Aku­te und chro­ni­sche Insta­bi­li­tät am Sprung­ge­lenk – Therapiekonzept

J. Bischoff
Distorsionen des oberen Sprunggelenkes sind eine der häufigsten Verletzungen in unfallchirurgischen Notfallaufnahmen. Bei ca. einem Drittel aller Sportverletzungen handelt es sich um Sprunggelenksdistorsionen. 20 bis 40 % der akuten Bandverletzungen münden in einer chronischen Instabilität (Valderrabano V, et al. Chronische Instabilität des oberen Sprunggelenks [Chronic ankle instability]. Unfallchirurg, 2007; 110 (8): 691-699, quiz 700). Ursache hierfür ist häufig eine inadäquate Diagnostik und Therapie. Die chronische Instabilität des oberen Sprunggelenkes ist die häufigste Ursache für die Entwicklung einer Arthrose des oberen Sprunggelenkes. Das verdeutlicht die Bedeutung von akuten und chronischen Instabilitäten des oberen Sprunggelenkes. In den letzten Jahren und Jahrzehnten kam es zu einem deutlichen Wandel in der Diagnostik und Therapie der Sprunggelenksinstabilitäten. In diesem Artikel wird der aktuelle Stand der Diagnostik und Therapie von akuten und chronischen Instabilitäten des Sprunggelenkes dargestellt.

Aku­te Instabilität

Dis­tor­sio­nen des Sprung­ge­len­kes stel­len mit einer Ver­let­zung pro 10.000 Personen/Tag eine häu­fi­ge Ver­let­zung dar. In ca. 50 % der Fäl­le han­delt es sich um Sport­ver­let­zun­gen. Prä­dis­po­nie­ren­de Fak­to­ren sind mus­ku­lä­re Imba­lan­cen sowie eine ein­ge­schränk­te neu­ro­mus­ku­lä­re Kon­trol­le 1. Wei­ter­hin gel­ten Beson­der­hei­ten der knö­cher­nen Kon­fi­gu­ra­ti­on wie eine vari­sche Ein­stel­lung des Rück­fu­ßes oder eine pos­te­rior ein­ge­stell­te Fibu­la 2 als Risi­ko­fak­to­ren für Inver­si­ons- und Supi­na­ti­ons­ver­let­zun­gen. Vor­aus­ge­gan­ge­ne Dis­tor­sio­nen sind eben­falls ein prä­dis­po­nie­ren­der Fak­tor für eine neu­er­li­che Dis­tor­si­on. In 85 bis 90 % der Fäl­le han­delt es sich um Inver­si­ons­trau­ma­ta, wel­che zu einer late­ra­len Band­ver­let­zung füh­ren. In 10 bis 15 % der Fäl­le lie­gen Ever­si­ons­trau­ma­ta mit Ver­let­zun­gen des media­len Band­ap­pa­ra­tes vor.

Dia­gnos­tik

Als Ers­tes erfolgt die genaue Erhe­bung der Ana­mne­se. Hier­bei soll­te nach vor­aus­ge­gan­ge­nen Ver­let­zun­gen des Sprung­ge­len­kes oder einer vor­be­stehen­den Insta­bi­li­tät gefragt wer­den. Wei­ter­hin ist die genaue Schil­de­rung des Unfall­me­cha­nis­mus wich­tig, da dies bereits Rück­schlüs­se auf mög­li­che Ver­let­zun­gen erlaubt. Es soll­te nach Art und Loka­li­sa­ti­on der Schmer­zen sowie nach bestehen­den Funk­ti­ons­ein­schrän­kun­gen gefragt werden.

Als nächs­ter Schritt soll­te dann eine ein­ge­hen­de kli­ni­sche Unter­su­chung durch­ge­führt wer­den. Man beginnt mit der Inspek­ti­on, wobei Loka­li­sa­ti­on und Aus­deh­nung von Schwel­lung und Häma­tom­ver­fär­bung erfasst wer­den (Abb. 1).

