Anpas­sung einer myo­elek­tri­schen Ober­arm­pro­the­se – Ver­sor­gungs­ver­lauf nach dem „Qua­li­täts­stan­dard im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extremität”

D. Kretz
In diesem Artikel wird beispielhaft der Versorgungspfad einer Versorgung mit einer myoelektrischen Oberarmprothese aufgezeigt. Dabei berücksichtigt die Fertigung alle notwendigen Maßnahmen gemäß dem „Qualitätsstandard im Bereich Prothetik der oberen Extremität", die notwendig sind, um eine qualitativ hochwertige Versorgung nach dem Stand der Technik zu erarbeiten. Zielsetzung ist es, den Weg zu skizzieren, der – im Sinne eines Qualitätsmanagements – sicherstellt, dieses Ziel zu erreichen. Das bedeutet bereits im Vorfeld der Versorgung, alle notwendigen Informationen zu sammeln, sodann das für den individuellen Patienten geeignete Prothesendesign zu entwickeln, im Verlauf der Prothesenfertigung und bei den einzelnen Meilensteinen des Projektes zu kontrollieren, ob der geplante Weg auch eingehalten wurde, sowie zum Ende des Projektes das Ergebnis zu überprüfen und die erreichte Qualität im Sinne eines „Outcome Report" zu dokumentieren.

Ein­füh­rung

Erst­mals in der Pra­xis bie­tet der „Qua­li­täts­stan­dard im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät” dem Tech­ni­ker einen defi­nier­ten Ver­sor­gungs­pfad an, der das Ver­sor­gungs­ziel defi­niert, Mei­len­stei­ne auf dem Weg dort­hin nennt und den Tech­ni­ker auf die­se Wei­se dabei unter­stützt, eine hoch­wer­ti­ge, zeit­ge­mä­ße Pro­the­tik zu erstellen.

In die­sem Arti­kel wer­den die ein­zel­nen Schrit­te zur Erstel­lung einer myo­elek­tri­schen Ober­arm­pro­the­se skiz­ziert. Grund­sätz­lich han­delt es sich dabei um all­ge­mei­ne Über­le­gun­gen. Ledig­lich an eini­gen Stel­len des Arti­kels wird auf den kon­kre­ten Fall der Ver­sor­gung eines jun­gen Man­nes nach trau­ma­ti­scher Ampu­ta­ti­on rekur­riert, wenn dies hilf­reich ist, um den all­ge­mei­nen Ablauf an einem Bei­spiel zu verdeutlichen.

Dem genann­ten Pro­the­sen­trä­ger wur­de vor 8 Jah­ren nach einem Ver­kehrs­un­fall der rech­te Arm trans­hu­me­ral mit mit­tel­lan­gem Stumpf abge­setzt. Er ist heu­te 20 Jah­re alt und stu­diert Infor­ma­tik. Im Jahr nach der Ampu­ta­ti­on wur­de er mit einer ers­ten myo­elek­tri­schen Pro­the­se ver­sorgt. Über die Jah­re wur­den ver­schie­de­ne not­wen­di­ge Arbei­ten an den Schäf­ten durch­ge­führt, um dem Wachs­tum des Pro­the­sen­trä­gers Rech­nung zu tra­gen. Seit eini­gen Mona­ten hat­te er die Pro­the­se auf­grund von Druck­stel­len und Funk­ti­ons­ein­schrän­kun­gen nicht mehr tra­gen kön­nen und mel­de­te sich nun zur Erneue­rung der Prothetik.

An akti­ven Devices bot die bis­he­ri­ge Ver­sor­gung ledig­lich einen elek­tro­nisch ver­rie­gel­ba­ren Ell­bo­gen und eine Sys­tem-Elek­tro­hand. Mit die­ser Vor­ge­schich­te stell­te sich der Kun­de in der ortho­pä­die­tech­ni­schen Werk­statt vor und gab damit gleich­sam den Start­schuss für den Ver­sor­gungs­ab­lauf. Die­ser ori­en­tiert sich eng an den Vor­ga­ben des „Qua­li­täts­stan­dards im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extremität”.

