Aktu­el­le The­ra­pie­kon­zep­te für das Mammakarzinom

S. Briest, S. Wallochny, A. Kreklau, B. Aktas
Ziel dieses Artikels ist es, einen Überblick über die aktuellen Therapiekonzepte bei Mammakarzinom zu vermitteln. Das Mammakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen weltweit. Darüber hinaus ist Brustkrebs die am häufigsten zum Tode führende Krebserkrankung bei Frauen. Über die Jahre ist ein Anstieg der Inzidenz zu verzeichnen; demgegenüber sinkt die Mortalität. Während die Gründe für den Anstieg der Inzidenz unklar sind, gibt es zwei wesentliche Gründe für die Senkung der Mortalität [efn_note]Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, Fryback DG, Clarke L, Zelen M, Mandelblatt JS, Yakovlev AY, Habbema JD, Feuer EJ. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) Collaborators. N Engl J Med, 2005; 353 (17): 1784–1792[/efn_note]: Zum einen wird mit der Einführung des Mammografie-Screenings eine Vielzahl der Erkrankungen in einem früheren Stadium diagnostiziert. Das sollte dazu führen, dass der Anteil der Patientinnen mit einer Metastasierung zurückgeht. Bei Patientinnen ohne Metastasierung kann Brustkrebs eine heilbare Erkrankung sein. Zum anderen hat es auf dem Gebiet der systemischen Therapie in den letzten Jahren große Veränderungen gegeben.

Ein­lei­tung

Das Mam­ma­kar­zi­nom ist die häu­figs­te Krebs­er­kran­kung der Frau welt­weit. Das gilt auch für Deutsch­land: Für das Jahr 2018 pro­gnos­ti­ziert das Robert-Koch-Insti­tut, dass 71.900 Frau­en in Deutsch­land erst­mals an einem Brust­krebs erkran­ken wer­den. Die rela­ti­ve 5‑Jah­res-Über­le­bens­ra­te beträgt über alle Sta­di­en der Erkran­kung 87 %. Im Jahr 2015 ver­star­ben 18.136 Frau­en an der Erkran­kung 1.

Betrach­tet man über die ver­gan­ge­nen Jah­re (1999–2015) die Ent­wick­lung von Inzi­denz und Mor­ta­li­tät, fällt auf, dass bezüg­lich der Erkran­kungs­häu­fig­keit ein Anstieg zu ver­zeich­nen ist. Eine vor­über­ge­hen­de Erhö­hung die­ser Häu­fig­keit im Sin­ne eines Peaks zwi­schen den Jah­ren 2007 und 2009 dürf­te der flä­chen­de­cken­den Ein­füh­rung des Mam­mo­gra­fie-Scree­nings in Deutsch­land geschul­det sein: Durch die erst­ma­li­ge sys­te­ma­ti­sche Unter­su­chung symp­tomloser Frau­en wur­den zahl­rei­che Erkran­kun­gen dia­gnos­ti­ziert, die ohne Mam­mo­gra­fie-Scree­ning erst zu einem spä­te­ren Zeit­punkt gefun­den wor­den wären und zu den sym­pto­ma­ti­schen Krebs­er­kran­kun­gen die­ser Jah­re hinzukamen.

Dar­über hin­aus ist es durch­aus nicht klar, war­um die Inzi­denz des Mam­ma­kar­zi­noms steigt. Neben hor­mo­nel­len Fak­to­ren wie frü­her Men­ar­che, spä­ter Meno­pau­se und einem höhe­ren Alter bei der Geburt des ers­ten Kin­des wer­den Fak­to­ren des schwer fass­ba­ren soge­nann­ten Life­styles dafür ver­ant­wort­lich gemacht: Sub­su­miert wer­den dar­un­ter neben Ernäh­rung und – häu­fig man­geln­der – Bewe­gung der Kon­sum von Alko­hol und Nikotin.

