Ver­sor­gungs­kon­zep­te einer inter­dis­zi­pli­nä­ren Neu­ro­pro­the­tik — Sprech­stun­de zur Wie­der­her­stel­lung der Fuß­he­bung der spas­ti­schen Peroneusparese

J. Ernst, H. Drewitz, Th. Schmalz, D. Liebetanz
Die Manifestationsformen der spastischen Fußheberparese sind ebenso heterogen wie deren Ätiologie und Demografie. Eine erfolgreiche Wiederherstellung der Fußhebung erfordert ein interdisziplinäres Behandlungskonzept, um den funktionellen und persönlichen Bedürfnissen des Betroffenen zu entsprechen. Vorrangiges Ziel ist die Wiederherstellung des initialen Fersenkontaktes, die Stärkung der anterioren tibialen Unterschenkelmuskulatur und die Reduktion des spastischen Wadenmuskeltonus. Die orthetischen, Botox- und FES-basierten Therapiemöglichkeiten sollten synergistisch eingesetzt werden.

Ursa­chen der spas­ti­schen Fußheberparese

Ein Schlag­an­fall, trau­ma­ti­sche Hirn­ver­let­zun­gen, Mul­ti­ple Skle­ro­se (MS) und Rücken­marks­ver­let­zun­gen vor Umschal­tung auf das zwei­te Moto­neu­ron (SCI) kön­nen zu einer spas­ti­schen Fuß­he­ber­pa­re­se füh­ren. Gemein­sam haben die­se Erkran­kun­gen, dass sie auf­grund der Läsi­on des ers­ten Moto­neu­rons – im Unter­schied zu schlaf­fen peri­phe­ren Pare­sen bei Läsi­on des zwei­ten Moto­neu­rons – eine spas­ti­sche Fuß­he­ber­pa­re­se ver­ur­sa­chen kön­nen. Nach Lite­ra­tur­an­ga­ben sind etwa 20 % der Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten von einer spas­ti­schen Fuß­he­ber­pa­re­se betrof­fen 1.

Mani­fes­ta­ti­ons­for­men der spas­ti­schen Fußheberparese

Eine spas­ti­sche Fuß­he­ber­pa­re­se führt zu einer funk­tio­nel­len Beein­träch­ti­gung des Gang­bil­des und schränkt den Betrof­fe­nen umfas­send in den Akti­vi­tä­ten sei­nes täg­li­chen Lebens ein 2. Eine Kom­bi­na­ti­on aus der Schwä­che der Dor­salex­ten­so­ren (über­wie­gend M. tibia­lis ante­rior) des Fußes und einer Spas­tik der Plan­t­ar­flexoren (Mm. gas­tro-cne­mi­us et sole­us) fixiert den Fuß in einer patho­lo­gi­schen plan­t­ar­flek­tier­ten Posi­ti­on. Eine beglei­ten­de Schwä­che der Pero­ne­al­mus­ku­la­tur bei gleich­zei­ti­ger Spas­tik der Inver­to­ren (M. tibia­lis pos­te­rior) des Fußes führt zu einer patho­lo­gi­schen Mehr­be­las­tung der late­ra­len Fuß­au­ßen­kan­te im Gang­zy­klus 3.

Die feh­len­de oder insuf­fi­zi­en­te Dor­salex­ten­si­on wäh­rend der Schwung­bein­pha­se ist ursäch­lich für eine erhöh­te Sturz- und Ver­let­zungs­ge­fahr des Betrof­fe­nen 4. Zudem füh­ren ein initia­ler Vor­fuß­bo­den­kon­takt und eine ein­ge­schränk­te Vor­wärts­be­we­gung der Tibia gegen­über dem Sprung­ge­lenk mit dar­aus resul­tie­ren­der Hyper­ex­ten­si­on des Knies zu einer ins­ge­samt ein­ge­schränk­ten Pro­gres­si­on des Kör­pers beim Gehen. Kom­pen­sa­to­risch begin­nen zahl­rei­che Betrof­fe­ne, in der Schwung­bein­pha­se über eine Hyper­fle­xi­on der Hüf­te und des Knies den Kör­per vor­an­zu­brin­gen. Die­ser Gang wird als „Step­per-Gang“ bezeich­net. Ande­re ver­su­chen, die schlei­fen­de, her­ab­hän­gen­de Fuß­spit­ze durch eine Zir­kum­duk­ti­on der Hüf­te beim Gehen anzu­he­ben 5. Die oben genann­te kom­pen­sa­to­ri­sche mus­ku­lä­re Mehr­ar­beit führt zu einem ermü­den­den und unsi­che­ren Gang­bild 67.

