Dop­pel­scha­len­kor­sett zur Kor­rek­tur von Wir­bel­säu­len­de­for­mi­tä­ten bei nicht geh­fä­hi­gen Pati­en­ten mit Zerebralparese

Ein­lei­tung

Die Inzi­denz von Sko­lio­se bei Zere­bralparese („cere­bral pal­sy“, CP) va­riiert stark. Jüngs­te Stu­di­en mel­den pro­zen­tua­le Wer­te zwi­schen 6 % und fast 100 % ^{1 2 3}. Die all­ge­mein aner­kannte Inzi­denz einer Sko­lio­se liegt in der CP-Gesamt­po­pu­la­ti­on bei 20 bis 25 % ⁴. Das Risi­ko, eine Sko­lio­se zu ent­wi­ckeln, ist bei Pati­en­ten mit athe­totischer Form der Zere­bral­pa­re­se am gerings­ten (6–50 %) und bei Pati­en­ten mit spas­ti­scher CP am höchs­ten (bis zu 70 %) ⁵. Bei Pati­en­ten mit Hüftluxa­tion oder ‑sub­lu­xa­ti­on (ein Indi­ka­tor für die Schwe­re der Krank­heit) beob­achteten Mar­di­gan und Wal­lace eine Sko­lio­se­häu­fig­keit von etwa 75 % ⁶. Ein Becken­schief­stand wird als Fak­tor ein­ge­schätzt, der sich beson­ders nega­tiv auf die Sko­lio­se aus­wirkt und da­her mehr Beach­tung erfor­dert ^{7 8 9}. Die Inzi­denz einer Sko­lio­se steht zu­dem in direk­tem Zusam­men­hang mit dem 5‑stufigen Klassifizierungs­system „Gross Motor Func­tion Clas­sification Sys­tem“ (GMFCS) ¹⁰. Eine Sko­lio­se bei CP-Pati­en­ten, die nicht behan­delt wird, schrei­tet wei­ter vo­ran. Zu den Fak­to­ren, die die Progre­dienz der Sko­lio­se begüns­ti­gen, ge­hören das Aus­maß der kör­per­li­chen Beein­träch­ti­gun­gen (Tetra­ple­gie), ein schlech­ter funk­tio­nel­ler Sta­tus (nicht geh­fä­hig, GMFCS-Stu­fen IV und V) und die Krüm­mungs­stel­le (thorako­lumbal) ^{11 12 13 14}. Die Ursa­che einer Sko­lio­se bei CP ist nicht voll­stän­dig geklärt. Es wird jedoch davon ausge­gangen, dass es sich dabei um eine Kom­bi­na­ti­on aus Mus­kel­schwä­che, feh­len­der Kör­per­ba­lan­ce, Rumpf­in­sta­bi­li­tät und Tonus-Asym­me­trie in para­spi­na­len und inter­kos­ta­len Mus­keln han­delt ¹⁵.

Sai­to et al. beschrei­ben die Risiko­faktoren für eine Pro­gre­di­enz der Sko­liose bei spas­ti­scher CP wie folgt:

• eine Wir­bel­säu­len­ver­krüm­mung mit einem Cobb-Win­kel von 40° vor dem Alter von 15 Jahren,
• Beein­träch­ti­gun­gen des gesam­ten Körpers,
• Bett­lä­ge­rig­keit und
• Vor­lie­gen einer tho­ra­ko­lum­ba­len Krüm­mung ¹⁶.

Pati­en­ten mit die­sen Risikofakto­ren könn­ten von einem frü­hen ope­rativen Ein­griff pro­fi­tie­ren, um eine schwe­re Sko­lio­se zu ver­hin­dern. Es ist jedoch bekannt, dass das Knochen­wachstum unter Druck ver­min­dert und unter Zug ver­stärkt wird, was zu einer schnel­len Pro­gre­di­enz bei schwer betrof­fe­nen Pati­en­ten füh­ren kann (GMFCS-Stu­fen IV und V). Nach Erfah­rung der Autoren wird eine Sko­lio­se haupt­säch­lich durch eine inad­äqua­te Gleichgewichtskon­trolle ver­ur­sacht, die in der Regel zu einer late­ra­len Fle­xi­on des Tho­rax über die rela­tiv mobi­le Wir­bel­säu­le führt und damit eine thorakolumba­le Krüm­mung her­vor­ruft. Die nicht­operativen Behand­lungs­op­tio­nen bestehen aus Beob­ach­tung und Kor­settversorgung, zudem aus Sitz- oder Sitz­scha­len­an­pas­sun­gen im Roll­stuhl und medi­ka­men­tö­ser Behandlung.

