XXL-Pas­s­tei­le in der Bein­pro­the­tik — Anfor­de­run­gen und Bedarf bei über­ge­wich­ti­gen Prothesenträgern

M. Pollmeyer
In der Zustandserhebung erfasst der Orthopädie-Techniker die klinischen Bedingungen sowie die Bedürfnisse und Anforderungen des Prothesenanwenders: Diese Faktoren beeinflussen die notwendige Schafttechnik, Passteilauswahl, handwerkliche Umsetzung, Sicherheit und die Relation zwischen Aktivität und Körpergewicht und der Festigkeit der Passteile. Bei stark übergewichtigen Anwendern ist eine technische Umsetzung der Bedürfnisse und Notwendigkeiten oftmals nur eingeschränkt möglich, da die Rahmenbedingungen deutlich eingeschränkter sind als bei normalgewichtigen Amputierten. Der Artikel schildert, wie die Orthopädie-Technik auf diese besonderen Anforderungen an eine adäquate Versorgung übergewichtiger Anwender reagieren kann.

Pla­nung einer „XXL-Pro­the­se“

Bera­tung und Aufklärung

Bei der Pro­the­tik-Bera­tung für Anwen­der mit Über­ge­wicht oder gar Adi­po­si­tas ist es in beson­de­rem Maße wich­tig, Mög­lich­kei­ten und Gren­zen exakt fest­zu­le­gen und die­se dem zukünf­ti­gen Anwen­der auf­zu­zei­gen. Eine sach­kun­di­ge Bera­tung ist für alle Betei­lig­ten sinn­vol­ler als Ver­spre­chun­gen, die hin­ter­her nicht ein­ge­hal­ten wer­den kön­nen. In der Ver­sor­gung über­ge­wich­ti­ger Anwen­der ist die Pas­s­teil­aus­wahl begrenzt. Die­se Gren­zen ori­en­tie­ren sich oft am Anwen­der selbst, am fami­liä­ren Umfeld, an den medi­zi­ni­schen Behand­lungs­mög­lich­kei­ten und schließ­lich an den Aus­wahl­mög­lich­kei­ten der pro­the­ti­schen Passteile.

Den­noch darf ange­sichts der per­sön­li­chen, kör­per­li­chen, medi­zi­ni­schen und tech­ni­schen Gren­zen das eigent­li­che Ziel nicht aus den Augen ver­lo­ren wer­den: Aus Sicht des Ortho­pä­die-Tech­ni­kers ist dies die Wie­der­erlan­gung der Mobi­li­tät sei­nes Anwenders.

Im Jahr 2013 waren 62 Pro­zent der Män­ner und 43 Pro­zent der Frau­en in Deutsch­land über­ge­wich­tig 1. Die­se Quo­ten kön­nen zunächst auch für die Pro­the­sen­trä­ger in Deutsch­land her­an­ge­zo­gen wer­den. Wahr­schein­lich ist die Quo­te für Pro­the­sen­trä­ger mit Über­ge­wicht jedoch deut­lich höher, da die Ursa­chen für eine Ampu­ta­ti­on oft­mals auf Gefäß­er­kran­kun­gen wie Dia­be­tes, arte­ri­el­le Ver­schlüs­se und Über­ge­wicht zurück­zu­füh­ren sind. Tabel­le 1 zeigt, dass laut Body-Mass-Index bei einer bei­spiel­haf­ten Kör­per­grö­ße von 1,89 m ab 95 kg von Über­ge­wicht gespro­chen wird. Um eine Adi­po­si­tas han­delt es sich – bei der­sel­ben Kör­per­grö­ße – ab 107 kg Kör­per­ge­wicht. Eine Per­son mit 1,89 m Kör­per­grö­ße und 107 kg Kör­per­ge­wicht hin­ter­lässt nicht den Ein­druck eines XXL-Pati­en­ten, obwohl wir bei ihm auch schon von Adi­po­si­tas reden. Jedoch ste­hen bei der Pas­s­teil­aus­wahl bei einem sol­chen Kör­per­ge­wicht noch nahe­zu alle Aus­wahl­mög­lich­kei­ten zur Ver­fü­gung. Der Adi­po­si­tas-Pati­ent muss sich nicht nur mit sei­nem Über­ge­wicht aus­ein­an­der­set­zen, son­dern oft­mals auch mit den ein­schrän­ken­den Aus­wir­kun­gen der Begleit­erschei­nun­gen wie zum Bei­spiel Herz­schwä­che, Inak­ti­vi­tät oder auch Arthro­se, die eine Pro­the­sen­ver­sor­gung und eine gelun­ge­ne Reha­bi­li­ta­ti­on deut­lich erschwe­ren kön­nen 2.

