Wie­der­her­stel­lung des Bewegungs­umfangs bei ­Gelenk­kon­trak­tu­ren mit dyna­mi­schen Korrektur­komponenten — Ein Studienüberblick

B. Bolkart
Bewegungseinschränkungen bzw. Kon­trakturen können sich als Folge einer Vielzahl neurologischer oder orthopädischer Erkrankungen einstellen.

Kon­trak­tu­ren, die aus einer neu­ro­lo­gi­schen Erkran­kung resul­tie­ren, wer­den in der heu­ti­gen Zeit über­wie­gend mit dyna­mi­schen Kor­rek­tur­ge­len­ken nach dem Prin­zip des „low-load pro­lon­ged stretch“ (LLPS-Prin­zip) behan­delt. Im Ver­gleich zur sta­ti­schen Kon­trak­tur­be­hand­lung nach dem Prin­zip des „high-load brief stretch“ (HLBS-Prin­zip) – dem klas­si­schen Quen­geln – wird die dyna­mi­sche Kon­trak­tur­be­hand­lung mit einem Orthe­sen-Feder­ge­lenk­sys­tem durch­ge­führt, bei dem die wir­ken­de Kraft über eine jus­tier­ba­re Feder­ein­heit defi­niert wird. Erst die Hal­tung unter einer kon­stan­ten Span­nung bewirkt die not­wen­di­ge Deh­nung, die letzt­lich zur Ver­län­ge­rung des Gewe­bes führt. Der Pati­ent hat zudem die Mög­lich­keit, das Gelenk in die patho­lo­gi­sche Rich­tung zu bewe­gen oder bei­spiels­wei­se einen hyper­to­nen Reiz aus­zu­le­ben, um danach wie­der durch die Orthe­se in The­ra­pie­rich­tung bewegt zu werden.

Der fol­gen­de Bericht stellt die Behand­lung mit dyna­mi­schen Kor­rek­tur­or­the­sen zur Wie­der­her­stel­lung des nor­ma­len Bewe­gungs­um­fangs dar und fasst ein­schlä­gi­ge Stu­di­en zu die­sem The­ma zusam­men, die seit dem Jahr 1984 ver­öf­fent­licht wurden.

Ein­lei­tung

Als Kon­trak­tur (von lat. „con­tra­he­re“ = „zusam­men­zie­hen“) bezeich­net man eine dau­er­haf­te Gewebs­ver­kür­zung, die zu einer blei­ben­den Ein­schrän­kung der Beweg­lich­keit oder zur kom­plet­ten Stei­fe eines Gelen­kes führt. Die betrof­fe­nen Gelen­ke las­sen sich pas­siv nicht oder nur äußerst schwer über den noch bestehen­den Bewe­gungs­um­fang hin­aus bewe­gen. Das Bin­de­ge­we­be zeigt bei vor­lie­gen­der Immo­bi­li­tät bereits inner­halb eines Zeit­rau­mes von weni­gen Tagen die Ten­denz einer zuneh­men­den Ver­kür­zung bzw. Kon­trak­ti­on. Dafür wer­den plas­ti­sche Ver­än­de­run­gen des Kol­la­gen-Netz­wer­kes ver­ant­wort­lich gemacht, wobei auf­grund feh­len­der Deh­nung eine Neu­ver­net­zung der Kol­la­gen­fa­sern (ein soge­nann­ter „cross-link“) in höhe­rer Dich­te ein­tritt 1.

Kon­trak­tu­ren wer­den in dyna­mi­sche und sta­ti­sche Kon­trak­tu­ren unterteilt:

  • Unter dyna­mi­schen Kon­trak­tu­ren ver­steht man Gewe­be­ver­kür­zun­gen der Mus­keln, Seh­nen, Bän­der oder Fas­zi­en. Die­se sind mit sta­ti­schen oder dyna­mi­schen Kor­rek­tur-Gelenk­sys­te­men behandelbar.
  • Sta­ti­sche Kon­trak­tu­ren hin­ge­gen ent­ste­hen durch Ossi­fi­ka­tio­nen von Mus­keln oder durch Arthro­desen und las­sen sich nicht durch Orthe­sen aufdehnen.

Gefähr­det bezüg­lich der Ent­wick­lung von Kon­trak­tu­ren sind alle Per­so­nen­grup­pen, bei denen auf­grund der Patho­lo­gie der Bewe­gungs­um­fang eines Gelenks dau­er­haft nicht voll­stän­dig genutzt wird. Als Bei­spie­le sind zu nennen:

  • Pati­en­ten mit Spastiken
  • Pati­en­ten nach Unfäl­len mit gelenk­na­her Beteiligung
  • Pati­en­ten mit Ver­let­zun­gen und Ver­bren­nun­gen in Gelenknähe
  • Pati­en­ten nach Lagerungsfehlern
  • Pati­en­ten mit Nerven-Querschnittlähmung
  • lang­zeitig bewusst­lo­se Pati­en­ten (Wach­ko­ma)
  • Pati­en­ten mit ent­zünd­li­chen oder dege­ne­ra­ti­ven Gelenk­pro­zes­sen (Gelenk­rheu­ma­tis­mus, Arthrose)
  • fixier­te Pati­en­ten in Gips‑, Schie­nen- und Streckverbänden

Behand­lungs­mög­lich­kei­ten

His­to­risch gese­hen ist das Quen­geln zur Auf­ar­bei­tung von Gelenk­kon­trak­tu­ren eine seit Jahr­hun­der­ten bekann­te Behand­lungs­form. Bereits um das Jahr 1540 wur­de ein „Appa­rat zur Schen­kel­stre­ckung“ von Hans von Gers­dorff beschrie­ben 2 (Abb. 1). Die­ses Prin­zip wird in der aktu­el­len Medi­zin als „high-load brief stretch“– also sta­ti­sche Anwen­dung einer hohen Kraft über einen kur­zen Zeit­raum – bezeich­net. Dazu wer­den Orthe­sen mit Exzen­ter- oder Schne­cken­trieb­ge­len­ken ein­ge­setzt. Der ­Nach­teil die­ser Metho­de besteht jedoch dar­in, dass es bei der Anwen­dung sta­ti­scher Orthe­sen zu einer mas­si­ven Erhö­hung der Druck­be­las­tung der Haut sowie zu intra­ar­ti­ku­lä­rer Knor­pel­schä­di­gung auf­grund der Hebel­wir­kung der Orthe­se kom­men kann 3.

