Ent­wick­lung und Vali­die­rung eines neu­ar­ti­gen Ver­fah­rens zur Ver­sor­gungs­pla­nung von Sitz­kis­sen und Rücken­stüt­zen für Roll­stuhl­nut­zer mit sko­lio­ti­schen Ver­än­de­run­gen der Wirbelsäule

B. Van der Heyden
Bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen kann sich eine Skoliose schnell von einer flexiblen zu einer fixierten Deformität entwickeln. Die Feststellung, ob eine Deformität flexibel, teilflexibel oder fixiert ist, ist somit ein wichtiger Teil der Untersuchung, weil dieses die Positionierung und Formgebung der seitlichen Rumpfstützen und Stellung des Beckens über die Stärke des Ausgleichs unter den beiden Sitzbeinhöckern bei der Anpassung der Versorgung an den Patienten bestimmt. Die körperliche Untersuchung bildet die Grundlage für die korrekte Auswahl und Gestaltung des geeigneten Sitzsystems im Hinblick auf die funktionellen Möglichkeiten des Nutzers, seine bestmögliche Körperhaltung und die Vermeidung bzw. Behandlung von Druckgeschwüren. Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung liefern aber oft keine präzisen Daten zur genauen Positionierung der seitlichen Rumpfstützen und zur erforderlichen Erhöhung unter den Sitzbeinhöckern, wodurch die Auswahl, Anpassung und Herstellung eines Sitzsystems erschwert werden. In diesem Artikel wird ein Verfahren zur Beurteilung der Sitzposition bei Patienten mit neuromuskulärer Skoliose vorgestellt, welches auf einer Patientenuntersuchung in Rückenlage basiert. Ziel ist es, bereits während der Untersuchung des möglichen Korrekturumfangs konkrete Daten zur Gestaltung der erforderlichen Korrekturelemente in der Sitzversorgung zu erhalten. So können aus der Untersuchung direkt Abstandsmaße, Bewegungsumfänge und die Interaktion zwischen mehreren Körpersegmenten mit verbesserter Effizienz und besseren Ergebnissen abgeleitet werden.

Ein­füh­rung:

Die neu­ro­mus­ku­lä­re Sko­lio­se (NMS) ist eine Krüm­mung der Wir­bel­säu­le, die durch eine neu­ro­lo­gi­sche oder mus­ku­lä­re Erkran­kung ver­ur­sacht wird. Bei der NMS han­delt es sich um eine Defor­mi­tät über­wie­gend in der Fron­tal­ebe­ne, die auch das Becken ein­be­zieht 1 und somit auch zu einem Becken­schief­stand führt. Ursa­che kön­nen unter­schied­lichs­te Erkran­kun­gen wie bei­spiels­wei­se Duchen­ne-Mus­kel­dys­tro­phie, spi­na­le Mus­kel­atro­phie, Zere­bral­pa­re­se oder amyo­tro­phe Late­ral­skle­ro­se sein. Die Inzi­denz (Häu­fig­keit) die­ser Sko­lio­sen hängt unter ande­rem von der Geh­fä­hig­keit der Pati­en­ten ab und wird bei nicht geh­fä­hi­gen Roll­stuhl­nut­zern mit 80 % bis 100 % ange­ge­ben 2.  Wäh­rend des Wachs­tums kann die Sko­lio­se rasch von einer fle­xi­blen Defor­mi­tät zu einer fixier­ten Defor­mi­tät fort­schrei­ten und auch nach dem Ende des Wachs­tums wei­ter vor­an­schrei­ten. Die Sko­lio­se beein­träch­tigt die Sitz­fä­hig­keit, das Blick­feld, die Nah­rungs­auf­nah­me, die Lun­gen­funk­ti­on und die Kom­mu­ni­ka­ti­ons­mög­lich­kei­ten des Roll­stuhl­nut­zers und kann Druck­ver­let­zun­gen und Schmer­zen ver­ur­sa­chen 3 4.