Eine geeig­ne­te Art, die Bedürf­nis­se und die Moti­va­ti­on der bein­am­pu­tier­ten Per­son zu ermit­teln, besteht dar­in, ihr die Mög­lich­keit von Pro­be­ver­sor­gun­gen und Aus­tes­tun­gen ver­schie­de­ner funk­tio­nel­ler Kom­po­nen­ten in Aus­sicht zu stel­len. Bei den erschwer­ten Bedin­gun­gen für die Pro­the­sen­ver­sor­gung adi­pö­ser Pati­en­ten ist es beson­ders wich­tig, einen engen Kon­takt zu den beglei­ten­den Dis­zi­pli­nen des Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zes­ses zu pfle­gen. Bei einer Inte­rims-Pro­the­sen­ver­sor­gung kann das Poten­zi­al des Anwen­ders dadurch von meh­re­ren Sei­ten beleuch­tet wer­den. Für die Geh­schu­le und das Pro­the­sen­trai­ning ist die Zusam­men­ar­beit mit geschul­ten Phy­sio- und Ergo­the­ra­peu­ten uner­läss­lich. Die Team­ar­beit schließt in sol­chen Fäl­len in erhöh­tem Maße Fami­lie, Arzt, The­ra­peut, Pfle­ge­per­so­nal und Kos­ten­trä­ger mit ein. Der Pati­ent steht also nicht allei­ne da und spürt zugleich, wel­che gro­ße Her­aus­for­de­rung die Wie­der­erlan­gung sei­ner Mobi­li­tät bedeu­tet. Dem Ortho­pä­die-Tech­ni­ker wie­der­um wird dadurch bewusst, dass die Fra­ge der Mobi­li­tät bei Wei­tem nicht allei­ne von der Pro­the­sen­ver­sor­gung abhängt 34.

Mobi­li­täts­grad und Passteilbelastungen

Wie bei allen Pro­the­sen­ver­sor­gun­gen wird die Aus­wahl der Pas­s­tei­le von den ver­schie­de­nen Aspek­ten des Kör­per­ge­wich­tes und der Mobi­li­tät bestimmt. Jedoch ist zunächst zu fra­gen, von wel­chem Mobi­li­täts­grad bei Pati­en­ten mit Adi­po­si­tas über­haupt aus­zu­ge­hen ist. Ein über­ge­wich­ti­ger unter­schen­kel­am­pu­tier­ter Anwen­der im Innen­be­reich wird in der Regel kei­ne gro­ßen Sprün­ge mit der Pro­the­se voll­zie­hen und auch nicht signi­fi­kan­te Geh­ge­schwin­dig­keits­än­de­run­gen initi­ie­ren. Es han­delt sich also bei der hier im Mit­tel­punkt ste­hen­den Pati­en­ten­grup­pe eher um Per­so­nen der Mobi­li­täts­gra­de 1 („Innen­be­reichs­ge­her“) und 2 („Ein­ge­schränk­ter Außen­be­reichs­ge­her“), das heißt mit gerin­gen Belas­tun­gen und zumeist wenig Dyna­mik im Gangbild.

Gang­zy­klus bei Adipositas

Auch bei nicht­am­pu­tier­ten Adi­po­si­t­as­pa­ti­en­ten ist der Gang­zy­klus mit der bekann­ten Ein­tei­lung in 8 Pha­sen (Abb. 1) beein­träch­tigt. Eine Bein­am­pu­ta­ti­on ver­stärkt die­sen Effekt, vor allem, weil der Pati­ent vor und nach der Ampu­ta­ti­on – z. B. durch lan­ge Lie­ge­zei­ten – sei­ne Beweg­lich­keit und Akti­vi­tät zuneh­mend ver­liert. Jedoch muss hier hin­sicht­lich des tat­säch­li­chen Über­ge­wichts und auch der Kör­per­form dif­fe­ren­ziert wer­den: Je grö­ßer zum Bei­spiel der Umfang bei­der Ober­schen­kel ist, des­to schwie­ri­ger wird das ach­sen­ge­rech­te Errei­chen eines phy­sio­lo­gi­schen Gang­bil­des vom Fer­sen­auf­tritt bis zur Zehen­ab­lö­sung sein. Je lang­sa­mer sich der Betrof­fe­ne fort­be­wegt, je grö­ßer sein Kör­per­ge­wicht und sein Kör­per- und Bein­um­fang sind, des­to mehr wer­den sich die Gang­pha­sen­ab­läu­fe auf die mitt­le­re Stand­pha­se kon­zen­trie­ren. Das Gehen wird also mehr ein „Stap­fen“ sein und weni­ger ein Abrol­len mit pro­gres­si­ver Vor­wärts­dy­na­mik. Die phy­sio­lo­gi­schen Pha­sen des Schrit­tes tei­len sich in sol­chen Fäl­len zu etwa 60 % in die Stand­pha­se und zu 40 % in die Schwung­pha­se auf. Bei schwe­ren Adi­po­si­tas-Pati­en­ten steigt der pro­zen­tua­le Anteil der Stand­pha­se zu Unguns­ten der Schwung­pha­se noch wei­ter an.

