Ein­la­gen und Schuh­zu­rich­tun­gen am Laufschuh

M. Walther
Bei der Versorgung von Sportlern mit Einlagen und Schuhzurichtungen sollte im Vorfeld geklärt sein, ob sich die Sportler durch eine Einlagenversorgung eine Komfortverbesserung bzw. eine Leistungssteigerung erhoffen oder ob trotz Erkrankungen der unteren Extremität durch eine adäquate Schuh- und Einlagenversorgung die aktive Teilnahme am Sport wieder ermöglicht werden soll.

Zu unter­schei­den sind dabei Form­stö­run­gen des Fußes und Stö­run­gen der Bio­me­cha­nik: Wäh­rend bei Form­stö­run­gen die drei­di­men­sio­na­le Anpas­sung der Leis­ten­form im Vor­der­grund steht, wird bei Stö­run­gen der Bio­me­cha­nik ver­sucht, durch Ein­la­gen und Schuh­zu­rich­tun­gen die Defi­zi­te zu kom­pen­sie­ren. Die beson­de­re Her­aus­for­de­rung besteht bei allen ortho­pä­die­tech­ni­schen Maß­nah­men dar­in, die Sport­aus­übung nicht zu beein­träch­ti­gen, im Ide­al­fall sogar zu unterstützen.

Anzei­ge

Ein­lei­tung

Die Ver­sor­gung von Sport­lern mit Ein­la­gen und Schuh­zu­rich­tun­gen ist eine beson­de­re Her­aus­for­de­rung, bei der ver­schie­de­ne Aspek­te zu beach­ten sind. Es las­sen sich dabei unter­schied­li­che Kate­go­rien iden­ti­fi­zie­ren 1:

  • Sport­ler mit grund­sätz­lich bio­me­cha­nisch intak­tem Fuß, aber mit Formaus­prä­gun­gen, die eine Ver­sor­gung mit Stan­dard­schuh­werk unmög­lich machen;
  • Sport­ler mit nor­ma­ler Fuß­form, aber Stö­run­gen der Biomechanik;
  • Sport­ler mit Erkran­kun­gen, die Bio­me­cha­nik und Fuß­form betreffen;
  • Sport­ler, die Ein­la­gen aus­schließ­lich zur Kom­fort- und Leis­tungs­stei­ge­rung einsetzen.

Die ortho­pä­die­tech­ni­schen Kon­zep­te bei der Ver­sor­gung von Sport­lern fol­gen den glei­chen Prin­zi­pi­en, wie sie bei der Ver­sor­gung von Nicht­sport­lern zur Anwen­dung kom­men. Aller­dings soll­te der Sport mit sei­nen sport­art­spe­zi­fi­schen Anfor­de­run­gen stets mit in die Über­le­gun­gen ein­be­zo­gen wer­den. Beein­träch­ti­gun­gen der Leis­tungs­fä­hig­keit durch die ortho­pä­die­tech­ni­schen Maß­nah­men sind mög­lichst zu vermeiden.

Dia­gnos­tik

Im Vor­feld der Ver­sor­gung eines Sport­lers gilt es, neben der all­ge­mei­nen Ana­mne­se zusätz­lich zum ortho­pä­di­schen Pro­blem auch die sport­arzt­spe­zi­fi­sche Belas­tung zu erfas­sen. Dies umfasst Fra­gen zu Haupt­sport­art, Aus­gleichs­sport­ar­ten, Trai­nings­häu­fig­keit und ‑inten­si­tät, Unter­grund, Vor­ver­let­zun­gen sowie zu bis­her ver­wen­de­ten Schu­hen und Ein­la­gen 2. Auch bei Sport­lern kön­nen jen­seits der Über­las­tungs­syn­dro­me und Sport­ver­let­zun­gen sportu­n­ab­hän­gi­ge Erkran­kun­gen auf­tre­ten, die sich durch Sym­pto­me im Bereich des Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes mani­fes­tie­ren, wie z. B. rheu­ma­to­ide Arthri­tis, Spon­dy­l­ar­thro­pa­thien u. Ä.

Neben der kli­ni­schen Unter­su­chung lie­fert die dyna­mi­sche Druck­ver­tei­lungs­ana­ly­se wich­ti­ge Infor­ma­tio­nen zu mög­li­chen bio­me­cha­ni­schen Defi­zi­ten (Abb. 1). Ergän­zend kann die Video­gang­ana­ly­se ein­ge­setzt wer­den, um Bei­n­ach­sen, Becken­kip­pung, Rück­fuß­be­we­gung und Stel­lung der Wir­bel­säu­le zu erfas­sen. Auch wenn es nach wie vor schwie­rig ist, Norm­wer­te für die­se Ver­fah­ren zu for­mu­lie­ren, kön­nen dadurch häu­fig über­las­te­te Struk­tu­ren oder Stö­run­gen des Bewe­gungs­mus­ters iden­ti­fi­ziert wer­den. Dar­über hin­aus bie­ten die­se Ver­fah­ren eine gute Mög­lich­keit der The­ra­pie­kon­trol­le nach Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung und lie­fern unter Umstän­den Hin­wei­se für die Modi­fi­ka­ti­on des Trainings.

