Gerä­te zur selbst­be­stimm­ten Geh­t­he­ra­pie mit rezi­pro­ker Bein­füh­rung – neu­ro­or­tho­pä­di­sche Empfehlungen

W. M. Strobl
Bei Kindern und Erwachsenen mit einer schweren Bewegungsstörung aufgrund einer neuromotorischen Erkrankung müssen die physiologisch und psychologisch wichtigen Steh- und Gehfunktionen mit orthopädietechnischen Hilfsmitteln ersetzt werden. Bei einer ausgeprägten Becken-Rumpf- und Beinachsen-Instabilität kann ein Gehtrainer mit reziproker Beinführung dieses Ziel erreichen. Zahlreiche Beobachtungsstudien und Erfahrungen von Zentren berichten von positiven Effekten der Gehtrainer auf die körperliche und psychische Entwicklung von Kindern mit Zerebralparesen. Insbesondere Ganggeschwindigkeit, Ausdauer, Bewegungsausmaß der Gelenke und psychomotorische Entwicklung können günstig beeinflusst werden. Die wissenschaftliche Evidenz ist jedoch wie in vielen anderen Fällen multimodaler konservativer Behandlungsmaßnahmen bei der derzeitigen Studienlage noch nicht ausreichend, um eine abschließende Stellungnahme abgeben zu können. Die Erfahrungen des Verfassers zeigen jedoch subjektiv sehr zufriedenstellende Ergebnisse für alle drei der hier beschriebenen Gehtrainer-Modelle bei der Versorgung von Kindern mit neuromotorischen Bewegungsstörungen.

 Ste­hen – Grund­po­si­ti­on des mensch­li­chen Körpers

Der zwei­bei­ni­ge, auf­rech­te Stand des Men­schen ist das Ergeb­nis eines langen­ funk­tio­nell-ana­to­mi­schen Ent­wick­lungs­pro­zes­ses der mensch­li­chen Evo­lu­ti­on. Der Umbau des Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes ging dabei Hand in Hand mit der Ent­wick­lung des Groß­hirns. Ste­hen und Gehen sind kom­ple­xe sen­so­mo­to­ri­sche Leis­tun­gen. Bei Ein­schrän­kun­gen der Leis­tungs­fä­hig­keit des Ner­ven­sys­tems sind daher Auf­fäl­lig­kei­ten der Hal­tung und des Gang­bil­des zu beob­ach­ten. Das erst­ma­li­ge Errei­chen des Ste­hens und Gehens ist ein Mei­len­stein der kind­li­chen Ent­wick­lung und hängt unmit­tel­bar mit der Ent­wick­lung der Psy­che und des Selbst­be­wusst­seins zusam­men. Schwe­re neu­ro­mo­to­ri­sche Stö­run­gen füh­ren zu man­geln­der selbst­stän­di­ger Ver­ti­ka­li­sie­rung und bei Aus­blei­ben einer aus­rei­chen­den Steh- bzw. Geh­t­he­ra­pie in wei­te­rer Fol­ge zu Stö­run­gen zahl­rei­cher Organfunktionen.

Ziel einer Steh- und Geh­t­he­ra­pie bei Men­schen mit zere­bra­len Bewe­gungs­stö­run­gen und neu­ro­mus­ku­lä­ren Erkran­kun­gen ist daher der Aus­gleich der „behin­der­ten Ver­ti­ka­li­sa­ti­on“, um ­Sekun­där­schä­den des Kör­pers zu vermeiden.

Die Zie­le der Ver­ti­ka­li­sie­rung kön­nen wie folgt zusam­men­ge­fasst werden:

  • Ver­bes­se­rung der Kraft der toni­schen „Anti-Schwer­kraft-Mus­ku­la­tur“ mit Kräf­ti­gung der Kopf‑, Rumpf- und Hal­tungs­kon­trol­le und erleich­ter­ter Akti­vie­rung der obe­ren Extremitäten,
  • Ver­bes­se­rung der Sen­so­rik und der Per­zep­ti­on mit Beein­flus­sung des Mus­kel­to­nus und Hem­mung spas­ti­scher Muskelüberaktivität,
  • Ver­grö­ße­rung des Bewe­gungs­aus­ma­ßes der Mus­keln und Gelen­ke ­mit Vor­beu­gen von Sekundärschäden­ durch Erhalt der Dehn­fä­hig­keit des Mus­kels und damit Ver­mei­dung von Kon­trak­tu­ren und kon­se­ku­ti­ven knö­cher­nen Defor­mi­tä­ten sowie Ver­mei­dung häu­fig unter­schätz­ter mus­ku­los­ke­let­ta­ler Schmerzen,
  • Beein­flus­sung des Knor­pel­wachs­tums und der Gelenkentwicklung,
  • Belas­tung der unte­ren Extre­mi­tä­ten und Wir­bel­säu­le zur Ver­mei­dung einer Inaktivitätsosteoporose,
  • im Wachs­tums­al­ter Sti­mu­la­ti­on ­der Wachstumsfugen,
  • Ver­bes­se­rung uro­lo­gi­scher Funktionen,
  • Ver­bes­se­rung gastro­in­tes­ti­na­ler Funktionen,
  • Ver­mei­dung von Hautproblemen,
  • Ver­bes­se­rung der kar­dio­pul­mo­na­len Leistungsfähigkeit,
  • Ver­bes­se­rung der zere­bra­len Leistungsfähigkeit,
  • Nor­ma­li­sie­rung des Serotonin-Stoffwechsels,
  • Reduk­ti­on psy­cho­lo­gi­scher Pro­ble­me durch Stei­ge­rung des Selbstbewusstseins.