Die auf dem Markt befind­li­chen Pas­s­tei­le sind in der Regel für den nor­ma­len Gang­zy­klus kon­zi­piert und getes­tet. Das könn­te ein Indiz dafür sein, dass die zu ver­wen­den­den Pas­s­tei­le für Adi­po­si­tas-Pati­en­ten weit­aus weni­ger in ihrer Belas­tung her­aus­ge­for­dert wer­den als im nor­ma­len Gang­zy­klus, weil sie weni­ger bewegt wer­den. Was also die Mobi­li­tät betrifft, wer­den wir in der Pas­s­teil­aus­wahl sicher im Bereich der Mobi­li­täts­gra­de 1 und 2 blei­ben müs­sen. Es soll­te aber über­prüft wer­den, ob dann die Zulas­sung des Her­stel­lers, was das Maxi­mal­ge­wicht des Anwen­ders betrifft, noch gege­ben ist.

Leis­tungs­um­fän­ge und erhöh­ter Kostenfaktor

Schließ­lich muss bei der Aus­wahl der Pro­the­sen­kom­po­nen­ten auch der Kos­ten­fak­tor berück­sich­tigt wer­den. In den vor­han­de­nen Kran­ken­kas­sen­ver­trä­gen gibt es kei­ne eige­nen Posi­tio­nen für Pro­the­sen­ver­sor­gun­gen mit erhöh­tem Ver­sor­gungs­auf­wand, wie zum Bei­spiel für kom­ple­xe Ger­ia­tri­ker-Ver­sor­gun­gen oder Pati­en­ten mit Dia­be­tes. Eben­so ist es nicht vor­ge­se­hen, „XXL-Ampu­tier­te“ in Pro­the­sen­ver­trä­gen beson­ders her­vor­zu­he­ben. Es wird nach Ampu­ta­ti­ons­hö­he unter­schie­den, aber nicht nach Schwe­re­grad und nur sehr sel­ten nach Mobi­li­täts­grad. Beim Adi­po­si­tas-Pati­en­ten zeigt sich oft­mals ein gerin­ger Mobi­li­täts­grad. Vor­aus­sicht­lich wird es daher auch in den Ver­trä­gen zu einem kos­ten­re­du­zier­ten Pas­s­teil­ein­satz und nicht zuletzt zu gerin­ger bewer­te­ten Schaft­po­si­tio­nen kom­men. Dies, obwohl die Erfah­rung zeigt, dass der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker gera­de in der Ver­sor­gung von XXL-Ampu­tier­ten kos­ten­in­ten­si­ve­re Pas­s­tei­le sowie einen beson­ders hohen Zeit­auf­wand bei der Anfer­ti­gung und Nach­pas­sung der Pro­the­se zu bewäl­ti­gen hat. Dazu kom­men manch­mal Ver­ständ­nis­schwie­rig­kei­ten, ver­mehr­te Hil­fe­stel­lun­gen bei den pati­en­ten­be­zo­ge­nen Tätig­kei­ten im Rah­men der Ver­sor­gung, mehr Gang­schul­be­darf und vor allem auch ein höhe­res Risi­ko hin­sicht­lich Stumpf­ver­än­de­run­gen und ‑pro­ble­men im Pro­zess der Pro­the­sen­ver­sor­gung. Der höhe­re Zeit­be­darf bei der Betreu­ung und Ver­sor­gung die­ser Pati­en­ten­grup­pe müss­te auch bei den Kos­ten für die Pas­s­tei­le sowie der ent­ste­hen­den Mehr­auf­wän­de berück­sich­tigt werden.

Schaft­tech­nik

Nach die­sen all­ge­mei­nen Vor­über­le­gun­gen, die die Pas­s­teil­aus­wahl beein­flus­sen, kommt der Schaft­tech­nik ein Haupt­au­gen­merk der pro­the­ti­schen Ver­sor­gung mit einer „XXL-Pro­the­se“ zu. Die wesent­li­chen Anfor­de­run­gen an die Schaft­tech­nik im „Nor­mal­fall“, also beim nicht über­ge­wich­ti­gen Bein­am­pu­tier­ten, lau­ten: Ampu­ta­ti­ons­hö­he, Stumpf­ver­hält­nis­se und kli­ni­sche Merk­ma­le wie Bewe­gungs­um­fang und Kraft­ent­fal­tung ent­schei­den über die zu erwar­ten­de Funk­tio­na­li­tät der Ver­sor­gung. Ein mög­lichst lan­ger Stumpf bedeu­tet bes­se­re Druck­ver­tei­lung und einen lan­gen Hebel für eine gute Steue­rung der Pro­the­se. Das gilt für trans­fe­mo­ra­le und trans­ti­bia­le Bein­stümp­fe glei­cher­ma­ßen. Die Ide­al­vor­aus­set­zung für die Ver­sor­gung eines Stump­fes mit einem adäqua­ten Schaft ist gege­ben, wenn es sich um einen lan­gen bis mit­tel­lan­gen Stumpf mit guter Weich­teil­de­ckung und gutem Mus­kel­sta­tus han­delt. Der Stumpf soll belas­tungs­fä­hig sein und kei­ne Kon­trak­tu­ren oder Nar­ben­ein­zie­hun­gen auf­wei­sen. Eine gute Durch­blu­tung ist Grund­vor­aus­set­zung, und die all­ge­mei­ne Fit­ness des Pro­the­sen­trä­gers sorgt dafür, dass sich die­se Vor­aus­set­zun­gen auch nicht stän­dig ändern.

