Pro­the­ti­sche Ver­sor­gung nach trans­ver­sa­ler Fehl­bil­dung der obe­ren Extre­mi­tät – Stand der Tech­nik nach dem „Qua­li­täts­stan­dard im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extremität”

J. Frühauf
Die prothetische Versorgung von Patienten mit angeborenen Fehlbildungen der oberen Extremität ist eine anspruchsvolle Herausforderung für jeden Orthopädie-Techniker. Der Bericht beschreibt den organisatorischen Ablauf und die myoelektrische Prothesenversorgung eines Patienten mit bilateraler Fehlbildung der oberen Extremität (Abb. 1). Die Versorgung wurde mit dem neuentwickelten Axon-Arm-Hybridsystem und einer „Michelangelo Hand" angepasst.

Ein­füh­rung

Ziel der Ver­sor­gung war es, eine funk­tio­nel­le Ver­bes­se­rung der aktu­el­len All­tags­si­tua­ti­on des Pati­en­ten zu errei­chen. Der lin­ke Arm war nur im Schul­ter­ge­lenk sta­bil posi­tio­nier­bar, und nur eine ein­ge­schränk­te Greif­funk­ti­on der Hand war mög­lich. Mit dem fehl­ge­bil­de­ten Ober­arm rechts (Abb. 2) konn­te der Pati­ent eine akti­ve Bewe­gung der Ellen­bo­gen­fle­xi­on und ‑exten­si­on durch­füh­ren. Eine sta­bi­le Hal­te­funk­ti­on des dista­len Stump­fes war nicht mög­lich, die Stumpf­län­ge betrug 12 cm.

Anzei­ge

Für die Kon­struk­ti­on der Pro­the­sen­ver­sor­gung waren die mess­ba­ren EMG-Signa­le eine wich­ti­ge Vor­aus­set­zung. Ers­te Myo-Tests im tho­ra­ka­len Bereich führ­ten lei­der nicht zu einem ver­wend­ba­ren Ergeb­nis. Die EMG-Signa­le waren nicht sta­bil, und die not­wen­di­ge Co-Kon­trak­ti­on konn­te nicht gesteu­ert werden.

Die EMG-Tes­tung wur­de des­halb am rech­ten Ober­arm­stumpf fort­ge­führt (Abb. 3). Durch die akti­ve Bewe­gungs­mög­lich­keit des vor­han­de­nen Ellen­bo­gen­ge­len­kes konn­ten sta­bi­le und zuver­läs­si­ge EMG-Poten­zia­le der Bizeps-Tri­zeps-Mus­ku­la­tur defi­niert wer­den. Die Co-Kon­trak­ti­on war eben­falls zuver­läs­sig steuerbar.

Kon­struk­ti­on der Prothese

Der Pati­ent erfüll­te auf­grund der EMG-Poten­zi­al­mes­sung alle Vor­aus­set­zun­gen für ein Axon-Bus-Pro­the­sen­sys­tem mit Axon-Arm-Hybrid-Ellen­bo­gen­pas­s­teil, mul­ti­ar­ti­ku­lie­ren­der „Michel­an­ge­lo Hand” und einer elek­tro­ni­schen Dreh­steue­rung. Da der Ober­arm­stumpf rechts kei­ne akti­ve Posi­tio­nie­rungs­mög­lich­keit hat­te, muss­te zusätz­lich ein elek­tro­nisch blo­ckier­ba­res Schul­ter­ge­lenk ein­ge­baut wer­den (Abb. 4). Mit die­sem Gelenk war eine pas­si­ve Ein­stell­mög­lich­keit der Abduktion/Adduktion des Schul­ter­ge­lenks mög­lich. Die Flexion/Extension konn­te elek­tro­nisch blo­ckiert wer­den, der Betrieb war aber auch im Freisch­wung möglich.

Das Ellen­bo­gen­ge­lenk war in der Flexion/Extension durch den Pati­en­ten unein­ge­schränkt posi­tio­nier­bar. Die elek­tro­ni­sche Sperrung/Entriegelung wur­de über eine lan­ge Co-Kon­trak­ti­on myo­elek­trisch gesteuert.