Aus die­sem Grund hat sich spä­ter das Kon­zept des „low-load pro­lon­ged stretch“ (LLPS) ent­wi­ckelt. Dar­un­ter ver­steht man die Behand­lung von Gelenk­kon­trak­tu­ren über einen lan­gen Zeit­raum mit gerin­gem Kraft­ein­satz mit dyna­mi­schen Kor­rek­tur­ge­len­ken (Abb. 2). Das LLPS-Prin­zip führt im Lau­fe der Anwen­dungs­zeit zur Remo­del­lie­rung des Weich­ge­we­bes, was schluss­end­lich eine grö­ße­re bzw. nor­ma­le Bewe­gungs­frei­heit („ran­ge of moti­on“, ROM) ermög­licht. Dabei muss zwi­schen dem aktiv nutz­ba­ren Bewe­gungs­um­fang (aROM) und dem pas­siv mög­li­chen Bewe­gungs­um­fang (pROM) unter­schie­den wer­den. Wich­ti­ger Fak­tor für die erfolg­rei­che The­ra­pie nach dem LLPS-Kon­zept ist die „total end ran­ge time“ (TERT ).

Dar­un­ter ver­steht man das Pro­dukt aus Inten­si­tät × Dau­er × Fre­quenz, wobei gilt:

  • Inten­si­tät = maxi­mal vom Pati­en­ten gedul­de­te Tra­ge­zeit im End­be­reich des pROM
  • Dau­er = Gesamt­dau­er der Einzelanwendungen
  • Fre­quenz = Häu­fig­keit der Durchführung

Ein­schlä­gi­ge Stu­di­en bele­gen, dass der Bewe­gungs­um­fang zunimmt, wenn das Gewe­be im Sin­ne der TERT in einem andau­ern­den Zustand der leich­ten Deh­nung im End­be­reich der mög­li­chen Bewe­gung gehal­ten wird4  5. Ziel der dyna­mi­schen Orthe­sen­ver­sor­gung ist die dau­er­haf­te Rekon­struk­ti­on von ver­kürz­tem oder ver­narb­tem Bin­de­ge­we­be. Das ver­län­ger­te, rekon­stru­ier­te Gewe­be führt zur Ver­bes­se­rung des ROM und damit zur Wie­der­her­stel­lung der Funk­ti­on und der All­tags­taug­lich­keit des betrof­fe­nen Gelenks.

Orthe­sen­ver­sor­gung

Dyna­mi­sche Orthe­sen­ver­sor­gun­gen kön­nen bei Pati­en­ten mit ein­ge­schränk­ter Beweg­lich­keit ein­ge­setzt wer­den, die sich als sekun­dä­re Erkran­kung aus ortho­pä­di­schen oder neu­ro­lo­gi­schen Ver­än­de­run­gen des Bin­de­ge­we­bes ein­stellt, bei­spiels­wei­se bei Trau­ma, Schlag­an­fall, post­chir­ur­gi­scher Gelenk­stei­fe, Ver­let­zun­gen des Rücken­marks, Bän­der- oder Seh­nen­re­pa­ra­tu­ren, infan­ti­ler Zere­bralparese, Gelenk­er­satz, geschlos­se­nen Kopf­ver­let­zun­gen, Post-Frak­tu­ren, lang­fris­ti­ger Ruhig­stel­lung, Ver­bren­nun­gen oder Kon­trak­tu­ren nach Ampu­ta­tio­nen. Nicht indi­ziert ist die Orthe­sen­ver­sor­gung dage­gen bei sta­ti­schen Kon­trak­tu­ren. Dyna­mi­sche Orthe­sen kön­nen zu einer Ver­rin­ge­rung der Reha­bi­li­ta­ti­ons­zeit und zur Kos­ten­sen­kung bei­tra­gen, da es sich bei deren Ein­satz um eine „At-Home“-Therapie han­delt, die andere­ kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie­for­men (Phy­sio­the­ra­pie, manu­el­le The­ra­pie etc.) unter­stützt und dadurch die The­ra­pie­zeit ver­kürzt. Der Pati­ent trägt die Orthe­se in der Regel im Ruhezustand.