Wie lau­ten dage­gen die Vor­aus­set­zun­gen für die Schaft­tech­nik bei Adi­po­si­tas-Pati­en­ten? Die Ansprü­che an die Funk­tio­na­li­tät sind genau­so hoch wie im Nor­mal­fall. Die Stumpf­ver­hält­nis­se sind aber ande­re, da die Mus­ku­la­tur in der Regel nicht so gut defi­niert ist und durch Fett­ge­we­be über­deckt und ersetzt wird. Eine wei­te­re Schwie­rig­keit sind Nar­ben­ein­zü­ge, die bei adi­pö­sen Pati­en­ten oft expo­niert vor­han­den sind, da die kon­trak­te Nar­ben­haut sich nicht mit der rest­li­chen Haut aus­dehnt. Tie­fe Ein­schnit­te und Fur­chen sind daher z. B. beim adi­pö­sen Ober­schen­kel­stumpf oft vor­zu­fin­den (Abb. 2a u. b). Die Weich­tei­le am Stumpf ermög­li­chen nur einen schlech­ten Zugang zur knö­cher­nen Struk­tur des Stump­fes (Abb. 2b u. 3). Es ist dann nahe­zu unmög­lich, eine medi­o­la­te­ra­le Sta­bi­li­sie­rung durch das soge­nann­te „Bony-Lock“ („knö­cher­ner Ver­schluss“) zu erzie­len, bei dem es im Steue­rungs­be­reich und der Ein­tritts­ebe­ne des Schaf­tes zu einer Füh­rung zwi­schen dem media­len Ramus des Os ischii und dem late­ra­len Tro­chan­ter major kommt (Abb. 4). Im Ide­al­fall erzeugt das Anspan­nen der Mus­ku­la­tur im Schaft auf­grund der engen Füh­rung eine Seitsta­bi­li­tät, die kei­ne oder nur eine gerin­ge Shift-Bewe­gung in der M‑L-Ebe­ne im Moment der Stand­pha­se zulässt. Je weni­ger die ana­to­mi­sche Struk­tur des Stump­fes im Schaft abge­bil­det wer­den kann, umso schwie­ri­ger ist die Über­tra­gung der mus­ku­lä­ren Kräf­te im Schaft. Kraft- und Gewichts­über­nah­me fin­den ver­mehrt durch Weich­tei­le im Schaft statt.

Aber nicht nur die Stumpf­be­schaf­fen­heit ist ein wich­ti­ger Aspekt, son-dern die all­ge­mei­ne Beweg­lich­keit des Stump­fes und des gesam­ten Kör­pers ist eben­so wich­tig. In vie­len Fäl­len ist sie ein­ge­schränkt durch Kon­trak­tu­ren oder durch über­mä­ßi­ge Weichteilüberhänge.

Für die Stumpf­ver­sor­gung emp­fiehlt sich in vie­len Fäl­len ein Sili­kon­liner, um die Weich­tei­le zu sta­bi­li­sie­ren und um evtl. Weich­teil­über­hän­ge ein­zu­däm­men. Zu ach­ten ist dabei auf die Anzieh­tech­nik und die Liner­tech­nik. Das An- und Aus­zie­hen des Liners ist nicht in allen Fäl­len selbst­stän­dig mög­lich. Mit dem Sili­kon­liner ist es mög­lich, Scher­kräf­te von der Haut zu über­neh­men – gera­de dann, wenn der Stumpf nur gering­fü­gig im Schaft durch die Mus­ku­la­tur ver­spannt wer­den kann.