Reduk­ti­on von Nega­tiv­ein­flüs­sen des Sportschuhs

Sport­schu­he und Fuß bil­den eine bio­me­cha­ni­sche Ein­heit. Dabei kön­nen Sport­schu­he im ungüns­tigs­ten Fall spor­tas­so­zi­ier­te Beschwer­den ver­ur­sa­chen oder vor­han­de­ne Beschwer­den ver­schlim­mern. Immer wie­der steht bei der Ent­wick­lung von Sport­schu­hen die Optik mehr im Fokus als die Funk­tio­na­li­tät. Solan­ge Sport­schu­he als All­tags­schu­he getra­gen wer­den, muss dies nicht not­wen­di­ger­wei­se zu Pro­ble­men füh­ren. Das eine oder ande­re modi­sche Acces­soire (z. B. sehr brei­te Absät­ze) kann aber die Funk­tio­na­li­tät beim Sport erheb­lich beein­träch­ti­gen. Auch unter­lie­gen Sport­schu­he einem Alte­rungs­pro­zess: Vor allem die PU- und EVA-Schäu­me der Soh­le wer­den im Lau­fe der Zeit hart und brü­chig. In der Kon­se­quenz bedeu­tet dies, dass unter Umstän­den der Aus­tausch des Schuhs sinn­vol­ler ist als eine Ein­la­ge zur Weichbettung.

Eine nach late­ral oder dor­sal aus­la­den­de Soh­le im Fer­sen­be­reich kann die Hebel­ver­hält­nis­se auf den Rück­fuß ver­än­dern. Dabei führt eine Ver­brei­te­rung der Soh­le nach late­ral zu einer Erhö­hung der pro­nie­ren­den Kräf­te beim Fer­sen­auf­satz (Abb. 2). Eine nach dor­sal aus­la­den­de Soh­le stei­gert die Kräf­te in Rich­tung Plan­t­ar­fle­xi­on beim Fer­sen­auf­satz mit einer erhöh­ten Belas­tung der Tibia­lis-ante­rior-Seh­ne in Ver­bin­dung mit einem plötz­li­chen Span­nungs­ver­lust der Achil­les­seh­ne. Schnel­le Lastän­de­run­gen und hohe Win­kel­ge­schwin­dig­kei­ten gel­ten als mög­li­che Aus­lö­ser von Seh­nen­er­kran­kun­gen 3. Ist die Soh­le des Schuhs in den Rand­be­rei­chen bereits so weit defor­miert, dass der Schuh nicht mehr achs­ge­recht steht, soll­te sie aus­ge­tauscht werden.

Sport­schu­he ver­lie­ren nach 600 bis 1.000 km Lauf­be­las­tung ca. 50 % ihrer Dämp­fei­gen­schaf­ten. Der Alte­rungs­pro­zess ist je nach Gewicht des Sport­lers und den Umwelt­ein­flüs­sen erheb­li­chen Schwan­kun­gen unter­wor­fen. Zu beach­ten ist dabei, dass ein Sport­schuh, auch wenn er nicht ver­wen­det wird, nach 2 bis 3 Jah­ren erheb­lich an Fle­xi­bi­li­tät und Weich­heit verliert.

Scheu­er­spu­ren im Schuh sind ein Hin­weis auf eine hohe loka­le mecha­ni­sche Bean­spru­chung. Bei­spiels­wei­se kön­nen Abnut­zungs­spu­ren in der Fer­sen­kap­pe auf einen Kon­flikt im Bereich des Fer­sen­beins hindeuten.

Pro­ble­me der Fußform

Sport­schu­he sind heu­te vor allem aus Kunst­stoff­ge­we­be und Mem­bra­nen (z. B. Gore-Tex™, Thin­su­la­te™ usw.) her­ge­stellt. Die­se Mate­ria­li­en geben im Gegen­satz zu Leder nicht nach. Inso­fern ist bereits bei der Pri­mär­ver­sor­gung die Pass­form von gro­ßer Bedeu­tung. Die Sport­schuh­in­dus­trie stellt ver­schie­de­ne Mehr­wei­ten­kon­zep­te zur Ver­fü­gung (z. B. New Balan­ce mit bis zu 4 unter­schied­li­chen Wei­ten), aller­dings wer­den die­se mit unter­schied­li­cher Kon­se­quenz ver­trie­ben. Ein gro­ßes Pro­blem dabei ist die auf­wen­di­ge Lager­hal­tung, die auf erheb­li­che Wider­stän­de im Fach­han­del stößt.

Ein wei­te­res Kon­zept für Pati­en­ten mit brei­tem Vor­fuß oder begin­nen­der Hal­lux-val­gus-Defor­mi­tät sind beson­ders wei­che Ober­ma­te­ria­li­en, um bei ent­spre­chen­den Defor­mi­tä­ten kei­ne Schuh­kon­flik­te zu provozieren.

Eine beson­ders gro­ße Varia­bi­li­tät bie­tet das Indi­vi­du­al­schuh­kon­zept „mi adi­das™“. Hier­bei besteht die Mög­lich­keit, anhand eines 3‑D-Scans (Abb. 3) aus einem Pool von meh­re­ren hun­dert Leis­ten­for­men den­je­ni­gen her­aus­zu­su­chen, der am bes­ten zum Fuß passt. Der Schuh wird dann indi­vi­du­ell anhand der Vor­ga­ben gefer­tigt. Mit die­sem Sys­tem lässt sich eine Viel­zahl von Sport­lern mit Fuß­de­for­mi­tä­ten ver­sor­gen, die mit Stan­dard­leis­ten nicht zurecht­kom­men. Unter­stützt wer­den aktu­ell Sport­ar­ten wie Lauf­sport, Ten­nis und Golf.