Patientengespräch/Rehabilitationsziele

Es gibt all­ge­mei­ne Anfor­de­run­gen an pro­the­ti­sche Ver­sor­gun­gen, deren Erfül­lung stets unse­re Auf­ga­be als Exper­ten für pro­the­ti­sche Ver­sor­gun­gen der obe­ren Extre­mi­tät ist. Die­se wer­den in jedem Ver­sor­gungs­ka­pi­tel des „Qua­li­täts­stan­dards im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät” zu Beginn auf­ge­lis­tet und lau­ten für die­sen Ver­sor­gungs­fall wie folgt:

„Gleich­zie­hen mit einem Nicht-Ampu­tier­ten, Wie­der­her­stel­lung des äuße­ren Erschei­nungs­bil­des und der Funk­ti­on, Inklu­si­on und Reinte­gra­ti­on in das sozia­le Umfeld durch:

  • Anglei­chung an das phy­sio­lo­gi­sche Erschei­nungs­bild (Kör­per­sym­me­trie) und die natür­li­che Greiffunktion
  • siche­re Umset­zung der Greifbewegung
  • Ver­mei­dung von Haltungsschäden
  • Ermög­li­chung des bima­nu­el­len Greifens
  • Sicherstellung/Ermöglichen von Alltagsaktivitäten
  • Vermeidung/Reduzierung von unphy­sio­lo­gi­schen Kompensationsbewegungen
  • Vermeidung/Reduzierung der Über­be­an­spru­chung der erhal­te­nen Extremität”

Um sicher­zu­stel­len, dass die indi­vi­du­el­len Anfor­de­run­gen des ein­zel­nen Pro­the­sen­trä­gers bei der Aus­le­gung und Fer­ti­gung der Pro­the­se Berück­sich­ti­gung fin­den, beginnt die Ver­sor­gung mit einem aus­führ­li­chen Patientengespräch.

In die­sem Fall konn­te der Ampu­tier­te, der sich bereits im Vor­feld des Ter­mins mit der Erneue­rung sei­ner Pro­the­se aus­ein­an­der­ge­setzt hat­te, sei­ne Anfor­de­run­gen an die zukünf­ti­ge Pro­the­se prä­zi­se beschrei­ben. Er hat­te ja bereits über meh­re­re Jah­re eine Pro­the­se genutzt und so Erfah­run­gen sam­meln kön­nen. Die Steue­rung über die Elek­tro­den fiel ihm leicht. Aller­dings muss­te er bis­her zur exak­ten Posi­tio­nie­rung der Pro­the­sen­hand in den meis­ten Fäl­len sei­ne kon­tralate­ra­le erhal­te­ne Hand nut­zen. Die vor­han­de­ne Beu­ge­hil­fe im bis­he­ri­gen Ell­bo­gen erlaub­te zwar eine Grob­po­si­tio­nie­rung durch Schwung, aber der gewünsch­te Win­kel war so immer nur nähe­rungs­wei­se zu errei­chen. Auch die Dre­hung der Sys­tem­hand, um in die opti­ma­le Griff­po­si­ti­on zu gelan­gen, muss­te bis­her stets durch die kon­tralate­ra­le Hand erfolgen.

Der Pati­ent woll­te dies nicht län­ger akzep­tie­ren. Er woll­te den Ell­bo­gen dosiert und exakt posi­tio­nie­ren und die Hand dre­hen kön­nen, ohne erst sei­ne erhal­te­ne Hand frei machen und für die­se Auf­ga­ben ein­set­zen zu müs­sen. Somit war er sich sicher, dass er einen elek­trisch ange­trie­be­nen Ell­bo­gen und eine elek­tri­sche Rota­ti­on in sei­ner Pro­the­se benötigte.

Kli­ni­sche Ana­mne­se und Fotodokumentation

Nach die­sem Gespräch war klar, wel­che Anfor­de­run­gen der Pati­ent an sei­ne Pro­the­se stell­te. Nun wur­den im Rah­men einer Unter­su­chung die kör­per­li­chen Vor­aus­set­zun­gen des Pro­the­sen­trä­gers zum aktu­el­len Zeit­punkt geklärt. Der Stumpf wur­de pal­piert. In die­sem Fall han­del­te es sich um einen mit­tel­lan­gen Stumpf ohne Weich­teil­über­hang, mit guter Deckung auch am Stump­fen­de, end­be­last­bar, ohne Nar­ben­ein­zü­ge, ohne Neu­ro­me, unauffällig.

Die Maße des Arm­stump­fes wur­den auf­ge­zeich­net, die Schmerz- und Phan­tom­si­tua­ti­on abge­fragt (unauf­fäl­lig, kei­ne Beson­der­hei­ten), Mus­kel­sta­tus (4–5 in allen Rich­tun­gen) und Bewe­gungs­um­fang im Schul­ter­ge­lenk (nicht signi­fi­kant ein­ge­schränkt) geklärt. Der Pro­the­sen­trä­ger nimmt der­zeit kei­ne Medi­ka­men­te ein.