Die Funk­ti­on dyna­mi­scher Kor­rek­tur­kom­po­nen­ten wird über eine stu­fen­los ein­stell­ba­re Feder gesteu­ert, die in einem mecha­ni­schen Gelenk inte­griert ist. Die Feder bie­tet leich­ten Druck bzw. Zug unter­halb des Deh­nungs­re­fle­xes bei zeit­lich län­ge­rer Anwen­dungs­dau­er auf das Gelenk, was die Gewe­bere­kon­struk­ti­on gewähr­leis­tet (Abb. 3). Bei einer adäqua­ten Anwen­dung dyna­mi­scher Kon­trak­tur­ge­len­ke nach der LLPS-Metho­de kommt es zu kei­ner Deku­bi­tus­bil­dung, da die auf das Gewe­be ein­wir­ken­den Kräf­te sehr gering ein­ge­stellt wer­den. In einer tier­ex­pe­ri­men­tel­len Stu­die  6 wur­de die Ent­ste­hung von Deku­bi­tal­ge­schwü­ren an Ohr­läpp­chen von wei­ßen Kanin­chen unter­sucht, wobei Höhe und Dauer­ der Druck­be­las­tung vari­iert wur­den. Dabei wur­de nach­wie­sen, dass das Auf­tre­ten ver­schie­de­ner Deku­bi­tus­gra­de von der Druck­hö­he und der Druck­ver­weil­zeit abhän­gig ist. So führ­te eine hohe Druck­be­las­tung (300 mmHg) bei kur­zen Druck­ver­weil­zei­ten in 9 von 10 Fäl­len zu einem Deku­bi­tus­grad 3, bei län­ge­ren Druck­ver­weil­zei­ten zu einem Deku­bi­tus­grad 4. Ein Druck von 100 mmHg hat­te bei kur­zen Druck­ver­weil­zei­ten einen Deku­bi­tus­grad 1 und bei län­ge­ren Druck­ver­weil­zei­ten einen Deku­bi­tus­grad 2 zur Fol­ge. Bei einem Druck von 50 mmHg fand unab­hän­gig von der Dau­er der Belas­tung kei­ne Deku­bi­tus­bil­dung statt. Die­ser gerin­ge Druck muss in einer Orthe­sen­ver­sor­gung ange­strebt werden.

Stu­di­en­über­sicht

In einer ver­glei­chen­den Stu­die wurde­ bereits 1984 das LLPS-Prin­zip im Ver­gleich zu HLBS bei der Behand­lung von Knie­kon­trak­tu­ren bewer­tet 7. Diese­ Stu­die wur­de erstellt, um die Resul­ta­te einer tra­di­tio­nel­len Methode­ der Behand­lung von Kon­trak­tu­ren durch Deh­nung von Knie­kon­trak­tu­ren durch Hoch­last in kur­zer Zeit (HLBS) mit den Resul­ta­ten einer expe­ri­men­tel­len Metho­de der zeit­lich ver­län­ger­ten Behand­lung mit Nied­rig­last (LLPS) zu ver­glei­chen. Der Umfang der pas­si­ven Knie­be­we­gung (pROM) wur­de durch Stan­dard­go­nio­me­trie (Win­kel­mes­sung) gemes­sen. Die Stich­pro­be umfass­te 11 Pro­ban­den, die pro­gres­si­ve bila­te­ra­le Knie­kon­trak­tio­nen auf­wie­sen. Jeder Pro­band wur­de auf einer Sei­te mit dem her­kömm­li­chen HLBS-Ver­fah­ren und auf der ande­ren Sei­te mit dem LLPS-Ver­fah­ren behan­delt. Die Wahl der Behand­lung für die jewei­li­ge Sei­te war zufäl­lig. Die Resul­ta­te zeig­ten eine deut­li­che Prä­fe­renz für LLPS in der Behand­lung der Knie­kon­trak­tur. Die Behand­lun­gen wur­den zwei­mal täg­lich an fünf Tagen in der Woche über vier Wochen durch­ge­führt. In 10 von 11 Fäl­len wur­de durch die Anwen­dung des LLPS-Prin­zips ein deut­lich bes­se­res Ergeb­nis erzielt als bei der kon­tralate­ra­len Sei­te, die im HLBS-Ver­fah­ren behan­delt wur­de (Tab. 1).

In einer retro­spek­ti­ven Stu­die von Nuis­mer et al. aus dem Jah­re 1997 8 wur­de die Wirk­sam­keit gering belas­ten­der, dau­er­deh­nen­der LLPS-Orthe­sen zur Behand­lung von Kon­trak­tu­ren unter­sucht. Dazu wur­den Auf­zeich­nun­gen über 17 Pati­en­ten aus qua­li­fi­zier­ten Pfle­ge­ein­rich­tun­gen, Hand­kli­ni­ken und­ Kran­ken­häu­sern über­prüft. Dabei gab es ins­ge­samt 18 Kon­trak­tu­ren (2 × Hand­ge­lenk, 12 × Ellen­bo­gen­ge­lenk, ­4 × Knie­ge­lenk), die sich als Sekun­dä­rer­schei­nun­gen bei neu­ro­lo­gi­schen und ortho­pä­di­schen Erkran­kun­gen dar­stell­ten. Die Auf­zeich­nun­gen umfass­ten Infor­ma­tio­nen über den Bewe­gungs­um­fang (ROM), funk­tio­nel­le Ergeb­nis­se und Zeit­plä­ne. Die Stu­di­en­teil­neh­mer wur­den in zwei Grup­pen ein­ge­teilt: einer­seits ger­ia­tri­sche Pati­en­ten mit neu­ro­lo­gi­schen Erkran­kun­gen, ande­rer­seits eine etwas jün­ge­re Pati­en­ten­grup­pe mit patho­lo­gi­schem Mus­kel-Ske­lett-Hin­ter­­grund. Bei bei­den Grup­pen zeig­te sich eine deut­li­che Zunah­me des Bewe­gungs­um­fangs (ROM) nach der Nut­zung der LLPS-Orthe­sen. Bei allen Pro­ban­den wur­de ein deut­lich ver­bes­ser­ter Bewe­gungs­um­fang (ROM) ermit­telt, was wie­der­um eine Ver­bes­se­rung der Funk­ti­on nach sich zieht.