Pas­s­teil­aus­wahl

Grund­sätz­lich ist die Pas­s­teil­aus­wahl auch für XXL-Pati­en­ten viel­fäl­tig: Auf dem euro­päi­schen Markt fin­det man durch­aus Pas­s­tei­le, die vom Her­stel­ler für ein Kör­per­ge­wicht von bis zu 225 kg zuge­las­sen sind. Im Ange­bot sind dabei auch Gesamt­kon­zep­te (z. B. „Hea­vy Duty Line“ von Otto Bock oder Strei­fen­e­der 5) für Mobi­li­täts­grad 1 bei trans­ti­bia­ler Ampu­ta­ti­on. In höhe­ren Mobi­li­täts­gra­den las­sen sich Pati­en­ten mit trans­ti­bia­lem Ampu­ta­ti­ons­ni­veau auch bis zu 227 kg ver­sor­gen (z. B. „Vari-Flex Modu­lar“ von Össur). Im Unter­schen­kel­be­reich ste­hen also für Pati­en­ten mit hohem Kör­per­ge­wicht geeig­ne­te Struk­tur­tei­le und Fuß­pas­s­tei­le zur Ver­fü­gung. Im trans­fe­mo­ra­len Bereich dage­gen gehen die Her­stel­ler­an­ga­ben ein wenig zurück: Das maxi­ma­le Kör­per­ge­wicht liegt hier bei 166 kg (z. B. „Mauch Knee Plus“ von Össur) und bei elek­tro­ni­schen Knie­ge­len­ken bei 150 kg (z. B. „Geni­um“ von Otto Bock) oder sogar bei 165 kg (z. B. „Power Knee“ von Össur).

passteile-prothesen-adipositas

Anfor­de­run­gen an Fußpassteile

Was den Gang­zy­klus betrifft, haben wir fest­ge­stellt, dass es in vie­len Fäl­len gar nicht zu einem phy­sio­lo­gi­schen Abroll­ver­hal­ten kommt. Das Fuß­pas­s­teil soll­te den­noch wich­ti­ge Anfor­de­run­gen erfül­len. Ein ers­ter Aspekt ist der lan­ge Vor­fuß­he­bel. Er wird dem Anwen­der in sei­ner Suche nach Stand­fes­tig­keit und Abroll­si­cher­heit hel­fen. Dazu ist die Car­bon­fe­der über die gan­ze Län­ge des Fußes uner­läss­lich. Auch wenn sich die Fra­ge stellt: Wozu benö­tigt der Anwen­der eine Car­bon­fuß­fe­der, wenn er doch nicht die vol­le Abrol­lung nutzt? Es ist wich­tig, dass der Abroll­vor­gang nicht abrupt endet, son­dern mög­lichst gleich­mä­ßig in die Geh­rich­tung aus­läuft. Bei Fuss­pas­s­tei­len der Mobi­li­täts­gra­de 1 und 2 ohne Car­bon­fe­der ist in der gum­mi­er­ten Fuß­hül­le ein fes­ter Kern inte­griert, der schon vor der Abroll­kan­te des Fußes, also vor den Zehen­grund­ge­len­ken, endet. Es wird hier eine unkon­trol­lier­te Zehen­fle­xi­on simu­liert, die für den Anwen­der ein star­ker Unsi­cher­heits­fak­tor sein kann. Natür­lich wird der Anwen­der die Car­bon­fe­der nicht so effi­zi­ent nut­zen wie ein dyna­mi­scher Läu­fer, der die Feder durch sein Kör­per­ge­wicht und die Bie­ge­mo­men­te der Vor­wärts­be­we­gung in Vor­span­nung bringt und die Ener­gie­rück­ga­be nutzt. Den­noch kann der Pro­the­sen­trä­ger mit hohem Gewicht sein Kör­per­ge­wicht nut­zen und die feh­len­de Dyna­mik dadurch zum Teil aus­glei­chen, um eben­falls Bie­ge­mo­men­te in der Feder zu erzeu­gen, die ihm die Ener­gie­rück­ga­be ermög­li­chen und die Schritt­ab­wick­lung posi­tiv beeinflussen.

Der Ein­satz mul­tia­xia­ler Knö­chel­ge­len­ke oder Pro­the­sen­fü­ße mit zu gerin­ger Tor­si­ons­stei­fig­keit kann in der Ver­sor­gung von XXL-Pati­en­ten nicht unbe­dingt emp­foh­len wer­den. Zu hoch wiegt die Gewichts­be­las­tung auf die mecha­ni­sche Gelenk­kon­struk­ti­on. Außer­dem zei­gen die­se Pati­en­ten auf­grund der weich­teil­be­ding­ten ver­zö­ger­ten Kraft­über­tra­gung oft eine redu­zier­te pro­prio­zep­ti­ve Wahr­neh­mung, wodurch der Ein­satz von Füßen mit fes­tem Ver­for­mungs­grad sinn­vol­ler erscheint.