Anzei­ge

Die Pri­mär­the­ra­pie erfolgt bei den meis­ten Roll­stuhl­nut­zern mit NMS nicht ope­ra­tiv, son­dern durch ange­pass­te Sitz­hil­fen. Bevor eine Roll­stuhl- oder Sitz­ver­sor­gung durch­ge­führt wer­den kann, sind eine aus­führ­li­che Unter­su­chung und Bewer­tung der Pati­en­ten­si­tua­ti­on not­wen­dig. Die­se beinhal­ten vor allem fol­gen­de Aspekte:

  • Iden­ti­fi­zie­rung der Zie­le der Roll­stuhl-/Sitz­ver­sor­gung für den Nut­zer, die Fami­lie und die Betreu­er 5 6
  • Hal­tungs­kon­trol­le unter Berück­sich­ti­gung der fixier­ten und kor­ri­gier­ba­ren Antei­le der Deformitäten
  • eigen­stän­di­ge Mobilität
  • nutz­ba­re Restfunktionen
  • Berück­sich­ti­gung von Sekun­där­kom­pli­ka­tio­nen wie Mus­kel­ver­kür­zun­gen und Kon­trak­tu­ren 7 8 9.

Idea­ler­wei­se soll­ten die Beur­tei­lung und Pla­nung von einem mul­ti­dis­zi­pli­nä­ren Team mit ent­spre­chen­dem Fach­wis­sen durch­ge­führt 10 11 und die Ansich­ten und Wün­sche der behin­der­ten Men­schen, ihrer Fami­li­en, Betreu­er und behan­deln­den The­ra­peu­ten berück­sich­tigt wer­den 12.

Die funk­tio­nel­le Unter­su­chung ist ein wich­ti­ger Teil des Ent­schei­dungs­pro­zes­ses und soll Kri­te­ri­en für die Aus­wahl und Kon­struk­ti­on eines geeig­ne­ten Sitz­sys­tems (in Bezug auf Funk­ti­on, Form und Grö­ße) lie­fern, unter Berück­sich­ti­gung der funk­tio­nel­len Mög­lich­kei­ten des Pati­en­ten, sei­ner best­mög­li­chen Kör­per­hal­tung und der Ver­mei­dung bzw. Behand­lung von Druck­ge­schwü­ren. Auch wenn es vie­le ver­schie­de­ne Unter­su­chungs­tech­ni­ken gibt, soll­ten die­se in jedem Fall fol­gen­de Punk­te berücksichtigen:

  • Unter­su­chung und Quan­ti­fi­zie­rung der Beweg­lich­keit des Kör­pers und der Kör­per­seg­men­te des Pati­en­ten inklu­si­ve der Beur­tei­lung, ob die Defor­mi­tä­ten fle­xi­bel, teil­fle­xi­bel oder fixiert sind
  • Unter­su­chung des Ein­flus­ses von Tonus und Spas­mus auf die Körperhaltung
  • kli­ni­sche Begrün­dung und Doku­men­ta­ti­on für die vor­ge­schla­ge­ne Sitzversorgung
  • Tes­tung kon­kre­ter Maß­nah­men zur Ver­bes­se­rung der Kör­per­hal­tung und des Druck­ma­nage­ments durch Simu­la­ti­on in sit­zen­der Position.

Die­se Erkennt­nis­se flie­ßen in den Ver­ord­nungs­pro­zess für Sitz- und Mobi­li­täts­hil­fen ein und legen z. B. die Anzahl und Posi­tio­nie­rung der seit­li­chen Rumpf­stüt­zen fest oder wie­viel Höhen­aus­gleich unter den Sitz­bein­hö­ckern im Fal­le eines fixier­ten Becken­schief­stan­des erfor­der­lich ist.

In der Regel wird die Unter­su­chung in den fol­gen­den Situa­tio­nen durch­ge­führt 13:

  • im bestehen­den Sitz­sys­tem des Nutzers
  • in Rücken­la­ge auf der Liege
  • im Sit­zen auf der Lie­ge, um mit den Hän­den die Anstütz­punk­te zur Auf­rich­tung der Kör­per­hal­tung zu simulieren.

In der Rücken­la­ge wer­den die Art der Defor­mi­tät, die Bewe­gungs­um­fän­ge (Ran­ge of Moti­on, ROM) in Grad und die Posi­ti­on des Beckens, des Rump­fes, der Hüf­te, des Kop­fes, des Hal­ses, der Knie und der Füße ermit­telt. Die Daten aus den gän­gi­gen Unter­su­chungs­tech­ni­ken sind jedoch häu­fig unzu­rei­chend, weil

  • sie in ein­zel­nen Kör­per­seg­men­ten erfasst wer­den, häu­fig ohne Berück­sich­ti­gung der Aus­wir­kun­gen des ROM des unter­such­ten Seg­ments auf pro­xi­ma­le und dista­le Seg­men­te (z. B. ROM des Beckens vs. ROM des Beckens unter Berück­sich­ti­gung von ROM-Defi­zi­ten der unte­ren Extre­mi­tä­ten oder der Wirbelsäule)
  • nur ROM-Win­kel erfasst wer­den und nicht repro­du­zier­ba­re Abstands­ma­ße, was die Ver­wen­dung der Daten aus der Unter­su­chung bei der kon­kre­ten Anpas­sung des Sitz­sys­tems erschwert.

