein­ge­brach­te Metall- oder Kunst­stoff­schrau­be beab­sich­tig­te Fuß­wur­zel­kno­chen­sta­bi­li­sie­rung. Die­se erfolgt, ohne das unte­re Sprung­ge­lenk zu eröff­nen. Dabei wirkt sich die gelenkstüt­zen­de Beweg­lich­keits­ein­schrän­kung sta­bi­li­sie­rend auf die Fuß­ge­wöl­be­ent­wick­lung wäh­rend der puber­tä­ren Wachs­tums­pha­se aus. Alter­na­tiv sind Seh­nen­trans­fers oder auch ande­re knö­chern-rekon­struk­ti­ve Ope­ra­tio­nen recht­zei­tig vor Beginn der puber­tä­ren Wachs­tums­pha­se zur len­ken­den Kor­rek­tur ange­zeigt 26. Im Hin­blick auf sich spä­ter im Erwach­se­nen­al­ter ent­wi­ckeln­de schwe­re und für die Pati­en­ten sehr schmerz­haf­te Fehl­stel­lun­gen ist eine früh­zei­ti­ge Behand­lung bedeut­sam. Eine erst im Erwach­se­nen­al­ter ope­ra­tiv zu kor­ri­gie­ren­de Fehl­stel­lung ist oft mit lang­wie­ri­gen, schmerz­haf­ten post­ope­ra­ti­ven Ein­schrän­kun­gen und somit mit einer deut­li­chen Ein­schrän­kung der Lebens­qua­li­tät verbunden.

Daher kommt einer im Kin­des­al­ter recht­zei­tig begin­nen­den sorg­fäl­ti­gen Dia­gnos­tik und funk­tio­nel­len phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Behand­lung eine gro­ße Bedeu­tung zu. Dabei ist es wich­tig, die Wachs­tums­pha­sen des Kin­des zu beach­ten. Mit Orthe­sen, aber auch klei­nen ope­ra­ti­ven Ein­grif­fen kann ein mög­lichst ortho­gra­des Wachs­tum der lan­gen Röh­ren­kno­chen unter­stützt werden.

Bevor bei Kin­dern die Rede ist von „Das ver­wächst sich schon“, ist eine sorg­fäl­ti­ge Beob­ach­tung, eine umfas­sen­de Ana­mne­se und Unter­su­chung sowie eine soli­de Dia­gnos­tik not­wen­dig, um krank­haf­te Ursa­chen ent­we­der aus­zu­schlie­ßen oder zu bestä­ti­gen. Damit kann spä­te­ren schwer kor­ri­gier­ba­ren Defor­mi­tä­ten und Ein­schrän­kun­gen im Erwach­se­nen­al­ter sinn­voll vor­ge­beugt werden.

Pla­nung von Ver­sor­gun­gen bei Fußdeformitäten

Das Sche­ma in Abbil­dung 1 stellt die Ent­schei­dungs­ab­läu­fe des inter­dis­zi­pli­nä­ren SPZ-Teams aus Ärz­ten, Phy­sio­the­ra­peu­ten und Ortho­pä­die­tech­ni­kern im SPZ Schwe­rin dar. Ein Qua­li­täts­pa­pier der Deut­schen Gesell­schaft für Sozi­al­päd­ia­trie und Jugend­me­di­zin emp­fiehlt, an die­ses Sche­ma ange­pass­te Struk­tu­ren zu ent­wi­ckeln 27. Zunächst erfolgt durch den Arzt gemein­sam mit den Phy­sio­the­ra­peu­ten und Ortho­pä­die­tech­ni­kern eine gute Beob­ach­tung des Pati­en­ten, sei­nes Gang­bil­des und der gan­zen Kör­per­hal­tung. Eine aus­führ­li­che kli­ni­sche Unter­su­chung, die Erhe­bung einer sorg­fäl­ti­gen Ana­mne­se (Krank­heits- und Ent­wick­lungs­ge­schich­te) sowie eine gründ­li­che neu­ro­lo­gisch­mo­to­sko­pi­sche Unter­su­chung erfas­sen den kli­ni­schen Aus­gangs­be­fund. Eine Ursa­chen­klä­rung bei auf­fäl­li­gen Befun­den mit einer Ultra­schall­un­ter­su­chung der Mus­keln und einer ergän­zen­den Labor­dia­gnos­tik schließt sich an. Auf die Ursa­chen­klä­rung folgt der Aus­tausch des inter­dis­zi­pli­nä­ren Teams mit Eltern und Pati­en­ten. So kön­nen kon­kre­te und indi­vi­du­ell ange­pass­te Behand­lungs- und Ver­sor­gung­zie­le für die Kin­der gemein­sam erar­bei­tet wer­den (Tab. 2).