Behand­lungs­op­tio­nen zur Ver­ti­ka­li­sie­rung sind die akti­ve und pas­si­ve Steh- und Geh­t­he­ra­pie durch die erfah­re­nen Hän­de der The­ra­peu­tin und Betreu­ungs­per­son oder durch das unter­stüt­zen­de orthe­ti­sche oder rehabilitations­technische Gerät der spezialisierten­ Ortho­pä­die-Tech­nik. Außer­dem ist das Errei­chen einer akti­ven Steh­be­reit­schaft für selbst­stän­di­ges Ste­hen oder Trans­fer­ste­hen und Trans­fer­ge­hen ein Ziel der Steh- und Geh­t­he­ra­pie. Bewe­gungs­the­ra­peu­ti­sche Behand­lungs­an­sät­ze för­dern die fol­gen­den Aspekte:

  • die akti­ve Steh­be­reit­schaft mit­tels Desen­si­bi­li­sie­rung der Fußsohlen,
  • die Anbah­nung einer sym­me­tri­schen Hal­tung in den tie­fen Lagen,
  • die Kräf­ti­gung der auf­rich­ten­den Mus­ku­la­tur in den tie­fen Lagen,
  • die Anbah­nung der Gewichts­über­nah­me über die erhöh­te Bauchlage,
  • das Errei­chen eines ers­ten Fuß­soh­len­kon­takts durch Her­un­ter­glei­ten, danach teil­wei­se Gewichtsübernahme,
  • die Anbah­nung des sym­me­tri­schen, akti­ven Sit­zens sowie von Gewichts­ver­la­ge­rung und alter­nie­ren­den Bein­be­we­gun­gen im Sitz,
  • die Anbah­nung eines sym­me­tri­schen, akti­ven Stan­des und einer ­Gewichts­ver­la­ge­rung (Keil-Bas­ten­dorff, zit. nach Käfer­le 1).

Auch durch regel­mä­ßi­ge Gewichts­über­nah­me in Ganz­kör­per-Ste­horthe­sen bei Kin­dern oder in Steh­stän­dern sowie in Schrä­g­lie­ge­bret­tern bei Erwach­se­nen kann die akti­ve Steh­be­reit­schaft gezielt geför­dert wer­den. Erfah­run­gen meh­re­rer Zen­tren zei­gen, dass die oben ange­führ­ten Zie­le tat­säch­lich erreicht wer­den kön­nen. Jedoch exis­tie­ren bis­lang nur sehr weni­ge Stu­di­en, die die­se Ergeb­nis­se objek­tiv unter­stüt­zen oder Zah­len­an­ga­ben zur täg­li­chen Min­dest­dau­er der Ver­ti­ka­li­sie­rung liefern.

Gehen – Phy­sio­lo­gie und Pathologie

Das Gehen des Men­schen kann als „auf­rech­te Fort­be­we­gung mit rezi­pro­ker, weit­ge­hend unwill­kür­lich auto­ma­ti­sier­ter, aber steu­er­ba­rer Bein­be­we­gung“ defi­niert wer­den. Es han­delt sich um eine kom­ple­xe moto­ri­sche Leis­tung, an der Loko­mo­ti­ons­ge­ne­ra­to­ren des Rücken­marks und bestimmte­ Hirn­area­le betei­ligt sind. Die Exis­tenz von Loko­mo­ti­ons­zen­tren konn­te bei Men­schen noch nicht nach­ge­wie­sen wer­den – sie sind bis­her nur im Tier­ex­pe­ri­ment mit Kat­zen, bei denen sich durch Elek­tro­sti­mu­la­ti­on Schrit­te aus­lö­sen las­sen, unter­sucht wor­den. Jahn 2konn­te in einer Stu­die, in der sich Test­per­so­nen Ste­hen und Lau­fen vor­stel­len muss­ten, zei­gen, dass Gehen und Lau­fen nur weni­ge kor­ti­ka­le Area­le,­ viel stär­ker jedoch subkortikale­ Areale­ des Klein­hirns und im Hirn­stamm akti­vie­ren, sodass die­se als Äqui­va­lent zu bei Tie­ren bekann­ten ­Loko­mo­ti­ons­zen­tren bezeich­net wer­den könn­ten. Deak­ti­vie­run­gen in soma­to­sen­so­ri­schen und ves­ti­bu­lä­ren Area­len würden­ dabei die Annah­me einer­ Inhi­bi­ti­on sen­so­ri­scher Signa­le bei der Loko­mo­ti­on unterstützen.

Das patho­lo­gi­sche Gang­bild bei Men­schen mit neu­ro­mo­to­ri­schen Erkran­kun­gen resul­tiert aus einer Viel­zahl von pri­mä­ren (feh­len­de selek­ti­ve Mus­kel­steue­rung, Mus­kel­schwä­che bei schlaf­fer und spas­ti­scher Läh­mung), sekun­dä­ren (Kraftim­ba­lan­ce der Mus­keln über Gelen­ken), ter­tiä­ren (Hebel­arm­dys­funk­tio­nen durch Kon­trak­tu­ren und knö­cher­ne Defor­mi­tä­ten) und kom­pen­sa­to­ri­schen (über­schie­ßend sta­bi­li­sie­ren­de Mus­kel­ak­ti­vi­tät) Veränderungen.

Sowohl bei spas­ti­schen als auch bei schlaf­fen Läh­mun­gen führt die Schwä­che der Mus­ku­la­tur zu Hebel­arm-Dys­funk­tio­nen, die unter­schied­li­che Aus­wir­kun­gen auf das Gang­bild zei­gen. Typi­sche Gang­stö­run­gen sind ein ver­lang­sam­tes Gehen, Zehen­bal­len­gang, Ein­wärts­gang, Kau­er­gang, Mal-align­ment der Bei­n­ach­se durch Knie-Ein­wärts- und Fuß-Aus­wärts­dre­hung, „Stiff-Knee-Gait“ bei Ober­schen­kel­spas­tik und feh­len­der Knie­beu­gung wäh­rend der Schwung­pha­se, aber auch bei kom­pen­sie­rend-sta­bi­li­sie­ren­der Knie­über­stre­ckung bei Läh­mung der Oberschenkelmuskulatur.