Bei der Pal­pa­ti­on soll­ten der Innen- und Außen­knö­chel, die Pero­ne­al­seh­nen, der pro­xi­ma­le Unter­schen­kel, die media­len und late­ra­len Band­struk­tu­ren, die Syn­des­mo­se, das Sub­ta­lar- und das Cal­ca­neo­cu­bo­idal­ge­lenk sowie die Basis des MFK V unter­sucht wer­den. Danach fol­gen Funk­ti­ons­tests wie der late­ra­le Talar Tilt Test und der Ante­rior Dra­wer Test. Wich­tig hier­bei ist die Unter­su­chung im Seitenvergleich.

Eine Rönt­gen­un­ter­su­chung des Sprung­ge­len­kes und ggf. des Fußes ist obli­gat, um knö­cher­ne Ver­let­zun­gen aus­zu­schlie­ßen. Gehal­te­ne Auf­nah­men des obe­ren Sprung­ge­len­kes wer­den nicht mehr emp­foh­len, da die Sen­si­ti­vi­tät die­ser Auf­nah­men gering ist 3 und es hier­bei zur Ver­let­zung noch erhal­te­ner Band­struk­tu­ren kom­men kann. Ein wei­te­res hilf­rei­ches Dia­gnos­ti­kum stellt die Sono­gra­phie dar, wel­che eine struk­tu­rel­le Beur­tei­lung der Band­struk­tu­ren und eine funk­tio­nel­le Beur­tei­lung der Sta­bi­li­tät ermög­licht. Eine CT- oder MRT-Unter­su­chung ist in der Regel ent­behr­lich. Eine CT soll­te nur bei Ver­dacht auf Frak­tu­ren erfol­gen; eine MRT-Unter­su­chung soll­te ledig­lich bei per­sis­tie­ren­den Schmer­zen oder bei Ver­dacht auf eine media­le Band­lä­si­on, eine Syn­des­mo­sen­ver­let­zung oder eine osteo­chon­dra­le Läsi­on ver­an­lasst werden.

The­ra­pie

Die initia­le Behand­lung von Dis­tor­si­ons­ver­let­zun­gen soll­te so früh wie mög­lich nach dem sog. PRI­CE-Prin­zip erfol­gen („Pro­tec­tion, Rest, Ice, Com­pres­si­on, Ele­va­ti­on”). Die­se Maß-nah­men kön­nen bereits am Unfall­ort vom Erst­hel­fer durch­ge­führt wer­den. Durch eine Punk­ti­on des obe­ren Sprung­ge­len­kes kann in der Früh­pha­se ein vor­han­de­nes Häma­r­thros ent­las­tet wer­den. Nach­dem bis in die 90er Jah­re die The­ra­pie von Band­ver­let­zun­gen des Sprung­ge­len­kes über­wie­gend ope­ra­tiv war, haben meh­re­re Stu­di­en kei­ne Vor­tei­le der ope­ra­ti­ven gegen­über der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie nach­wei­sen kön­nen 4. Daher erfolgt mitt­ler­wei­le über­wie­gend eine kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie von Band­ver­let­zun­gen des obe­ren Sprung­ge­len­kes. Aus­nah­men sind kom­bi­nier­te media­le und late­ra­le Band­ver­let­zun­gen bei jun­gen sport­lich akti­ven Men­schen und Begleit­ver­let­zun­gen wie insta­bi­le Syn­des­mo­sen­ver­let­zun­gen oder trau­ma­ti­sche osteo­chon­dra­le Läsio­nen. In der Kli­nik für Ortho­pä­die, Unfall- und Hand­chir­ur­gie des Kli­ni­kums Osna­brück wird die Bas­ler OSG-Gra­du­ie­rung 5 ange­wendet und dar­aus die ent­spre­chen­den the­ra­peu­ti­schen Kon­se­quen­zen gezo­gen (Tab. 1).