Inter­es­san­te Daten zu die­sem The­ma kom­men aus den USA, wo unter­sucht wur­de, wie sich die Inzi­denz des Mam­ma­kar­zi­noms für Frau­en ändert, die aus Asi­en und von den Pazi­fi­schen Inseln in die USA ein­ge­wan­dert sind. Im asia­ti­schen Raum erkran­ken sehr viel weni­ger Frau­en an einem Mam­ma­kar­zi­nom als in der soge­nann­ten west­li­chen Welt. Gleicht die Inzi­denz bei Immi­gran­tin­nen der­je­ni­gen in den Her­kunfts­re­gio­nen, steigt sie in der zwei­ten Genera­ti­on auf das Niveau von Frau­en an, die in den USA leben 2.

Grund­la­gen der Therapie

Ana­mne­se, Inspek­ti­on und Pal­pa­ti­on sind die ers­ten Schrit­te bei der Abklä­rung eines neu auf­ge­tre­te­nen Tumors oder Befun­des in der Mam­ma. Sie rei­chen aber meis­tens nicht aus, um die Ursa­che zu ergrün­den. Der nächs­te Schritt inner­halb der Abklä­rung ist die bild­ge­ben­de Dia­gnos­tik. Die wich­tigs­te Metho­de dafür ist die Mam­mo­gra­fie. Mit deren Hil­fe kön­nen in Abhän­gig­keit von der soge­nann­ten Dich­te der Brust – also des Ver­hält­nis­ses von Drü­sen- zu Fett­ge­we­be – kleins­te Herd­be­fun­de, Archi­tek­tur­stö­run­gen und Mikro­ver­kal­kun­gen sicht­bar gemacht wer­den. Die wich­tigs­te ergän­zen­de Metho­de ist die Sono­gra­fie, die ins­be­son­de­re zur Cha­rak­te­ri­sie­rung von Herd­be­fun­den genutzt wird. Mit­tels Ultra­schalls kön­nen soli­de Befun­de von Zys­ten dif­fe­ren­ziert wer­den. In spe­zi­el­len Fäl­len kann die Magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­fie der Mam­ma sinn­voll sein.

Die bild­ge­ben­de Dia­gnos­tik lie­fert aller­dings immer nur den Ver­dacht für eine Dia­gno­se, deren Beweis erst durch die Ent­nah­me einer Gewe­be­pro­be erfol­gen kann. Die mini­mal­in­va­si­ve Gewe­be­ent­nah­me mit einer Nadel im Sin­ne einer Stanz­bi­op­sie oder Vaku­um­saug­bi­op­sie ist Stan­dard zur Abklä­rung eines unkla­ren Herd­be­fun­des oder eines Mam­ma­tu­mors. Die Biop­sie erfolgt unter sono­gra­fi­scher, ste­reotak­ti­scher oder MRT-Sicht in Abhän­gig­keit von der Visua­li­sier­bar­keit des Befun­des. An die­ser so gewon­ne­nen Gewe­be­pro­be ist nicht nur eine Art­dia­gno­se des Tumors mög­lich (maligne/benigne). Han­delt es sich um ein Mam­ma­kar­zi­nom, wer­den anhand die­ses Gewebs­zy­lin­ders auch die bio­lo­gi­schen Eigen­schaf­ten des Kar­zi­noms bestimmt. Die Expres­si­on der Rezep­to­ren für Est­ro­gen und Pro­ges­te­ron sowie die des HER2-Rezep­tors sind Grund­la­ge für die Ent­schei­dung über die wei­te­re The­ra­pie. Zusätz­lich kön­nen anhand die­ses Gewebs­zy­lin­ders auch der Pro­li­fe­ra­ti­ons­fak­tor (z. B. Ki-67) bestimmt oder Mul­ti­gen­tests (z. B. Onco­ty­pe DX) durch­ge­führt werden.