Für jede Ver­bes­se­rung des Gang­bil­des bei neu­ro­mo­to­ri­schen Erkran­kun­gen müs­sen die­se Ele­men­te der Gang­stö­rung ana­ly­siert, die patho­phy­sio­lo­gi­schen Mecha­nis­men erkannt und ein indi­vi­du­el­les Behand­lungs­kon­zept erstellt wer­den (Abb. 1 u. 2). An zere­bra­len Bewe­gungs­stö­run­gen sind typi­scher­wei­se fol­gen­de Mecha­nis­men beteiligt:

    • redu­zier­te Muskelkraft
    • ver­kürz­te Hebel­ar­me (z. B. Coxa valga)
    • fehl­ro­tier­te Hebel­ar­me (z. B. Femur, Tibia)
    • insta­bi­le Gelen­ke (z. B. Plattfuß)
    • abnor­me Gelenk­dreh­punk­te (z. B. Hüftluxation)

Für die Behand­lung neu­ro­mo­to­ri­scher Gang­stö­run­gen kann die Dif­fe­ren­zie­rung von „akti­vem“ und „pas­si­vem“ Gehen oder Bewe­gen hilf­reich sein:

  • Akti­ves Gehen/Bewegen kann als „Gehen oder Bewe­gen mit eige­ner Kraft der toni­schen Antisch­wer­kraft- und der pha­si­schen  Antriebs­mus­ku­la­tur mit sta­bi­len Gelen­ken“ defi­niert werden.
  • Pas­si­ves Gehen/Bewegen kann als „Gehen oder Bewe­gen der Extre­mi­tä­ten durch dyna­mi­sche Steh-Geh-Hil­fen und Bewe­gungs­hil­fen bei man­gel­haf­ter Mus­kel­kraft, Mus­kel­steue­rung und/oder patho­lo­gi­scher Gelenk­po­si­ti­on“ bezeich­net werden.

Ent­wick­lung von Hilfs­mit­teln für das Gehen

Spe­zi­fi­sche Auf­ga­ben eines ortho­pä­die­tech­ni­schen Hilfs­mit­tels zur Geh­t­he­ra­pie bestehen darin,

  • Fort­be­we­gung mit Gewichts­über­nah­me zu erreichen,
  • Spas­tik durch Sta­bi­li­tät zu reduzieren,
  • Schmer­zen vor­zu­beu­gen bzw. sie zu behandeln,
  • lage­rungs­be­ding­ten Druck zu ver­tei­len bzw. Defor­mi­tä­ten zu vermeiden,
  • das Wachs­tum zu lenken,
  • Arme und Hän­de von Stütz- und Fort­be­we­gungs­auf­ga­ben zu befrei­en sowie
  • Ent­wick­lung und Rei­fung, Selbst­be­wusst­sein und Teil­ha­be zu fördern.

Ob ein ortho­pä­die­tech­ni­sches Hilfs­mit­tel Ein­fluss auf die Lebens­qua­li­tät hat, hängt von zwei Fak­to­ren ab: von sei­ner bio­me­cha­ni­schen Wirk­sam­keit und von sei­ner regel­mä­ßi­gen Ver­wen­dung. Zur bio­me­cha­ni­schen Wirk­sam­keit von Hilfs­mit­teln auf den natür­li­chen Ver­lauf bei neu­ro­or­tho­pä­di­schen Erkran­kun­gen gibt es kei­ne Lang­zeit­stu­di­en. Bereits seit etwa 1920 (Phel­ps) besteht eine mul­ti­moda­le Behand­lung, und es gibt daher nur weni­ge unbe­han­del­te Pati­en­ten und nur weni­ge Unter­su­chun­gen zur Lebens­qua­li­tät Erwach­se­ner. Ob ein Hilfs­mit­tel tat­säch­lich ver­wen­det wird, hängt von der Pass­form, der tat­säch­li­chen Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung im All­tag, vom Selbst­ver­trau­en der Betrof­fe­nen, von der Akzep­tanz durch Freun­de, vom Ver­ste­hen des Sin­nes und von der Kom­mu­ni­ka­ti­on im Behand­lungs­team ab 3.  Zur Unter­stüt­zung des akti­ven Gehens wer­den Rol­la­to­ren ver­wen­det. Soge­nann­te Ante­rior-Wal­ker wer­den vor dem Kör­per gescho­ben und erlau­ben eine visu­el­le Kon­trol­le; Pos­te­rior-­Wal­ker wer­den hin­ter dem Kör­per her­ge­zo­gen und erlau­ben eine bes­se­re Auf­rich­tung des Rump­fes durch eine senk­rech­te Stütz­funk­ti­on der obe­ren Extre­mi­tä­ten. Vor­aus­set­zung für die Ver­wen­dung ist eine aus­rei­chen­de Sta­bi­li­tät des Rump­fes und der unte­ren Extre­mi­tä­ten mit aktiv sta­bi­li­sier­ba­ren Wirbel‑, Hüft‑, Knie- und Sprunggelenken.