In einer Stu­die von Rami­rez et al. 9 wur­de 1999 auf­ge­zeigt, dass neu­ro­mus­ku­lä­re elek­tri­sche Sti­mu­la­ti­on (NMES), kom­bi­niert mit einer dyna­mi­schen Kon­trak­tur­be­hand­lung, eine siche­re und wirk­sa­me Behand­lung einer Spas­ti­zi­tät der obe­ren Extre­mi­tä­ten bei Kin­dern mit Zere­bral­pa­re­se dar­stellt. Es wur­de unter­sucht, ob die kom­bi­nier­te The­ra­pie aus NMES und einer dyna­mi­schen Orthe­sen­be­hand­lung wirk­sa­mer als NMES oder eine dyna­mi­sche Kon­trak­tur­be­hand­lung allein ist. Die ran­do­mi­sier­te Dop­pel­blind­stu­die wurde­ mit 21 Pati­en­ten zwi­schen 3 und 18 Jah­ren mit spas­ti­scher Hemi­ple­gie durch­ge­führt. Die Pati­en­ten wur­den einer der fol­gen­den drei Grup­pen zugeordnet:

  • Grup­pe 1 (n = 7) erhielt nur NMES.
  • Grup­pe 2 (n = 7) erhielt nur eine dyna­mi­sche Orthesenversorgung.
  • Grup­pe 3 (n = 7) erhielt eine Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie aus NMES und dyna­mi­scher Orthesenversorgung.

Pati­en­ten mit unkon­trol­lier­ten Anfäl­len und/oder frü­he­ren Ope­ra­tio­nen an den obe­ren Extre­mi­tä­ten wur­den aus der Stu­die aus­ge­schlos­sen. Die Para­me­ter „Geschick­lich­keit“, „Griff“ und „Kraft“, die Zan­col­li-Klas­si­fi­zie­rung (gute Will­kür­funk­ti­on, ein­ge­schränk­te Will­kür­funk­ti­on, Ein­satz als Hilfs­hand, Funk­ti­ons­lo­sig­keit) und ein Fra­ge­bo­gen über die Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens (ADL) dien­ten als Bewer­tungs­grund­la­ge. Die Pati­en­ten wur­den einen Monat vor der The­ra­pie, zu Beginn der The­ra­pie sowie drei­mal wäh­rend der The­ra­pie begut­ach­tet. Ergeb­nis: Es gab eine 95-pro­zen­ti­ge Ver­bes­se­rung in Grup­pe 3 (kom­bi­nier­te The­ra­pie), eine 67-pro­zen­ti­ge Ver­bes­se­rung in Grup­pe 2 (Orthe­sen) und eine 30-pro­zen­ti­ge Ver­bes­se­rung in Grup­pe 1 (Elek­tro­sti­mu­la­ti­on). Pati­en­ten, die mit der kom­bi­nier­ten The­ra­pie behan­delt wur­den, zeig­ten ver­bes­ser­te Wer­te in der Funk­ti­on der obe­ren Glied­ma­ßen sowie wei­te­re Fort­schrit­te in ihrer Fähig­keit, Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens durch­zu­füh­ren. Die­se nicht­invasive The­ra­pie könn­te die Not­wen­dig­keit phar­ma­ko­lo­gi­scher Injek­tio­nen und chir­ur­gi­scher Ein­grif­fe ersetzen.

In einer im Jah­re 2006 von Phil ­Ste­vens und Tom DiBel­lo erstell­ten ­Fall­stu­die 10 über die Ver­wen­dung ­dyna­mi­scher Orthe­sen zur Redu­zie­rung von Kniefle­xi­ons­kon­trak­tu­ren bei einem 8‑jährigen männ­li­chen ­Pati­en­ten mit tie­fer tho­ra­ka­ler Spina­ ­bifi­da (Myelo­me­nin­go­ze­le) wur­de eben­falls die Wirk­sam­keit maß­an­ge­fer­tig­ter Nacht­orthe­sen mit dyna­mi­schen Exten­si­ons­ele­men­ten des Knie­ge­lenks nach­ge­wie­sen. Im Vor­lauf der Stu­die waren diver­se Orthe­sen aus­pro­biert wor­den, die im Wesent­li­chen aus fes­ten AFOs bestan­den und – in Ver­bin­dung mit einem Para­po­di­ums-Swi­vel-Wal­ker – begrenz­te Akti­vi­tät zulie­ßen. Die ers­te Fest­stel­lung von Kniefle­xi­ons­kon­trak­tu­ren trat beim Pati­en­ten im Alter von sechs Jah­ren auf, die sich wahr­schein­lich auf­grund des ange­bo­re­nen ange­hef­te­ten Rücken­marks („tethe­red spi­nal cord“) und der dar­aus resul­tie­ren­den Spas­tik entwickelte.

Ers­te Bewer­tun­gen der Kon­trak­tu­ren erga­ben einen Bewe­gungs­um­fang der Kniefle­xi­on von etwa ‑40 Grad. Der Pati­ent wur­de mit bila­te­ra­len maß­ge­fer­tig­ten PP-KAFOs mit fes­tem Knö­chel­teil ver­sorgt. Als Knie­ge­len­ke wur­den beid­seits dyna­mi­sche Kor­rek­tur­kom­po­nen­ten mit ein­stell­ba­rem Fle­xi­ons­stopp ein­ge­setzt. Bei den fol­gen­den Kon­troll­ter­mi­nen wur­den die Wer­te der Ein­stel­lun­gen und Bewe­gungs­um­fän­ge – wie in Tabel­le 2 wie­der­ge­ge­ben – gemes­sen und doku­men­tiert. In der Fol­ge wur­den wei­te­re Ver­bes­se­run­gen der Knie­kon­trak­tu­ren erwar­tet. Ste­vens und DiBel­lo stell­ten fest, dass neben der Orthe­sen­kon­struk­ti­on und den Behand­lungs­me­tho­den die Aus­wahl der Pati­en­ten und deren Unter­stüt­zung in der Fami­lie eine gro­ße Rol­le spielt. Nach der Erfah­rung von Ste­vens und DiBel­lo sind dyna­mi­sche Orthe­sen­ge­len­ke – in Ver­bin­dung mit maß­ge­fer­tig­ten Orthe­sen, bei geeig­ne­ten Pati­en­ten und mit einem geeig­ne­ten The­ra­pie­kon­zept (bei­spiel­haft in Abb. 4* wie­der­ge­ge­ben) – zur erkenn­ba­ren Redu­zie­rung von Kon­trak­tu­ren sehr gut geeignet.