Außer­dem ist die Unter­su­chung zeit­auf­wen­dig und bin­det dadurch The­ra­pie­zeit und Ressourcen.

Ziel:

Das Ziel des Autors ist es, die Gren­zen der der­zei­ti­gen Unter­su­chungs­tech­ni­ken bei der neu­ro­lo­gi­schen Sko­lio­se zu the­ma­ti­sie­ren und eine neue Vor­ge­hens­wei­se vor­zu­schla­gen. Bewähr­te Aspek­te der bis­he­ri­gen Unter­su­chungs­me­tho­den kön­nen und sol­len durch das vor­ge­stell­te Pro­ze­de­re nicht ver­drängt oder ersetzt wer­den. Die vor­ge­schla­ge­ne Metho­de ermög­licht aber fol­gen­de Vorteile:

a) Ver­ein­fa­chung des prak­ti­schen Beur­tei­lungs- und Mess­pro­zes­ses, sodass er durch einen The­ra­peu­ten allein durch­ge­führt wer­den kann

b) Zeit­ein­spa­rung gegen­über der bis­he­ri­gen Bewertungstechnik

c) mehr Sicher­heit für den Nutzer.

Die vor­ge­schla­ge­ne Tech­nik wur­de vom Autor in Zusam­men­ar­beit mit den Phy­sio­the­ra­peu­ten sei­ner Pra­xis entwickelt.

Methode/Technik:

Schritt 1: Der Pati­ent wird in Rücken­la­ge auf einen The­ra­pie­tisch oder eine Lie­ge gelegt, wobei zwi­schen dem Tisch und dem Pati­en­ten ein Trans­fer­tuch liegt. Das Trans­fer­tuch erleich­tert die Aus­füh­rung einer kor­ri­gie­ren­den Mani­pu­la­ti­on der Wir­bel­säu­le. (Abb. 1)

Schritt 2: Der Unter­su­cher legt eine Hand auf die stärks­te Aus­prä­gung der Kon­vex­sei­te und eine Hand auf die stärks­te Aus­prä­gung der Kon­kav­sei­te. Das Becken des Pati­en­ten wird auf der kon­ka­ven Sei­te der Sko­lio­se sta­bi­li­siert, indem der Ver­sor­ger sein Knie vor­sich­tig dage­gen drückt. Mit bei­den Hän­den wird sanft eine kor­ri­gie­ren­de Kraft aus­ge­übt, bis ent­we­der der Pati­ent Schmer­zen ver­spürt, die Sko­lio­se nicht wei­ter kor­ri­giert wer­den kann oder ein erhöh­ter Druck auf dem Knie zu spü­ren ist (d. h., der Pati­ent beginnt die kor­ri­gie­ren­den Kräf­te zu kom­pen­sie­ren). (Abb. 2)

Schritt 3: Haben Sie die maxi­ma­le Kor­rek­tur der Wir­bel­säu­le erreicht, lässt sich dar­aus ablei­ten, ob die­se fle­xi­bel (die Wir­bel­säu­le kann in die Neu­tral­stel­lung gebracht wer­den), teil­fle­xi­bel (Neu­tral­stel­lung wird nicht erreicht) oder fixiert (kei­ne Kor­rek­tur mög­lich) ist. Im Fal­le einer teil­fle­xi­blen oder fixier­ten Sko­lio­se müs­sen Sie ent­schei­den, wel­ches der fol­gen­den Zie­le Sie errei­chen möchten:

  1. Schul­ter­grad­stand bei schräg­ste­hen­dem Becken (Abb. 3)
  2. Becken­grad­stand bei schräg­ste­hen­der Schul­ter oder
  3. Kom­pro­miss zwi­schen bei­den Positionen.

Sie kön­nen jede die­ser Optio­nen simu­lie­ren, indem Sie den Pati­en­ten, wei­ter­hin auf der Lie­ge befind­lich, auf dem Tuch verschieben.

