Hand in Hand in der Lymphologie

A. Gattwinkel
Nach der Diagnosestellung seitens des zuständigen Arztes erhalten Patienten mit einem Lymphödem mittels Verordnung die passende Therapie. Um den Erfolg dieser Therapie zu ermöglichen, ist bei der Durchführung eine abgestimmte, enge Zusammenarbeit von Arzt, Therapeut(en) und Sanitätsfachhandel notwendig.

Hier­bei hat sich als eine nach­hal­tig erfolg­rei­che The­ra­pie in der Pra­xis die soge­nann­te Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­stau­ungs­the­ra­pie (KPE) her­aus­ge­bil­det. Sie besteht aus den zwei Phasen:

Anzei­ge
  • Pha­se I: Entstauung
  • Pha­se II: Kon­ser­vie­rung und Optimierung/Erhaltung

In bei­den Pha­sen der KPE wer­den fol­gen­de Maß­nah­men angewandt:

  • Haut­pfle­ge,
  • manu­el­le Lymphdrainage,
  • Kom­pres­si­ons­the­ra­pie,
  • Bewe­gungs­the­ra­pie.

In der Pha­se I soll­te die manu­el­le Lymph­drai­na­ge mit Ban­da­gen – wenn mög­lich täg­lich – aus­ge­führt wer­den. Krank­schrei­bung oder Urlaubs­zeit ermög­li­chen die täg­li­che Behand­lung und Errei­chung eines schnel­le­ren gesi­cher­ten The­ra­pie­er­geb­nis­ses. Täg­li­che Aus­füh­rung führt so zu einem guten Kosten-Nutzen-Verhältnis.

In der Pha­se II hin­ge­gen ist – je nach Schwe­re­grad des Lymphö­dems – eine manu­el­le Lymph­drai­na­ge weni­ger häu­fig erforderlich.

Ein Kom­pres­si­ons­strumpf nach Maß sichert das erreich­te The­ra­pie­er­geb­nis. Die KPE ist mit ihren zwei Pha­sen unbe­dingt als Gesam­tes zu betrach­ten und durch­zu­füh­ren. Denn nur die Anwen­dung in ihrer Gesamt­heit stellt eine genü­gen­de Ent­stau­ung sowie vor allem die Erhal­tung der erreich­ten Ödem­re­du­zie­rung sicher.

Vor­aus­set­zung für den The­ra­pie­er­folg mit Kompressionsstrümpfen

Der Kom­pres­si­ons­strumpf soll­te erst in der Erhal­tungs­pha­se und nicht bereits in der Ent­stau­ungs­pha­se ein­ge­setzt wer­den. Ban­da­gen und Kom­pres­si­ons­strumpf stel­len glei­che Anfor­de­run­gen an die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie – nur mit dem Unter­schied, dass die Ban­da­ge unmit­tel­bar der jewei­li­gen Ödem­re­du­zie­rung fol­gen kann und somit opti­mal für den Ein­satz in der Ent­stau­ungs­pha­se geeig­net ist.

Da der Kom­pres­si­ons­strumpf nach sei­ner Fer­ti­gung weder in der Län­ge noch im Umfang ver­än­der­bar ist, ist er in der Erhal­tungs­pha­se ein­zu­set­zen und sichert dann die bis­her erreich­te Ödem­re­du­zie­rung nach­hal­tig ab. Ein zum fal­schen Zeit­punkt (zu früh) ange­mes­se­ner Kom­pres­si­ons­strumpf kann den The­ra­pie­er­folg in Fra­ge stel­len. Somit liegt es im Inter­es­se aller Betei­lig­ten, in Bezug auf die rich­ti­ge Strumpf­ver­sor­gung fol­gen­de Aspek­te sorg­fäl­tig zu beachten:

  • Zeit­punkt des Anmessens,
  • Qua­li­tät des Kompressionsstrumpfes,
  • Aus­füh­rung des Kompressionsstrumpfes.

Dabei ist früh­zei­tig eine enge Zusam­men­ar­beit zwi­schen den zuwei­sen­den Ärz­ten, den Lymph­the­ra­peu­ten und dem Fach­per­so­nal des Sani­täts­hau­ses sicher­zu­stel­len. Das Fach­per­so­nal soll­te unbe­dingt in der Ver­sor­gung von lympha­ti­schen Kom­pres­si­ons­strümp­fen aus­ge­bil­det sein.