Bei extre­men Defor­mi­tä­ten kann ein Sport­maß­schuh indi­ziert sein. Auf der Basis eines Gips­ab­drucks oder eines 3‑D-Scans des Fußes wird dann in klas­si­scher Wei­se ein Maß­schuh gefer­tigt. Je nach Form und mecha­ni­schen Ansprü­chen kön­nen Kom­po­nen­ten von Sport­schu­hen ver­wen­det wer­den. Pati­en­ten mit schwe­ren Fuß­de­for­mi­tä­ten kann so die Mög­lich­keit der Teil­ha­be am Sport eröff­net wer­den, was das Selbst­wert­ge­fühl und die Inte­gra­ti­on in die Gesell­schaft unter­stützt. Um eine Kos­ten­über­nah­me der Kran­ken­kas­se zu gewähr­leis­ten, muss der Sport­ler jedoch nach­wei­sen, dass er regel­mä­ßig Sport im Ver­ein betreibt.

Schuh­ver­sor­gung bei aus­ge­wähl­ten Krankheitsbildern

Achs­fehl­stel­lun­gen der unte­ren Extremität

Im Sport sind vor allem die begin­nen­de Varus­gonar­thro­se, das Genu val­gum und das Trac­tus-ilio­ti­bia­lis-Syn­drom von Bedeu­tung. Achs­fehl­stel­lun­gen füh­ren zu einer ungleich­mä­ßi­gen Belas­tung der Knie­kom­par­ti­men­te ein­schließ­lich der Kap­sel- und Band­struk­tu­ren. Hier­aus kön­nen ein ver­mehr­ter Knor­pel­ver­schleiß in über­las­te­ten Kom­par­ti­men­ten, Über­las­tungs­be­schwer­den des Kap­sel­band­ap­pa­rats sowie Über­las­tungs­be­schwer­den der zur Kom­pen­sa­ti­on der Fehl­stel­lung über­be­an­spruch­ten Mus­ku­la­tur resultieren.

Eine leich­te Varus­fehl­stel­lung im Knie­ge­lenk kann durch eine Außen­rand­er­hö­hung von 2 bis 4 mm the­ra­piert wer­den 4. Die­se kann auch auf der Ein­la­ge ange­bracht sein, um die bio­me­cha­ni­schen Eigen­schaf­ten des Sport­schu­hes nicht nega­tiv zu beein­flus­sen 5. Zu beach­ten ist dabei, dass late­ra­le Kei­le von 4 bis 6° eine kla­re Bezie­hung zur Reduk­ti­on von Adduk­ti­ons­mo­men­ten am Knie­ge­lenk auf­wei­sen, wäh­rend eine Kip­pung von mehr als 6° kei­nen zusätz­li­chen Nut­zen mehr bringt 6. Zu berück­sich­ti­gen ist aller­dings, dass ein Keil der Außen­soh­le immer auch zu einer Ver­än­de­rung der Win­kel­ge­schwin­dig­keit beim Fer­sen­auf­satz führt, gemein­sam mit einer Erhö­hung der Rota­ti­ons­mo­men­te an Hüft- und Knie­ge­lenk 7. Inwie­weit sich hier­bei die Effek­te gegen­sei­tig auf­he­ben bzw. gar Nega­tiv­ef­fek­te mög­li­cher­wei­se über­wie­gen, kann auf der Basis der aktu­el­len Daten­la­ge nicht abschlie­ßend beur­teilt wer­den. Die Kon­se­quenz bei der Zurich­tung am Sport­schuh soll­te aber sein, mit Innen- und Außen­rand­er­hö­hun­gen spar­sam umzu­ge­hen, nach­dem die opti­ma­le Höhe wie unten beschrie­ben kli­nisch aus­ge­tes­tet wurde.

Beim Trac­tus-ilio­ti­bia­lis-Scheu­er­syn­drom, das meist in Kom­bi­na­ti­on mit einem Genu var­um auf­tritt, kommt es zu einer Rei­zung der Kno­chen­haut am äuße­ren Femur­kon­dy­lus. Beschwer­den kann zusätz­lich eine Bur­sa unter dem Trac­tus ilio­ti­bia­lis ver­ur­sa­chen. Mit Hil­fe einer Außen­rand­er­hö­hung kann die Ach­se des Knie­ge­lenks ver­bes­sert wer­den, was häu­fig zu einer Beschwer­de­lin­de­rung führt.

Beim Trac­tus-ilio­ti­bia­lis-Syn­drom hat es sich bewährt, den Sport­ler kurz­fris­tig zu kon­trol­lie­ren, um bei Bedarf noch klei­ne Ver­än­de­run­gen an der Höhe der Außen­rand­er­hö­hung vor­zu­neh­men. Tre­ten ver­mehrt Beschwer­den an der Innen­sei­te des Knies nach ca. 2 bis 4 km Lau­fen auf, so soll­te die Außen­rand­er­hö­hung etwas ver­min­dert werden.

Bei einer Val­gus­de­for­mi­tät im Knie­ge­lenk bekla­gen die Sport­ler regel­mä­ßig Über­las­tungs­be­schwer­den am Innen­band­ap­pa­rat oder auch Schmer­zen retro­pa­tel­lar 8. The­ra­peu­tisch ist neben der rück­fuß­fas­sen­den Ein­la­gen­ver­sor­gung mit Abstüt­zung am Sus­ten­ta­cu­lum tali eine Innen­rand­er­hö­hung am Fer­sen­bein von 2 bis 4 mm möglich.