Schritt 4: Haben Sie die gewünsch­te Posi­ti­on ermit­telt, ent­fer­nen Sie das Tuch und brin­gen den Pati­en­ten wie­der in die Kor­rek­tur­po­si­ti­on. Nun hal­ten Sie einen Mess­win­kel an die Stel­len, an denen eine Abstüt­zung erfor­der­lich ist, und mar­kie­ren die­se Punk­te auf der Lie­ge mit Haft­no­ti­zen oder Ähn­li­chem. (Abb. 4) Die emp­foh­le­nen Punk­te sind:

  1. Kor­rek­tur­punkt auf der Konvexseite
  2. Kor­rek­tur­punkt auf der Konkavseite
  3. Tro­chan­ter links und rechts, für den Fall, dass Hüft­stüt­zen benö­tigt wer­den (die­se Mes­sung gibt Ihnen auch die Sitz­brei­te an)
  4. Sitz­bein­hö­cker (beu­gen Sie die Hüf­ten, um die Mes­sung zu erhalten).

Set­zen Sie den Pati­en­ten anschlie­ßend wie­der in sei­nen Roll­stuhl. Anhand der Mar­kie­run­gen auf der Lie­ge kön­nen Sie nun messen:

  1. den Höhen­un­ter­schied zwi­schen dem rech­ten und dem lin­ken Sitz­bein­hö­cker (Tuber Ischia­di­cum (TI)) (Abb. 5)
  2. die Höhe der seit­li­chen Stüt­zen auf bei­den Kör­per­sei­ten (TI zur Höhe der Anstüt­zung) (Abb. 6)
  3. die Sitz­brei­te (Abstand Mar­kie­rung Tro­chan­ter links und rechts) (Abb. 7)
  4. Ver­satz der Sei­ten­stüt­zen im Ver­hält­nis zu den Mar­kie­run­gen an den Tro­chan­tern. (Abb. 7) Der Höhen­un­ter­schied zwi­schen den Sitz­bein­hö­ckern ergibt die Aus­gleichs­hö­he, die im ver­wen­de­ten Sitz­kis­sen berück­sich­tigt wer­den muss, um die gewünsch­te Becken­stel­lung zu erreichen.

Aus den Mar­kie­run­gen der Kon­ve­xi­tä­ten las­sen sich die erfor­der­li­chen Höhen der seit­li­chen Anstütz­punk­te im Rumpf­be­reich und deren Ver­satz gegen­über dem Becken ablei­ten und in der Ver­sor­gung ent­spre­chend einstellen.

Han­delt es sich bei der vor­ge­se­he­nen Sitz­lö­sung um ein indi­vi­du­ell geform­tes Sitz- und Rücken­sys­tem, kön­nen die aus der Bewer­tung gewon­ne­nen Daten zur Bewer­tung der Mes­sun­gen des Scans und/oder der Vaku­um­form vor der Her­stel­lung des indi­vi­du­el­len Sitz­sys­tems ver­wen­det wer­den. Auf die­se Wei­se könn­te eine poten­ti­el­le Fehl­kon­struk­ti­on des indi­vi­du­ell geform­ten Sys­tems ver­mie­den werden.

Dar­über hin­aus kön­nen die Ergeb­nis­se der Doku­men­ta­ti­on nütz­lich sein, um die Erwar­tun­gen der Ver­sor­ger, des the­ra­peu­ti­schen Teams und der Kos­ten­trä­ger abzu­stim­men und zu objektivieren.

Beschrän­kun­gen der vor­ge­schla­ge­nen Technik

Die vor­ge­schla­ge­ne Tech­nik fin­det Beschrän­kun­gen bei

  • Pati­en­ten mit hohem Tonus
  • adi­pö­sen Patienten.

Zu berück­sich­ti­gen ist außer­dem, dass die Ergeb­nis­se den maxi­mal kor­ri­gier­ba­ren ROM wider­spie­geln. Die Aus­wir­kun­gen der Schwer­kraft bei län­ge­rem Sit­zen kön­nen nicht erfasst wer­den. Um den Effekt der Schwer­kraft zu berück­sich­ti­gen, ist daher im Sit­zen eine Fein­ab­stim­mung der Posi­tio­nie­rung und Stär­ke der seit­li­chen Stüt­zen auf der kon­ka­ven und kon­ve­xen Sei­te wichtig.