Bei der Ver­wen­dung dyna­mi­scher Orthe­sen zur Behand­lung von Gelenk­kon­trak­tu­ren ergibt sich eine erfolg­rei­che Behand­lung aus der Ver­wen­dung geeig­ne­ter Bau­tei­le im Zusam­men­hang mit der geeig­ne­ten Ein­stel­lung (Jus­tie­rung). Der Erfolg der Ver­sor­gung bezieht sich sowohl auf die Art der dyna­mi­schen Gelen­ke als auch auf die gesam­te Kon­struk­ti­on der Orthe­se. Die Orthe­se soll­te zudem eine effi­zi­en­te Über­tra­gung der dyna­mi­schen Deh­nungs­kom­po­nen­te in der gewünsch­ten Ebe­ne gewähr­leis­ten. Die Erleich­te­rung der Bewe­gung in ande­ren Ebe­nen oder auf benach­bar­te Gelen­ke kann dazu die­nen, die Pati­en­ten-Com­pli­an­ce zu stei­gern. Far­mer [11]11 beschreibt in sei­ner Stu­die aus dem Jahr 2005 bei­spiels­wei­se, dass bei Deh­nung des Mus­cu­lus gas­tro­c­ne­mi­us das Knie und die Knö­chel­po­si­ti­on zu kon­trol­lie­ren sind. Dazu kön­nen Knie-Knö­chel-Fuß­orthe­sen ein­ge­setzt werden.

Eine Fall­stu­die von Yasuka­wa et al. (2003) unter­such­te die Wirk­sam­keit zwei­er unter­schied­li­cher Behand­lungs­sys­te­me im Hin­blick auf die Wie­der­errei­chung des Bewe­gungs­um­fan­ges des Ellen­bo­gen-ROMs 12:

  • 1. dyna­mi­sche Korrekturkomponenten
  • 2. sta­ti­scher Fiberglas-Cast

Pro­ban­den waren drei Kin­der, jeweils 7 Jah­re alt, mit pri­mä­rer Zere­bralparese und mäßi­gen bis schwe­ren Spas­ti­ken, wor­aus eine pas­si­ve bzw. akti­ve Bewe­gungs­ein­schrän­kung an bei­den Ellen­bo­gen resul­tier­te. Es wurde­ eine Grund­be­ur­tei­lung erstellt, die eine modi­fi­zier­te Ashworth-Ska­la, pas­si­ve Bewe­gun­gen und Anga­ben zur Bezugs­per­son beinhal­te­te. Die Beur­tei­lung wur­de vor einer BTX-Behand­lung und jeweils 2, 6 und 8 Mona­te nach der BTX-Behand­lung durch­ge­führt. Es wur­de jeweils eine Sei­te mit sta­ti­schem Fiber­glas-Cast (HLBS) und die ande­re Sei­te mit dyna­mi­schen Kor­rek­tur­kom­po­nen­ten (LLPS) ver­sorgt. Die Test­per­so­nen im Einzelnen:

  • Test­per­son 1 war ein 7‑jähriges Mäd­chen mit der Dia­gno­se „Zere­bral­pa­re­se und spas­ti­sche Tetra­ple­gie“. Der­zei­ti­ge Medi­ka­men­te waren Baclo­fen und Phenobarbital.
  • Test­per­son 2 war ein 7‑jähriges Mäd­chen mit Zere­bral­pa­re­se und spas­ti­scher Tetra­ple­gie. Der­zei­ti­ge Medi­ka­men­te waren Depa­ko­te zur Anfalls­verin­ge­rung und Baclo­fen zur Kon­trolle ihrer Muskelspastik.
  • Test­per­son 3 war ein 7‑jähriger Junge­ mit der Dia­gno­se „Zere­bral­pa­re­se und spas­ti­sche Tetra­ple­gie“. Zur Ver­rin­ge­rung der Mus­kel­spas­tik erhielt er Baclofen.

Der Test erfass­te den geschwin­dig­keits­ab­hän­gi­gen Wider­stand gegen pas­si­ve Bewe­gung, eines von vie­len Merk­ma­len bei Pati­en­ten mit einer ­Läsi­on des Zen­tral­ner­ven­sys­tems. Wei­te­re Merk­ma­le einer Läsi­on des Zen­tral­ner­ven­sys­tems wur­den nicht erfasst. Acht Mona­te nach der Behand­lung (BTX, seri­el­le Gips­ver­bän­de, zwei­scha­li­ge Cast-Ver­sor­gung, dyna­mi­sches Gelenk­sys­tem) wur­den die Eltern gebe­ten, einen Fra­ge­bo­gen aus­zu­fül­len, der die Vor­tei­le für die Pfle­ge­per­son und die Zufrie­den­heit mit dem Mit­tel der Wahl hin­sicht­lich Pass­form und Bewe­gungs­um­fang beur­teil­te. Die Cas­t­ver­sor­gung und die dyna­mi­sche Kor­rek­tur­or­the­se wur­den gleich­zei­tig täg­lich 4 Stun­den lang getra­gen. Die pas­si­ve Beweg­lich­keit ver­bes­ser­te sich durch die Behand­lung mit seri­el­len Gips­ver­bän­den nur vorübergehend.