Bean­tra­gung der Prothese

Es wur­den ers­te Test­vi­de­os mit dem Pro­the­sen­sys­tem erstellt, bei denen die Funk­ti­ons­steue­rung der Pro­the­sen­kom­po­nen­ten doku­men­tiert wur­de. Eine aus­führ­li­che Pati­en­ten­ana­mne­se, die Video­do­ku­men­ta­ti­on und die Myo-Tests wur­den dem Kos­ten­vor­anschlag bei­gelegt. Die Kal­ku­la­ti­on einer so kom­ple­xen Pro­the­sen­ver­sor­gung ist nach aktu­el­lem BPL-Stan­dard nicht mög­lich. Die gesam­te Ver­sor­gung wur­de daher in einer frei­en Kal­ku­la­ti­on nach den neu defi­nier­ten Richt­li­ni­en des „Qua­li­täts­stan­dards im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät” erstellt.

Anfer­ti­gung der Diagnoseschäfte

Nach der Geneh­mi­gung durch den Kos­ten­trä­ger wur­den die Dia­gno­se­schäf­te ange­passt. Der Ober­arm-Dia­gno­se­schaft rechts mit der Elek­tro­den­steue­rung wur­de zunächst mit einem Ther­mo­lyn-Clear-Mate­ri­al ange­fer­tigt. Die Anpas­sung des tho­ra­ka­len Pro­the­sen­schaf­tes erfolg­te mit dem glei­chen Mate­ri­al. Ziel der Dia­gno­se­schäf­te ist eine Volu­men- und eine Druck­be­las­tungs­kon­trol­le der jewei­li­gen Belas­tungs­zo­nen im Prothesenschaft.

Bei den Anpro­ben wur­den bereits die not­wen­di­gen Zuschnit­te und Fixie­run­gen für Schaft­rän­der und Elek­tro­den vor­ge­nom­men. Zusätz­lich wur­den Elek­tro­nik­tests durchgeführt.

Anfer­ti­gung Testschäfte/Testprothese für Werkstattkontrolle

Bei der Her­stel­lung und Anpas­sung der Test­schäf­te wur­den bereits alle Ände­run­gen und Zuschnit­te aus der Dia­gno­se­schaft­pha­se über­nom­men und aus­ge­führt. Der Test­schaft für den rech­ten Ober­arm­stumpf wur­de aus Ther­mo­flex-Mate­ri­al, die Tho­rax­scha­le aus Poly­ethy­len gefer­tigt. Der Auf­bau der Test­pro­the­se mit allen Pas­s­teil­kom­po­nen­ten und der not­wen­di­gen Ban­da­gen­tech­nik konn­te im Anschluss durch­ge­führt wer­den (Abb. 5).

Pro­the­sen-Trai­ning in der Werkstatt

Mit der erstell­ten Test­pro­the­se konn­te nun eine inten­si­ve Pro­the­sen-Gebrauchs­schu­lung in der Werk­statt durch­ge­führt wer­den. Das Hand­ling der Pro­the­se beim An- und Aus­zie­hen, indi­vi­du­el­le pro­por­tio­na­le Greif­übun­gen (Abb. 6), die Umschal­tung der „Michel­an­ge­lo Hand”, die Umschal­tung der elek­tro­ni­schen Dreh­steue­rung sowie die Posi­tio­nie­rung des Ellen­bo­gen­ge­lenks und des Schul­ter­ge­lenks wur­den unter Anlei­tung des Tech­ni­kers immer wie­der trai­niert. Bei die­sen Übun­gen muss­ten die Elek­tronik­pa­ra­me­ter zudem immer wie­der neu jus­tiert werden.

Die Bizeps- und Tri­zeps-Elek­tro­den wur­den mit fol­gen­den Funk­tio­nen belegt:

  • Öffnen/Schließen der „Michel­an­ge­lo Hand” (Vier­ka­nal-Modus)
  • Elek­tro­ni­sche Hand­ro­ta­ti­on (Vier­ka­nal-Modus)

Kur­ze Co-Kontraktion:

  • Umschal­tung der Hand­funk­ti­on zwi­schen „Late­ral Modus” und „Oppo­si­ti­on Modus”
  • Lan­ge Co-Kon­trak­ti­on: Blockieren/Entriegeln des Ellenbogengelenks

Die Schul­ter­ge­lenks­funk­ti­on (Blo­ckie­ren und Ent­rie­geln) wird mit einem Kinn-Druck­schal­ter elek­tro­me­cha­nisch gesteu­ert. Die Steue­rungs­elek­tro­nik für die­sen Schal­ter wur­de indi­vi­du­ell ange­fer­tigt. Zu deren Ver­sor­gung muss­te ein zusätz­li­ches Akku­sys­tem ein­ge­baut wer­den. Die exak­te Ansteue­rung der ins­ge­samt 8 Elek­tro­den bzw. Pro­the­sen­funk­tio­nen wur­de mit einem Video doku­men­tiert und dem Kos­ten­trä­ger zur Ver­fü­gung gestellt.