Es ste­hen zwei Metho­den zur Ver­fügung, um der Wir­bel­säu­le bei einer neu­ro­mus­ku­lä­ren Sko­lio­se exter­ne Unter­stüt­zung zu bie­ten: individuel­le Sitz- und Sitz­scha­len­an­pas­sun­gen sowie Orthe­sen (z. B. Doppelschalen­korsett) ¹⁷. Die meis­ten Pati­en­ten mit neu­ro­mus­ku­lä­ren Stö­run­gen wei­sen eine Beein­träch­ti­gung des Gleichge­wichts, eine feh­len­de Kör­per­ba­lan­ce und eine dyna­mi­sche Rumpfinsta­bilität auf. In einem frü­hen Sta­di­um besteht beim Pati­en­ten ledig­lich eine dyna­mi­sche Insta­bi­li­tät des Rump­fes. Die­se lässt sich leicht dadurch er­mitteln, dass man den Pati­en­ten bit­tet, die Hän­de im Sit­zen zu heben.

Ziel aller Inter­ven­tio­nen ist es, wei­ter­hin ein beque­mes Sit­zen sowie die funk­tio­nel­le Nut­zung der obe­ren Extre­mi­tä­ten zu ermög­li­chen. Es gibt eini­ge Hin­wei­se dar­auf, dass die Anwen­dung eines Kor­setts die Pro­gredienz der Sko­lio­se bei tetraple­gischer CP ver­lang­sa­men kann ¹⁸. Es ist jedoch bis­lang unklar, ob die Kor­sett­ver­sor­gung die Notwendig­keit einer Ope­ra­ti­on redu­ziert ¹⁹. Wäh­rend des Wachs­tums ver­rin­gert die Kor­sett­ver­sor­gung jedoch den Krüm­mungs­ra­di­us und ver­lang­samt die Pro­gre­di­enz zu schwe­ren Skoli­osen ²⁰. Den­noch bleibt unge­klärt, ob das Tra­gen eines Kor­setts die Pro­gredienz stop­pen kann ^{21 22 23 24 25 26 27 28}. Kor­sett­ver­sor­gun­gen bei Kin­dern mit CP sind somit ein umfas­send be­schriebenes und bewähr­tes konser­vatives Behand­lungs­ver­fah­ren ^{29 30 31 32 33 34 35 36 37}. Wenn­gleich Botulinum­toxin A zuneh­mend zur Behand­lung einer Spas­ti­zi­tät der Glied­ma­ßen bei Pati­en­ten mit CP ein­ge­setzt wird, gibt es kaum Daten über sei­nen Nut­zen bei der Behand­lung von Skolio­se ³⁸.

Ziel der hier vor­ge­stell­ten Stu­die ist es, die Wirk­sam­keit von Doppelscha­lenkorsetts zur Behand­lung neu­ro­ge­ner Sko­lio­sen hin­sicht­lich der fol­genden Aspek­te zu untersuchen:

1. sofor­ti­ge Kor­rek­tur des lum­ba­len und tho­ra­ka­len Cobb-Winkels;
2. Ein­fluss der drei ver­schie­de­nen Abdruck­tech­ni­ken (A: Abdruck in Rücken­la­ge, B: Abdruck in Seiten­lage, C: CAD-Ver­fah­ren in Rückenlage).

Dar­über hin­aus wur­den die durch­schnittliche Tra­ge­zeit des Doppel­schalenkorsetts pro Tag sowie loka­le Kom­pli­ka­tio­nen (z. B. Druck­stel­len) erfasst.

Mate­ri­al und Methoden

Die Stu­die wur­de ent­spre­chend den loka­len ethi­schen Anfor­de­run­gen (Kan­to­na­le Ethik­kom­mis­si­on, Bern, Schweiz, 2015) und der Dekla­ra­ti­on von Hel­sin­ki durch­ge­führt. Es be­standen fol­gen­de Einschlusskriterien:

• eine bestä­tig­te CP-Diagnose,
• eine nicht vor­han­de­ne Gehfähig­keit (GMFCS-Stu­fe IV oder V),
• lum­ba­le oder tho­ra­ka­le Cobb-Win­kel von mehr als 20° (oder schwe­re Rumpf­in­sta­bi­li­tät) sowie
• ein Alter zwi­schen 4 und 20 Jahren.