Der Mus­kel­funk­ti­ons­test bestä­tig­te am PC gute, getrenn­te Mus­kel­si­gna­le sowie die Fähig­keit des Pro­the­sen­trä­gers, eine Co-Kon­trak­ti­on aus­zu­füh­ren. Dies war nicht wei­ter über­ra­schend, da er über Jah­re mit die­sen Signa­len sei­ne bis­he­ri­ge Pro­the­se gesteu­ert und über die Co-Kon­trak­ti­on den bis­her genutz­ten Ell­bo­gen ver­rie­gelt bzw. frei­ge­setzt hatte.

Ver­sor­gungs­emp­feh­lung, Ver­sor­gungs­pla­nung und Schafttechnik

Nach dem Bera­tungs­ge­spräch, und bestä­tigt durch die Ergeb­nis­se der kli­ni­schen Ana­mne­se, stand fest, dass die anzu­stre­ben­de Ver­sor­gung für die­sen Pati­en­ten voll­kom­men mit den Emp­feh­lun­gen aus dem „Qua­li­täts­stan­dard im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät” über­ein­stimm­te. Die­se lau­ten für einen Ampu­ta­ti­ons­fall wie den hier beschriebenen:

„Myo­elek­trisch gesteu­er­te Arm­pro­the­se mit Greif­funk­ti­on der Hand, elek­tri­sche Pro- und Supi­na­ti­on, elek­tri­sches oder mecha­ni­sches Ell­bo­gen­ge­lenk (je nach Akti­vi­täts­an­spruch und ‑mög­lich­kei­ten des Patienten)”

Auf­grund des im Gespräch beschrie­be­nen und durch per­sön­li­che nega­ti­ve Erfah­rung mit einem mecha­ni­schen Ell­bo­gen­ge­lenk begrün­de­ten Anspruchs des Pro­the­sen­trä­gers, die Pro­the­sen­hand unab­hän­gig von der erhal­te­nen Hand exakt posi­tio­nie­ren zu kön­nen, stand fest, dass die­ser Ampu­tier­te einen elek­trisch ange­trie­be­nen Ell­bo­gen anstreb­te und gemäß den Ergeb­nis­sen der bis­he­ri­gen Unter­su­chun­gen auch wür­de nut­zen können.

Der „Qua­li­täts­stan­dard im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät” geht dar­über hin­aus auf wei­te­re wich­ti­ge Details der Ver­sor­gungs­aus­füh­rung ein. Dies sind – neben der Schaft­tech­nik, auf die im Fol­gen­den noch genau­er ein­ge­gan­gen wird – auch die Steue­rungs­mög­lich­kei­ten (für den hier behan­del­ten Pro­the­sen­trä­ger eine pro­por­tio­na­le Steue­rung aller Devices, was auch der ers­ten Wahl laut „Qua­li­täts­stan­dard im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät” ent­spricht), die Aus­füh­rung der Pro­the­sen­hand (in die­sem Fall eine schnel­le, pro­por­tio­nal steu­er­ba­re Hand mit Schnell­ver­schluss) und der pro­the­ti­schen Hand­ge­lenks­funk­ti­on. In die­sem Fall wur­de eine elek­tri­sche Pro- und Supi­na­ti­on vor­ge­se­hen, jedoch kein mul­ti­ar­ti­ku­lie­ren­des oder fle­xi­bles Hand­ge­lenk, da der Pro­the­sen­trä­ger dies auch nach der Infor­ma­ti­on über die­se Mög­lich­kei­ten nicht anstreb­te und sich in sei­ner Schil­de­rung des Anspru­ches an die Pro­the­se bzw. sei­ner Frei­zeit­ak­ti­vi­tä­ten auch kein unmit­tel­ba­rer Gebrauchs­vor­teil die­ser Opti­on erken­nen ließ.

Nach ein­hel­li­ger Exper­ten­mei­nung – und somit auch im „Qua­li­täts­stan­dard im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät” gefor­dert – ist für einen Ver­sor­gungs­fall wie den hier beschrie­be­nen in jedem Fall eine ban­da­gen­freie Ver­sor­gung durch­zu­füh­ren. Alter­na­ti­ve Schaft­tech­ni­ken nach dem Stand der Tech­nik sind hier­bei eine Ver­sor­gung mit einem HTV-Liner oder ein Schaft in HTV-Sili­kon-Tech­nik. Auch hier­für lie­fert der „Qua­li­täts­stan­dard im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät” die Begrün­dung. Dort wird erläutert:

„Nur ein dau­er­haft form- und volu­men­kon­gru­en­tes Schaft­sys­tem mit semi­fle­xi­blem Adap­ti­ons­ver­hal­ten, här­te­va­ria­blen Bet­tungs­mög­lich­kei­ten, hoher Adhä­si­on und Haut­ver­träg­lich­keit und guten hygie­ni­schen Eigen­schaf­ten kann den Ver­sor­gungs­er­folg sicherstellen.”