Anmes­sen des Kompressionsstrumpfes

Für die The­ra­pie des Lymphö­dems sind auf­grund der erfor­der­li­chen prä­zi­sen Drü­cke und wegen der meist von der Norm abwei­chen­den Form der betrof­fe­nen Extre­mi­tät Maß­an­fer­ti­gun­gen indi­ziert. Die­se Maß­an­fer­ti­gun­gen wer­den nach exak­ter Ver­mes­sung mit­tels Maß­band und Maß­brett (emp­foh­len) her­ge­stellt. Sie erfol­gen an defi­nier­ten Mess­punk­ten, an denen die Län­ge und die ent­spre­chen­den Umfän­ge fest­ge­legt wer­den. Die Län­gen- und Umfang­ma­ße wer­den in ein Maß­for­mu­lar ein­ge­tra­gen und an den Her­stel­ler zwecks Fer­ti­gung der Kom­pres­si­ons­strümp­fe geschickt. Die­se fest­ge­leg­ten Maße die­nen zusätz­lich zur Doku­men­ta­ti­on der The­ra­pie und sind dann auf Anfra­ge jeder­zeit reproduzierbar.

Zudem wur­de ein Anmess-Pro­to­koll ent­wi­ckelt, mit dem der Öde­m­um­fang zum Zeit­punkt des Ver­mes­sens, die Ödem­kon­sis­tenz sowie die ver­wen­de­te Mess­tech­nik nach­voll­zo­gen wer­den kön­nen. Die­se erwei­ter­te Doku­men­ta­ti­on ergibt zusätz­lich not­wen­di­ge Hin­wei­se über Ver­än­de­run­gen des Ödem­ver­laufs sowie bei ande­ren evtl. auf­tre­ten­den Pro­ble­men. Es ist wei­ter­hin zu beach­ten, dass Lym­ph­pa­ti­en­ten Maß­strümp­fe benö­ti­gen, deren Fer­ti­gung eini­ge Zeit in Anspruch nimmt. So ver­ge­hen ein paar Tage zwi­schen Anmes­sen und Lie­fe­rung des Kom­pres­si­ons­strump­fes. Daher emp­fiehlt es sich, das Anmes­sen ca. 5 Tage vor Ende der Pha­se I vor­zu­neh­men (Abb. 1), damit der Pati­ent mit einer gut sit­zen­den, durch Fach­per­so­nal kon­trol­lier­ten Kom­pres­si­ons­strumpf­ver­sor­gung in die Pha­se II ent­las­sen wer­den kann.

Da die Kran­ken­kas­sen in der Regel einen Kos­ten­vor­anschlag für die Geneh­mi­gung der ent­ste­hen­den Kos­ten ver­lan­gen, bedarf es einer beson­de­ren Zeit­ab­spra­che mit dem Fach­per­so­nal des Sani­täts­hau­ses. Bei einer Erst­ver­sor­gung soll­te das Anmes­sen in der Lymph­the­ra­peu­ten­pra­xis nach der Lymph­drai­na­ge und vor Ban­da­gie­rung erfol­gen. Um die Kon­ti­nui­tät der The­ra­pie zu gewähr­leis­ten, soll­te ein zwei­tes Paar ver­ord­net wer­den, da Kom­pres­si­ons­strümp­fe regel­mä­ßig gewa­schen wer­den müs­sen (soge­nann­te Wech­sel­paar-Ver­ord­nung). Kom­pres­si­ons­strümp­fe soll­ten nach einem hal­ben Jahr unter Hin­zu­zie­hen und Ver­glei­chen der bis­he­ri­gen Maße (hilf­reich dabei das Anmess-Pro­to­koll) erneut ver­ord­net und ange­mes­sen wer­den. Eine Neu­ver­ord­nung vor Ablauf eines hal­ben Jah­res ist mit Begrün­dung möglich.

Kom­pres­si­ons­strümp­fe: Auf­ga­be und Wirkung

Die Haupt­auf­ga­be von Kom­pres­si­ons­strümp­fen besteht dar­in, den erreich­ten Sta­tus der Ödem­re­du­zie­rung so weit wie mög­lich zu erhal­ten. Wie bei den Ban­da­gen wird durch die Kom­pres­si­on der inter­s­ti­ti­el­le Gewe­be­druck erhöht und damit bei gleich­zei­tig gestei­ger­ter Reab­sorp­ti­on die Ultra­fil­tra­ti­on ver­min­dert. Eine Vor­aus­set­zung für den Erfolg der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie ist die Aus­wahl eines Strump­fes mit der für die Indi­ka­ti­on geeig­ne­ten Kom­pres­si­ons­klas­se (KKL). Die Kom­pres­si­ons­druck­klas­se gibt den Druck in mmHG an, den der Strumpf auf die Extre­mi­tät im Fes­sel­be­reich aus­übt (Abb. 2). In Ver­bin­dung mit der Strick­tech­nik wird der Druck­ver­lauf gemäß den Richt­li­ni­en der Güte­zei­chen­ge­mein­schaft Medi­zi­ni­scher Kom­pres­si­ons­strümp­fe für die unte­re Extre­mi­tät von distal (100 %) nach pro­xi­mal (40 %) erstellt.