Fehlt ent­we­der Rumpf‑, Becken-Rumpf- oder Bei­n­ach­sen-Sta­bi­li­tät, muss zusätz­lich die Anpas­sung unter­stüt­zen­der orthe­ti­scher Maß­nah­men wie einer LWS- oder Hüft-Orthe­se, einer hüft­über­grei­fen­den Bein­orthe­se oder einer Unter­schen­kel-Funk­ti­ons­­orthe­se erfol­gen. Ist die Mus­kel­steue­rung oder die Kraft für die Vor­wärts­be­we­gung zu schwach, kann ein rezi­pro­ker Mecha­nis­mus die­se Auf­ga­be über­neh­men und eine pas­si­ve Geh­be­we­gung bzw. „Loko­mo­ti­on“ auslösen.

Zur Unter­stüt­zung des pas­si­ven Gehens bzw. für die Loko­mo­ti­ons­the­ra­pie wer­den Robo­tik-Trai­ner ver­wen­det, die eine rezi­pro­ke Bewe­gung der unte­ren Extre­mi­tä­ten mit Bein­füh­rung und teil­wei­ser oder kom­plet­ter Gewichts­über­nah­me ermög­li­chen. Pas­si­ves Gehen kann bei­spiels­wei­se mit einem „Loko­ma­ten“ erfol­gen. Dabei han­delt es sich um einen elek­trisch betrie­be­nen Lauf­ro­bo­ter, der mit Hil­fe von Gehorthe­sen für bei­de Bei­ne mit je ­einem Knie- und Hüft­an­trieb geführ­te Schrit­te in der Art eines Gang­bil­des ermög­licht. Eige­ne Mus­kel­ak­ti­vi­tät und Gang­ge­schwin­dig­keit kön­nen indi­vi­du­ell für jeden Pati­en­ten regu­liert wer­den. Eben­so kann ein Tra­ge­sys­tem das Kör­per­ge­wicht des Pati­en­ten stu­fen­los über­neh­men und damit die Gewichts­be­las­tung der Bei­ne auf dem Lauf­band steuern.

Zur Wirk­sam­keit der Loko­mo­ti­ons­the­ra­pie exis­tie­ren meh­re­re Stu­di­en. Aktu­ell konn­ten Druz­bicki und Kol­le­gen 4 eine Ver­bes­se­rung von Geschwin­dig­keit, Aus­dau­er und Mobi­li­tät bei Pati­en­ten mit Schlag­an­fall nach­wei­sen. Bei Kin­dern mit Zere-bral­pa­re­se konn­ten sie bereits 2010 eine ­signi­fi­kan­te Ver­bes­se­rung des Gleich­ge­wichts  5 und eine signifikante­ Ver­bes­se­rung der Hüft­fle­xi­on, auch wäh­rend der Schwung­pha­se, nach einem Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­gramm mit dem Loko­ma­ten 6 ermit­teln. Borg­grae­fe  7 und Zwi­cker 8 wie­sen 2010 in ihren Unter­su­chun­gen eine Stei­ge­rung der Gang­ge­schwin­dig­keit nach, Letz­te­rer auch Ver­bes­se­run­gen der Schritt­län­ge sowie der Seitschritt­län­ge nach einem mehr­wö­chi­gen Trai­ning mit dem Lokomaten.

Auch bei Ver­wen­dung eines ein­fa­chen Bewe­gungs­trai­ners in ­sit­zen­der Posi­ti­on (z. B. Moto­med, Ther­a­med etc.) konn­te eine Ver­bes­se­rung moto­ri­scher Funk­tio­nen nach­ge­wie­sen wer­den 9 10. Mög­li­cher­wei­se sind bereits pas­si­ve rezi­pro­ke Bein­be­we­gun­gen wir­kungs­voll. König ermit­tel­te im Jahr 2008 einen posi­ti­ven Ein­fluss eines vir­tu­el­len Gang­trai­nings mit dem Loko­ma­ten auf die moto­ri­schen Fähig­kei­ten bei Kin­dern mit Zere­bral­pa­re­se 11: Je mehr Kör­per­ge­wicht über­nom­men wird, umso stär­ker war der the­ra­peu­ti­sche Effekt. Will­ough­by stell­te 2010 fest, dass für signi­fi­kan­te Ver­bes­se­run­gen der Gang­ge­schwin­dig­keit, des Bewe­gungs­aus­ma­ßes und der Schritt­län­ge eine maxi­ma­le Gewichts­be­las­tung der unte­ren Extre­mi­tä­ten not­wen­dig ist 12.

Dies zeigt auch die Unter­su­chung von Käfer­le 13, die Funk­ti­ons­ver­bes­se­run­gen bei Anwen­dung eines Loko­mo­ti­ons-Trai­ners (Innow­alk) mit geführ­ter rezi­pro­ker Bewe­gung der unte­ren Extre­mi­tä­ten mit vol­ler Gewichts­über­nah­me auf­zei­gen konn­te, wobei die Wir­kung von der Dau­er der The­ra­pie abhän­gig war: „Nach der drei­mo­na­ti­gen Inter­ven­ti­on [mit dem Innow­alk; d. Verf.] hat sich das Bewe­gungs­aus­maß der Hüft­ge­len­ke in allen drei Bewe­gungs­ebe­nen nach­weis­lich ver­grö­ßert. Die Spas­ti­zi­tät der Hüftadduktoren­ und der Ischio­crura­len Mus­ku­la­tur zeig­ten eben­falls eine signi­fi­kan­te Ver­bes­se­rung gegen­über der Kon­troll­grup­pe. Somit ist ein direk­ter Ein­fluss des Bewe­gungs­the­ra­pie­ge­rä­tes auf das Hüft­ge­lenk von Kin­dern mit Cere­bral­pa­re­se ange­zeigt. Auch im funk­tio­nel­len Bereich konn­ten die Kin­der der Ver­suchs­grup­pe vom zusätz­li­chen Ange­bot hin­sicht­lich ihrer sen­so­mo­to­ri­schen Ent­wick­lung pro­fi­tie­ren. Aus­schlag­ge­bend für die posi­ti­ven Ergeb­nis­se war die Dau­er der Inter­ven­ti­on. Der Innow­alk bie­tet eine groß­ar­ti­ge Mög­lich­keit, Kin­der mit cere­bra­len Bewe­gungs­stö­run­gen, GMFCS IV und V aus­rei­chend und unab­hän­gig von ihrer Kör­per­grö­ße und ihrem Gewicht ach­sen­ge­recht zu mobi­li­sie­ren sowie die Beweg­lich­keit des Hüft­ge­lenks zu erhal­ten oder sogar zu ver­bes­sern“ (Abb. 3).