Aus­schluss­kri­te­ri­en waren demgegenüber:

• eine schmerz­haf­te Hüftluxation,
• die GMFCS-Stu­fen I bis III oder
• eine frü­he­re chir­ur­gi­sche Behand­lung der Wirbelsäule.

Stu­di­en­ko­hor­te

Eine kon­se­ku­ti­ve Serie von 25 Pati­enten mit CP wur­de in die retrospek­tive Unter­su­chung ein­ge­schlos­sen. Es han­del­te sich dabei ins­ge­samt um 8 männ­li­che und 17 weib­li­che Pa­tienten. Das Durch­schnitts­al­ter be­trug 13,0 Jah­re (Alters­span­ne: 4,0 bis 20,0 Jah­re). Ins­ge­samt wur­den 12 Pa­tienten der Funk­ti­ons­stu­fe GMFCS IV und 13 Pati­en­ten der Funktionsstu­fe GMFCS V zuge­ord­net. Tabel­le 1 gibt die demo­gra­fi­schen Daten (Ge­schlecht und Alter) sowie die Art der Sko­lio­se an:

• 12 Pati­en­ten mit lum­ba­ler Skoliose,
• 5 Pati­en­ten mit tho­ra­ka­ler Sko­lio­se sowie
• 8 Pati­en­ten mit dop­pel­bo­gi­ger Sko­lio­se (S‑Form).

Alle Pati­en­ten waren im Rumpf hy­poton, wie­sen jedoch im Bereich der obe­ren und unte­ren Extre­mi­tä­ten Spas­ti­zi­tä­ten auf.

Radio­lo­gi­sche Befunde

Stan­dar­di­sier­te ante­rior-pos­te­rio­re (a.-p.) Rönt­gen­bil­der wur­den retro­spek­tiv aus­ge­wer­tet. Die Aufnah­men wur­den bei allen Pati­en­ten in sit­zen­der Posi­ti­on durch­ge­führt. Bei 3 Pati­en­ten wur­den Rönt­gen­bil­der in ste­hen­der Posi­ti­on ange­fer­tigt. In lie­gen­der Posi­ti­on ange­fer­tig­te Rönt­genbilder waren nicht zuläs­sig, da das maxi­ma­le Aus­maß der Verkrüm­mung in die­ser Posi­ti­on durch die feh­len­de Schwer­kraft nicht sicht­bar ist. Anhand der a.-p. Röntgenbil­der wur­den der Apex sowie die lum­balen und tho­ra­ka­len Cobb-Win­kel berech­net. Alle Win­kel wur­den mit­tels „Cen­tri­ci­ty Dicom View­er V3.1“ gemes­sen. Bei dem­sel­ben Kranken­haustermin wur­den zwei Röntgenbil­der ange­fer­tigt: eine ers­te Röntgen­aufnahme (T1) mit Doppelschalen­korsett und nach 5 Minu­ten (T0) ein zwei­tes Rönt­gen­bild ohne Kor­sett. Dies war aller­dings nur bei Pati­en­ten mit kor­rek­ter Anpas­sung des Doppel­schalenkorsetts mög­lich. Bei den an­deren Pati­en­ten betrug die Zeitspan­ne zwi­schen T1 und T0 nicht mehr als 3 Mona­te auf­grund not­wen­di­ger Anpas­sun­gen des Doppelschalenkor­setts durch den Orthopädietechni­ker. Der Grad der Kor­rek­tur des Cobb-Win­kels im Bereich der Len­den- und Brust­wir­bel­säu­le wur­de in Pro­zent des Mess­ergeb­nis­ses ohne Kor­sett bei T0 aus­ge­drückt (Abb. 1 u. 2).