Die Cast-Ver­sor­gung zeig­te kei­ne Ver­bes­se­rung, son­dern nur eine Sta­gna­ti­on des ROM. Eine Test­per­son zeig­te einen Ver­lust der Beweg­lich­keit bei der 8‑Mo­nats-Aus­wer­tung. Die Nut­zung der dyna­mi­schen Kor­rek­tur­kom­po­nen­ten ver­bes­ser­te dage­gen den Bewe­gungs­um­fang. In einem Fra­ge­bo­gen teil­ten alle Eltern der drei Test­per­so­nen mit, dass sie ins­ge­samt die dyna­mi­sche Kor­rek­tur­or­the­se bevor­zug­ten. Zwei Eltern gaben an, dass ihr Kind in der Lage war, sowohl die Cast-Ver­sor­gung als auch die dyna­mi­sche Korrekturorthese­ län­ger als 4 Stun­den pro Tag zu tra­gen, wäh­rend ein Eltern­teil berich­te­te, dass sein Kind die Ver­sor­gun­gen nur 4 Stun­den je Tag tole­rier­te. Im frei for­mu­lier­ba­ren Abschnitt des Fra­ge­bo­gens wur­de berich­tet, dass die Sei­te mit der dyna­mi­schen Kor­rek­tur­or­the­se eine bes­se­re Fle­xi­bi­li­tät des Gelenks auf­wies, nach­dem die Orthe­sen abge­nom­men wur­den. Ver­län­ger­te Behand­lungs­zei­ten in der gewünsch­ten Posi­ti­on durch eine Orthe­se nach dem LLPS-Sys­tem könn­ten noch kom­for­ta­bler und effek­ti­ver die schritt­wei­se Ver­bes­se­rung der Beweg­lich­keit erhö­hen. Ins­ge­samt bevor­zug­ten die Eltern die dyna­mi­sche Kor­rek­tur­or­the­se, da die­se ein posi­ti­ves, lang­fris­ti­ges Ergeb­nis sicher­stellt. Die sta­ti­sche Cast-Ver­sor­gung wies dage­gen nur eine tem­po­rä­re Ver­bes­se­rung auf (Rezi­div).

Aus der Erkennt­nis her­aus, dass es bei Geburts­schä­di­gun­gen des Gehirns oder nach trau­ma­ti­schen Ver­let­zun­gen oft zu Schä­den am zen­tra­len Ner­ven­sys­tem (ZNS) kom­men kann, die zu Mus­kel­spas­tik und einer dar­aus resul­tie­ren­den abnor­ma­len Hal­tung der obe­ren Extre­mi­tät füh­ren, wur­de 2008 eben­falls von Yasuka­wa 13ein Test durch­ge­führt, der beleg­te, dass die kom­bi­nier­te Ver­wen­dung eines dyna­mi­schen (Ellen­bo­gen) und eines sta­ti­schen Orthe­sen­ge­lenks (Hand) eine Ver­bes­se­rung des Bewe­gungs­um­fan­ges (ROM) in bei­den Gelen­ken bewirkt. Zum Test erhiel­ten fünf Kin­der eine Orthe­se für einen Arm, ein Kind erhielt eine Orthe­se für bei­de Arme. Kei­nes der Kin­der zeig­te eine funk­tio­na­le Nut­zung der betrof­fe­nen Extre­mi­tät. Die Spas­tik wirk­te sich stö­rend auf die pas­si­ven Bewe­gun­gen in Ellen­bo­gen und Hand­ge­lenk aus.

Alle Teil­neh­mer wur­den mit seri­el­len Gips­ver­bän­den (sta­tisch) des Hand­ge­lenks für 3 bis 4 Wochen ver­sorgt, im Anschluss erhiel­ten die Pro­ban­den eine sta­ti­sche bzw. dyna­mi­sche Kor­rek­tur­or­the­se. Nach 10 Mona­ten wur­de bei der Unter­su­chung der Pro­ban­den, die die dyna­mi­sche Kor­rek­tur­or­the­se nach dem beschrie­be­nen Pro­to­koll tru­gen, in fünf von sie­ben Fäl­len eine Ver­bes­se­rung der pas­si­ven Beweg­lich­keit am Ellen­bo­gen, am Hand­ge­lenk oder an bei­den Gelen­ken fest­ge­stellt. Die Ergeb­nis­se bele­gen eine posi­ti­ve Bezie­hung zwi­schen dem Tra­gen der Kor­rek­tur­or­the­se und der Beweg­lich­keit am Ellen­bo­gen und am Hand­ge­lenk im Ver­gleich mit denen, die kei­ne Orthe­se tru­gen. Die Kraft­ein­heit des Ellen­bo­gen­ge­lenks wur­de auf den Ska­len­wert max. 2 von 7 ein­ge­stellt, trotz­dem wur­de eine Ver­bes­se­rung des ROM bei vier der sie­ben Pro­ban­den fest­ge­stellt. Ein wesent­li­cher Para­me­ter zur erfolg­rei­chen Behand­lung ist die Beach­tung und Über­wa­chung eines The­ra­pie­pla­nes (z. B. wie Abb. 4*) durch Eltern und Betreuer.

Eine wich­ti­ge Grund­la­ge zur erfolg­rei­chen Behand­lung mit dyna­mi­schen Kor­rek­tur­or­the­sen ist die von Ken­neth R. Flowers beschrie­be­ne TERT 14. Die TERT-Theo­rie pos­tu­liert, dass der Betrag der Erhö­hung der pas­si­ven Beweg­lich­keit (pROM) eines kon­trak­ten Gelenks pro­por­tio­nal der Zeit ent­spricht, in der das Gelenk am Ende des Bewe­gungs­um­fangs gehal­ten wird. In drei Fall­stu­di­en wies Ken­neth R. Flowers 15 im Jahr 1988 die Wirk­sam­keit der LLPS-Metho­de nach:

– Im ers­ten Fall erlitt eine 22-jäh­ri­ge Pati­en­tin im Dezem­ber 1983 eine intra­ar­ti­ku­lä­re Split­ter­frak­tur des dista­len Hume­rus. Die Frak­tur wur­de mit Kir­sch­ner-Dräh­ten ope­riert und für 7 Wochen im Gips fixiert. Der Ellen­bo­gen-ROM betrug 51°/75° (= 24°). 3 Wochen nach der Gips­ent­fer­nung wur­den die Kir­sch­ner-Dräh­te­ ent­fernt. Nach wei­te­ren 2 Wochen akti­ven Übens wur­de ein ROM von 45°/85° (= 40°) gemes­sen. Im Juli 1984 wur­de eine chir­ur­gi­sche Ent­las­tung des Ellen­bo­gens mit anschlie­ßen­der Behand­lung in einer CPM-Schie­ne durch­ge­führt. Der ROM änder­te sich auf 50°/90° (= 40°). Im August wurde­ die Behand­lung mit einer dyna­mi­schen Orthe­se begon­nen. Diese­ wur­de 23 Stun­den am Tag getra­gen (10 Stun­den Fle­xi­on, 13 Stun­den Exten­si­on) und nur zur Hygie­ne und bei akti­ven Übun­gen abge­legt. Am 20.09.1984 betrug der ROM 23°/107° (= 84°). Bedau­er­li­cher­wei­se muss­te die The­ra­pie abge­bro­chen wer­den, da die Pati­en­tin im Okto­ber 1984 bei einem Auto­un­fall eine Refrak­tu­rie­rung des Armes erlitt.

– Der zwei­te Fall betraf eine 43-jäh­ri­ge Pati­en­tin mit inkom­plet­tem Riss der Patel­la­seh­ne im März 1988 und der The­ra­pie Seh­nen­naht. Zu Beginn der Phy­sio­the­ra­pie betrug der ROM 20°/45°. Nach 3 Wochen betrug die Fle­xi­on 90°, die Exten­si­on blieb bei 20°. Es wur­de eine dyna­mi­sche Orthe­se ver­ord­net, die nachts getra­gen wur­de. Nach 3 Wochen wur­de ein aROM von 15°/100° und ein pROM von 0°/105°, nach wei­te­ren 5 Wochen ein aROM von 20°/115° und ein pROM von 0°/120° gemes­sen. Nach 3 Mona­ten wur­de die vol­le Flexion/Extension fest­ge­stellt. Ein geplan­ter chir­ur­gi­scher Ein­griff konn­te ver­hin­dert werden.

– Im drit­ten Fall hat­te ein 22-jäh­ri­ger Stu­dent im Febru­ar 1986 eine trau­ma­ti­sche Ampu­ta­ti­on des Zeige‑, Mit­tel- und Ring­fin­gers erlit­ten. Der Mittel­finger wur­de replan­tiert und anschlie­ßend eine The­ra­pie zur Wie­der­ge­win­nung von Akti­vi­tät, Bewe­gung und Funk­ti­on durch­ge­führt. Die Bewe­gung des PIP konn­te weder aktiv noch pas­siv zurück­ge­won­nen wer­den. 1988 wur­de eine PIP-Arthro­plas­tik durch­ge­führt. Ab Mai 1988 erfolg­ten the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men wie CPM, NMES und aROM-Übun­gen. Im August 1988 wur­de eine dyna­mi­sche Fle­xi­ons­orthe­se für das PIP-Gelenk ange­passt; der pROM-Flex lag bei 45°. Die täg­li­che Nut­zung betrug 2 bis 3 Stun­den; bereits im Okto­ber 1988 erwei­ter­te sich der pROM-Flex auf 50°.

In einer 2005 erschie­ne­nen Studie­ von Smith  16erfüll­te eine dynamische­ Kor­rek­tur­kom­po­nen­te für das Hüft­ge­lenk die gestell­te Auf­ga­be, eine Orthe­se zu kon­zi­pie­ren, die in Adduk­ti­ons­po­si­ti­on der Bei­ne vom Pati­en­ten, von den Eltern oder von Pfle­ge­per­so­nen leicht anzu­le­gen ist, um dann durch die Ent­rie­ge­lung einer Sper­re die Bei­ne in Abduk­ti­on zu lagern. Ziel­set­zung war – aus der Erfah­rung mit der bekann­ten A‑Form –, chir­ur­gi­sche Ein­grif­fe hin­aus­zu­zö­gern, zu ver­rin­gern oder zu ver­mei­den, der Ver­kür­zung der Adduk­to­ren und Innen­ro­ta­to­ren durch Deh­nung ent­ge­gen­zu­wir­ken und den Sitz des Femur­kop­fes im Ace­tabu­lum zu sichern. Zwei Pro­ble­me bei die­ser Pati­en­ten­grup­pe sind die Com­pli­an­ce von Eltern und Betreu­ern auf­grund der Schwie­rig­kei­ten beim Anle­gen der Orthe­se bei einem Kind mit Spas­tik und/oder Kon­trak­tur in abdu­zier­ter Posi­ti­on sowie die Innen­ro­ta­ti­on, die sich aus Zug und Span­nung bei Abduk­ti­ons­stel­lung der Bei­ne ergibt. Die Orthe­se wurde­ in der her­kömm­li­chen A‑Form her­ge­stellt; am Knie­ge­lenk wur­den zudem dyna­mi­sche Kor­rek­tur­kom­po­nen­ten ein­ge­setzt, um den ROM der Ischio­crural­mus­ku­la­tur zu ver­bes­sern. Das Sze­na­rio ergab die ers­te dyna­mi­sche Hüft­beu­ge­schie­ne zur Hüft­ab­duk­ti­on und über­traf die Erwar­tun­gen des Behand­lungs­teams. Die Bei­ne waren wei­ter­hin innen­ro­tiert. Die Orthe­se wur­de um eine Sprung­ge­lenk­fas­sung ergänzt, um die Innen­ro­ta­ti­on durch die Fuß­fas­sung zu kor­ri­gie­ren. Spä­ter wur­de eine Rota­ti­ons­jus­tie­rung in den dista­len Bereich der Schie­ne integriert.