Soll­te auf­grund des Schwe­re­gra­des der Erkran­kung ein Kom­pres­si­ons­strumpf mit sehr hohem Druck erfor­der­lich sein, der Pati­ent jedoch nicht in der Lage sein, die­sen allei­ne anzu­zie­hen, so ist eine Ver­ord­nung von zwei Kom­pres­si­ons­strümp­fen in Erwä­gung zu zie­hen. Die­se über­ein­an­der getra­ge­nen Kom­pres­si­ons­strümp­fe erleich­tern das Anzie­hen und gewähr­leis­ten den­noch den not­wen­di­gen hohen Druck. (Druck­wer­te addie­ren sich). Für eini­ge Lymphö­dem­for­men – z. B. distal beton­tes Lymphö­dem – besteht die Mög­lich­keit der Ver­ord­nung eines Kom­pres­si­ons­schen­kel­strumpfs (oder ‑hose) sowie eines Kom­pres­si­ons­knie­strump­fes, um den Kom­pres­si­ons­druck im dista­len Bereich zu erhöhen.

Her­stel­lung

Die Her­stel­lung von Kom­pres­si­ons­strümp­fen erfolgt nach zwei Metho­den: dem Rund­strick- und dem Flachstrickverfahren.

Rund­strick

Rund­ge­strick­te Kom­pres­si­ons­strümp­fe wer­den auf einem Zylin­der gestrickt, des­sen Nadeln in einer Run­de ange­ord­net sind. Da die Nadel­zahl im Strick­zy­lin­der kon­stant ist, kann auch die Maschen­zahl im Strumpf­um­fang nicht ver­än­dert wer­den. Die Anpas­sung an die Bein­form erfolgt in ers­ter Linie durch die unter­schied­li­che Vor­deh­nung des im Strumpf spi­ral­för­mig ver­lau­fen­den elas­ti­schen Ein­le­ge­fa­dens sowie durch die Ver­än­de­rung der Maschen­hö­he (von distal – klei­ne Maschen – zu pro­xi­mal – grö­ße­re Maschen). Auf die­se Wei­se wer­den das not­wen­di­ge Druck­ge­fäl­le von distal nach pro­xi­mal sowie die Form­ge­bung des Strump­fes erreicht. Der medi­zi­nisch wirk­sa­me Kom­pres­si­ons­druck wird durch Art und Stär­ke des Ein­le­ge­fa­dens wie auch der maschen­bil­den­den Fäden bestimmt. Das Rund­strick­ver­fah­ren eig­net sich in ers­ter Linie für venö­se Erkran­kun­gen und zeich­net sich durch fei­ne und dün­ne Mate­ria­li­en aus (Abb. 3a u. b).

Flach­strick

Flach­ge­strick­te Kom­pres­si­ons­strümp­fe wer­den Rei­he für Rei­he „hin- und her“ gestrickt. Die Maschen­grö­ße bleibt immer gleich, die Form­ver­än­de­rung erfolgt an den jewei­li­gen Sei­ten durch Zu- und Abnah­me von Maschen. Danach müs­sen die Sei­ten zusam­men­ge­näht wer­den. Dabei ent­steht eine fla­che Naht in Längs­rich­tung. Durch die­se Strick­tech­nik kann ana­to­misch pass­ge­nau gestrickt wer­den. Eben­so wer­den der Kom­pres­si­ons­druck und der Druck­ver­lauf auf­ge­baut. Das Mate­ri­al zeich­net sich durch eine grö­be­re Struk­tur aus, das eine grö­ße­re Luft­durch­läs­sig­keit zulässt und die Mikro­zir­ku­la­ti­on unter­stützt. Dadurch wird ein wesent­lich höhe­rer the­ra­peu­ti­scher Nut­zen gegen­über dem Rund­strick­ver­fah­ren erreicht. Aller­dings ist die­se Her­stel­lung zeit- und kos­ten­in­ten­si­ver. Dadurch erklärt sich auch der Kos­ten­vor­anschlag, den die Kran­ken­kas­sen ver­lan­gen (Abb. 4a u. b).

Lympha­ti­sche Ver­sor­gung: Was soll­te beach­tet werden?