Dop­pel­scha­len­kor­sett und Abdrucktechnik

In allen Fäl­len wur­de, wie von Rutz et al. im Jahr 2013 ³⁹ beschrie­ben, ein Dop­pel­scha­len­kor­sett verwen­det. Es han­delt sich um ein maßge­fertigtes Kor­sett (Abb. 1), das ein­fach zu hand­ha­ben ist. Das Doppelscha­lenkorsett besteht aus einer vor­de­ren (ven­tra­len) und einer hin­te­ren (poste­rioren) Scha­le. Die­se bei­den Tei­le sind je ca. 6 mm dick. In der Regel funkti­oniert das Kor­sett mit­tels Druckpelot­tensystem, wobei eine gute Becken­fassung essen­ti­ell ist. Dar­über wird zunächst die hin­te­re Scha­le aus 5 mm star­kem PE tief­ge­zo­gen. Die­se soll­te den Rumpf zu ca. 60 % umschlie­ßen und wird nach vor­ne aus­ge­dünnt. Dar­über wird eine vor­de­re Scha­le ge­zogen, die groß­zü­gig gefens­tert wird, um Nah­rungs­auf­nah­me und Verdau­ung nicht zu beein­flus­sen. Der vorde­re Rah­men dient vor­nehm­lich dazu, den Kör­per in der hin­te­ren Scha­le zu fixie­ren. Damit die Posi­ti­on zwi­schen vor­de­rer und hin­te­rer Scha­le sicher repro­du­ziert wer­den kann, wer­den an der hin­te­ren Scha­le Führungsbol­zen ange­bracht und in der vor­de­ren Scha­le Füh­rungs­schlit­ze vor­ge­se­hen. Eltern bzw. Pfle­gern wur­de empfoh­len, das Dop­pel­scha­len­kor­sett über einen Zeit­raum von 6 bis 8 Stun­den pro Tag am betrof­fe­nen Pati­en­ten in Posi­tio­nen anzu­wen­den, in denen die Schwer­kraft Ein­fluss auf die Wir­belsäulenverkrümmungen neh­men kann, also z. B. in sit­zen­der oder ste­hender Posi­ti­on, aber nicht wäh­rend des Schla­fes oder im Liegen.

Es kamen die fol­gen­den drei Ab­drucktechniken zum Einsatz:

1. In Rücken­la­ge: Bei die­sem Verfah­ren wur­de die Kor­rek­tur manu­ell vor­ge­nom­men. Der Cast-Abdruck wur­de von zwei erfah­re­nen Ortho­pädietechnikern durch­ge­führt, wäh­rend sich der Pati­ent in einer lie­gen­den Posi­ti­on (Rücken­la­ge) befand. Die Hüf­te war 70° flek­tiert. Das Nega­tiv wur­de anschlie­ßend gescannt und am Bild­schirm weiterbearbeitet.
2. In Sei­ten­la­ge: Bei die­sem Verfah­ren lag der Pati­ent auf der konve­xen Sei­te der Sko­lio­se. Der Abdruck wur­de von zwei erfah­re­nen Ortho­pädietechnikern vor­ge­nom­men. Die Hüf­te war 70° flek­tiert. Abbil­dung 2 zeigt die­se Posi­ti­on (Kopf auf der rech­ten Sei­te). Auch hier wur­de der Abdruck ein­ge­scannt und am Bild­schirm weiterbearbeitet.
3. CAD-Ver­fah­ren in Rücken­la­ge: Für die­ses Ver­fah­ren wur­de CAD-Sof­t­­wa­re ein­ge­setzt („Can­fit Des­sin V14.0“ und „Scan Gogh“, bei­de Vor­um Rese­arch, Kana­da). Die Daten­auf­nah­me wur­de von zwei erfah­re­nen Ortho­pä­die­tech­ni­kern durch­ge­führt, wäh­rend sich der Pati­ent in Rücken­la­ge in Exten­si­on befand. Ent­spre­chend den Daten wur­de ein Modell aus einer vor­handenen Biblio­thek generiert.

Abdruck­tech­nik A kam bei 9 Pati­enten (36 %) zum Ein­satz, Abdruck­technik B bei 11 Pati­en­ten (44 %) und Abdruck­tech­nik C bei 5 Patien­ten (20 %). Bei allen „Metho­den“ er­folgte die Wei­ter­ver­ar­bei­tung bzw. Model­lie­rung unter Ver­wen­dung der Vor­um-Soft­ware am Bild­schirm. Die Kor­rek­tur­punk­te wur­den bei allen Ver­fah­ren in einem stan­dar­di­sier­ten Ablauf unter Berück­sich­ti­gung der in­dividuellen Rönt­gen­bil­der gesetzt.