Tipp: Das Anspre­chen der Sport­ler auf eine Außen- oder Innen­rand­er­hö­hung ist unter­schied­lich. Der Ver­fas­ser emp­fiehlt den Pati­en­ten, die opti­mal tole­rier­te Höhe über Papp­strei­fen, wel­che die Sport­ler in den Schuh legen, selbst aus­zu­tes­ten. Die meist hoch­mo­ti­vier­ten Sport­ler kön­nen hier wert­vol­len Input für die defi­ni­ti­ve Ver­sor­gung lie­fern. Zu beach­ten ist dabei, dass eine Kip­pung des Fußes über Kei­le immer auch zu einer ver­mehr­ten Belas­tung der gegen­über­lie­gen­den Kap­sel-Band-Struk­tu­ren am Sprung­ge­lenk führt.

The­ra­pie­prin­zip:

  • Innen- bzw. Außenranderhöhung
  • medi­al abstüt­zen­de Einlagenversorgung

Sprung­ge­lenk­in­sta­bi­li­tät

Insta­bi­li­tä­ten am obe­ren und unte­ren Sprung­ge­lenk kön­nen im Sport­schuh durch ent­spre­chen­de Orthe­sen aus­ge­gli­chen wer­den. Aus der Viel­zahl der am Markt erhält­li­chen Pro­duk­te soll­te die Orthe­se mit der bes­ten Pass­form aus­ge­sucht wer­den. Haut­ir­ri­ta­tio­nen sind die häu­figs­te Ursa­che für eine gerin­ge Akzep­tanz die­ser Pro­duk­te. Meh­re­re Stu­di­en haben gezeigt, dass Tape-Ver­bän­de den Orthe­sen nicht über­le­gen sind, bei gleich­zei­tig erhöh­tem Risi­ko für Haut­lä­sio­nen oder all­er­gi­sche Reak­tio­nen 9. Die initi­al gefühl­te hohe Sta­bi­li­tät beim Tape-Ver­band hat sich nach weni­gen Minu­ten dem Niveau von Ban­da­gen ange­gli­chen. Da Tape kaum auf­trägt, behin­dert es weni­ger als eine Orthe­se. Daher fin­det es vor allem im Wett­kampf eine brei­te Anwendung.

Bezüg­lich der gewünsch­ten Sta­bi­li­tät der Orthe­se ist der pro­prio­zep­ti­ve Effekt der Sprung­ge­lenk­ban­da­gen eben­so wich­tig wie die rei­ne mecha­ni­sche Sta­bi­li­sie­rung 10. Sprung­ge­lenk­dis­tor­sio­nen füh­ren auf­grund von Schä­di­gun­gen der Rezep­to­ren im Kap­sel-Band-Appa­rat regel­mä­ßig zu einem sen­so­mo­to­ri­schen Defi­zit am Sprung­ge­lenk. Die Ver­wen­dung von Ban­da­gen ermög­licht dem Sport­ler, über die Haut­sen­si­bi­li­tät die Defi­zi­te in der Gelenk­kap­sel zu kom­pen­sie­ren. Eine Außen­rand­er­hö­hung von ca. 2 mm führt zu einer wei­te­ren Ver­bes­se­rung der Sta­bi­li­tät. Durch eine Erhö­hung des late­ra­len Spots bei einer sen­so­mo­to­ri­schen Ein­la­ge kommt es nach Lud­wig et al. 11 zu einer Ver­stär­kung des EMG-Signals der Pero­neus­grup­pe. Hier­über scheint eine Ver­bes­se­rung der mus­ku­lä­ren Füh­rung des Sprung­ge­lenks mög­lich zu sein.

Die Ver­wen­dung eines über­knö­chel­ho­hen Schuhs, der z. B. im Bas­ket­ball eini­ge Jah­re lang ver­wen­det wur­de, hat kei­ne dau­er­haf­te Ver­brei­tung gefun­den. Die meis­ten Sport­ler haben die­se Art der Prä­ven­ti­on als zu hin­der­lich bei der Sport­aus­übung emp­fun­den. Bei hoch­gra­di­gen Insta­bi­li­tä­ten stellt der über­knö­chel­ho­he Sport­schuh aber eine sinn­vol­le Mög­lich­keit zur Sta­bi­li­sie­rung des Sprung­ge­lenks dar.

The­ra­pie­prin­zip:

  • knö­chel­um­grei­fen­de Sportschuhe
  • Sprung­ge­lenk­orthe­sen
  • Tape
  • Außen­rand­er­hö­hung
  • Akti­vie­rung der Pero­ne­al­mus­ku­la­tur über den late­ra­len Pro­prio­spot bei sen­so­mo­to­ri­schen Einlagen