Unbe­han­delt mün­det die Fuß­he­ber­pa­re­se durch mus­ku­lä­re Inak­ti­vi­tät der Dor­salex­ten­so­ren und ‑ever­to­ren in eine soge­nann­te Spitz­fuß­kon­trak­tur. Neben Schmer­zen der Hüft- und Knie­ge­len­ke auf­grund der zuvor genann­ten unphy­sio­lo­gi­schen Kom­pen­sa­ti­ons­be­we­gun­gen sind Kral­len­ze­hen und funk­tio­nel­le Insta­bi­li­tä­ten des Sprung­ge­lenks wei­te­re Mani­fes­ta­tio­nen des hete­ro­ge­nen kli­ni­schen Bil­des der spas­ti­schen Fuß­he­ber­pa­re­se, die zu Schmer­zen, Gang­un­si­cher­heit und Druckul­ce­ra füh­ren 8. Sen­si­bi­li­täts­stö­run­gen unter­hal­ten Druckul­ce­ra und beein­träch­ti­gen zudem die Balan­ce ver­mit­teln­de Propriozeption.

Ange­sichts der Hete­ro­ge­ni­tät der spas­ti­schen Fuß­he­ber­pa­re­se wur­de an der Uni­ver­si­täts­me­di­zin Göt­tin­gen eine inter­dis­zi­pli­nä­re Neu­ro­pro­the­tik-Sprech­stun­de eta­bliert. Neu­ro­lo­gen, Chir­ur­gen und Ortho­pä­die-Tech­ni­ker ver­sor­gen mul­ti­modal die­ses her­aus­for­dern­de Funk­ti­ons­de­fi­zit. Zie­le der Ver­sor­gung sind:

  • Wie­der­her­stel­lung einer aus­rei­chen­den Fußhebung
  • Wie­der­her­stel­lung einer aus­rei­chen­den Fußstabilität
  • Kor­rek­tur (knö­cher­ner und) weich­tei­lig fixier­ter Deformitäten

Im Fol­gen­den wer­den die Mög­lich­kei­ten der Behand­lung einer spas­ti­schen Fuß­he­ber­pa­re­se dargestellt.

Orthe­sen

Das Spek­trum der moder­nen Orthe­sen­ver­sor­gung ist sehr viel­fäl­tig und reicht je nach Schwe­re der Läh­mung und Aus­maß der Spas­tik von spe­zi­ell geführ­ten elas­ti­schen Ban­da­gen über vor­kon­fek­tio­nier­te Unter­schen­kel­orthe­sen bis hin zu indi­vi­du­el­len Ver­sor­gun­gen mit kom­pen­sie­ren­den und kor­ri­gie­ren­den Kon­struk­ti­ons­merk­ma­len 910. Um das indi­vi­du­ell adäqua­te Hilfs­mit­tel zu pla­nen, bedarf es einer aus­führ­li­chen kli­ni­schen Unter­su­chung. Denn einer­seits ist die Aus­prä­gung des spas­ti­schen Fall­fu­ßes sehr unter­schied­lich, ande­rer­seits prägt der Fall­fuß domi­nie­rend das Gang­bild. Der Fall­fuß ist aber häu­fig nur eine Kom­po­nen­te des Krank­heits­bil­des, in dem auch ande­re Mus­keln des Bei­nes betrof­fen sein kön­nen 11121314. Grund­le­gend muss daher dif­fe­ren­ziert wer­den, ob es sich um einen Fall­fuß oder bereits um einen kon­trak­ten Spitz­fuß handelt.