Test­pro­the­se für den exter­nen Gebrauch

Zur exter­nen Nut­zung der Test­pro­the­se muss­ten noch umfang­rei­che Siche­rungs­maß­nah­men zur Sta­bi­li­tät und Bedie­nung im exter­nen Bereich durch­ge­führt wer­den. Die Test­pro­the­se (Abb. 7) wur­de dem Pati­en­ten für die exter­ne Test­pha­se 3 Wochen lang zur Ver­fü­gung gestellt.

Fer­ti­gung der Definitiv-Versorgung

Nach Abschluss der exter­nen Test­pha­se konn­te die Defi­ni­tiv-Fer­ti­gung der Pro­the­se begin­nen. Es wur­den fol­gen­de Schaft­kom­po­nen­ten defi­ni­tiv gefertigt:

  • Ober­arm­schaft in HTV-Sili­kon­schaft­tech­nik (Abb. 8)
  • Ober­arm-Ver­bin­dungs­seg­ment in Carbon-Gießharztechnik
  • Tho­rax­schaft in HTV-Silikonschafttechnik
  • zusätz­li­ches Sili­kon­gel-Pols­ter im Schul­ter­be­reich zur bes­se­ren Druck­ver­tei­lung (Abb. 9)
  • Tho­rax-Con­tai­ner­schaft mit Car­bon-Gieß­h­arz­tech­nik (Abb. 10)
  • Schul­ter­seg­ment zur Gelenks­auf­nah­me mit Car­bon-Gieß­h­arz­tech­nik (Abb. 11)

Durch die indi­vi­du­el­le HTV-Sili­kon­schaft­tech­nik konn­te der Tra­ge­kom­fort für den Pati­en­ten noch­mals deut­lich ver­bes­sert wer­den (Abb. 12a u. b). Zudem wur­de das Ver­schluss­sys­tem der Tra­ge­ban­da­ge ange­passt, sodass ein selbst­stän­di­ges An- und Aus­zie­hen der Pro­the­se durch den Pati­en­ten mög­lich war.

Schluss­be­mer­kung

Die Ent­wick­lung neu­er Pro­the­sen­sys­te­me und Pas­s­teil­kom­po­nen­ten erfor­dert auch vom Tech­ni­ker ein hohes Maß an Kom­pe­tenz und fach­li­cher Qua­li­fi­ka­ti­on. Sol­che Sys­te­me fach­ge­recht anzu­pas­sen und dadurch einen funk­tio­nel­len Zuge­winn für den Pati­en­ten zu errei­chen soll­te dem Spe­zia­lis­ten vor­be­hal­ten blei­ben. Der Erfolg einer Ver­sor­gung ist zudem wesent­lich abhän­gig von der Bereit­schaft des Pati­en­ten, sich aktiv mit der Ansteue­rung und Bedie­nung der Pro­the­sen­funk­tio­nen auseinanderzusetzen.

Die beschrie­be­ne Ver­sor­gung wur­de über einen Zeit­raum von 4 Mona­ten durch­ge­führt. Das Ergeb­nis für den Pati­en­ten war sehr posi­tiv: Ins­be­son­de­re das bima­nu­el­le Grei­fen ver­schaff­te ihm neue Mög­lich­kei­ten der All­tags­ge­stal­tung, die vor­her nicht denk­bar waren. Wesent­li­chen Anteil dar­an hat­te die Umschal­tung der Griff­tech­nik. Die­se Ent­wick­lung ist ein wich­ti­ger Schritt in die Zukunft zur funk­tio­nel­len Ver­bes­se­rung unse­rer Prothesensysteme.

Der Autor:
Joa­chim Frühauf
Früh­auf Arm­pro­the­tik GmbH
Am Bahn­damm 25/1
69256 Mau­er
info@armprothetik.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Früh­auf J. Pro­the­ti­sche Ver­sor­gung nach trans­ver­sa­ler Fehl­bil­dung der obe­ren Extre­mi­tät – Stand der Tech­nik nach dem „Qua­li­täts­stan­dard im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät“. Ortho­pä­die Tech­nik, 2014; 65 (8): 32–34
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