Kli­ni­sche Daten

Die kli­ni­schen Daten wur­den in der Wei­se erho­ben, dass Eltern und Pfle­ger der unter­such­ten Pati­en­ten fol­gende Infor­ma­tio­nen übermittelten:

1. Anwen­dungs­dau­er des Doppel­schalenkorsetts pro Tag (in Stun­den) in sit­zen­den oder ste­hen­den Posi­tio­nen sowie
2. sämt­li­che Pro­ble­me im Zusam­menhang mit dem Ein­satz des Dop­pel­scha­len­kor­setts (z. B. Haut­probleme oder Druckstellen).

Sta­tis­tik

Zur sta­tis­ti­schen Aus­wer­tung der Da­ten wur­de die Sta­tis­tik­soft­ware „JMP“ in der Ver­si­on 10.0.0 (SAS Insti­tu­te, USA) genutzt. Für alle Daten konn­te mit­tels Sha­pi­ro-Wilk-Test eine Nor­malverteilung bestä­tigt wer­den. Die mit und ohne Kor­sett erho­be­nen Da­ten wur­den mit­tels gepaar­tem t‑Test ver­gli­chen. Die Unter­schie­de zwi­schen den Abdruck­tech­ni­ken A, B und C wur­den mit einer einfaktori­ellen Vari­anz­ana­ly­se fest­ge­stellt. Bei signi­fi­kan­tem sta­tis­ti­schem Unter­schied kam gege­be­nen­falls ein Post-hoc-Test (Tukey) zum Ein­satz. Das Signi­fi­kanz-Level wur­de auf α = 0,05 fest­ge­setzt. Es erfolg­te eine vor­he­ri­ge Power-Berech­nung, um die benö­tig­te Stich­pro­ben­grö­ße zu schät­zen. Zuvor gemel­de­te Daten ⁴⁰ zur konservati­ven Behand­lung einer Wirbelsäulen­deformität wur­den genutzt, um die ent­spre­chen­de Effekt­stär­ke für die hier unter­such­te Popu­la­ti­on zu be­rechnen (Effekt­stär­ke = 1,04). Eine vor­he­ri­ge Power-Ana­ly­se mit α = 0,05 und β = 0,80 ergab eine Mindeststich­probengröße von 10.

Ergeb­nis­se

Stu­di­en­ko­hor­te

Alle ein­ge­schlos­se­nen Pati­en­ten wa­ren in der Lage, an der Stu­die teilzu­nehmen. Bei Pati­ent Nr. 9 verschlech­terte sich die lum­ba­le Ver­krüm­mung inner­halb eines Zeit­raums von 3 Mo­naten von einem anfäng­li­chen Cobb-Win­kel von 50° auf 60°. Pati­ent Nr. 15 wies eine lum­ba­le Krüm­mung von nur 15° auf, litt jedoch zusätz­lich un­ter einer schwe­ren Rumpf­in­sta­bi­li­tät. Aus die­sem Grund wur­de der Pati­ent in die Stu­die aufgenommen.

Rönt­gen­be­fun­de

Ins­ge­samt wur­den 40 der 50 (80 %) Rönt­gen­bil­der am sel­ben Tag aufge­nommen (T1 und T0). Zehn Rönt­genbilder (20 %; n = 5 Pati­en­ten) für T0 und T1 wur­den nicht am sel­ben Tag, son­dern inner­halb eines Zeit­raums von weni­ger als 3 Mona­ten an­gefertigt. Wäh­rend die­ses Zeit­raums muss­ten Anpas­sun­gen am Doppel­schalenkorsett vor­ge­nom­men wer­den. Alle Dop­pel­scha­len­kor­setts wur­den 4, 8 und 12 Wochen nach der ers­ten Ver­sor­gung durch die Or­thopädietechniker kli­nisch geprüft. Im Bereich der Len­den­wir­bel­säu­le wur­de eine mitt­le­re (± Standardab­weichung) Ver­krüm­mung von 45,7° (19,2°) gemes­sen. Die mitt­le­re inner­halb eines Zeit­raums von 3 Mona­ten erreich­te Kor­rek­tur bei Ver­wen­dung eines Dop­pel­scha­len­kor­setts betrug 20,9° (13,1°; p < 0,05). Dies stellt eine Ver­bes­se­rung um 49,9 % dar. Im Be­reich der Brust­wir­bel­säu­le wur­de eine mitt­le­re Sko­lio­se von 40,5° (17,8°) be­rechnet. Die­se wur­de im Doppelscha­lenkorsett durch­schnitt­lich um 13,8° (10,3°; p < 0,05) kor­ri­giert. Dies stellt eine Ver­bes­se­rung um 33,1 % dar. Die Tabel­len 2 und 3 ent­hal­ten eine Auf­listung der Kor­rek­tu­ren für alle 25 Pa­tienten im Bereich der Lendenwirbel­säule (Tab. 2) und der Brustwirbelsäu­le (Tab. 3).