  • Bei lympha­ti­schen Indi­ka­tio­nen soll­te Flach­strick ein­ge­setzt wer­den. Seit eini­ger Zeit gibt es zudem flach­ge­strick­te, jedoch naht­los her­ge­stell­te Kom­pres­si­ons­ver­sor­gun­gen als Hand­schu­he wie auch Zehenkappen.
  • Eine Strumpf­ho­se mit inte­grier­tem kom­pres­si­ven Leib­teil und schräg in der Leis­te ver­lau­fen­den Ver­bin­dungs­näh­ten (Slip­form) ist aus the­ra­peu­ti­scher Sicht erwünscht.
  • Bei einem ein­sei­ti­gen Bein-Lymphö­dem soll­te eine Ein­bein­strumpf­ho­se in Betracht gezo­gen wer­den, um das Risi­ko eines Geni­tal­lymphö­dems zu verringern.
  • Haft­rän­der, wel­che zur Befes­ti­gung von Kom­pres­si­ons­trumpf­ver­sor­gun­gen benö­tigt wer­den, soll­ten schräg und nicht zir­ku­lär ange­bracht werden.
  • Bei Vor­fuß-Öde­men soll­te mög­lichst eine Ver­sor­gung mit offe­ner Fuß­spit­ze (vor­ne schräg) erfol­gen. Sind Zehen eben­falls betrof­fen („Stem­mer posi­tiv“), wird zusätz­lich mit einer Zehen­kap­pe versorgt.
  • Bei flach­ge­strick­ten Arm­strumpf­ver­sor­gun­gen reicht oft­mals der schrä­ge Abschluss ohne Befestigung.
  • Selbst bei leich­ter Ten­denz zum Hand­rü­cken­ödem soll­te ein Kom­pres­si­ons­hand­schuh in Betracht gezo­gen werden.
  • Auf­grund des Geset­zes von LaPlace soll­te – spe­zi­ell beim Hand­rü­cken­ödem an ent­spre­chen­der Stel­le ein Druck­pols­ter in die Ver­sor­gung ein­ge­legt oder ein­ge­näht werden.
  • Um Einschnürungen/Behinderungen in den Abfluss­be­rei­chen zu ver­mei­den, soll­te u. a. auf die Brei­te der BH-Trä­ger hin­ge­wie­sen werden.

All­ge­mei­nes: Anzieh­hil­fen, Pflege

Eine wesent­li­che Erleich­te­rung beim Anzie­hen von Kom­pres­si­ons­strümp­fen und zur Ver­mei­dung eines Ery­si­pels bie­ten Anzieh­hil­fen, die auch vom Arzt mit ent­spre­chen­der Dia­gno­se rezep­tiert wer­den kön­nen. Gene­rell soll­ten Gum­mi­hand­schu­he zum Anzie­hen ver­wen­det wer­den, die nicht nur das Strumpf­ma­te­ri­al scho­nen, son­dern auch das Anzie­hen deut­lich erleichtern.

Wie bei der Kom­pres­si­ons­ban­da­gie­rung ist die Haut­pfle­ge auch beim Tra­gen von Kom­pres­si­ons­strümp­fen not­wen­dig. Um das Strumpf­ma­te­ri­al zu scho­nen, soll­te die Haut­pfle­ge abends erfol­gen. Jeder Kom­pres­si­ons­strumpf hat auch bei noch so guter Pfle­ge eine begrenz­te Lebens­dau­er. Dies zeigt sich durch schlei­chen­des Nach­las­sen des Kom­pres­si­ons­dru­ckes, so dass eine unbe­merk­te Ödem­zu­nah­me die Fol­ge sein kann. Daher soll­ten Kom­pres­si­ons­strümp­fe nach einem hal­ben Jahr erneut ver­ord­net und wie­der erneut ange­mes­sen wer­den. Defek­te Kom­pres­si­ons­strümp­fe sind zu erset­zen. Pfle­ge­hin­wei­se laut Her­stel­ler­in­for­ma­ti­on sind zu beach­ten. Kom­pres­si­ons­strümp­fe soll­ten täg­lich, wenigs­tens jedoch jeden zwei­ten Tag, gewa­schen wer­den. Daher ist zu Beginn der The­ra­pie die Ver­ord­nung eines Wech­sel­paa­res erfor­der­lich. Gleich­zei­tig wird die Lebens­dau­er und somit die Kom­pres­si­ons­wir­kung verlängert.

Bei Fra­gen zu den oben auf­ge­führ­ten Punk­ten ist es rat­sam, die ver­ord­nen­den Ärz­te, das Sani­täts­haus und gege­be­nen­falls den Her­stel­ler ein­zu­schal­ten. Nur in Zusam­men­ar­beit aller Betei­lig­ten ist ein zufrie­den­stel­len­der The­ra­pie­er­folg mög­lich. Die­ses Hand-in-Hand-Vor­ge­hen in der Lym­pho­lo­gie ist der wesent­li­che Bau­stein für nach­hal­ti­gen und damit kos­ten­güns­ti­gen Therapieerfolg.

Die Autorin:
Ange­li­ka Gattwinkel
Kur­ze Bree­de 10
33649 Bie­le­feld
angelika@gattwinkel.net

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

Zita­ti­on
Gatt­win­kel A. Hand in Hand in der Lym­pho­lo­gie. Ortho­pä­die Tech­nik, 2013; 64 (5): 44–47
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