Erkran­kun­gen der Peronealsehnen

Teil­wei­se in Kom­bi­na­ti­on mit einer Insta­bi­li­tät des Außen­band­ap­pa­ra­tes oder einer Varus­fehl­stel­lung des Rück­fu­ßes fin­den sich Reiz­zu­stän­de der Pero­ne­al­seh­nen. Durch einen late­ra­len Keil von ca. 2 bis 4 mm kön­nen die Pero­ne­al­seh­nen signi­fi­kant ent­las­tet wer­den. Wird der Außen­rand zu stark über­höht, kann dies zu Ein­schrän­kun­gen bei der Sport­aus­übung füh­ren (Abb. 4). Das Anspre­chen der Pati­en­ten auf eine Außen­rand­er­hö­hung vari­iert stark und hängt unter ande­rem von der Grund­pro­ble­ma­tik ab. Bei der Hälf­te der Pati­en­ten wird die Wir­kung vor allem im unte­ren Sprung­ge­lenk „absor­biert“ 12. In sol­chen Fäl­len bie­tet sich z. B. die Kom­bi­na­ti­on einer Außen­rand­er­hö­hung mit einer sta­bi­li­sie­ren­den Ban­da­ge oder Orthe­se an. Die Aus­tes­tung der opti­ma­len Höhe kann auch hier wie­der mit dem bereits beschrie­be­nen Test­ver­fah­ren mit Papp­strei­fen durch­ge­führt werden.

The­ra­pie­prin­zip:

  • Außen­rand­er­hö­hung

Achil­lo­dy­nie

Die Achil­lo­dy­nie betrifft typi­scher­wei­se das mitt­le­re Drit­tel der Achil­les­seh­ne und ist gekenn­zeich­net durch einen Anlauf­schmerz sowie durch eine Druck­emp­find­lich­keit der Seh­ne. Bei län­ge­rem Ver­lauf ent­wi­ckelt sich eine spin­del­för­mi­ge Ver­di­ckung des betrof­fe­nen Seh­nen­are­als. Es besteht eine Koin­zi­denz zur late­ra­len Kap­sel­band­in­suf­fi­zi­enz des Sprung­ge­lenks, zum Pes pla­no­val­gus, zum Pes cavus sowie zu Knor­pel­schä­den des obe­ren und unte­ren Sprung­ge­lenks. Ände­run­gen der Trai­nings­mo­da­li­tä­ten, ins­be­son­de­re das rasche Stei­gern des Trai­nings­um­fangs, ein Wech­sel des Trai­nings­un­ter­grunds sowie ein Wech­sel der Sport­schu­he wer­den eben­falls als aus­lö­sen­de Ursa­chen beschrie­ben. Bei vie­len Sport­lern fin­det sich gleich­zei­tig eine erheb­li­che Ver­kür­zung des Mus­cu­lus gas­tro­c­ne­mi­us 13.

Als Akut­maß­nah­me kann durch einen Fer­sen­keil die Achil­les­seh­ne ent­las­tet wer­den 14. Bei dau­er­haf­tem Ein­satz begüns­tigt der Fer­sen­keil eine Zunah­me der oft schon bestehen­den Ver­kür­zung der dor­sa­len Ket­te. Scha­len­för­mi­ge Ein­la­gen mit Fer­sen­puf­fer bei gleich­zei­ti­ger The­ra­pie bestehen­der Fuß­de­for­mi­tä­ten sind des­halb zur Dau­er­the­ra­pie bes­ser geeig­net 15. Eine schuh­tech­ni­sche Ver­sor­gung soll­te stets mit einem Übungs­pro­gramm zur Deh­nung der dor­sa­len Ket­te kom­bi­niert wer­den 16. Bei einer Ver­sor­gung mit sen­so­mo­to­ri­schen Ele­men­ten an der Ein­la­ge kann eine retro­ca­pi­ta­le Abstüt­zung hin­ter den Mit­tel­fuß­köpf­chen 2 bis 5 zu einer Deto­ni­sie­rung des Gas­tro­c­ne­mi­us-Sole­us-Kom­ple­xes bei­tra­gen 17.

The­ra­pie­prin­zip:

  • akut: Fer­sen­keil
  • chro­nisch: Scha­len­ein­la­ge mit Fersenpuffer

Ansatz­ten­di­no­sen der Achil­les­seh­ne, Haglund-Exostose

Die Ansatz­ten­di­no­se der Achil­les­seh­ne ist gekenn­zeich­net durch eine Schmerz­haf­tig­keit des Seh­nen-Kno­chen-Über­gangs. Chro­ni­fi­zier­te Reiz­zu­stän­de die­ses Are­als begüns­ti­gen die Ent­wick­lung von Kal­zi­fi­ka­tio­nen und knö­cher­nen Aus­zie­hun­gen im Bereich des Seh­nen­an­sat­zes. Hier­von abzu­gren­zen sind Kno­chenkan­ten im Rand­be­reich des Kalka­neus, die zu einem loka­li­sier­ten Schuh­kon­flikt füh­ren. Bei der Hag­lund-Exos­to­se kommt es zu einer ver­mehr­ten Druck­ent­wick­lung zwi­schen einem pro­mi­nen­ten Tuber cal­canei und der Achil­les­seh­ne. Häu­fig lie­gen Misch­bil­der die­ser Erkran­kun­gen vor.

Fin­det sich bei der Unter­su­chung ein punkt­för­mi­ger Schmerz, meist an der late­ra­len Kan­te des Kalka­neus, kann die betrof­fe­ne Stel­le durch eine Hohl­le­gung gut ent­las­tet wer­den (Abb. 5). Bei dif­fu­ser Schmerz­haf­tig­keit des gesam­ten Achil­les­seh­nen­an­sat­zes kann zur Opti­mie­rung des Form­schlus­ses und zur Weich­bet­tung die gesam­te Fer­sen­kap­pe aus­ge­pols­tert wer­den. Eine wei­te­re Opti­on ist, über einen Fer­sen­keil die Fer­se anzu­he­ben (Abb. 6): Ein Fer­sen­teil kippt den Kalka­neus weg von der Fer­sen­kap­pe und redu­ziert so den Druck der Fer­sen­kap­pe gegen den Achil­les­seh­nen­an­satz. Wei­ter­hin ändert sich der Inser­ti­ons­win­kel der Achil­les­seh­ne in den Kno­chen, und es kommt zu einer Dekom­pres­si­on der Bur­sa sub­a­chil­lea 18.