Aus­wir­kun­gen der Abdruck­tech­ni­ken auf die Lendenwirbelsäule

Mit Abdruck­tech­nik A (n = 9 Patien­ten) wur­de eine mitt­le­re pro­zen­tua­le Kor­rek­tur von 33,9 % erreicht (Span­ne: ‑20 % bis 61,5 %). Dies ent­sprach einer mitt­le­ren Win­kel­kor­rek­tur von 16,7° (Span­ne: ‑10° bis 32°) im Bereich der Len­den­wir­bel­säu­le. Bei Abdruck­technik B (n = 11 Pati­en­ten) betrug die mitt­le­re pro­zen­tua­le Kor­rek­tur 59,9 % (Span­ne: 33,3 bis 62,5 %). Dies ent­sprach einer mitt­le­ren Winkelkorrek­tur von 22,9° (Span­ne: 11° bis 45°) im Bereich der Len­den­wir­bel­säu­le. Ab­drucktechnik C (n = 5 Pati­en­ten) kor­rigierte die lum­ba­le Krüm­mung um einen pro­zen­tua­len Mit­tel­wert von 51,2 % (Span­ne: 10 bis 100 %). Dies ent­sprach einer mitt­le­ren Winkelkor­rektur von 22,2° (Span­ne: 5 bis 42°) im Bereich der Len­den­wir­bel­säu­le. Mit allen Abdruck­tech­ni­ken wur­de eine sta­tis­tisch signi­fi­kan­te Kor­rek­tur der Sko­lio­se (p < 0,05) erreicht. Abdruck­technik B sorg­te jedoch für die bes­te Kor­rek­tur im Bereich der Lendenwir­belsäule (59,9 %).

Aus­wir­kun­gen der Abdruck­tech­ni­ken auf die Brustwirbelsäule

Abdruck­tech­nik A (n = 9 Pati­en­ten) kor­ri­gier­te die tho­ra­ka­le Krüm­mung um einen pro­zen­tua­len Mit­tel­wert von 19,7 % (Span­ne: 0 bis 24 %). Dies ent­sprach einer mitt­le­ren Win­kel­kor­rek­tur von 10,1° (Span­ne: 0 bis 24°) im Bereich der Brust­wir­bel­säu­le. Bei Abdruck­tech­nik B (n = 11 Pati­en­ten) betrug die mitt­le­re pro­zen­tua­le Kor­rek­tur 47,0 % (Span­ne: 38,1 bis 64,0 %). Dies ent­sprach einer mitt­le­ren Win­kel­kor­rek­tur von 19,8° (Span­ne: 8 bis 32°) im Bereich der Brust­wir­bel­säu­le. Abdruck­tech­nik C (n = 5 Pati­en­ten) kor­ri­gier­te die tho­ra­ka­le Krüm­mung um einen pro­zen­tua­len Mit­tel­wert von 52,2 % (Span­ne: 44,4 bis 60 %). Dies ent­sprach einer mitt­le­ren Win­kel­kor­rek­tur von 14,5° (Span­ne: 8 bis 21°) im Bereich der Brust­wir­bel­säu­le. Mit allen Abdruck­tech­ni­ken wur­de eine sta­tis­tisch signi­fi­kan­te Kor­rek­tur der Sko­lio­se (p < 0,05) erreicht. Abdruck­tech­nik C sorg­te jedoch für die bes­te Kor­rek­tur im Bereich der Brust­wir­bel­säu­le (51,2 %; Tab. 4 u. 5).