Bei der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie gibt es aktu­ell kei­nen evi­denz­ba­sier­ten The­ra­pie­al­go­rith­mus. Eine funk­tio­nel­le Nach­be­hand­lung ist einer rei­nen Immo­bi­li­sa­ti­on jedoch über­le­gen 6. Es steht neben dem Taping eine Viel­zahl von sta­bi­li­sie­ren­den Orthe­sen zur Behand­lung von aku­ten Band­ver­let­zun­gen des Sprung­ge­len­kes zur Ver­fü­gung: elas­ti­sche Ban­da­gen, Schnür­ban­da­gen, Steig­bü­gel­orthe­sen, semi­ri­gi­de Orthe­sen, Sta­bil­schu­he und Wal­ker. Hin­sicht­lich der Ent­wick­lung chro­ni­scher Insta­bi­li­tä­ten zei­gen ledig­lich elas­ti­sche Ban­da­gen schlech­te­re Ergeb­nis­se als ande­re Orthe­sen 7. Neben der initia­len befund­ad­ap­tier­ten Behand­lung nach dem PRI­CE-Sche­ma ist die schmerz­ad­ap­tier­te Belas­tung in einer Orthe­se zu emp­feh­len, die kon­se­quent für 6 Wochen getra­gen wer­den soll­te. Einen wei­te­ren Bestand­teil der funk­tio­nel­len The­ra­pie stellt die Phy­sio­the­ra­pie dar, wodurch die Rekon­va­les­zenz ver­kürzt und die Zahl der chro­ni­schen Insta­bi­li­tä­ten redu­ziert wird. Nach fol­gen­dem Sche­ma könn­te vor­ge­gan­gen wer­den 8:

Pha­se I (ca. 1. und 2. Woche)

  • PRI­CE-Sche­ma
  • Orthese/Cast/Walker
  • Lymph­drai­na­ge

Pha­se II (nach Rück­gang von Schmer­zen und Schwel­lung, ca. 3. bis 6. Woche)

  • ROM-Übun­gen (nur Ex/Flex)
  • Pero­ne­al- und Dorsalflexionsstärkung
  • Achil­les­seh­nen­deh­nung
  • Pro­prio­zep­ti­on und Koor­di­na­ti­on unter Orthesenschutz

Pha­se III (ab 7. Woche)

  • pro­prio­zep­ti­ves Training

In der Pra­xis wird eine sol­che Abfol­ge jedoch auf­grund des begrenz­ten Heil­mit­tel­bud­gets häu­fig nicht umgesetzt.

Die ope­ra­ti­ve The­ra­pie von aku­ten Band­ver­let­zun­gen stellt eher die Aus­nah­me dar. Den­noch müs­sen die Indi­ka­tio­nen hier­für erkannt wer­den, um Lang­zeit­schä­den zu ver­mei­den. Zur genau­en Iden­ti­fi­ka­ti­on der Ver­let­zun­gen kann zunächst eine Arthro­sko­pie des Sprung­ge­len­kes durch­ge­führt wer­den. Sodann soll­te eine ana­to­mi­sche Rekon­struk­ti­on der rup­tu­rier­ten Bän­der erfol­gen, ent­we­der durch direk­te Naht oder tran­sossä­re Refixa­ti­on. Knö­cher­ne Band­aus­ris­se wer­den bei aus­rei­chen­der Grö­ße des Frag­ments refi­xiert. Osteo­chon­dra­le Flakes soll­ten eben­falls, wenn mög­lich, refi­xiert wer­den. Bei insta­bi­len Syn­des­mo­sen­ver­let­zun­gen ist ggf. die Implan­ta­ti­on einer Stell­schrau­be erforderlich.

Die Nach­be­hand­lung erfolgt in Abhän­gig­keit von der durch­ge­führ­ten Maß­nah­me. Bei rei­nen Rekon­struk­tio­nen des late­ra­len oder media­len Band­ap­pa­ra­tes erfolgt die Nach­be­hand­lung wie bei der rein kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie, wobei jedoch ein Wal­ker oder Sta­bil­schuh ver­wen­det wer­den sollte.

Bei anhal­ten­den Schmer­zen und Schwel­lun­gen nach 3 bis 6 Mona­ten oder Knack- und Schnapp-Phä­no­me­nen ist eine MRT-Unter­su­chung indi­ziert. Mög­li­che Ursa­chen für anhal­ten­de Beschwer­den sind osteo­chon­dra­le Läsio­nen, Bone Brui­se, Weich­teil­im­pinge­ments, Menis­ko­ide, ein sym­pto­ma­ti­sches Bas­set Liga­ment oder Pero­ne­al­seh­nen­lu­xa­tio­nen bzw. Rup­tu­ren. Hier ist dann ggf. eine ent­spre­chen­de ope­ra­ti­ve The­ra­pie erfor­der­lich (Abb. 3 u. 4).