Des Wei­te­ren:

  • „Ver­sor­gung mit kon­fek­tio­nier­tem Liner wegen star­ker Kon­tu­rie­run­gen (Umfang­dif­fe­ren­zen) am Stumpf und nicht run­der Form des Stump­fen­des kontraindiziert
  • Grund­sätz­lich ist die Ver­wen­dung von HTV-Sili­ko­nen, fle­xi­blen und adhä­si­ven Ther­mo­plas­ten und dau­er­haf­ten FVK-Mate­ria­li­en erforderlich
  • Siche­re Anbin­dung des Liners durch ein Lock-Sys­tem, einen Klett-Ver­schluss oder eine ande­re moder­ne Ver­fah­rens­tech­nik erforderlich”

Der Pro­the­sen­trä­ger war auch in der Vor­ver­sor­gung bereits mit einem maß­ge­fer­tig­ten Sili­kon­liner ver­sorgt, war mit die­ser Tech­nik gut zurecht­ge­kom­men und woll­te auch dabei blei­ben. Somit war die Pro­the­sen­kon­fi­gu­ra­ti­on fest­ge­legt: Myo-Ober­arm­pro­the­se mit schnel­ler, pro­por­tio­na­ler Hand, elek­tri­scher Dre­hung, elek­tri­schem Ell­bo­gen­ge­lenk und einem Ober­arm­schaft mit maß­ge­fer­tig­tem HTV-Sili­kon-Liner. Als Ver­rie­ge­lungs­sys­tem soll ein Vel­cro­ver­schluss zum Ein­satz kommen.

Wich­ti­ge Fra­ge: Han­delt es sich um eine Erst­ver­sor­gung oder um eine Folgeprothese?

Neben dem wich­ti­gen Ziel, für den Pro­the­sen­trä­ger eine gute, zeit­ge­mä­ße und leis­tungs­fä­hi­ge Pro­the­se zu pla­nen und zu bau­en, stel­len sich in der täg­li­chen Pra­xis ent­schei­den­de betriebs­wirt­schaft­li­che Fra­gen: Wie ist die Erstel­lung einer sol­chen Pro­the­se kos­ten­mä­ßig zu erfas­sen, zu kal­ku­lie­ren und anzubieten?

Ein wich­ti­ges Kri­te­ri­um, um den not­wen­di­gen Zeit­auf­wand ein­schät­zen zu kön­nen, ist in die­sem Zusam­men­hang die Fra­ge, ob es sich um eine Fol­ge­ver­sor­gung oder um eine Erst­ver­sor­gung, die mit einem höhe­ren Zeit­auf­wand geplant wer­den muss, han­delt. Der Arbeits­kreis von Exper­ten, der sich mit dem Erstel­len des „Qua­li­täts­stan­dards im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät” befasst hat, ist in die­sem Punkt zu fol­gen­der Auf­fas­sung gelangt:

Han­delt es sich bei der zu erstel­len­den Prothese

  • um eine Pro­the­se, die in Form, Aus­stat­tung und Auf­bau von der bis­he­ri­gen Ver­sor­gung abweicht, weil sie z. B. eine ande­re Schaft­tech­nik oder ande­re Pro­the­sen­bau­tei­le mit neu­en Leis­tungs­mög­lich­kei­ten bietet,
  • oder ent­sprach die bis­he­ri­ge Pro­the­se nicht den Anfor­de­run­gen des „Qua­li­täts­stan­dards im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extremität”,

so ist die neu zu erstel­len­de Pro­the­se als Erst­ver­sor­gung (einer sol­chen Pro­the­se) anzu­se­hen. Es muss davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass die Pro­be- und Test­pha­sen aus­führ­lich genutzt wer­den und dass die not­wen­di­gen Zei­ten für das Pro­the­sen­ge­brauchs­trai­ning umfang­reich sein wer­den, um den Pro­the­sen­trä­ger den opti­ma­len Nut­zen der Pro­the­se erfah­ren zu las­sen und ihm zugäng­lich zu machen.