Vor der Fest­le­gung der wei­te­ren The­ra­pie eines Mam­ma­kar­zi­noms soll­te außer­dem durch ent­spre­chen­de Unter­su­chun­gen, z. B. durch eine Com­pu­ter­to­mo­gra­fie von Tho­rax und Abdo­men und eine Ske­lett­szin­ti­gra­fie, die Fra­ge beant­wor­tet wer­den, ob es sich um ein frü­hes oder ein bereits meta­stasier­tes Mam­ma­kar­zi­nom han­delt. Bei einem meta­stasier­ten Mam­ma­kar­zi­nom fin­den sich bild­mor­pho­lo­gisch sicht­ba­re Absied­lun­gen des Tumors in Orga­nen wie z. B. in Kno­chen, Lun­ge und Leber. Bei ca. 3 % der Pati­en­tin­nen wird die­ser Zustand im Rah­men der Erst­dia­gno­se gefun­den. Bei den meis­ten Pati­en­tin­nen ist damit das Mam­ma­kar­zi­nom auf die Brust und die regio­nä­ren, d. h. axil­lä­ren Lymph­kno­ten begrenzt.

The­ra­pie

Bei der The­ra­pie des Mam­ma­kar­zi­noms muss zwi­schen der Behand­lung eines frü­hen, also nicht meta­stasier­ten Kar­zi­noms und der­je­ni­gen eines meta­stasier­ten Kar­zi­noms unter­schie­den wer­den: Wäh­rend ein frü­hes Mam­ma­kar­zi­nom eine heil­ba­re Erkran­kung sein kann, stellt das meta­stasier­te Mam­ma­kar­zi­nom eine chro­ni­sche Erkran­kung dar.

Die The­ra­pie des Mam­ma­kar­zi­noms ist mul­ti­modal, das heißt sie besteht aus der loko­re­gio­nä­ren The­ra­pie im Sin­ne einer Ope­ra­ti­on und einer Strah­len­the­ra­pie sowie einer sys­te­mi­schen The­ra­pie. Die sys­te­mi­sche The­ra­pie rich­tet sich nach den bio­lo­gi­schen Eigen­schaf­ten des Tumors und kann eine endo­kri­ne The­ra­pie, eine Che­mo­the­ra­pie oder eine Anti­kör­per­the­ra­pie bzw. eine Kom­bi­na­ti­on die­ser For­men sein. Prin­zi­pi­ell wer­den der Gesund­heits­zu­stand einer Pati­en­tin, also ihre Vor­er­kran­kun­gen oder bestehen­den Erkran­kun­gen, und der Wunsch der Pati­en­tin nach aus­führ­li­cher Auf­klä­rung in die Ent­schei­dung für eine The­ra­pie einbezogen.

Bei der Behand­lung eines Rezi­divs, also einer Krebs­er­kran­kung, die wie­der auf­tritt, spie­len dar­über hin­aus die vor­an­ge­gan­ge­nen Behand­lun­gen und die Zeit zwi­schen der Ersterkran­kung und dem Wie­der­auf­tre­ten eine Rol­le. Außer­or­dent­lich wich­tig ist es, von dem neu auf­tre­ten­den Tumor erneut Gewe­be zu gewin­nen, da der Tumor sei­ne bio­lo­gi­schen Eigen­schaf­ten ver­än­dern kann. Durch die Gewin­nung einer Pro­be aus dem Rezi­div wird also sicher­ge­stellt, dass die Behand­lung exakt auf den aktu­el­len Tumor zuge­schnit­ten ist.

Loko­re­gio­nä­re Therapie

In den fol­gen­den Abschnit­ten wird auf die ope­ra­ti­ve The­ra­pie des soge­nann­ten frü­hen Brust­kreb­ses, also des Brust­kreb­ses ohne Nach­weis einer Fern­me­ta­stasie­rung, ein­ge­gan­gen. Die Radi­ka­li­tät der ope­ra­ti­ven The­ra­pie ist über die ver­gan­ge­nen Jahr­zehn­te immer gerin­ger gewor­den. Bei der Ope­ra­ti­on eines nicht meta­stasier­ten, also auf die Brust und die regio­nä­ren Lymph­kno­ten in der Ach­sel­höh­le beschränk­ten Brust­kreb­ses wird zwi­schen der Ope­ra­ti­on der Brust und der Ope­ra­ti­on der Ach­sel­höh­le unterschieden.