Nach Kennt­nis des Autors ist dies die ers­te Kom­po­nen­te, die eine sta­ti­sche Kon­trol­le der Innen­ro­ta­ti­on in der trans­ver­sa­len Ebe­ne zulässt. Der Pati­ent wur­de ange­wie­sen, die Orthe­se jede Nacht wäh­rend des Schla­fens und eine Stun­de am Tag zu tra­gen. Außer­dem wur­de die schnel­le Abnehm­bar­keit des Gelenks (Schnell­kupp­lung für die Bein­fas­sun­gen) begrüßt. Der Pati­ent trug die Orthe­se ca. sechs Mona­te lang; wäh­rend­des­sen erwei­ter­te sich der Abduk­ti­ons­win­kel von etwa 20 Grad bila­te­ral aus der Mit­te der Sagit­tal­li­nie auf 40 Grad bila­te­ral. Kli­nisch hat­te der Pati­ent zum Zeit­punkt der Abfas­sung ­einen ver­rin­ger­ten Sche­rengang; die Kadenz (Gleich­schritt) hat­te sich erheb­lich ver­bes­sert. Es wur­den 12 wei­te­re Pati­en­ten mit dem beschrie­be­nen Sys­tem ver­sorgt, um wei­te­re Erkennt­nis­se zu erlangen.

Fazit

Wie der For­schungs­be­richt zeigt, wird mit der Anwen­dung dyna­mi­scher Kor­rek­tur­kom­po­nen­ten eine per­ma­nen­te Kor­rek­tur­kraft in Exten­si­ons- oder Fle­xi­ons­rich­tung ermög­licht. Orthe­sen mit dyna­mi­schen Kor­rek­tur­kom­po­nen­ten kön­nen so kon­stru­iert wer­den, dass die Gelen­ke in die jeweils gewünsch­te Rich­tung bewegt wer­den kön­nen. Eine spas­ti­sche Mus­ku­la­tur wird mit Hil­fe dyna­mi­scher Kor­rek­tur­kom­po­nen­ten iso­liert gedehnt und mobi­li­siert. Die Ruhe­po­si­ti­on wird ver­bes­sert, und die geschwäch­te Mus­ku­la­tur wird wie­der gestärkt. Ein prä­zi­ses und kon­stan­tes Dreh­mo­ment ermög­licht eine sub­ma­xi­ma­le Stre­ckung (unter­halb des Deh­nungs­re­fle­xes) und erhöht die Ent­las­tung der ent­ge­gen­ge­setz­ten Muskulatur.

Auch nach Ver­let­zun­gen mit damit ein­her­ge­hen­den Kon­trak­tu­ren und post­ope­ra­tiv bie­tet die Anwen­dung dyna­mi­scher Kor­rek­tur­kom­po­nen­ten den erfor­der­li­chen Schutz und eine siche­re und schritt­wei­se Gelenk­mo­bi­li­sa­ti­on wäh­rend der Reha­bi­li­ta­ti­ons­pha­se, wie die Aus­wer­tung der Stu­di­en belegt. Durch den Pro­zess der suk­zes­siv, prä­zi­se und gleich­mä­ßig aus­ge­üb­ten Deh­nung wird das Wachs­tum des ver­kürz­ten Gewe­bes geför­dert bzw. ver­än­der­tes Gewe­be umge­bil­det und die Gelen­kak­ti­vi­tät erhöht.

Hin­weis

Der mit * gekenn­zeich­ne­te Bezug auf einen bei­spiel­haf­ten The­ra­pie­plan (Abb. 4) betrifft ein Doku­ment, das als Down­load auf der Sei­te der Fir­ma Bas­ko Health­ca­re zur Ver­fü­gung steht. Die­ser The­ra­pie­plan war nicht Teil der genann­ten Studien.

Der Autor:
Bert­hold Bol­kart, OTM
Bas­ko Ortho­pä­die Han­dels­ge­sell­schaft mbH
Gas­stra­ße 1622761 Hamburg
b.bolkart@basko.com

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Bol­kart B. Wie­der­her­stel­lung des Bewe­gungs­um­fangs bei Gelenk­kon­trak­tu­ren mit dyna­mi­schen Kor­rek­tur­kom­po­nen­ten. Ortho­pä­die Tech­nik, 2019; 70 (2): 24–30

 

Pati­entBehand­lungs­prin­zippROM
vor Behand­lung
pROM
nach Behand­lung
Dif­fe­renz vor und
nach der Behand­lung
Dif­fe­renz
LLPS/HLBS
2LLPS-132°-102°30°LLPS +16°
2HLBS-113°-99°14°LLPS +16°

Tab. 1 Pas­si­ve Bewe­gungs­be­reichs­än­de­run­gen am Bei­spiel Pati­ent 2.

DatumR1 rechtsR2 rechtsR1 linksR2 linksR f stopL f stop R tor­queR tor­que
17.05.-35°-25°-45°-30°-50°-65°1.51.5
31.05.-30°-20°-40°-30°-50°-65°1.52.0
14.06.-25°-15°-35°-23°-40°-50°1.52.0
06.07.-25°-18°-30°-20°-40°-45°2.52.5

Tab. 2 Knie-ROM-Wer­te, Bewe­gungs­be­gren­zung und Dreh­mo­ment­ein­stel­lung bei vier auf­ein­an­der­fol­gen­den Nach­sor­ge­ter­mi­nen; R1 = 1. Mess­wert Knie­ge­lenk­win­kel aktiv, R2 = 2. Mess­wert Knie­ge­lenk­win­kel pas­siv, f‑stop = Bewe­gungs­li­mi­tie­rung, tor­que = Kraft­ein­stel­lung (max = 7).

 

 

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