Han­delt es sich bei der zu erstel­len­den Pro­the­se dagegen

  • um eine Pro­the­se, die in Form, Aus­stat­tung und Auf­bau der bis­he­ri­gen Ver­sor­gung entspricht,
  • und ent­sprach auch die bis­he­ri­ge Pro­the­se bereits den Anfor­de­run­gen des „Qua­li­täts­stan­dards im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät”, wur­de sie also von einem Exper­ten erstellt, der sich an die Vor­ga­ben die­ses Kodex gehal­ten hat,

so ist die neu zu erstel­len­de Pro­the­se als Fol­ge­pro­the­se anzu­se­hen. Es kann davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass die Pro­be- und Test­pha­sen sowie die not­wen­di­gen Zei­ten für das Pro­the­sen­ge­brauchs­trai­ning nicht so umfang­reich sein wmüs­sen wie bei einer Erstversorgung.

Beim hier dar­ge­leg­ten Ver­sor­gungs­ver­lauf sind zwei ent­schei­den­de Fak­to­ren maß­geb­lich dafür, dass es sich hier­bei um eine Erst­ver­sor­gung mit die­sem Pro­the­sen­typ handelt:

  • Der Pati­ent ist seit der Erstel­lung der vor­he­ri­gen Ver­sor­gung natur­ge­mäß gewach­sen. Der Schaft der bis­he­ri­gen Ver­sor­gung passt nicht mehr. Das Schaft­de­sign muss neu aus­ge­legt werden.
  • Die Pro­the­se wird, abwei­chend von der vor­her genutz­ten, mit einem „Dyna­mic Arm” aus­ge­stat­tet. Dies ist ein leis­tungs­star­kes zusätz­li­ches Pro­the­sen­de­vice, das allei­ne bereits aus­schließt, von einer Fol­ge­ver­sor­gung auszugehen.

Die Ein­stu­fung in die Leis­tungs­art der Erst­ver­sor­gung hat, wie oben bereits beschrie­ben, deut­li­chen Ein­fluss auf die ein­zu­pla­nen­den Zei­ten für Pro­ben, Test­auf­bau­ten und Prothesengebrauchstraining.

Dia­gno­se­schaft, Test­schaft und Testprothese

Damit ist das Design der Pro­the­se fest­ge­legt. Es soll mit einem Liner aus HTV-Sili­kon gear­bei­tet wer­den. Die­se Tech­nik nutzt die beson­de­ren Mate­ri­al­ei­gen­schaf­ten wie Haf­tung und Elas­ti­zi­tät, um einen sowohl hoch funk­tio­nel­len als auch kom­for­ta­blen Sitz des Schaf­tes am Arm­stumpf zu errei­chen. Die­se wich­ti­gen Eigen­schaf­ten machen es unmög­lich, in der Test­pha­se mit einem ande­ren Mate­ri­al als HTV-Sili­kon das rich­ti­ge Volu­men und die Pass­form zu überprüfen.

Somit wird nach Anzeich­nen des Rand­ver­lau­fes und der Elek­tro­den­po­si­tio­nen ein Gips­ab­druck des Stump­fes genom­men, der Abguss gefer­tigt und dar­aus das Modell so modi­fi­ziert, dass durch eine adäqua­te Volu­men­re­duk­ti­on der spä­ter auf die­sem Modell zu fer­ti­gen­de Liner genau mit der rich­ti­gen Deh­nung – und damit mit dem opti­ma­len Druck und Halt – am Arm­stumpf sitzt.

Die­ser HTV-Liner wird dann gefer­tigt, pro­biert und – ins­be­son­de­re wenn es kei­ne vor­an­ge­gan­ge­ne Liner­ver­sor­gung gibt – ggf. für eini­ge Tage zur Pro­be getra­gen. Erst nach posi­ti­ver Erpro­bung folgt der nächs­te Schritt der Fertigung.

Es wird auf dem Liner der Gips­ab­druck für den Schaft genom­men, auch hier­von wie­der ein Abguss gefer­tigt, die­ser modi­fi­ziert und so das Modell für den Innen­schaft her­ge­stellt. Hier­auf wird dann ein Dia­gno­se­schaft gefer­tigt, um vor den nächs­ten Schrit­ten noch ein­mal das Volu­men des Schaf­tes und den Sitz der Elek­tro­den prü­fen zu kön­nen. In die­sem Dia­gno­se­schaft wird dann noch ein­mal ein Mus­kel­funk­ti­ons­test zur Kon­trol­le der Myo­si­gna­le durch­ge­führt. Gege­be­nen­falls wer­den das Volu­men, der Schaftrand­ver­lauf und die Elek­tro­den­po­si­tio­nen ent­spre­chend dem Test­ergeb­nis kor­ri­giert und dann ein wei­te­rer Test­schaft auf dem modi­fi­zier­ten Modell gefer­tigt. Dia­gno­se­schaft und Test­schaft sind in der Regel rigi­de und trans­pa­ren­te Tief­zieh­schäf­te, um den voll­flä­chi­gen Sitz und die Druck­ver­tei­lung am Arm gut kon­trol­lie­ren zu kön­nen. Auf die­sem Test­schaft wer­den dann die Auf­bau­li­ni­en (Lot fron­tal und late­ral) ange­zeich­net und die Län­ge bis zum Ell­bo­gen (Ver­gleich zur kon­tralate­ra­len Sei­te bei waa­ge­rech­ter Stel­lung bei­der Schul­tern zuein­an­der) bestimmt.