Ent­wick­lung von Gehtrainern

Die the­ra­peu­ti­sche Wirk­sam­keit der Loko­mo­ti­ons­the­ra­pie, abhän­gig von einer mög­lichst lang andau­ern­den Gewichts­über­nah­me, und die sich dar­aus erge­ben­de Not­wen­dig­keit der Moti­va­ti­on der Anwen­der führ­te zur Ent­wick­lung eines Hilfs­mit­tels zur selbst­be­stimm­ten Steh- und Geh­mög­lich­keit für den All­tag mit Becken-Rumpf-Sta­bi­li­sie­rung und orthe­tisch geführ­ter rezi­pro­ker Bein­be­we­gung: zum Gehtrainer.

In den letz­ten 20 Jah­ren wur­den inter­na­tio­nal zahl­rei­che ver­schie­de­ne Model­le von Geh­trai­nern ent­wi­ckelt. Die heu­te gän­gi­gen Geh­trai­ner wie „NF-Wal­ker“, „ProW­al­ker“ oder „Tho­my-Wal­ker“ erfül­len die genann­ten Vor­aus­set­zun­gen. Es han­delt sich dabei um an den Kör­per nach Maß ange­pass­te Hilfs­mit­tel zur Erleich­te­rung der Geh­funk­ti­on durch Rumpf-Becken-­Sta­bi­li­sie­rung, Bein­füh­rung mit rezi­proker Schritt­aus­lö­sung und (teil­wei­ser) Gewichtsübernahme.

Eigen­schaf­ten der Gehtrainer

Unter­schied­li­che Model­le von Geh­trai­nern haben ein gemein­sa­mes Grund­kon­zept: Sie bestehen aus einem leich­ten, mobi­len, aber aus­rei­chend sta­bi­len Fahr­ge­stell mit Pelot­ten im Bereich des Beckens und des Rump­fes, um Becken-Rumpf-Sta­bi­li­tät und Auf­rich­tung für das Ste­hen und Gehen zu gewähr­leis­ten und mög­lichst frei beweg­lich ­ein­setz­ba­re obe­re und sta­bi­le unte­re Ex­tremitäten zu errei­chen (Abb. 4). Eini­ge Model­le, z. B. der NF-Wal­ker, ver­wen­den die Kom­bi­na­ti­on eines scha­len­lo­sen Orthe­sen­ap­pa­ra­tes, der mit einem eben­so leich­ten, mobi­len Fahr­ge­stell fest ver­bun­den ist. Die­ser Schie­nen­ap­pa­rat mit sym­me­tri­schen tho­ra­ka­len und pelvikalen­ Stüt­zen dient der Sta­bi­li­sie­rung des Rump­fes und des Beckens. Eigen­ak­ti­vi­tät und Beweg­lich­keit wer­den so wenig wie mög­lich ein­ge­schränkt, und die Orthe­se stützt nur an jenen Stel­len, die für die aus­rei­chen­de Auf­rich­tung für das Ste­hen und Gehen not­wen­dig sind. Damit sind die obe­ren Extre­mi­tä­ten von Stütz- und Fort­be­we­gungs­auf­ga­ben befreit und kön­nen gezielt ein­ge­setzt werden.

Die Hüft- und Knie­ge­len­ke des Schie­nen­ap­pa­ra­tes sind in der Sagit­tal­ebe­ne indi­vi­du­ell frei beweg­lich und erlau­ben Beu­gung und Stre­ckung; die ande­ren Ebe­nen sind zur Ver­mei­dung einer Insta­bi­li­tät gesperrt. Eine zu schwa­che Knie­streck­kraft – und damit die Auf­rich­tung – wird durch einen indi­vi­du­ell ein­stell­ba­ren Seil­zug in Rich­tung Knie­stre­ckung unter­stützt. Die Sprung­ge­len­ke wer­den durch eine gelen­ki­ge Ver­bin­dung zwi­schen Appa­rat und Sta­bil­schu­hen in Neu­tral­stel­lung sta­bi­li­siert bzw. die Schu­he mit einem Adap­ter gehal­ten, z. B. beim ­ProW­al­ker. Das Fahr­ge­stell besitzt frei beweg­li­che, indi­vi­du­ell sperr­ba­re Räder, um eine opti­ma­le Beweg­lich­keit im Raum zu ermög­li­chen. Eine ven­tra­le Arm­stüt­ze kann als Len­ker die­nen. Die Ver­bin­dung des scha­len­lo­sen Orthe­sen­ap­pa­ra­tes zum Fahr­ge­stell ist als gefe­der­te Auf­hän­gung gestal­tet, um die Mobi­li­tät in der Ver­ti­kal­ebe­ne zu för­dern und die Gewichts­über­nah­me zu modu­lie­ren. Bei eini­gen Model­len ist das Heben des Kin­des mit dem Appa­rat erfor­der­lich, bei ande­ren, z. B. beim Tho­my-Wal­ker, ist ein Ein­stieg von hin­ten möglich.