Wäh­rend einer Pati­en­tin mit einem Mam­ma­kar­zi­nom noch vor 50 Jah­ren in der Regel die Brust kom­plett ent­fernt wer­den muss­te, kann bei der über­wie­gen­den Mehr­heit der Pati­en­tin­nen heu­te eine soge­nann­te brust­er­hal­ten­de Ope­ra­ti­on durch­ge­führt wer­den. Das Ziel besteht dar­in, den Tumor kom­plett mit gesun­dem Gewe­be um ihn her­um zu ent­fer­nen. Der dadurch ent­ste­hen­de Gewebs­de­fekt wird durch das Ein­schwen­ken von Brust­drü­sen­ge­we­be aus der Nach­bar­schaft aus­ge­gli­chen. In Abhän­gig­keit von der Grö­ße der Brust, der Grö­ße des Tumors, dem Tumor­sitz und vom Wunsch der Pati­en­tin kom­men auch Tech­ni­ken zum Ein­satz, die eine Ver­klei­ne­rung der Brust ermög­li­chen. Zu den Letz­te­ren zählt die tumor­la­ge­ad­ap­tier­te Reduk­ti­ons­mast­o­pe­xie, bei der zusam­men mit der Ent­fer­nung des Tumors eine Ver­klei­ne­rung und Straf­fung der Brust erfolgt.

Allen Pati­en­tin­nen, die eine brust­er­hal­ten­de Ope­ra­ti­on erhal­ten, wird im Anschluss das Tra­gen eines soge­nann­ten Kom­pres­si­ons-BHs emp­foh­len, damit die Wun­den in der Brust gut ver­hei­len und somit ein anspre­chen­des kos­me­ti­sches Ergeb­nis entsteht.

Die mög­li­che Asym­me­trie im Ver­gleich zur nicht betrof­fe­nen Brust kann zu einem spä­te­ren Zeit­punkt durch eine Anglei­chung der Form und Grö­ße der gesun­den an die erkrank­te Brust aus­ge­gli­chen wer­den. In der Regel war­tet man mit die­ser Anglei­chung so lan­ge, bis die durch die Ope­ra­ti­on und Bestrah­lung der erkrank­ten Brust ent­stan­de­nen Ver­än­de­run­gen abge­heilt und sta­bil sind, um eine Über- oder Unter­kor­rek­tur der gesun­den Sei­te zu ver­mei­den. Alter­na­tiv kön­nen Pati­en­tin­nen zum Aus­gleich einer ästhe­tisch stö­ren­den Asym­me­trie eine Teil­epi­the­se in den BH einlegen.

Nahe­zu allen Pati­en­tin­nen, die eine brust­er­hal­ten­de Ope­ra­ti­on erhal­ten, wird im Anschluss eine Bestrah­lung der Brust emp­foh­len, um so das Risi­ko für ein Rezi­div in der Brust zu sen­ken. Wie­der­um abhän­gig von den Eigen­schaf­ten des Tumors, sei­ner Grö­ße und dem Alter der Pati­en­tin wird die­se Bestrah­lung der gesam­ten Brust mit einer Bestrah­lung des Tumor­bet­tes kom­bi­niert. Die Bestrah­lung ist eine rela­tiv neben­wir­kungs­ar­me Form der Behand­lung und erfolgt ziel­ge­rich­tet nach einer Pla­nung mit Hil­fe der Com­pu­ter­to­mo­gra­fie, um anlie­gen­de Orga­ne wie Lun­ge und Herz zu scho­nen. Die Ver­än­de­run­gen der Haut sind bei den Pati­en­tin­nen unter­schied­lich und häu­fig rück­läu­fig. Wäh­rend die ope­ra­ti­ve The­ra­pie unter sta­tio­nä­ren Bedin­gun­gen erfolgt, wird die Bestrah­lung ambu­lant vorgenommen.

Obwohl vie­le Pati­en­tin­nen mit einem Mam­ma­kar­zi­nom heu­te brust­er­hal­tend ope­riert wer­den kön­nen, wird eini­gen Pati­en­tin­nen nach wie vor die Ent­fer­nung der gesam­ten Brust­drü­se emp­foh­len. Ent­schei­dend dafür kann u. a. das Ver­hält­nis zwi­schen der Grö­ße des Tumors und der Brust­grö­ße, aber auch das Vor­han­den­sein meh­re­rer Tumo­re in einer Brust sein. Grund­sätz­lich ist der Wunsch der Pati­en­tin hier­bei zu berück­sich­ti­gen. Aber unab­hän­gig davon, ob brust­er­hal­tend ope­riert oder aber die gesam­te Brust ent­fernt wird, ist die Pro­gno­se der Pati­en­tin­nen für das Über­le­ben gleich 3 4.