Im nächs­ten Schritt wird die Test­pro­the­se gefer­tigt. Hier­zu wird zunächst ein Ver­bin­dungs­seg­ment zur Adap­ti­on des Ell­bo­gens erstellt und die­ses dann ent­spre­chend den Auf­bau­li­ni­en und unter Berück­sich­ti­gung der ermit­tel­ten Län­ge bis zum Ell­bo­gen mit dem Test­schaft ver­bun­den. Nach die­sem sta­ti­schen Auf­bau bis zum Ein­guss­ring des Ell­bo­gens wird der Ell­bo­gen mon­tiert und der Ein­guss­ring der Hand zunächst trenn­bar in den Ell­bo­gen ein­ge­setzt. Die elek­tri­schen Kom­po­nen­ten wer­den instal­liert, und der Test­auf­bau ist bereit für die ers­te sta­ti­sche Anprobe.

Der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker zieht dem Pro­the­sen­trä­ger die Pro­the­se an, die Schaft­form unter Belas­tung wird noch ein­mal geprüft, eben­so die Posi­ti­on des Ell­bo­gen­ge­len­kes und die Län­ge des Armes ins­ge­samt (Schul­tern in Waa­ge). Not­wen­di­ge Modi­fi­ka­tio­nen des Schaf­tes und des Auf­baus wer­den durch­ge­führt. Es wird ein Mus­kel­funk­ti­ons­test unter Last durchgeführt.

Dyna­mi­sche Anpro­be der Testprothese

An die­ser Stel­le erhält der Pro­the­sen­trä­ger eine ers­te Ein­wei­sung in den Gebrauch der Pro­the­se, ins­be­son­de­re in die Anzieh­tech­nik. Die­ses Anzie­hen wird dann zunächst geübt, bis der Pro­the­sen­trä­ger es sicher und repro­du­zier­bar selbst­stän­dig durch­füh­ren kann. Das ers­te Set­up des Ell­bo­gens für den Nut­zer wird durch­ge­führt, und der Pro­the­sen­trä­ger pro­biert und übt ers­te ein­fa­che Steue­rungs­ver­su­che unter Beob­ach­tung. Hier­bei wird noch ein­mal der Auf­bau der Pro­the­se in der Dyna­mik kon­trol­liert. Not­wen­di­ge Modi­fi­ka­tio­nen der Tech­nik wer­den fest­ge­legt und durchgeführt.

Pro­the­sen­ge­brauchs­schu­lung im Werkstattbereich

Damit der Pro­the­sen­trä­ger vol­len Nut­zen aus der Pro­the­se zie­hen kann, wird er noch­mals umfas­send in deren Gebrauch ein­ge­wie­sen. Alle Funk­tio­nen und Optio­nen wer­den nach der Erläu­te­rung vom Pro­the­sen­trä­ger pro­biert, bis er sie sicher und repro­du­zier­bar beherrscht. Wich­ti­ge Punk­te hier­bei sind Beson­der­hei­ten und Pfle­ge von Schaft und Liner, Akku­sys­tem und Lade­ge­rät, Lage und Funk­ti­on von Ein-/Aus-Schal­tern z. B. am Ell­bo­gen und in der Hand sowie die ent­hal­te­ne Sen­so­rik und deren Ansteuerung.

Fer­ner wird er unter­rich­tet in hygie­ni­schen Fra­gen (Stumpf- und Schaft­hy­gie­ne) und not­wen­di­gen Maß­nah­men zur Pfle­ge der Pro­the­se. Zudem erhält er all­ge­mei­ne und Gefah­ren­hin­wei­se zum Ein­satz­be­reich und zur Limi­tie­rung der Pro­the­se sowie zu Ser­vice und War­tungs­in­ter­val­len. So soll der Pro­the­sen­trä­ger die Ver­ant­wor­tung für sei­ne Pro­the­tik über­neh­men und in die Lage ver­setzt wer­den, die Pro­the­se selbst­stän­dig zu nut­zen und zu pflegen.