Eine Auf­spal­tung der Car­bon­fe­der im Vor­fuß­be­reich, um mehr Supi­na­ti­on und Pro­na­ti­on zuzu­las­sen, soll­te unter Berück­sich­ti­gung der ört­li­chen Gege­ben­hei­ten und der hohen Gewichts­be­las­tung stets geprüft wer­den. In unebe­nem Gelän­de erlaubt die gesplit­te­te Vor­fuß­fe­der auch bei Schräg­stel­lung mehr Kon­takt­flä­che zum Boden, was auch zu grö­ße­rer Sicher­heit bei­trägt. Dyna­mik und Pro­gres­si­on beim Lau­fen soll­ten durch eine eher fes­te Fer­se am Pro­the­sen­fuß posi­tiv zu beein­flus­sen sein, aller­dings kor­re­liert eine fes­te Fer­se auch stets mit einem gerin­ge­ren Gang­kom­fort und einer höhe­ren Stoß­be­las­tung der noch vor­han­de­nen gro­ßen Gelen­ke. Bio­me­cha­nisch wird durch einen här­te­ren Fer­sen­auf­tritt ein flek­tie­ren­des Moment auf das Knie­ge­lenk erzeugt und die Tibia­pro­gres­si­on ver­stärkt, sodass der Anwen­der hier­durch eine rasche­re Ein­lei­tung der Abroll­pha­se erfährt.

Eine wich­ti­ge Rol­le bei der Ver­sor­gung mit XXL-Pro­the­sen kön­nen auch Füße mit einem hydrau­li­schen Knö­chel­ge­lenk spie­len. Die Hydrau­lik kann in Plan­t­ar­fle­xi­on und in Dor­salex­ten­si­on dem Kör­per­ge­wicht und dem Mobi­li­täts­grad ent­spre­chend ein­ge­stellt wer­den. Zur Ener­gie­rück­ga­be­mög­lich­keit emp­fiehlt sich ein Fuß mit Hydrau­lik und Car­bon­fuß­fe­der. Die Feder erfährt bei Ende der Bewe­gungs­mög­lich­keit des Knö­chel­ge­len­kes in Rich­tung Dor­salex­ten­si­on, also beim Dor­sal­an­schlag, eine Vor­span­nung. Dies geschieht durch das wei­te­re Ver­la­gern des Kör­per­schwer­punk­tes vor den Dreh­punkt des Köchel­ge­len­kes. Die Feder lädt sich mit Ener­gie auf, die für die Ein­lei­tung der Schwung­pha­se genutzt wer­den kann. Durch die Hydrau­lik­funk­ti­on bleibt die dor­salex­ten­dier­te Fuß­po­si­ti­on aus der ter­mi­na­len Stand­pha­se erhal­ten, wodurch dem Anwen­der in der Schwung­pha­se mehr Boden­frei­heit zur Ver­fü­gung steht. Im OSG weist ein sol­cher Fuß eine aus­rei­chen­de und kon­trol­lier­ba­re Bewe­gung in Rich­tung A‑P auf und kei­ne Bewe­gung in Rich­tung M‑L.

Ins­ge­samt muss fest­ge­stellt wer­den, dass die Sche­ma­ta der Mobi­li­täts­gra­du­ie­rung in den Her­stel­ler­an­ga­ben nicht immer zutref­fen. Die Aus­wahl­ta­bel­len für Pas­s­tei­le sehen stets einen Mix aus Kör­per­ge­wicht, Fuß­grö­ße und Mobi­li­täts­grad vor. Die Ent­schei­dung für ein Pas­s­teil für schwer­ge­wich­ti­ge XXL-Anwen­der ist aber viel stär­ker am Aspekt des Kör­per­ge­wich­tes ori­en­tiert als an Fuß­grö­ße und Mobilität.

Anfor­de­run­gen an Kniepassteile

In ers­ter Linie ist hier­bei der erhöh­te Sicher­heits­be­darf des Anwen­ders zu berück­sich­ti­gen: Je höher das Kör­per­ge­wicht und je grö­ßer der Kör­per­um­fang, des­to höher der Sicher­heits­be­darf. Die Pati­en­ten haben ein ver­min­der­tes Gleich­ge­wichts­ge­fühl und kön­nen durch ver­rin­ger­te Eigen­wahr­neh­mung die Knie­ge­lenk­be­we­gung schlech­ter erfassen.

Bei über- bzw. schwer­ge­wich­ti­gen Anwen­dern kön­nen Stür­ze und Unfäl­le gra­vie­ren­de Fol­gen haben. Somit kann von der Not­wen­dig­keit einer „blin­den“ Ver­läss­lich­keit bezüg­lich der Sicher­heit des Knie­ge­len­kes gespro­chen werden.