The­ra­pie­prin­zip:

  • punkt­för­mi­ger Schmerz: loka­le Hohllegung
  • flä­chi­ger Schmerz: Weich­pols­te­rung der Fersenkappe
  • Fer­sen­keil zur Dekom­pres­si­on des präa­chil­lä­ren Raums und der Bur­sa subachillea

Mit­tel­fuß­ar­thro­se – Kno­chen­öde­me im Mittelfußbereich

Dege­ne­ra­ti­ve Ver­än­de­run­gen der Mit­tel­fuß­ge­len­ke sind ein häu­fi­ges Pro­blem von Sport­lern in der zwei­ten Lebens­hälf­te. Risi­ko­fak­to­ren stel­len Vor­ver­let­zun­gen und eine ver­kürz­te Achil­les­seh­ne dar. Schuh­tech­nisch besteht die Mög­lich­keit, das betrof­fe­ne Are­al über eine Mit­tel­fuß­rol­le mit Soh­len­ver­stei­fung zu ent­las­ten. Gleich­zei­tig kann durch eine Ein­la­ge mit Fer­sen­fas­sung und Abstüt­zung am Sus­ten­ta­cu­lum tali die Belas­tung der Mit­tel­fuß­ge­len­ke wei­ter redu­ziert wer­den. Schu­he, die das Kon­zept „Soh­len­ver­stei­fung und Mit­tel­fuß­rol­le“ sehr kon­se­quent inte­griert haben, sind z. B. Ske­chers™ oder MBT™ oder auch Wal­king­schu­he (Abb. 7). Auch bei vie­len Berg­schu­hen sind eine Soh­len­ver­stei­fung und eine Abroll­hil­fe bereits integriert.

The­ra­pie­prin­zip:

  • stei­fe Sohle
  • Mit­tel­fuß­rol­le
  • medi­al abstüt­zen­de Einlage

Plan­t­are Fasziitis

Unter plan­t­arer Fas­zii­tis ver­steht man ein Über­las­tungs­syn­drom der Inser­ti­on der plan­taren Fas­zie am Fer­sen­bein. Bei Pes-pla­no­val­gus-Fehl­stel­lun­gen und beim Pes cavus ist die Inzi­denz erhöht. Die plan­t­are Fas­zie ver­liert im Lau­fe des Lebens an Elas­ti­zi­tät, was schluss­end­lich in einer ver­mehr­ten Bean­spru­chung des Fas­zi­en­an­sat­zes resul­tiert 19.

Ziel einer Ein­la­gen­ver­sor­gung ist die loka­le Druck­ent­las­tung des schmerz­haf­ten Are­als in Ver­bin­dung mit einer mecha­ni­schen Ent­las­tung der gesam­ten Plan­t­ar­fas­zie. Gleich­zei­tig wird eine Kor­rek­tur der Rück­fuß­fehl­stel­lung ange­strebt. Nach der­zei­ti­gem Kennt­nis­stand sind Ein­la­gen mit Weich­bet­tung des gesam­ten Fas­zi­en­ver­laufs einer iso­lier­ten Weich­bet­tung des Fas­zi­en-Kno­chen-Über­gangs am Schmerz­punkt über­le­gen (Abb. 8) 20. Wich­tig erscheint auch, ggf. eine Fuß­fehl­form mit indi­vi­du­ell ange­fer­tig­ten Ein­la­gen suf­fi­zi­ent zu adres­sie­ren. Zur Ver­bes­se­rung der Elas­ti­zi­tät der plan­taren Fas­zie soll­te eine Ein­la­gen­ver­sor­gung stets mit Deh­nungs­übun­gen der dor­sa­len Ket­te kom­bi­niert werden.

The­ra­pie­prin­zip:

  • Hohl­le­gung der Plantarfaszie
  • Weich­bet­tung des Faszienansatzes
  • Kor­rek­tur der Rückfußfehlstellung

Atro­phie des plan­taren Fettpolsters

Bei Aus­dau­er­sport­lern im fort­ge­schrit­te­nen Lebens­al­ter kann eine flä­chi­ge Atro­phie des plan­taren Fett­pols­ters erheb­li­che Pro­ble­me ver­ur­sa­chen. Eine kau­sa­le Behand­lung ist nicht bekannt, und die Sport­ler lei­den stark unter der ein­ge­schränk­ten Leis­tungs­fä­hig­keit. Reicht ein wei­cher Sport­schuh mit dicker Poly­ure­than-Schaum­soh­le zur Schmerz­re­duk­ti­on nicht aus, haben sich von ortho­pä­die­tech­ni­scher Sei­te Weich­bet­tungs­ein­la­gen in Sand­wich­bau­wei­se bewährt (ana­log der Ver­sor­gung von Dia­be­ti­kern) 21. Die rela­tiv dicken Ein­la­gen las­sen sich am bes­ten in für Ein­la­gen vor­ge­se­he­nen Sport­schu­hen unter­brin­gen. Die The­ra­pie­kon­trol­le durch eine Innen­schuh­druck­ver­tei­lungs­mes­sung hat sich in der Ver­sor­gung bewährt.