„Das ver­wächst sich“ – oft­mals ver­wächst es sich lei­der nicht …

Die lang­jäh­ri­gen kin­der­ärzt­li­chen und neu­ro­or­tho­pä­di­schen Erfah­run­gen des Autors bestä­ti­gen, dass das Auf­rich­ten, das Ste­hen, das Gehen und das Lau­fen für die Kin­der, ihre Eltern und ihre Umge­bung wesent­li­che Mei­len­stei­ne der all­ge­mei­nen psy­cho­mo­to­ri­schen, aber auch der psy­cho-kogni­ti­ven Ent­wick­lung sind. Fuß­fehl­stel­lun­gen und moto­ri­sche Han­di­caps kön­nen gera­de am Anfang dazu füh­ren, dass man dazu neigt zu sagen: „Das ver­wächst sich schon mit der Zeit.“ Lei­der spricht die kli­ni­sche Erfah­rung dage­gen. Des­halb soll­ten aus Sicht des Autors Kin­der im Ver­lauf ihrer Ent­wick­lung immer wie­der regel­mä­ßig in den ver­schie­de­nen Ent­wick­lungs­pha­sen des Wachs­tums beob­ach­tet und unter­sucht wer­den. Eine sinn­vol­le und umfas­sen­de kli­ni­sche Dia­gnos­tik wie z. B. im inter­dis­zi­pli­nä­ren Team eines SPZ sowie das gemein­sa­me moti­vie­ren­de Gespräch mit den Fami­li­en sind geeig­ne­te Vor­aus­set­zun­gen, damit eine not­wen­di­ge wachs­tums­be­glei­ten­de The­ra­pie und Ver­sor­gung wäh­rend der gan­zen Kin­der- und Jugend­zeit ange­nom­men wird und somit gelingt. Dabei spielt der fach­über­grei­fen­de Aspekt des auf­ein­an­der Hörens und eine inter­dis­zi­pli­nä­re Abspra­che und Beur­tei­lung eine gro­ße Rol­le. Auf der Grund­la­ge der vor­han­de­nen Befun­de, des Ent­wick­lungs­stan­des des Kin­des sowie sei­ner moto­ri­schen und kogni­ti­ven Mög­lich­kei­ten soll­ten mit den Eltern die Behand­lungs­zie­le gemein­sam for­mu­liert wer­den. Nur dann kann man mit einer guten Com­pli­an­ce, Moti­va­ti­on und Mit­ar­beit der Kin­der und ihrer Fami­li­en rechnen.

Fazit

Kin­der­ärz­te, The­ra­peu­ten und Ortho­pä­die­tech­ni­ker haben gera­de bei Kin­dern mit neu­ro­mo­to­ri­schen Han­di­caps eine beson­de­re Ver­ant­wor­tung, um den Lebens­weg und die Teil­ha­be die­ser Kin­der so opti­mal wie mög­lich zu gestal­ten. Eine inter­dis­zi­pli­nä­re und früh­zei­ti­ge Befund­er­he­bung ist im Kin­des­al­ter sinn­voll. Unbe­han­delt fort­be­stehen­de Fuß­fehl­for­men füh­ren wäh­rend der Wachs­tums­pha­sen im Kin­des­al­ter oft zu nach­fol­gen­den Achs­fehl­stel­lun­gen der Bei­ne. Über die mus­ku­los­ke­let­ta­len Funk­ti­ons­ket­ten ent­ste­hen so kom­pen­sie­ren­de Fehl­hal­tun­gen des Beckens, die oft zu Hüft­schä­den und auch Wir­bel­säu­len­ver­krüm­mun­gen füh­ren. Eine früh­zei­ti­ge Dia­gnos­tik und Ursa­chen­klä­rung sowie eine gemein­sam von Ärz­ten, The­ra­peu­ten und Ortho­pä­die­tech­ni­kern orthe­tisch und funk­tio­nell sinn­voll geplan­te Orthe­sen­ver­sor­gung kann eine ope­ra­ti­ve The­ra­pie deut­lich ver­zö­gern oder auch ver­mei­den 28. Beim gemein­sa­men Han­deln soll­te man bei Kin­dern mit Fuß­fehl­stel­lun­gen immer an die mög­li­chen spä­te­ren Kom­pli­ka­tio­nen in Form schwe­rer neu­ro­or­tho­pä­di­scher und funk­tio­nell rele­van­ter Ver­än­de­run­gen im Bereich der Kno­chen und Gelen­ke den­ken. Eine früh­zei­ti­ge akti­ve Phy­sio­the­ra­pie sowie eine wachs­tums­len­ken­de und bio­me­cha­nisch sinn­vol­le Sta­bi­li­sie­rung des Mus­kel-Ske­lett-Appa­ra­tes und sei­ner Funk­tio­nen durch Ein­la­gen oder Orthe­sen kann die­se spä­te­ren Kom­pli­ka­tio­nen mini­mie­ren. Eine mit Sicher­heit ein­tre­ten­de Ein­schrän­kung der Lebens­qua­li­tät durch Pro­ble­me beim Gehen und Schmer­zen bei Erwach­se­nen mit „ver­wach­se­nen Fuß­pro­ble­men“ kann auf die­se Wei­se mini­miert oder gar ver­mie­den wer­den. Bei allen Über­le­gun­gen hin­sicht­lich orthe­ti­scher Ver­sor­gun­gen steht der Erhalt einer men­schen­wür­di­gen und daher ent­wick­lungs­un­ter­stüt­zen­den und mög­lichst schmerz­frei­en spä­te­ren Mobi­li­tät der Pati­en­ten im Vordergrund.

Der Autor:
Dr. med. Til­man Köh­ler, M. Sc.
Fach­arzt für Kin­der- und Jugendmedizin
Spe­zia­list für Neu­ro­or­tho­pä­die, Disability
Manage­ment
Ärzt­li­cher Lei­ter des Sozialpädiatrischen
Zen­trums Meck­len­burg gGmbH
Wis­mar­sche Stra­ße 306
19055 Schwe­rin
t.koehler@spz-mecklenburg.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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