Geh­trai­ner sind in unter­schied­li­chen Grö­ßen für ver­schie­de­ne Alters­grup­pen, Kör­per­grö­ßen und Körper­gewichtsklassen, also sowohl für Klein­kin­der ab etwa 3 Jah­ren als auch für ­Jugend­li­che und Erwach­se­ne bis 180 cm und 80 kg, erhält­lich. Zusatz­aus­stat­tun­gen wie Kopf­stüt­zen, Hand­grif­fe, Tische oder Steue­rungs­ele­men­te sind je nach Modell ver­füg­bar. Da in jedem Fall eine indi­vi­du­el­le Anpas­sung erfor­der­lich ist, bie­ten die Her­stel­ler meist ein kom­plet­tes Ver­sor­gungs­kon­zept inklu­si­ve Service­terminen an. Der Vor­teil des­sen liegt in der län­ger­fris­ti­gen Betreu­ung, der Nach­teil in höhe­ren Kos­ten und mit­un­ter Schwie­rig­kei­ten bei der Kostenübernahme.

Prin­zi­pi­ell besteht durch die indi­vi­du­el­le Anpas­sung der Geh­trai­ner eine hohe Fle­xi­bi­li­tät der Ver­sor­gung. Alle drei Model­le, NF-Wal­ker, Pro-Wal­ker und Tho­my-Wal­ker, sind grund­sätz­lich ähn­lich auf­ge­baut, sodass Unterschiede­ vor allem durch die­se indi­vi­du­el­le Anpas­sung auf­tre­ten. Dar­aus folgt, dass aus neu­ro­or­tho­pä­di­scher Sicht auch die Indi­ka­ti­ons­be­rei­che und Kontra­indikationen für die drei Model­le gleich bewer­tet wer­den können.

Indi­ka­tio­nen

Der Indi­ka­ti­ons­be­reich der Geh­trai­ner umfasst Kin­der, Jugend­li­che und auch Erwach­se­ne mit neu­ro­mo­to­ri­schen Bewe­gungs­stö­run­gen, meist spas­ti­schen Läh­mun­gen ohne Mög­lich­keit einer frei­en Geh­fä­hig­keit oder einer sta­bi­len akti­ven Gewichts­über­nah­me. Geh­trai­ner kön­nen auch für frü­he Pha­sen der post­ope­ra­ti­ven Mobi­li­sa­ti­on ein­ge­setzt wer­den, wenn eine Ein­schrän­kung und Füh­rung der Gelenk­be­weg­lich­keit bei Gewichts­über­nah­me not­wen­dig sind.­ Bei zahl­rei­chen neu­ro­mus­ku­lä­ren Erkran­kun­gen kann die Indi­ka­ti­on für die Ver­sor­gung mit einem Geh­trai­ner gestellt wer­den. Es han­delt sich dabei um sel­te­ne Krank­hei­ten des Ner­ven- oder Mus­kel­sys­tems, die mit einer­ aus­ge­präg­ten Ein­schrän­kung der Kraft oder Steue­rung der Rumpf- und Bein­be­we­gun­gen einhergehen.

Vor­aus­set­zung zur Ver­wen­dung des Geh­trai­ners sind eine aus­rei­chen­de Kopfkontrolle­, räum­li­che Wahr­neh­mung und feh­len­de oder nur wenig fort­ge­schrit­te­ne struk­tu­rel­le Ver­än­de­run­gen des Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes der unte­ren Extre­mi­tä­ten, um eine weit­ge­hen­de Nor­mal­stel­lung der Gelen­ke mit Hüft- und Knie­stre­ckung sowie neu­tra­lem Sprung­ge­lenk im Orthe­sen­ap­pa­rat errei­chen zu kön­nen. Hin­wei­se zu krankheits‑, alters- und ICF-spe­zi­fi­schen Indi­ka­tio­nen geben die „Stan­dards für die ortho­pä­die­tech­ni­sche Ver­sor­gung von Men­schen mit neu­ro­mo­to­ri­schen Erkran­kun­gen“  14(Tab. 1).

Kli­ni­sche Ergeb­nis­se der Anwen­dung von Gehtrainern

In Zen­tren, die Kin­der mit Zerebral­paresen betreu­en, konn­ten bereits seit Jah­ren Erfah­run­gen mit Geh­trai­nern wäh­rend der The­ra­pie und in der Ver­wen­dung zu Hau­se gesam­melt wer­den. Eine Fall­stu­die von Smar­nia aus dem Jahr 2012 15 beschreibt die Mes­sung der kar­dio­pul­mo­na­len Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung und die För­de­rung der sen­so­mo­to­ri­schen Ent­wick­lung eines Kin­des mit neu­ro­lo­gi­schem Defi­zit. Die sub­jek­ti­ven Beob­ach­tun­gen unter­stüt­zen die oben ange­führ­ten Publi­ka­tio­nen zur Loko­mo­ti­ons­the­ra­pie (Abb. 5).

Ihre Beob­ach­tun­gen zur psy­cho­mo­to­ri­schen För­de­rung von Kin­dern durch die Ver­wen­dung von Geh­trai­nern schil­dert Kan­ne­gie­ßer-Leit­ner 16: „Die ent­schei­den­de Fra­ge in der The­ra­pie eines Kin­des mit schwe­rer Mehr­fach­be­hin­de­rung ist sehr oft die­je­ni­ge, zu wel­chem Zeit­punkt man ein Kind zum unter­stütz­ten Ste­hen und Gehen brin­gen kann bzw. darf.

Die ein­zel­nen The­ra­pie­rich­tun­gen beur­tei­len die­se Fra­ge sehr unter­schied­lich. Wäh­rend das sehr frü­he Hin­stel­len auf die eige­nen Füße bzw. die sehr frü­he Vertikalisation­ die Gefahr der Sko­lio­se birgt, läuft man bei einem Hin­aus­zö­gern die­ses Zeit­punk­tes Gefahr der Hüftrei­fungs­stö­rung bis hin zur Hüft­lu­xa­ti­on, da die Hüf­te zur kor­rek­ten Aus­rei­fung ent­spre­chen­de Rei­ze benö­tigt. Inso­fern gilt es bei jedem Kind aufs Neue zu prü­fen, ab wann mit der Ver­ti­ka­li­sa­ti­on, also der Auf­rich­tung in die Senk­rech­te, begon­nen wer­den darf.