Alle Pati­en­tin­nen, bei denen die Brust kom­plett ent­fernt wer­den muss, soll­ten aus­führ­lich bezüg­lich der Mög­lich­kei­ten einer Rekon­struk­ti­on von Brust­form und ‑grö­ße bera­ten wer­den. Wäh­rend die pri­mä­re Rekon­struk­ti­on zum Zeit­punkt der Tumor­ope­ra­ti­on statt­fin­det, erfolgt die sekun­dä­re Rekon­struk­ti­on zu einem frei von der Pati­en­tin zu wäh­len­den Zeit­punkt nach der Erst­be­hand­lung ihrer Krebs­er­kran­kung. Für die Wie­der­her­stel­lung der Form der Brust wird zwi­schen der Rekon­struk­ti­on mit­tels Implan­tats und mit Eigen­ge­we­be unter­schie­den. Die Implan­ta­te bestehen in der Regel aus einer Sili­kon­hül­le, die mit Sili­kon­gel aus­ge­füllt ist.

Soll eine Brust mit einem Implan­tat rekon­stru­iert wer­den, muss wäh­rend der Ope­ra­ti­on eine Tasche geschaf­fen wer­den, in die das Implan­tat ein­ge­legt wird. Dabei kann die Ein­la­ge sowohl über als auch unter dem Brust­mus­kel erfol­gen. Die Fra­ge des Erhalts der Brust­war­ze muss mit der Pati­en­tin dis­ku­tiert wer­den und ist eine indi­vi­du­el­le Ent­schei­dung, bei der die onko­lo­gi­sche Sicher­heit und der Wunsch der Pati­en­tin berück­sich­tigt werden.

Für die Rekon­struk­ti­on mit kör­per­ei­ge­nem Gewe­be ste­hen ver­schie­de­ne Mög­lich­kei­ten zur Ver­fü­gung, wobei häu­fig die Brust unter Ver­wen­dung von Haut- und Fett­ge­we­be aus dem Bereich des Unter­bauchs rekon­stru­iert wird. In spe­zi­el­len Kli­ni­ken wird dazu die soge­nann­te freie Tech­nik ange­bo­ten, bei der die Blut­ge­fä­ße, die das Gewe­be ver­sor­gen, das die zu rekon­stru­ie­ren­de Brust bil­det, direkt mit Blut­ge­fä­ßen im Bereich der Brust­wand unter Ver­wen­dung feins­ter Naht­tech­ni­ken und unter Zuhil­fe­nah­me eines Ope­ra­ti­ons­mi­kro­skops ver­bun­den wer­den 5. Der Vor­teil die­ser ope­ra­tiv auf­wen­di­gen Metho­de besteht dar­in, dass die Pati­en­tin­nen weni­ger Beschwer­den in dem Gebiet haben, aus dem das Gewe­be gewon­nen wird.