Sicher­heit im Knie­ge­lenk kann durch ver­schie­de­ne Kom­po­nen­ten erreicht wer­den: Sper­ren, poly­zen­tri­scher Ach­sen­auf­bau, Rück­ver­la­ge­rung des Knie­dreh­punk­tes, Hydrau­lik und Stand­pha­sen­dämp­fung. Elek­tro­ni­sche Knie­pas­s­tei­le bie­ten den Vor­teil, dass sie mit einer Stand- und Schwung­pha­sen­kon­trol­le aus­ge­stat­tet wer­den kön­nen. Nicht nur die Stand­pha­se muss Sicher­heit durch die Dämp­fungs­mög­lich­kei­ten der Hydrau­lik bie­ten — auch die Schwung­pha­se muss durch das Her­un­ter­re­geln der Dämp­fung auf ein Mini­mum kon­trol­liert wer­den bzw. auto­ad­ap­tiv auf Ände­run­gen der Geh­ge­schwin­dig­keit und der Nei­gung des Unter­grun­des reagie­ren. So reagiert das Knie­pas­s­teil ent­spre­chend dem Gang­bild auf die Stand­pha­se und die Schwung­pha­se des Anwen­ders. In moder­nen mikro­pro­zessor­ge­steu­er­ten Knie­pas­s­tei­len ist außer­dem ein zusätz­li­cher Stol­per­schutz inte­griert. Soll­te die Schwung­pha­se durch äuße­re Ein­flüs­se, zum Bei­spiel eine hoch­ste­hen­de Tep­pich­kan­te, nicht zu Ende geführt wer­den kön­nen, wird im Knie­ge­lenk die Fle­xi­ons­dämp­fung wie­der akti­viert. Im Fal­le einer sehr schnell erzeug­ten Kniefle­xi­on schließt sich die Fle­xi­ons­dämp­fung sogar ganz, um einen even­tu­el­len Sturz zu vermeiden.

Für den Anwen­der resul­tiert dar­aus, dass der Pro­the­sen­fuß für den nächs­ten Schritt bei Fer­sen­auf­tritt wie­der vor dem Kör­per bereit­steht und die Stand­pha­se bei Gewichts­über­nah­me in der gewohn­ten Stand­pha­sen­dämp­fung erneut ein­ge­lei­tet wer­den kann.

Von mikro­pro­zessor­ge­steu­er­ten Knie­ge­len­ken kann der XXL-Pati­ent somit in beson­de­rem Maße pro­fi­tie­ren — bleibt nur die Fra­ge des zuläs­si­gen Kör­per­ge­wich­tes für das ent­spre­chen­de Kniepassteil.

Son­der­frei­ga­ben

Son­der­frei­ga­ben für Pro­the­sen­ver­sor­gun­gen außer­halb der Mobi­li­täts­sys­te­me der Her­stel­ler sind in der Regel mög­lich und kön­nen bei den Her­stel­lern der Pas­s­tei­le bean­tragt wer­den. Dazu sind in der Regel fol­gen­de Anga­ben erforderlich:

  • Alter
  • Gewicht
  • Beruf
  • Frei­zeit­ak­ti­vi­tä­ten
  • Mobi­li­täts­grad
  • Kör­per­grö­ße
  • Fuß­grö­ße
  • zu tra­gen­de Zusatzlasten
  • täg­li­che Gehstrecke

Wenn der Her­stel­ler auf­grund die­ser Anga­ben zusätz­li­che Son­der­be­din­gun­gen für die Frei­ga­be des benö­tig­ten Pas­s­teils fest­legt, sind die­se Bedin­gun­gen ein­zu­hal­ten. Zum Bei­spiel ist es mög­lich, dass auf­grund der erhöh­ten Anfor­de­run­gen an die Pas­s­tei­le ein erhöh­ter Ser­vice-Inter­vall-Bedarf besteht. Die­se Ent­schei­dung ist stets ein­zel­fall­ab­hän­gig und obliegt allei­ne dem Hersteller.

Ziel: Reha­bi­li­ta­ti­on

Die Wie­der­erlan­gung der Mobi­li­tät bedeu­tet noch nicht die vol­le Reha­bi­li­ta­ti­on des Pati­en­ten, aber es ist damit ein ers­ter Schritt getan, und das ist in der Regel sehr moti­vie­rend für den Betrof­fe­nen. Mit der Pro­the­se fol­gen Phy­sio- und Ergo­the­ra­pie, die viel Aus­dau­er und Hart­nä­ckig­keit erfor­dern. Mit Blick auf die mög­li­chen Beglei­ter­kran­kun­gen ste­hen die The­ra­peu­ten dann vor der Auf­ga­be zu ent­schei­den, wie viel sie dem adi­pö­sen Pati­en­ten zumu­ten kön­nen. Die pas­sen­de Pro­the­se ist im Grun­de erst das Ein­gangs­tor zur Reha­bi­li­ta­ti­on – die eigent­li­che Arbeit für den Anwen­der beginnt erst dann. Der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker steht dabei vor der Auf­ga­be, wäh­rend der Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­me mit mehr­fa­chen Nach­pas­sun­gen und Umstel­lun­gen der Pro­the­sen­sta­tik kon­fron­tiert zu sein. Ver­än­de­run­gen des Stumpf­vo­lu­mens und des Geh­ver­hal­tens sind sehr wahr­schein­lich, und der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker muss dar­auf reagie­ren, um den rei­bungs­lo­sen Ablauf der Reha­bi­li­ta­ti­on nicht aufzuhalten.