Chro­ni­sche Instabilität

Obwohl es sich bei Bandrup­tu­ren am OSG um kon­ser­va­tiv gut zu behan­deln­de Ver­let­zun­gen han­delt, ent­wi­ckeln 20 bis 40 % der Pati­en­ten eine chro­ni­sche Insta­bi­li­tät, wobei häu­fig eine inad­äqua­te Dia­gnos­tik und The­ra­pie sowie das Über­se­hen einer media­len Band­ver­let­zung als ursäch­lich anzu­se­hen sind. Einer chro­ni­schen Insta­bi­li­tät lie­gen funk­tio­nel­le Ursa­chen wie ein pro­prio­zep­ti­ves Defi­zit 9, eine mus­ku­lä­re Imba­lan­ce 10, eine ver­zö­ger­te mus­ku­lä­re Reak­ti­on der pero­nea­len Mus­kel­grup­pe 11 oder struk­tu­rel­le Ursa­chen wie ein Rück­fuß­va­rus 12, struk­tu­rel­le Band­lä­sio­nen 13, eine ante­rio­re Talus­po­si­ti­on 14 oder ein ver­grö­ßer­ter Talus­ra­di­us 15 zugrun­de. Die­se Fak­to­ren füh­ren dann zu funk­tio­nel­len, mecha­ni­schen oder kom­bi­nier­ten Instabilitäten.

Je nach Loka­li­sa­ti­on der insta­bi­len Struk­tu­ren sind late­ra­le, media­le oder kom­bi­nier­te Rota­ti­ons­in­sta­bi­li­tä­ten zu unter­schei­den. Eine chro­ni­sche Insta­bi­li­tät ist durch ein per­sis­tie­ren­des Giving-way-Phä­no­men und rezi­di­vie­ren­de Dis­tor­sio­nen ohne adäqua­tes Trau­ma cha­rak­te­ri­siert. Nicht kom­pen­sier­te chro­ni­sche Insta­bi­li­tä­ten des obe­ren Sprung­ge­len­kes kön­nen unbe­han­delt zu post­trau­ma­ti­schen Arthro­sen des obe­ren Sprung­ge­len­kes füh­ren; hier­bei stellt die chro­ni­sche Insta­bi­li­tät eine der häu­figs­ten Ursa­chen für die Ent­ste­hung einer OSG-Arthro­se dar 16.

Dia­gnos­tik

Wie auch bei der aku­ten Insta­bi­li­tät steht bei der chro­ni­schen Insta­bi­li­tät am Anfang eine adäqua­te Ana­mne­se. Es wird gezielt nach frü­he­ren Dis­tor­sio­nen, nach bestehen­dem Insta­bi­li­täts­ge­fühl, der Fre­quenz von Umknick-Ereig­nis­sen sowie nach Situa­tio­nen gefragt, in denen sich die­se ereig­nen. Nach bis­her durch­ge­führ­ten The­ra­pien und nach bestehen­den Schmer­zen und Schwel­lun­gen soll­te eben­falls gefragt wer­den. Bei der kli­ni­schen Unter­su­chung wird ein beson­de­res Augen­merk auf bestehen­de Fehl­stel­lun­gen des Fußes gelegt. Pal­pa­ti­on und Sta­bi­li­täts­prü­fung erfol­gen ana­log zur aku­ten Insta­bi­li­tät. Auch hier soll­te die Sta­bi­li­täts­prü­fung im Sei­ten­ver­gleich erfolgen.