The­ra­pie­prin­zip:

  • Weich­bet­tung durch Schaum­ein­la­gen in Sandwichbauweise
  • bei eng begrenz­ter Emp­find­lich­keit ggf. auch loka­le Weichbettung

Fle­xi­bler Pes planovalgus

Der fle­xi­ble Pes pla­no­val­gus mani­fes­tiert sich im Sport durch eine Über­pro­na­ti­on. Nicht not­wen­di­ger­wei­se ist die­se mit Beschwer­den am Fuß ver­bun­den. Eben­so mög­lich sind Shin Splints, ein patellofe­mo­ra­les Schmerz­syn­drom oder Schmer­zen im Bereich des Trac­tus ilio­ti­bia­lis 22.

Bei der Sport­schuh­wahl soll­te dar­auf geach­tet wer­den, dass der Schuh kei­ne late­ral aus­la­den­den Soh­len­an­tei­le besitzt. Die­se erzeu­gen einen Hebel­arm, der den Rück­fuß wei­ter in eine Über­pro­na­ti­on zwingt und zu einer Beschleu­ni­gung der Pro­na­ti­ons­win­kel­ge­schwin­dig­keit führt.

Erst in zwei­ter Linie sind medi­al sta­bi­li­sie­ren­de Ele­men­te ange­zeigt. Sta­bil­schu­he oder Anti­pro­na­ti­ons­schu­he besit­zen eine im media­len Fer­sen­be­reich här­ter geschäum­te Soh­le, um der Pro­na­ti­ons­be­we­gung ent­ge­gen­zu­wir­ken („second den­si­ty“). Auch die Leis­ten­form hat Ein­fluss auf die Sta­bi­li­sie­rung des Fußes: je gera­der der Leis­ten, des­to stabiler.

Vie­le der „Sta­bil­schu­he“ sind für eine Ein­la­gen­ver­sor­gung vor­be­rei­tet. Die media­le Abstüt­zung in Höhe des Sus­ten­ta­cu­lum tali muss dabei durch eine Fer­sen­fas­sung ergänzt wer­den, da sonst der Fuß nach late­ral von der Sus­ten­ta­cu­lum-Stüt­ze rutscht. Ob pro­prio­zep­ti­ve Kon­zep­te der klas­si­schen Rück­fuß­fas­sung über­le­gen sind, ist wis­sen­schaft­lich umstrit­ten 23. Die Daten­la­ge bezüg­lich pro­prio­zep­ti­ver Ein­la­gen ist unver­än­dert dünn. Sport­ler mit fle­xi­blem Pes pla­no­val­gus und ansons­ten intak­tem Fuß kom­men mit pro­prio­zep­ti­ven Kon­zep­ten erfah­rungs­ge­mäß aber gut zurecht (Abb. 9).

The­ra­pie­prin­zip:

  • Sport­schuh mit gera­dem Leis­ten und media­ler Ver­stei­fung („second density“)
  • rück­fuß­fas­sen­de Ein­la­ge mit Abstüt­zung am Sus­ten­ta­cu­lum tali
  • media­ler Fersenkeil
  • sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen bei intak­ter Fußmechanik

Meta­tar­s­al­gie

Auch wenn es nahe­liegt, einen Sport­ler mit Meta­tar­s­al­gie mit weich­bet­ten­den Ein­la­gen zu ver­sor­gen, soll­ten Vor­fuß­be­schwer­den initi­al wei­ter unter­sucht wer­den. Wich­ti­ge Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen sind das Mor­ton-Neurom, die Stress­frak­tur oder auch die Erst­ma­ni­fes­ta­ti­on einer Rheu­ma­er­kran­kung 24. Han­delt es sich tat­säch­lich um eine rei­ne mecha­ni­sche Über­las­tung, ist eine im Vor­fuß weich­bet­ten­de Ein­la­gen­ver­sor­gung ein zuver­läs­si­ges und ein­fach zu rea­li­sie­ren­des Kon­zept 25.

Eine Schmet­ter­lings­rol­le ist im Sport­schuh nur teil­wei­se mög­lich, da die ver­schweiß­ten Soh­len das Aus­frä­sen eines Hohl­raums zur Weich­bet­tung unmög­lich machen kön­nen (Abb. 10). Der Effekt einer Pelot­te ist umstrit­ten 26. Nach der Erfah­rung des Ver­fas­sers kann eine Pelot­te meist weit weni­ger die Meta­tar­sa­lia 2 und 3 anhe­ben als gewünscht. Durch die Kom­bi­na­ti­on der Pelot­te als retro­ka­pi­ta­le Anstüt­zung mit einer kon­kav aus­ge­form­ten Weich­bet­tung unter den betrof­fe­nen Mit­tel­fuß­köpf­chen (meist 2 und 3) kann jedoch in vie­len Fäl­len eine deut­li­che Schmerz­lin­de­rung erreicht werden.