Ein Punkt, der in die­ser Fra­ge häu­fig viel zu wenig Beach­tung fin­det, ist die Mei­nung des Kin­des dazu. Nur wer schon ein­mal erlebt hat, wie ein Kind, wel­ches ent­we­der gar nicht oder nur mit schwe­ren Mühen und unter­stützt durch Hel­fer gehen kann, reagiert, wenn es in einer Geh­übungs­hil­fe die ers­ten selb­stän­di­gen (mehr oder weni­ger vor­sich­ti­gen bzw. for­schen) Schrit­te macht, kann ver­ste­hen, war­um mir die Mei­nung des Kin­des hier­über so wich­tig ist. Auch Kin­der, die so stark behin­dert sind, dass sie ihre Gefüh­le nicht mit sprach­li­chen Aus­drü­cken wie ‚das kann ich allei­ne‘ oder ‚gehen wie die ande­ren‘ bele­gen kön­nen, spü­ren die­se hin­zu­ge­won­ne­ne Selb­stän­dig­keit und reagie­ren dem­entspre­chend freu­dig darauf.“

Im Gegen­satz zu den zahl­rei­chen Anwen­der­be­rich­ten sind wis­sen­schaft­li­che Stu­di­en zu Geh­trai­nern äußerst spär­lich 17. Paleg und Living­stone 18 konn­ten 2015 in ihre Metaanalyse­ 17 Stu­di­en mit ins­ge­samt 182 Kindern­ mit einer Bewe­gungs­ein­schrän­kung ein­schlie­ßen. Die Geh­trai­ner wur­den zu Hau­se oder in einer Schu­le ver­wen­det,­ und das gemes­se­ne Stu­di­en­ergeb­nis bezog sich spe­zi­fisch auf die Ver­wen­dung des Geh­trai­ners. Zwei unab­hän­gi­ge Review­er unter­such­ten Titel, Ab­stract und Voll­text­ver­si­on der Arbeiten.

Das Ergeb­nis der Ana­ly­se: Zwei Stu­di­en mit Evi­denz-Level II mit klei­nem ran­do­mi­sier­tem Pati­en­ten­kol­lek­tiv berich­ten von einer nicht signi­fi­kan­ten Ten­denz zu einer ver­län­ger­ten Geh­stre­cke bzw. einer grö­ße­ren Anzahl von Schrit­ten. Zwei Level-III-Stu­di­en zei­gen eine ­signi­fi­kan­te Ver­bes­se­rung der Mobi­li­tät bzw. der Ver­dau­ungs­funk­ti­on und einen Zusam­men­hang zwi­schen der Anwen­dungs­dau­er des Geh­trai­ners und­ der gemes­se­nen Kno­chen­dich­te auf. Die ande­ren deskrip­ti­ven Stu­di­en beschrei­ben durch­ge­hend Verbesserungen­ von ver­schie­de­nen Mobi­li­täts-Scores, von Ver­hal­ten, Moti­va­ti­on und Teil­ha­be. Nach­tei­le oder ungüns­ti­ge Effek­te der Ver­wen­dung der Gerä­te wer­den nicht berichtet.

Dies ent­spricht auch den Erfah­run­gen in der Kli­nik des Ver­fas­sers und den von ihm betreu­ten Ein­rich­tun­gen mit allen drei genann­ten Model­len. Es ist durch­weg eine hohe Akzep­tanz der Gerä­te durch die Pati­en­ten und deren Fami­li­en nach einer kur­zen Pro­be­zeit von weni­gen Tagen fest­zu­stel­len. Bei regel­mä­ßi­ger Ver­wen­dung von täg­lich min­des­tens 30 bis 60 Minu­ten konn­ten Ver­bes­se­run­gen der Gelenk­be­weg­lich­keit, der Gelenk­ent­wick­lung, der Moto­rik und der All­tags­ak­ti­vi­tä­ten abhän­gig von der moto­ri­schen Erkran­kung, aber unab­hän­gig vom ver­wen­de­ten Modell fest­ge­stellt werden.

Der Autor:
Prof. Dr. Wal­ter Micha­el Stro­bl MBA
Fach­arzt für Ortho­pä­die und Unfallchirurgie
Schwer­punk­te: Kin­der­or­tho­pä­die, ­Neu­ro­or­tho­pä­die, Rehabilitation
Insti­tut MOTIO für Kin­der- und Neuroorthopädie
A‑1080 Wien, Brei­ten­fel­der Gas­se 18–20
A‑1010 Wien, Schön­la­tern­gas­se 9/10b

walter.strobl@motio.org

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Stro­bl MW. Gerä­te zur selbst­be­stimm­ten Geh­t­he­ra­pie mit rezi­pro­ker Bein­füh­rung – neu­ro­or­tho­pä­di­sche Emp­feh­lun­gen. Ortho­pä­die Tech­nik, 2019; 70 (1): 27–33

 