Im nächs­ten Schritt beginnt der Pro­the­sen­trä­ger mit ers­ten Steue­rungs­ver­su­chen unter Belas­tung und in ver­schie­de­nen Kör­per­hal­tun­gen, zum Teil auch in Zwangs­stel­lun­gen. Dabei wird unter Nut­zung der sys­tem­sei­ti­gen EMG-Wie­der­ga­be das Set­up des elek­tro­ni­schen Sys­tems wei­ter für den Pro­the­sen­trä­ger opti­miert. Das Pro­the­sen­ge­brauchs­trai­ning wird inten­si­viert und mit ver­tie­fen­den, sich wie­der­ho­len­den Übun­gen und schließ­lich der Simu­la­ti­on von All­tags­si­tua­tio­nen fort­ge­setzt. Kon­ti­nu­ier­lich wer­den auch dabei Modi­fi­ka­tio­nen an der Pro­the­se vor­ge­nom­men und regel­mä­ßig das Set­up des Sys­tems optimiert.

Fort­füh­ren der Pro­the­sen­ge­brauchs­schu­lung extern

Gera­de bei Erst­ver­sor­gun­gen muss die Erpro­bung der Pro­the­se mit ent­spre­chen­der Pro­the­sen­ge­brauchs­schu­lung umfang­reich durch­ge­führt wer­den. Da in die­ser Pha­se kon­ti­nu­ier­lich Modi­fi­ka­tio­nen zur Ver­bes­se­run­gen der Com­pli­an­ce und der Leis­tungs­fä­hig­keit der Pro­the­se durch­ge­führt wer­den, ist es sinn­voll, einen mög­lichst gro­ßen Anteil des Pro­the­sen­ge­brauchs­trai­nings mit der Test­pro­the­se durch­zu­füh­ren, da die Mög­lich­kei­ten zu Ände­run­gen an der spä­te­ren Defi­ni­tiv­pro­the­se ein­ge­schränkt sein werden.

Dabei ist der Ein­satz der Pro­the­se im „nor­ma­len All­tag” des Pati­en­ten eben­falls sehr sinn­voll und soll­te einen ent­spre­chen­den Zeit­rah­men bekom­men. Um die Test­pro­the­se außer­halb der Werk­statt zum Ein­satz kom­men zu las­sen, muss die bis­her nur intern genutz­te Test­pro­the­se so sta­bi­li­siert wer­den, dass der exter­ne Ein­satz ohne Gefahr für den Pati­en­ten und auch ohne Gefahr für die ein­ge­setz­te Tech­nik mög­lich wird. Der sta­bi­li­sier­te Test­auf­bau erlaubt dem Pro­the­sen­trä­ger dann die Erpro­bung der soge­nann­ten ADL (Acti­vi­ties of Dai­ly Living) im pri­va­ten und häus­li­chen Umfeld. Für den Ortho­pä­die-Tech­ni­ker gilt es hier­bei zu beach­ten, dass eine Son­der­frei­ga­be der Test­pro­the­se für den exter­nen Gebrauch erfol­gen muss.

Über­tra­gen der Test­ergeb­nis­se in die defi­ni­ti­ve Versorgung

Erst nach dem Abschluss der Pro­the­sen­ge­brauchs­schu­lung und der Umset­zung aller hier­aus resul­tie­ren­den Modi­fi­ka­tio­nen wird die­ses Ergeb­nis in die defi­ni­ti­ve Pro­the­se über­tra­gen. Nach Anfer­ti­gung, End­mon­ta­ge und Funk­ti­ons­kon­trol­le auf der Werk­bank kann die fer­ti­ge Pro­the­se dann an den Kun­den aus­ge­lie­fert wer­den, aller­dings nicht ohne noch­ma­li­ge Instruk­ti­on und Kon­trol­le. So wird noch ein­mal die Anzieh­tech­nik des Pro­the­sen­trä­gers kon­trol­liert, es wer­den eini­ge Steue­rungs­trai­nings sowie eini­ge pati­en­ten­spe­zi­fi­sche Tätig­kei­ten unter Beob­ach­tung durch­ge­führt, die Funk­tio­na­li­ät der Pro­the­se wird doku­men­tiert und schließ­lich wer­den die wich­tigs­ten Punk­te zu all­ge­mei­nen Hin­wei­sen, Rei­ni­gung sowie Ser­vice- und War­tungs­in­ter­val­len noch­mals bespro­chen. Erst dann kann die Ver­sor­gung mit Abnah­me­pro­to­koll, Emp­fangs­be­stä­ti­gung, Foto­do­ku­men­ta­ti­on und der not­wen­di­gen Doku­men­ta­ti­on gemäß MPG abge­schlos­sen werden.