Die Wahl des Ver­fah­rens rich­tet sich nach dem Wunsch der Pati­en­tin, aber auch nach ihren Gege­ben­hei­ten. Eini­ge Pati­en­tin­nen sind z. B. so schlank, dass im Bereich des Unter­bau­ches zu wenig Gewe­be zur Ver­fü­gung steht, um dar­aus eine Brust zu for­men. Bei die­sen Pati­en­tin­nen wird dann eher eine Rekon­struk­ti­on der Brust mit Hil­fe eines Implan­tats emp­foh­len. Zusätz­lich zur Ent­fer­nung des Brust­tu­mors ist bei jeder Pati­en­tin mit einem Brust­krebs die Ent­fer­nung der axil­lä­ren Lymph­kno­ten bis heu­te Stan­dard der ope­ra­ti­ven The­ra­pie. Auch bei die­ser Ope­ra­ti­on ist es zu einer Ein­schrän­kung der Radi­ka­li­tät gekom­men: Wäh­rend frü­her eine Ent­fer­nung des gesam­ten Fett­ge­we­bes aus der Ach­sel­höh­le erfolg­te, um min­des­tens zehn Lymph­kno­ten zu ent­fer­nen, ist heu­te die Ent­fer­nung des soge­nann­ten Wäch­ter­lymph­kno­tens Stan­dard. Der Sinn die­ser weni­ger radi­ka­len Ope­ra­ti­on besteht dar­in, die Neben­wir­kun­gen zu ver­rin­gern, die durch die Ent­fer­nung der Lymph­kno­ten ent­ste­hen. Vor allem geht es um die Ver­rin­ge­rung der Beein­träch­ti­gung von Gefühl und Beweg­lich­keit im Schul­ter-Arm-Bereich und das Ver­mei­den eines Lymphö­dems. Ent­wi­ckel­ten vie­le Pati­en­tin­nen nach der Ope­ra­ti­on ihres Brust­kreb­ses frü­her einen „dicken“ Arm, so gelingt es heu­te durch die neu­en Ope­ra­ti­ons­tech­ni­ken, die­se Kom­pli­ka­ti­on fast voll­stän­dig zu ver­mei­den: Nur ca. 6 % der Pati­en­tin­nen wei­sen 12 Mona­te nach der Ope­ra­ti­on ein mess­ba­res Lymphö­dem auf 6. Das ist ein gro­ßer Gewinn für die Lebens­qua­li­tät von Frau­en mit Brust­krebs. Sowohl die regel­mä­ßi­ge Lymph­drai­na­ge als auch das Tra­gen von Kom­pres­si­ons­strümp­fen und ‑hand­schu­hen gehö­ren für die­se Frau­en der Ver­gan­gen­heit an.

Der­zeit gibt es kli­ni­sche Stu­di­en, die unter­su­chen, ob die Ent­fer­nung des Wäch­ter­lymph­kno­tens unter bestimm­ten Bedin­gun­gen über­haupt noch not­wen­dig ist 7. Pati­en­tin­nen, die an sol­chen Stu­di­en teil­neh­men, kön­nen davon schon heu­te profitieren.

Sys­te­mi­sche Therapie

Die sys­te­mi­sche The­ra­pie des Mam­ma­kar­zi­noms hat zum Ziel, das Wie­der­auf­tre­ten des Brust­kreb­ses (Rezi­div) zu ver­hin­dern, und ist Bestand­teil jeder Brust­krebs­be­hand­lung. Sie hängt wie oben erwähnt von den bio­lo­gi­schen Eigen­schaf­ten des Tumors ab, vor allem dem Nach­weis von Rezep­to­ren für die weib­li­chen Hor­mo­ne Est­ro­gen und Pro­ges­te­ron sowie dem des HER2-Rezeptors.

Der über­wie­gen­de Teil der Pati­en­tin­nen hat ein hor­mon­re­zep­tor­po­si­ti­ves, HER2-nega­ti­ves Mam­ma­kar­zi­nom. Neben der typi­schen Expres­si­on der Rezep­to­ren ist die­ser mole­ku­la­re Sub­typ dadurch gekenn­zeich­net, dass er spä­ter rezi­di­viert als ande­re Arten des Brust­kreb­ses und die Pati­en­tin­nen meist eine allei­ni­ge endo­kri­ne The­ra­pie erhal­ten. Die Behand­lung hat zum Ziel, die Wech­sel­wir­kung zwi­schen den weib­li­chen Hor­mo­nen Est­ro­gen und Pro­ges­te­ron mit ihren Rezep­to­ren zu ver­hin­dern. Das erfolgt ent­we­der dadurch, dass die Hor­mon­re­zep­to­ren blo­ckiert wer­den (Tam­oxi­fen) oder aber die Syn­the­se der Hor­mo­ne durch die Aus­schal­tung eines dafür wich­ti­gen Enzyms, der Aro­ma­ta­se, gehemmt wird (Letro­zol, Ana­stro­zol, Exemestan).