Kli­ni­sche Befunde

Eltern und Pfle­ger mel­de­ten eine mitt­le­re täg­li­che Anwen­dungs­dau­er des Dop­pel­scha­len­kor­setts von 6,7 Stun­den (Span­ne: 6 bis 10 Std.). Eine vor- über­ge­hen­de Haut­rö­tung wur­de bei 10 Pati­en­ten (40 %) fest­ge­stellt. Bei kei­nem der Pati­en­ten tra­ten tie­fe Druck­stel­len auf.

Kli­ni­scher Fall

Die Abbil­dun­gen 3 und 4 zei­gen die kli­ni­schen und radio­lo­gi­schen Befun­de für eine 18-jäh­ri­ge Frau (Fall 17). In Abbil­dung 3 sind die kli­ni­schen Fotos ohne und mit Dop­pel­scha­len­kor­sett zu sehen. Abbil­dung 4 zeigt die Rönt­gen­bil­der die­ser Pati­en­tin ohne (a) und mit (b) Doppelschalenkorsett.

Dis­kus­si­on

Nach Wis­sen der Autoren han­delt es sich um die ers­te Stu­die, die den Grad der erziel­ten Win­kel­kor­rek­tur mit drei ver­schie­de­nen Abdruck­tech­ni­ken bei neu­ro­ge­ner Sko­lio­se bei Pati­en­ten mit CP unter­sucht hat. In der retro­spek­ti­ven Stu­die mit 25 Pati­en­ten, die auf­grund einer neu­ro­ge­nen Sko­lio­se mit Dop­pel­scha­len­kor­sett behan­delt wur­den, wur­de eine Kor­rek­tur von 50 % der Len­den­wir­bel­säu­len­de­for­mi­tät und eine Kor­rek­tur von 30 % der Brust­wir­bel­säu­len­de­for­mi­tät fest­ge­stellt. Mit allen Abdruck­tech­ni­ken wur­de eine sta­tis­tisch signi­fi­kan­te Kor­rek­tur der Cobb-Win­kel erzielt. Mit Abdruck­tech­nik B wur­de die bes­te Kor­rek­tur im Bereich der Len­den­wir­bel­säu­le (59,9 %) und mit Abdruck­tech­nik C die bes­te Kor­rek­tur im Bereich der Brust­wir­bel­säu­le (51,2 %) erreicht.

Sai­to et al. beschrie­ben die Risi­ko­fak­to­ren für eine Pro­gre­di­enz der Sko­lio­se bei spas­ti­scher CP und emp­fah­len einen frü­hen ope­ra­ti­ven Ein­griff, um die Pro­gre­di­enz zu einer schwe­ren Sko­lio­se zu ver­hin­dern ⁴¹. Die­se Art von ope­ra­ti­ven Ein­grif­fen ist ein schwie­ri­ges Unter­fan­gen und mit einer hohen Kom­pli­ka­ti­ons­ra­te asso­zi­iert. Eine früh­zei­tig erfol­gen­de Kor­sett­ver­sor­gung zur Kor­rek­tur neu­ro­ge­ner Sko­lio­sen bei Kin­dern mit CP ist daher eine loh­nen­de Behand­lungs­op­ti­on ^{42 43 44 45 46 47 48 49 50}.

Ter­je­sen et al. berich­te­ten über die Ergeb­nis­se einer Behand­lung mit Wir­bel­säu­len­or­the­sen bei 86 CP-Pati­en­ten mit spas­ti­scher Tetra­ple­gie ⁵¹. Die sko­lio­ti­schen Defor­mi­tä­ten die­ser Pati­en­ten wur­den mit indi­vi­du­ell geform­ten Tho­ra­kal-Lum­bal-Sakral- Orthe­sen aus Poly­pro­py­len behan­delt. Der durch­schnitt­li­che Aus­gangs- Cobb-Win­kel betrug 68°, und die durch­schnitt­li­che Kor­rek­tur mit­tels Kor­sett lag bei 25°. In der hier vor­ge­stell­ten Stu­die war der durch­schnitt­li­che Grad der Aus­gangs­de­for­mi­tät gerin­ger, das Aus­maß der Kor­rek­tur war jedoch ähn­lich. In der Stu­die von Ter­je­sen et al. wur­de eine Lang­zeit­nach­be­ob­ach­tung von 6,3 Jah­ren erzielt. Die Autoren mel­de­ten eine durch­schnitt­li­che Pro­gres­si­ons­ra­te von 4,2° pro Jahr. Die Kor­sett­ver­sor­gung bremst jedoch nicht die Rate der Verkrümmungsprogredienz.