  1. Käfer­le J. Ein­fluss eines Bewe­gungs­the­ra­pie­ge­rä­tes auf das Hüft­ge­lenk von Kin­dern mit bila­te­ral spas­ti­scher Cere­bral­pa­re­se, GMFCS IV/V im Alter von sechs bis zehn Jah­ren ein­ge­bet­tet in das Kon­duk­tiv Mehr­fach­the­ra­peu­ti­sche För­der­sys­tem. Mas-ter­the­sis, Donau-Uni­ver­si­tät Krems, Dezem­ber 2013
  2. Jahn K et al. Ste­hen, Gehen, Lau­fen: funk­tio­nel­le MRI-Stu­die zu zere­bra­len Akti­vie­run­gen und Deak­ti­vie­run­gen wäh­rend vor­ge­stell­ter Loko­mo­ti­on. Kli­ni­sche Neu­ro­phy­sio­lo­gie, 2003: 34–52
  3. Stro­bl W. Arzt-Pati­ent-Eltern-Bezie­hung und der ortho­pä­disch-chir­ur­gi­sche Ein­griff bei mehr­fach­be­hin­der­ten Kin­dern. Acta Chir Aus­tria­ca, 1996; 28 (sup­pl: 121): 116 
  4. Druz­bicki M et al. The Effi­cacy of Gait Trai­ning Using a Body Weight Sup­port Tre­ad­mill and Visu­al Bio­feed­back in Pati­ents with Sub­a­cu­te Stro­ke: A Ran­do­mi­zed Con­trol­led Trial.Biomed Res Int, 2018:3812602. doi: 10.1155/2018/3812602
  5. Druz­bicki M et al. Assess­ment of the impact of ortho­tic gait trai­ning on balan­ce in child­ren with cere­bral pal­sy. Acta of Bio-engi­nee­ring and Bio­me­cha­nics, 2010; 12 (3): 53–58
  6. Druz­bicki M et al. Func­tio­n­al effects of robo­tic-assis­ted loco­mo­tor tre­ad­mill the­ra­py in child­ren with cere­bral pal­sy. Jour­nal of Rehab Medi­ci­ne, 2010; 45 (4): 358–363
  7. Borg­grae­fe I et al. Sus­taina­bi­li­ty of motor per­for­mance after robo­tic-assis­ted tre­ad­mill the­ra­py in child­ren. Jour­nal Phys Re-habi­li­ta­ti­on Med, 2010; 46: 125–131
  8. Zwi­cker J et al. Effec­ti­ve­ness of tre­ad­mill trai­ning in child­ren with motor impairments. Pediatric Phys The­ra­py, 2010; 10 (4): 361–377
  9. Nur­mato­va S et al. Effek­ti­vi­tät der appa­ra­tiv-assis­ti­ven The­ra­pie mit dem Moto­med in der Reha­bi­li­ta­ti­on von Kin­dern mit infan­ti­ler Zere­bral­pa­re­se. Nevro­lo­gi­ya, 2012; 53 (1): 34–37
  10. Shen M et al. Unter­su­chung über die Wir­kung von Bein­trai­ning am Moto­med gra­ci­le bei Kin­dern mit Zere­bral­pa­re­se. Son­der­druck Shang­hai Reha­bi­li­ta­ti­on & Voca­tio­nal Trai­ning Cen­ter for the Dis­ab­led. Shang­hai, o. J. 
  11. König A et al. Vir­tu­al gait trai­ning for child­ren with cere­bral pal­sy using the Loko­mat gait ortho­sis. Stud Health Tech­nol In-form, 2008; 132: 204–209
  12. Will­ough­by K et al. Effi­cacy of par­ti­al body weight-sup­por­ted tre­ad­mill trai­ning com­pa­red with over­ground wal­king prac­ti­ce for child­ren with cere­bral pal­sy: a ran­do­mi­zed con­trol­led tri­al. Arch Phys Med Rehab, 2010; 91 (3): 333–339
  13. Käfer­le J. Ein­fluss eines Bewe­gungs­the­ra­pie­ge­rä­tes auf das Hüft­ge­lenk von Kin­dern mit bila­te­ral spas­ti­scher Cere­bral­pa­re­se, GMFCS IV/V im Alter von sechs bis zehn Jah­ren ein­ge­bet­tet in das Kon­duk­tiv Mehr­fach­the­ra­peu­ti­sche För­der­sys­tem. Mas-ter­the­sis, Donau-Uni­ver­si­tät Krems, Dezem­ber 2013 
  14. Stro­bl W et al. Stan­dards ortho­pä­die­tech­ni­scher Ver­sor­gung für Kin­der und Erwach­se­ne mit neu­ro­mus­ku­lä­ren Erkran­kun­gen. Inter­na­tio­na­les Sym­po­si­um für Neu­ro­or­tho­pä­die & Re-habi­li­ta­ti­on. Wien: Skrip­tum, 2012
  15. Smar­nia N et al. App­li­ca­bi­li­ty of a new robo­tic wal­king aid in a pati­ent with cere­bral pal­sy. Case report. Eur J Phys Reha­bil Med, 2012; 48 (1): 147–153
  16. Kan­ne­gies­ser-Leit­ner C. Der NF-Wal­ker in der Reha­bi­li­ta­ti­on von Kin­dern mit einer aus­ge­präg­ten Bewe­gungs­stö­rung. Pra­xis Ergo­the­ra­pie. 2011; 5: 254 
  17. Künz­le C, Brun­ner R. Die Wir­kungs­wei­se der Geh-Orthe­se von Nor­sk Funk­ti­on auf die Geh­fä­hig­keit von Kin­dern mit Ze-rebral­pa­re­se und schwe­rer Geh­be­hin­de­rung. Ame­ri­ka­ni­sche Aka­de­mie für Ortho­pä­den und Ortho­pä­die­tech­ni­ker, 2009 
  18. Paleg G, Living­stone R. Out­co­mes of gait trai­ner use in home and school set­tings for child­ren with motor impairments: a sys­te­ma­tic review. Clin Reha­bil, 2015;29 (11): 1077–1091. doi: 10.1177/0269215514565947
Tei­len Sie die­sen Inhalt
Anzeige