Alle Medi­ka­men­te sind seit Lan­gem im Ein­satz, sodass mög­li­che Neben­wir­kun­gen und deren Behand­lung gut bekannt sind. Die Effek­te sind unter­schied­lich und kön­nen in der Aus­bil­dung kli­mak­te­ri­scher Sym­pto­me wie Hit­ze­wal­lun­gen bestehen oder aber das Kno­chen- und Gelenk­sys­tem beein­flus­sen. Die Wahl des Medi­ka­men­tes rich­tet sich nach dem Alter der Pati­en­tin, und zwar danach, ob sie vor oder nach dem Ein­tritt der Meno­pau­se an Brust­krebs erkrankt ist: Wäh­rend die prä­me­no­pau­sa­len Pati­en­tin­nen Tam­oxi­fen über fünf bis zehn Jah­re erhal­ten, ist der Ein­satz von Aro­ma­ta­se-Inhi­bi­to­ren Pati­en­tin­nen in der Post­me­no­pau­se vor­be­hal­ten. Auch die­se Medi­ka­men­te soll­ten für min­des­tens fünf Jah­re ein­ge­nom­men werden.

Bei den hor­mon­re­zep­tor­po­si­ti­ven, HER2-nega­ti­ven Sub­ty­pen des Mam­ma­kar­zi­noms kann man dar­über hin­aus in Abhän­gig­keit des Ki-67 als Pro­li­fe­ra­ti­ons­mar­ker zwi­schen einem Lumi­nal-A-Typ (gerin­ges Ki-67) und einem Lumi­nal-B-Typ (höhe­res Ki-67) unterscheiden.

Hat eine Pati­en­tin ein soge­nann­tes trip­le-nega­ti­ves Mam­ma­kar­zi­nom, feh­len dem Tumor Rezep­to­ren für Est­ro­gen, Pro­ges­te­ron und HER2. Die­se Pati­en­tin­nen erhal­ten immer eine Che­mo­the­ra­pie zur sys­te­mi­schen Behand­lung ihres Tumors. Dar­un­ter ver­steht man die Behand­lung mit Medi­ka­men­ten, die die Zell­tei­lung blo­ckie­ren. Sie wer­den in der Regel in die Vene appli­ziert. Der Nach­teil der Che­mo­the­ra­pie besteht dar­in, dass auch die Zell­tei­lung gesun­der Zel­len betrof­fen ist, was zu den gefürch­te­ten Neben­wir­kun­gen der Behand­lung wie Haar­aus­fall, Übel­keit, Erbre­chen und Beein­flus­sung des Immun­sys­tems führt. Auch auf dem Gebiet der Behand­lung von Neben­wir­kun­gen wur­den jedoch in den letz­ten Jah­ren moder­ne Medi­ka­men­te ent­wi­ckelt, die der Che­mo­the­ra­pie ihren Schre­cken genom­men haben. Aller­dings ver­ur­sa­chen vie­le Medi­ka­men­te nach wie vor Haar­aus­fall. Die Che­mo­the­ra­pie wird heu­te meis­tens ambu­lant ver­ab­reicht und stellt in den Hän­den eines erfah­re­nen Behand­lungs­teams eine rela­tiv gut ver­träg­li­che The­ra­pie dar. Ihre Län­ge hängt von dem gewähl­ten Behand­lungs­sche­ma ab und beträgt ca. 18 bis 20 Wochen. Die Infu­sio­nen erfol­gen alle eine bis drei Wochen. Zum Ein­satz kom­men in der Regel meh­re­re Medi­ka­men­te wie Taxa­ne und Anthra­zy­kli­ne in ver­schie­de­nen Kombinationen.