In einer neu­en Publi­ka­ti­on ⁵² konn­ten die guten Ergeb­nis­se einer Ver­sor­gung neu­ro­ge­ner Sko­lio­sen mit­tels Dop­pel­scha­len­kor­sett bestä­tigt wer­den. In die­ser Stu­die wur­de eine kurz­fris­ti­ge Kor­rek­tur bei 84 Pati­en­ten unter­sucht. Durch­schnitt­lich konn­te in die­ser Stu­die eine Kor­rek­tur von einem Vier­tel des lum­ba­len und des tho­ra­ka­len Cobb-Win­kels erreicht werden.

Ein­schrän­kun­gen der Studie

Die Stu­die unter­lag meh­re­ren Ein­schrän­kun­gen: Es wur­de nur eine gerin­ge Zahl jun­ger CP-Pati­en­ten ein­ge­schlos­sen, und es feh­len Lang­zeit­er­geb­nis­se, da nur die sofor­ti­gen (kurz­fris­ti­gen) Wir­kun­gen unter­sucht wur­den. Dar­über hin­aus wur­de der Ein­fluss eines Becken­schief­stan­des und von Patho­lo­gien der Hüf­te nicht berück­sich­tigt. Bei der Erfas­sung der täg­li­chen Anwen­dungs­dau­er des Dop­pel­scha­len­kor­setts wur­de auf den Ein­satz von Haut­sen­so­ren ver­zich­tet und statt­des­sen auf die Berich­te der Eltern oder Pfle­ger ver­traut. Die Art der Abdruck­tech­nik schien kei­nen Ein­fluss auf die kurz­fris­ti­gen Ergeb­nis­se der Sko­lio­se-Ver­sor­gung zu haben. Grö­ße­re Bedeu­tung scheint der kli­ni­schen Erfah­rung und der manu­el­len Arbeit der Ortho­pä­die­tech­ni­ker zuzu­kom­men. Es ist zu kon­sta­tie­ren, dass eine opti­ma­le Kor­rek­tur der Cobb-Win­kel im Bereich der Brust- und der Len­den­wir­bel­säu­le von Beginn der Kor­sett­ver­sor­gung an erzielt wer­den soll­te, ins­be­son­de­re bei Klein­kin­dern mit neu­ro­ge­ner Sko­lio­se mit einem Doppelschalenkorsett.

Schluss­fol­ge­run­gen

Die Anwen­dung eines Dop­pel­scha­len­kor­setts führ­te in der unter­such­ten Kohor­te jun­ger CP-Pati­en­ten zu einer sofor­ti­gen Kor­rek­tur der neu­ro­ge­nen Sko­lio­se. Sowohl die Defor­mi­tä­ten der Len­den­wir­bel­säu­le als auch die der Brust­wir­bel­säu­le wur­den deut­lich kor­ri­giert und mit allen drei Abdruck­tech­ni­ken sta­tis­tisch signi­fi­kan­te Kor­rek­tu­ren der Cobb-Win­kel erreicht. Es sind wei­te­re Stu­di­en erfor­der­lich, um die Lang­zeit­er­geb­nis­se die­ser Tech­ni­ken zu untersuchen.

Hin­weis

Bei die­sem Arti­kel han­delt es sich um eine ergänz­te deut­sche Über­set­zung des fol­gen­den Artikels:

Boss­hard A, Nadara­ja­lingam M, Kel­ler S, Brun­ner R, Cama­thi­as C, Rutz E. Dou­ble-Shel­led Brace to Cor­rect Spi­nal Defor­mi­ty in Non-Ambu­la­to­ry Pati­ents with Cere­bral Pal­sy – A STRO­BE-Com­pli­ant Stu­dy. Jour­nal of Pedia­trics, Peri­na­to- logy and Child Health, 2019; 3: 152–162

Für die Autoren:
Adri­an Boss­hard, M. Sc. 
Geschäfts­lei­tung
Ortho-Team AG
Effin­ger­stras­se 37
CH–3008 Bern
Schweiz

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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