Als nächs­tes wer­den Rönt­gen­auf­nah­men des Fußes in 2 Ebe­nen, des obe­ren Sprung­ge­len­kes in 2 Ebe­nen und eine Saltz­man-Auf­nah­me zur Beur­tei­lung der Rück­fuß­ach­se ange­fer­tigt. Wich­tig dabei ist, dass die Unter­su­chun­gen unter Belas­tung erfol­gen, um die Achs­ver­hält­nis­se des Fußes genau beur­tei­len zu kön­nen und um Varus- oder Val­gus­ar­thro­sen des Sprung­ge­len­kes früh­zei­tig zu erken­nen. Gehal­te­ne Auf­nah­men wer­den auch bei der chro­ni­schen Insta­bi­li­tät nicht emp­foh­len 17.

Die MRT-Unter­su­chung stellt bei der chro­ni­schen Insta­bi­li­tät eine obli­ga­te Dia­gnos­tik dar 18. Hier­bei kön­nen der media­le und late­ra­le Band­ap­pa­rat beur­teilt und mög­li­che osteo­chon­dra­le Läsio­nen, Bone-Brui­se-Area­le, Seh­nen­pa­tho­lo­gien, Zei­chen eines Weich­teil­im­pinge­ments und freie Gelenk­kör­per erkannt wer­den. Bei vor­han­de­nen osteo­chon­dra­len Läsio­nen stellt die Spect-CT-Unter­su­chung eine sinn­vol­le Zusatz­dia­gnos­tik dar 19. Der Gold­stan­dard der Dia­gnos­tik der chro­ni­schen Insta­bi­li­tät ist jedoch die Arthro­sko­pie des obe­ren Sprung­ge­len­kes, wel­che aller­dings nicht als rein dia­gnos­ti­sche Maß­nah­me durch­ge­führt, son­dern immer mit der defi­ni­ti­ven chir­ur­gi­schen The­ra­pie kom­bi­niert wer­den sollte.

The­ra­pie

In den meis­ten Fäl­len ist bei chro­ni­schen Insta­bi­li­tä­ten zunächst ein kon­ser­va­ti­ver The­ra­pie­ver­such indi­ziert. Pati­en­ten mit einer chro­ni­schen Insta­bi­li­tät spre­chen häu­fig gut auf eine kon­se­quen­te phy­sio­the­ra­peu­ti­sche The­ra­pie über einen Zeit­raum von 3 bis 6 Mona­ten an 20. Es soll­ten Übun­gen zur Kräf­ti­gung der Pero­ne­al­seh­nen und der Tibia­lis-pos­te­rior-Seh­ne sowie Übun­gen zur Ver­bes­se­rung der Koor­di­na­ti­on und ein Pro­prio­zep­ti­ons­trai­ning durch­ge­führt werden.

Die 2. Säu­le der The­ra­pie chro­ni­scher Sprung­ge­lenks­in­sta­bi­li­tä­ten ist das Tra­gen von rück­fuß­kor­ri­gie­ren­den Maß­ein­la­gen 21. Hier­bei pro­fi­tie­ren Pati­en­ten mit einem Pes pla­no­val­gus und einer media­len bzw. Rota­ti­ons­in­sta­bi­li­tät von einer Ein­la­gen­ver­sor­gung mit media­ler Gewöl­be­ab­stüt­zung, da hier­durch die Stel­lung des Rück­fu­ßes kor­ri­giert und der media­le Band­ap­pa­rat ent­las­tet wird 22. Pati­en­ten mit einem Rück­fuß­va­rus und chro­nisch late­ra­ler bzw. Rota­ti­ons­in­sta­bi­li­tät pro­fi­tie­ren von lang­soh­li­gen Maß­ein­la­gen mit guter Fer­sen­fas­sung und late­ra­lem Rückfußkeil.

Die 3. Säu­le der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie chro­ni­scher Sprung­ge­lenks­in­sta­bi­li­tä­ten stellt die Ver­sor­gung mit sta­bi­li­sie­ren­den Orthe­sen dar. Die­se sind zur Prä­ven­ti­on wei­te­rer Dis­tor­si­ons­trau­ma­ta geeig­net 23; obwohl sie kei­nen Ein­fluss auf die Pro­prio­zep­ti­on haben, redu­zie­ren sie das Risi­ko erneu­ter Dis­tor­sio­nen 24. Sind die­se kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie­maß­nah­men erfolg­los, ist eine ope­ra­ti­ve The­ra­pie indi­ziert, um Fol­ge­schä­den zu ver­mei­den. Zunächst ist die Durch­füh­rung einer Arthro­sko­pie des obe­ren Sprung­ge­len­kes zu emp­feh­len, um den media­len und late­ra­len Band­ap­pa­rat sta­tisch und dyna­misch zu beur­tei­len und um Begleit­pa­tho­lo­gien zu erken­nen und ent­spre­chend zu behan­deln (sie­he Abb. 4).