Doku­men­te und Abnahmekriterien

Im „Qua­li­täts­stan­dard im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät” fin­det man eine Rei­he von For­mu­la­ren, die hel­fen, den Vor­ga­ben sowohl des Qua­li­täts­stan­dards als auch des Qua­li­täts­ma­nage­ment­sys­tems ent­spre­chend alle rele­van­ten Daten und Pro­zes­se zu doku­men­tie­ren. Es wer­den Erhe­bungs-/Ana­mne­se­bö­gen, Maß­blät­ter und Pro­to­kol­le des Ver­sor­gungs­ver­lau­fes eben­so bereit­ge­stellt wie ein Vor­schlag zur Son­der­frei­ga­be für die exter­ne Test­pro­the­se und Therapieprotokolle.

Mit den eben­falls im Rah­men des „Qua­li­täts­stan­dards im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät” zur Ver­fü­gung gestell­ten Abnah­me­kri­te­ri­en bie­tet das Werk allen an der Ver­sor­gung Betei­lig­ten zu den jewei­li­gen Ver­sor­gungs­ar­ten pas­sen­de Kri­te­ri­en, anhand derer der Erfolg der Ver­sor­gung beur­teilt wer­den kann. Die­se lie­fern die Basis für das jewei­li­ge Abnah­me­pro­to­koll und bie­ten somit Arzt, Kos­ten­trä­ger, Tech­ni­ker und The­ra­peut die Mög­lich­keit einer rela­tiv objek­ti­ven Beur­tei­lung des Versorgungserfolges.

Zusam­men­fas­sung

Der „Qua­li­täts­stan­dard im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät” ist kein Lehr­buch, aus dem her­aus sich ein inter­es­sier­ter Tech­ni­ker auto­di­dak­tisch die Kennt­nis­se und Fer­tig­kei­ten ver­schaf­fen könn­te, die not­wen­dig sind, um aus ihm einen Exper­ten für Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät zu machen. Für den Exper­ten aber zeigt er einen repro­du­zier­ba­ren und eva­lu­ier­ba­ren Weg auf, der vom ers­ten Kun­den­kon­takt bis zur fer­ti­gen Pro­the­se dar­legt, wie Qua­li­tät in der Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät erreicht wer­den kann.

Dabei unter­stützt der „Qua­li­täts­stan­dard im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät” von Anfang an mit sei­nen Arbeits­hil­fen und For­mu­la­ren und erlaubt zum Abschluss, die Qua­li­tät und Funk­tio­na­li­tät der Pro­the­se so zu beschrei­ben und zu doku­men­tie­ren, dass dies für ande­re „Wis­sen­de” trans­pa­rent und nach­voll­zieh­bar ist. Eine defi­nier­te und doku­men­tier­ba­re Qua­li­tät bie­tet dabei allen Betei­lig­ten eine gemein­sa­me Platt­form und erleich­tert so die Kom­mu­ni­ka­ti­on zwi­schen Ärz­ten, Kos­ten­trä­gern, The­ra­peu­ten und Technikern.

Zudem wird auch der Auf­wand nach­voll­zieh­bar, den es zu betrei­ben gilt, um die­se Qua­li­tät für den Pro­the­sen­trä­ger zu erar­bei­ten. Letzt­lich wird das hel­fen, nicht nur die Ver­sor­gungs­qua­li­tät in die­sem Bereich zu ver­bes­sern, son­dern auch Ver­ständ­nis dafür zu wecken, dass die­ser Auf­wand not­wen­dig ist und hono­riert wer­den muss – jeden­falls dann, wenn das Ergeb­nis, die Qua­li­tät der pro­the­ti­schen Ver­sor­gung, dem aktu­el­len Stand der Tech­nik ent­spricht und dem Pro­the­sen­trä­ger die ange­streb­ten Gebrauchs­vor­tei­le bietet.

Der Autor:
Die­ter Kretz
Ortho­pä­die-Tech­ni­ker-Meis­ter
Ortho­pä­die­tech­nik von Bült­zings­lö­wen GmbH
Am Unkel­stein 8, 47059 Duisburg
dieter.kretz@otsvb.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Kretz D. Anpas­sung einer myo­elek­tri­schen Ober­arm­pro­the­se – Ver­sor­gungs­ver­lauf nach dem „Qua­li­täts­stan­dard im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät“. Ortho­pä­die Tech­nik, 2014; 65 (8): 36–41

In Aus­zü­gen wur­de zitiert:

Ver­ein zur Qua­li­täts­si­che­rung in der Arm­pro­the­tik e. V. (Hg.). Qua­li­täts­stan­dard im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät. Dort­mund: Ver­lag Ortho­pä­die-Tech­nik, 2014

 

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