Fazit

Bei XXL-Pati­en­ten besteht in der Regel ein erhöh­tes Sicher­heits­be­dürf­nis, eine ver­min­der­te Beweg­lich­keit, ein redu­zier­ter Akti­ons­ra­di­us sowie die oben genann­ten Beglei­ter­kran­kun­gen. Nicht sel­ten ist das Über­ge­wicht Fol­ge einer gene­rel­len Nach­läs­sig­keit der eige­nen Gesund­heit gegen­über. Das ist zwar nicht immer der Fall, aber Über­ge­wich­tig­keit und/oder Dia­be­tes ent­ste­hen in vie­len Fäl­len aus gera­de die­sem Grund. Der Betrof­fe­ne steckt dabei in einem Teu­fels­kreis, denn durch die Ampu­ta­ti­on hat er noch weni­ger Bewe­gung, die er im Fal­le der Adi­po­si­tas jedoch drin­gend bräuch­te 6

Die Ortho­pä­die-Tech­nik kann zwar bei der Aus­wahl der Pas­s­tei­le nicht aus dem Vol­len schöp­fen, aber es gibt ein gutes Ange­bot für Anwen­der bis ca. 150 kg. Ver­sor­gun­gen, die dar­über hin­aus­ge­hen, sind sehr sel­ten und meis­tens nicht leist­bar, da die Begleit­um­stän­de des Über­ge­wich­tes nach einer Majo­ram­pu­ta­ti­on zu schwer­wie­gend sind.

Der Autor:
Maik Poll­mey­er
Ortho­pä­die-Tech­nik Münsterland
Bült­zings­lö­wen GmbH, Duisburg
Fug­ger­str. 15
48165 Müns­ter
maik.pollmeyer@otmuensterland.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Poll­mey­er M. XXL-Pas­s­tei­le in der Bein­pro­the­tik — Anfor­de­run­gen und Bedarf bei über­ge­wich­ti­gen Pro­the­sen­trä­gern. Ortho­pä­die Tech­nik, 2017; 68 (6): 36–41

 

 BMIBei­spiel
Unter­ge­wicht wei­ni­ger als 18,569 kg/1,89 m = 18,25
Nor­mal­ge­wicht18,5–24,990 kg/1,89 m = 23
Über­ge­wicht25–29,995 kg/1,89 m = 25,1
Adi­po­si­tas Grad I30–34,9107 kg/1,89 m = 30
Adi­po­si­tas Grad II35–39,9125 kg/1,89 m = 35
Adi­po­si­tas Grad III > 40143 kg/1,89 m = 40
Tab. 1 Gren­zen für Über­ge­wicht und Adi­po­si­tas bei 1,89 m Kör­per­grö­ße. Quel­le: http://bmirechner.net

 

  1. Sta­tis­ti­sches Bun­des­amt. Jeder zwei­te Erwach­se­ne in Deutsch­land hat Über­ge­wicht [Pres­se­mit­tei­lung vom 05.11.2014]. https://www.destatis.de/DE/PresseService/Presse/Pressemitteilungen/2014/11/PD14_386_239.html (Zugriff am 15.03.2017)
  2. Lat­ham Robin­son J. Ampu­tees & Obe­si­ty. http://www.360oandp.com/health-wellness-amputees-obesity.aspx (Zugriff am 15.03.2017)
  3. New South Wales Minis­try of Health. Bariatric Com­pon­ents – Cli­ni­cal Cri­te­ria. http://www.enable.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0010/262828/bariatric-tta-ppg-v2.0–051214.pdf (Zugriff am 15.03.2017)
  4. Edwards M. Solu­ti­ons for the Prost­he­tic Fit­ting of Bariatric Pati­ents Using Otto­bock Com­pon­ents. The Aca­de­my Today, 2013; 9 (1): 14–15 (Zugriff am 15.03.2017)
  5. Strei­fen­e­der ortho.production GmbH. Pas­s­tei­le für Anwen­der mit hohem Kör­per­ge-wicht. http://www.streifeneder.de/op/produkte/prothetik/versorgung-fuer-anwender-mit-hohem-koerpergewicht (Zugriff am 15.03.2017)
  6. Scha­de H. Pro­the­sen in Über­grö­ße. http://www.deutschlandfunk.de/fettleibigkeit-prothesen-in-uebergroesse.709.de.html?dram:article_id=294195 (Zugriff am 15.03.2017)
Tei­len Sie die­sen Inhalt
Anzeige