Es sind in der Ver­gan­gen­heit unzäh­li­ge Ver­fah­ren zur Rekon­struk­ti­on des late­ra­len und media­len Band­ap­pa­ra­tes beschrie­ben und ange­wen­det wor­den. Unter­schie­den wird zwi­schen ana­to­mi­schen und extra­an­a­to­mi­schen Ver­fah­ren. Ana­to­mi­sche Ver­fah­ren zei­gen bes­se­re Ergeb­nis­se hin­sicht­lich der Sta­bi­li­tät und der Arthro­se­ra­te 25, sodass mitt­ler­wei­le die Durch­füh­rung ana­to­mi­scher Band­re­kon­struk­tio­nen emp­foh­len wird. In der Kli­nik für Ortho­pä­die, Unfall- und Hand­chir­ur­gie des Kli­ni­kums Osna­brück kommt das Ver­fah­ren nach Broström/Gould zur Anwen­dung. Nach Broström wird der Band­ap­pa­rat am Außen­knö­chel abge­löst, der Kno­chen am Außen­knö­chel ange­frischt und die Band­struk­tu­ren in ana­to­mi­scher Posi­ti­on unter Raf­fung ent­we­der durch tran­sossä­re Boh­run­gen oder durch Kno­chen­an­ker refi­xiert. Bei unzu­rei­chen­der Quan­ti­tät und/oder Qua­li­tät des vor­han­de­nen Band­ma­te­ri­als ist häu­fig eine Aug­men­ta­ti­on durch orts­stän­di­ges Mate­ri­al erfor­der­lich. Hier wird bei der Tech­nik nach Gould das Reti­nacu­lum exten­sorum ver­wen­det (Abb. 5).

Soll­te so kein aus­rei­chend sta­bi­ler Band­ap­pa­rat rekon­stru­iert wer­den kön­nen, wird mitt­ler­wei­le der Ersatz des late­ra­len Band­ap­pa­ra­tes durch ein frei­es Seh­nen­trans­plan­tat (M. plan­t­a­ris, M. gra­ci­lis oder M. semi­ten­di­no­sus) in ana­to­mi­scher Posi­ti­on emp­foh­len. Es wer­den hier­durch gute Ergeb­nis­se bei gerin­ger Kom­pli­ka­ti­ons­ra­te erzielt 26 27. Die Seh­nen­trans­plan­ta­te wer­den ent­we­der tran­sossär, durch Kno­chen­an­ker oder Tenodes­e­schrau­ben fixiert (Abb. 6).

Die­ses Ver­fah­ren ist jedoch nur sel­ten indi­ziert, da in den meis­ten Fäl­len genü­gend orts­stän­di­ges Mate­ri­al vor­han­den ist, um eine aus­rei­chen­de Sta­bi­li­tät zu errei­chen. Im Rah­men der initi­al durch­ge­führ­ten Arthro­sko­pie ist ins­be­son­de­re die Beur­tei­lung des media­len Band­ap­pa­ra­tes wich­tig, da häu­fig auch eine gleich­zei­tig bestehen­de media­le Insta­bi­li­tät vor­liegt. In die­sen Fäl­len ist die Durch­füh­rung einer media­len Band­plas­tik indi­ziert, die dann ana­log zur late­ra­len Band­plas­tik erfolgt. Eine Aug­men­ta­ti­on ist nur sel­ten erfor­der­lich. Falls sie den­noch indi­ziert ist, eig­net sich eine Peri­ost­lap­pen­plas­tik. Begleit­pa­tho­lo­gien wie zum Bei­spiel osteo­chon­dra­le Läsio­nen oder Seh­nen­pa­tho­lo­gien wer­den eben­falls adressiert.