Vali­die­rung der vor­ge­schla­ge­nen Technik

Als Teil des Vali­die­rungs­pro­zes­ses für die vor­ge­schla­ge­ne Unter­su­chung der neu­ro­mus­ku­lä­ren Sko­lio­se wird der­zeit eine Umfra­ge durch­ge­führt. Ziel die­ser Umfra­ge ist die Fest­stel­lung, ob die vor­ge­schla­ge­ne Beur­tei­lungs­tech­nik für die Bewer­tung der neu­ro­mus­ku­lä­ren Sko­lio­se eine vali­de Metho­de ist, die The­ra­peu­ten bzw. Ver­sor­ger dabei unter­stützt im Ver­gleich zu den der­zei­ti­gen Unter­su­chungs­tech­ni­ken schnel­ler, siche­rer und effi­zi­en­ter genaue Kör­per­mes­sun­gen für die Anpas­sung des Hilfs­mit­tels zu erhalten.

Die aus die­ser Umfra­ge gewon­ne­nen Daten wer­den als Teil des Vali­die­rungs­pro­zes­ses 14 die­ser Unter­su­chungs­tech­nik ver­wen­det. Ziel ist es, Daten von Fach­leu­ten im Bereich kom­ple­xer Sitz­ver­sor­gun­gen (Ergo­the­ra­peu­ten, Phy­sio­the­ra­peu­ten, Reha­tech­ni­kern und Ärz­ten) mit mehr als fünf Jah­ren Erfah­rung in der Beur­tei­lung von Roll­stuhl-/Sitz­ver­sor­gun­gen und der Betreu­ung von Pati­en­ten mit kom­ple­xen Sitz­an­for­de­run­gen zu sam­meln. Die Umfra­ge ist noch nicht geschlos­sen. Die bis­he­ri­gen fünf Rück­mel­dun­gen sind – laut Anga­be des Autors – durch­weg positiv.

Schluss­fol­ge­rung

Die vor­ge­schla­ge­ne Tech­nik kon­zen­triert sich auf den lie­gen­den Teil der Pati­en­ten­un­ter­su­chung und zielt dar­auf ab, Daten zu erfas­sen, die 1:1 beim Auf­bau eines Sitz­sys­tems ver­wen­det wer­den kön­nen. Die Resul­ta­te sind kon­kre­te Abstands­mes­sun­gen und Bewe­gungs­um­fän­ge, die die Wech­sel­wir­kun­gen meh­re­rer Seg­men­te berück­sich­ti­gen und dadurch Effi­zi­enz und Ver­sor­gungs­er­geb­nis verbessern.

In einer spä­te­ren Pha­se sol­len wei­te­re Tech­ni­ken zur Beur­tei­lung von Becken­schief­stän­den, Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen der ischio­cr­ura­len Mus­ku­la­tur, Kypho­sen, Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen der Hals­wir­bel­säu­le und dys­to­nen Roll­stuhl­nut­zern folgen.

Inter­es­sens­kon­flikt

Bart Van der Heyden ist Phy­sio­the­ra­peut und Inha­ber der pri­va­ten Phy­sio­the­ra­pie­pra­xis „de Kine“ sowie von Super­Sea­ting, einem Unter­neh­men, das kli­ni­sche Dienst­leis­tun­gen und Fort- und Wei­ter­bil­dungs­kur­se für Ange­hö­ri­ge der Gesund­heits­be­ru­fe anbie­tet. Es waren kei­ne kom­mer­zi­el­len Orga­ni­sa­tio­nen an der Ent­wick­lung der vor­ge­schla­ge­nen Tech­nik zur Beur­tei­lung der neu­ro­mus­ku­lä­ren Sko­lio­se beteiligt.

Der Autor:
Bart Van der Heyden
Geschäfts­füh­rer SuperSeating
Hout­stra­at 74
9070 Des­tel­ber­gen, Belgien
www.super-seating.com

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Van der Heyden B. Ent­wick­lung und Vali­die­rung eines neu­ar­ti­gen Ver­fah­rens zur Ver­sor­gungs­pla­nung von Sitz­kis­sen und Rücken­stüt­zen für Roll­stuhl­nut­zer mit sko­lio­ti­schen Ver­än­de­run­gen der Wir­bel­säu­le. Ortho­pä­die Tech­nik, 2023; 74 (2): 30–34

 

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