Bei etwa 15 bis 20 % der Pati­en­tin­nen ist der HER2-Rezep­tor im Tumor­ge­we­be nach­weis­bar. Er ist das Ziel einer spe­zi­el­len Immun­the­ra­pie, die in den letz­ten Jah­ren ent­wi­ckelt wur­de. Sie besteht aus der Kom­bi­na­ti­on von Anti­kör­pern gegen den HER2-Rezep­tor (Tras­tu­zumab und Per­tu­zumab) mit einer Che­mo­the­ra­pie. Alle Pati­en­tin­nen, die ein HER2-posi­ti­ves Mam­ma­kar­zi­nom haben, erhal­ten je nach Risi­ko­kon­stel­la­ti­on zusätz­lich zur Anti­kör­per­be­hand­lung immer eine Che­mo­the­ra­pie. Immer dann, wenn die Tumo­re zusätz­lich Rezep­to­ren für Est­ro­gen und Pro­ges­te­ron auf­wei­sen, erfolgt im Anschluss an die Che­mo­the­ra­pie die oben beschrie­be­ne endo­kri­ne Therapie.

The­ra­pie des Rezidivs

Trotz opti­ma­ler Behand­lung kön­nen Pati­en­tin­nen ein Rezi­div ihrer Krebs­er­kran­kung ent­wi­ckeln. Nach erneu­ter Siche­rung von Gewe­be aus den Meta­sta­sen oder aber dem wie­der in der Brust bzw. im Bereich der Brust­wand auf­ge­tre­te­nen Tumor zur Bestim­mung der Eigen­schaf­ten des Tumors erhal­ten die­se Pati­en­tin­nen eine indi­vi­du­ell auf sie zuge­schnit­te­ne The­ra­pie. Auch hier­bei wird mög­li­cher­wei­se eine Ope­ra­ti­on mit einer Bestrah­lung und einer sys­te­mi­schen The­ra­pie kom­bi­niert. Ziel der Behand­lung in die­sem Sta­di­um der Erkran­kung ist es, eine hohe Lebens­qua­li­tät mit einer wirk­sa­men The­ra­pie zu verbinden.

Ins­be­son­de­re für Pati­en­tin­nen mit einem hor­mon­re­zep­tor­po­si­ti­ven Mam­ma­kar­zi­nom ste­hen seit dem letz­ten Jahr effek­ti­ve neue Medi­ka­men­te zur Ver­fü­gung, die in Kom­bi­na­ti­on mit einer endo­kri­nen The­ra­pie ver­ab­reicht wer­den (z. B. CDK‑4/6‑Inhibitoren). Aber auch für Pati­en­tin­nen mit einem HER2-posi­ti­ven Mam­ma­kar­zi­nom gibt es dank neu­er Ent­wick­lun­gen sehr gut ver­träg­li­che und effek­ti­ve The­ra­pien (z. B. T‑DM1).

Schluss­fol­ge­run­gen

Das Mam­ma­kar­zi­nom ist eine häu­fi­ge Erkran­kung, die zumeist Frau­en betrifft. Aller­dings kön­nen Män­ner eben­falls, wenn auch in gerin­ge­rem Maße, an Brust­krebs erkran­ken. Ein gro­ßer Teil der Pati­en­ten kann heu­te dank moder­ner Ope­ra­ti­ons­tech­ni­ken und indi­vi­du­el­ler medi­ka­men­tö­ser The­ra­pie geheilt wer­den. Die Behand­lung der Erkran­kung ist aller­dings kom­plex und ver­langt das opti­ma­le Zusam­men­spiel meh­re­rer Fach­dis­zi­pli­nen, damit für die Betrof­fe­nen das best­mög­li­che Ergeb­nis erzielt wer­den kann. Zum Behand­lungs­team zäh­len dabei nicht nur Ärz­te und Kran­ken­schwes­tern, son­dern auch Psy­cho­on­ko­lo­gen sowie Sport- und Phy­sio­the­ra­peu­ten. Nicht zuletzt trägt die Ver­sor­gung der Pati­en­tin­nen mit Hilfsund Heil­mit­teln wie Kom­pres­si­ons-BHs und Epi­the­sen dazu bei, dass Pati­en­tin­nen trotz ihrer Erkran­kung wie­der eine hohe Lebens­qua­li­tät erreichen.

Für die Autoren:
Dr. Susan­ne Briest
Brust­zen­trum Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Leipzig
Lie­big­str. 20A,
04103 Leip­zig
susanne.briest@medizin.uni-leipzig.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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