The­ra­pie­prin­zip:

  • Vor­fuß­weich­bet­tung
  • allen­falls leich­te Pelotte
  • sel­ten Schmetterlingsrolle

Hal­lux rigidus

Der Hal­lux rigi­dus ist bei Lauf­sport­lern ein weit ver­brei­te­tes Pro­blem. Wäh­rend Berg­schu­he durch ihre stei­fe Soh­le und die Abrol­lung meist pro­blem­los tole­riert wer­den, kla­gen die Pati­en­ten über Schmer­zen in den fle­xi­blen Sport­schu­hen. Eine Ein­la­ge mit Car­bon-Rigi­dus­fe­der zur Sta­bi­li­sie­rung des 1. Strahls lässt sich mit den meis­ten Sport­schu­hen kom­bi­nie­ren 27 28. Alter­na­tiv ist es mög­lich, eine Aus­spa­rung unter der Groß­ze­he in die Soh­le zu frä­sen, sodass die Zehe beim Abroll­vor­gang in den mit wei­chem Kau­tschuk aus­ge­füll­ten Hohl­raum ein­tau­chen kann (Abb. 11). Je nach der Sport­art kann eine Bal­len­rol­le sinn­voll sein, die eben­falls zu einer Ver­stei­fung des Sports­schuhs unter den Meta­tars­o­phal­an­ge­al­ge­len­ken führt (Abb. 12). Alle genann­ten Maß­nah­men zie­len dar­auf ab, die für den Abroll­vor­gang not­wen­di­ge Dor­salex­ten­si­on im Groß­ze­hen­grund­ge­lenk zu redu­zie­ren 29.

The­ra­pie­prin­zip:

  • stei­fe Ein­la­ge (Rigi­dus­fe­der)
  • Bal­len­rol­le
  • kas­ten­för­mi­ge Aus­spa­rung unter der Großzehe

Hal­lux valgus

Der wich­tigs­te Aspekt bei Pati­en­ten mit Hal­lux val­gus ist, auf einen im Vor­fuß aus­rei­chend brei­ten Schuh zu ach­ten. Schu­he mit Mehr­wei­ten­sys­tem oder beson­ders wei­chem Ober­ma­te­ri­al haben sich hier­bei bewährt (sie­he oben). Ein­la­gen sind bei gleich­zei­tig bestehen­der Meta­tar­s­al­gie sinn­voll. Neben der Vor­fuß­weich­bet­tung soll­te auf eine Rück­fuß­fas­sung mit Anstüt­zung unter dem Sus­ten­ta­cu­lum geach­tet wer­den. Eine Stel­lungs­kor­rek­tur des Kno­chens ist aller­dings durch kon­ser­va­ti­ve Maß­nah­men nicht mög­lich. Ledig­lich die Fuß­fehl­form (meist Knick-Senk­fuß) und sekun­dä­re Pro­ble­me wie die Trans­fer­me­tatar­s­al­gien kön­nen durch eine Ein­la­gen­ver­sor­gung posi­tiv beein­flusst werden.

The­ra­pie­prin­zip:

  • aus­rei­chend wei­ter Sportschuh
  • ggf. Ein­la­ge zur Unter­stüt­zung des 1. Strahls und zur The­ra­pie gleich­zei­tig bestehen­der Metatarsalgien

Schu­he und Ein­la­gen zur Leistungssteigerung

Ein­la­gen­ver­sor­gun­gen zur Leis­tungs­stei­ge­rung und Prä­ven­ti­on sol­len die kör­per­ei­ge­ne Bio­me­cha­nik unter­stüt­zen. Zur Errei­chung die­ses Ziels wer­den der­zeit zwei Kon­zep­te ver­folgt. Die indi­vi­du­ell ange­form­te, kom­fort­ori­en­tier­te Sport­ein­la­ge erhöht den Form­schluss zwi­schen Fuß und Schuh, opti­miert die Kraft­über­tra­gung und redu­ziert loka­le Druck­spit­zen. Hier­durch lässt sich ein deut­li­cher Gewinn an Lauf­kom­fort bei gerin­gem Kraft­ver­lust wäh­rend der Stand­pha­se errei­chen (Abb. 13). Ers­te Stu­di­en haben einen posi­ti­ven Effekt auf die Ver­let­zungs­in­zi­denz nach­wei­sen kön­nen 30. Sti­mu­lie­ren­de, sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen sol­len die Leis­tungs­re­ser­ven des Kör­pers mobi­li­sie­ren und eine akti­ve­re und dyna­mi­sche­re Bewe­gung ermög­li­chen. Über die Akti­vie­rung der Mus­kel­ket­ten soll eine ver­bes­ser­te akti­ve Sta­bi­li­sie­rung der Kör­per­seg­men­te in der Lauf­be­we­gung erfol­gen. Theo­re­tisch resul­tiert hier­aus eine redu­zier­te Belas­tung der Gelen­ke. Die wis­sen­schaft­li­che Evi­denz die­ses Kon­zepts ist aller­dings nach wie vor gering. Auch wenn vie­le Sport­ler auf sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen nicht ver­zich­ten möch­ten, feh­len bis­her Stu­di­en, die deren Effekt wis­sen­schaft­lich bele­gen. Als Mate­ri­al­kom­bi­na­tio­nen haben sich Weich­schäu­me ver­schie­de­ner Shorehär­ten in Sand­wich­tech­nik bei der Sport­ler­ver­sor­gung durchgesetzt.

Der Autor:
Prof. Dr. med. Mar­kus Walther
Ärzt­li­cher Direk­tor der Klinik
Chef­arzt Zen­trum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie
Schön Kli­nik München-Harlaching
Har­la­chin­ger Stra­ße 51
81547 Mün­chen
mwalther@schoen-kliniken.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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