Im Rah­men der prä­ope­ra­ti­ven Dia­gnos­tik soll­te die Rück­fuß­ach­se beur­teilt wer­den. Fehl­stel­lun­gen pro­xi­mal und distal der Sprung­ge­lenks­ebe­ne erhö­hen das Risi­ko von Rezi­div­dis­tor­sio­nen. Bei Fehl­stel­lun­gen soll­te daher eine ent­spre­chen­de Kor­rek­tur erfol­gen. Bei einem Rück­fuß­va­rus und late­ra­ler oder Rota­ti­ons­in­sta­bi­li­tät wird in Abhän­gig­keit von der Loka­li­sa­ti­on der Fehl­stel­lung eine supra­mal­leo­lä­re Osteo­to­mie oder eine late­ra­le Cal­ca­neus­ver­schie­be­o­steo­to­mie, ggf. mit Keil­ent­nah­me (Dwy­er-Osteo­to­mie), durch­ge­führt. Bei einem Rück­fuß­val­gus erfolgt bei media­ler oder Rota­ti­ons­in­sta­bi­li­tät die Achs­kor­rek­tur in Abhän­gig­keit von der Loka­li­sa­ti­on der Fehl­stel­lung durch eine supra­mal­leo­lä­re Osteo­to­mie, eine Cal­ca­neus­ver­schie­be­o­steo­to­mie oder eine Cal­ca­neus­ver­län­ge­rungs­os­teo­to­mie. Bei zusätz­li­chen Fehl­stel­lun­gen sind ggf. noch wei­te­re Maß­nah­men indi­ziert (Abb. 7).

Die Nach­be­hand­lung wird nach fol­gen­dem Sche­ma durchgeführt:

6 Wochen Wal­ker und Nachtlagerungsschiene

  • rein liga­men­tär: Vollbelastung
  • Zusatz­ein­grif­fe: 20 kg Teilbelastung
  • Throm­bo­se­pro­phy­la­xe
  • Lymph­drai­na­ge
  • ROM ein­ge­schränkt auf 20–0‑10° (PF/DE)
  • Pro­prio­zep­ti­ons- und Koor­di­na­ti­ons­trai­ning mit Orthesenschutz

Dar­auf­fol­gend 6 Wochen Sta­bil­schuh oder Orthe­se mit Vollbelastung

  • Auf­bau der ROM
  • Mus­kel­auf­bau, Pro­prio­zep­ti­ons­trai­ning, Kraftaufbau

Fazit

Die The­ra­pie aku­ter Insta­bi­li­tä­ten des obe­ren Sprung­ge­len­kes ist über­wie­gend kon­ser­va­tiv, wobei eine funk­tio­nel­le Nach­be­hand­lung Vor­tei­le gegen­über einer kom­plet­ten Ruhig­stel­lung auf­weist. Eine ope­ra­ti­ve The­ra­pie ist nur in weni­gen Fäl­len erfor­der­lich. Den­noch soll­ten die­se Fäl­le durch ent­spre­chen­de Dia­gnos­tik erkannt und ver­sorgt wer­den. Bei chro­ni­schen Insta­bi­li­tä­ten ist in den meis­ten Fäl­len ein kon­ser­va­ti­ver The­ra­pie­ver­such indi­ziert. Soll­te sich hier­durch kei­ne aus­rei­chen­de Sta­bi­li­sie­rung des Sprung­ge­len­kes errei­chen las­sen, erfolgt die ope­ra­ti­ve Sta­bi­li­sie­rung. Hier­bei haben ana­to­mi­sche Rekon­struk­tio­nen Vor­tei­le gegen­über extra­an­a­to­mi­schen Ver­fah­ren. Begleit­pa­tho­lo­gien soll­ten ent­spre­chend the­ra­piert werden.

Der Autor:
Dr. Jens Bischoff
Kli­nik für Ortho­pä­die, Unfall- und Handchirurgie
Kli­ni­kum Osnabrück
Am Fin­ken­hü­gel 1
49076 Osna­brück
Jens.Bischoff@klinikum-os.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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