Das dau­er­haf­te moto­ri­sche Defi­zit des Fall­fu­ßes kann kom­pen­siert wer­den, indem der Fuß pas­siv in ent­spre­chen­der Dor­salex­ten­si­on gehal­ten wird. Bei einem Spitz­fuß besteht das Haupt­ziel der Ver­sor­gung in der Kom­pen­sa­ti­on der Höhen­dif­fe­renz des Fer­sen-Boden-Abstands, wobei dann glei­cher­ma­ßen die Bein­län­gen­dif­fe­renz des kon­tralate­ra­len Bei­nes berück­sich­tigt wer­den muss.

Bei aus­ge­präg­ter Spas­tik ist es erfor­der­lich, die patho­lo­gi­sche Supi­na­ti­ons­stel­lung des Fußes mit einer zir­ku­lä­ren Fuß­fas­sung und einer indi­vi­du­ell gestal­te­ten Fuß­bet­tung zu kor­ri­gie­ren. Ins­be­son­de­re hier kön­nen Haut­ir­ri­ta­tio­nen und Druckul­zera­tio­nen durch die Orthe­se zu Sekun­där­kom­pli­ka­tio­nen füh­ren, sodass die Pass­form­kon­trol­le beson­de­re Auf­merk­sam­keit benö­tigt. Mit sen­so­mo­to­ri­schen Ele­men­ten kann Ein­fluss auf den Tonus der Waden­mus­kul­tur genom­men wer­den. Die Orthe­sen­kon­struk­ti­on mit dem indi­vi­du­ell zu jus­tie­ren­den Auf­bau soll­te sowohl beim spas­ti­schen Fall­fuß als auch beim spas­ti­schen Spitz­fuß eine phy­sio­lo­gi­sche Bewe­gung und Knie­be­las­tung anstre­ben. Neben der Wie­der­her­stel­lung des initia­len Fer­sen­kon­tak­tes bestehen die her­aus­for­dern­den Para­me­ter im Errei­chen einer phy­sio­lo­gi­schen initia­len Kniefle­xi­on in der „Loading Respon­se“ und in der Ver­hin­de­rung der Hyper­ex­ten­si­on oder ‑fle­xi­on des Knie­ge­len­kes in der ter­mi­na­len Standphase.

Zusam­men­ge­fasst bie­tet die moder­ne orthe­ti­sche Ver­sor­gung eine nicht­in­va­si­ve und zuver­läs­si­ge Opti­on, die dem Betrof­fe­nen ein hohes Maß an Gang­si­cher­heit zurück­ge­ben kann. Ins­be­son­de­re für älte­re Pati­en­ten stel­len Stür­ze auf­grund ihrer Beglei­ter­kran­kun­gen und Begleit­me­di­ka­tio­nen gro­ße Gefah­ren für Frak­tu­ren (Osteo­po­ro­se) und Blu­tun­gen (ora­le Blut­ver­dün­ner) dar.

Funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on (FES) (trans­ku­ta­ne und implan­tier­ba­re Systeme)

Funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on (FES) ist eine Metho­de, die elek­tri­schen Strom zur Akti­vie­rung geschwäch­ter oder gelähm­ter Mus­keln und Ner­ven benutzt. Durch trans­ku­ta­ne oder direk­te Ner­ven­sti­mu­la­ti­on wird bei der spas­ti­schen Fuß­he­ber­pa­re­se der N. pero­neus sti­mu­liert. Die von ihm ver­sorg­te Mus­ku­la­tur kon­tra­hiert und hebt den Fuß an. Eine Wie­der­her­stel­lung der Fuß­he­bung des spas­ti­schen Fall­fu­ßes durch pero­nea­le FES wur­de initi­al von Liber­son et al. 1961 15 beschrie­ben. In Stu­di­en konn­ten posi­ti­ve Effek­te von FES durch akti­ve Mus­kel­kon­trak­ti­on im Ver­gleich zur pas­si­ven, rein mecha­ni­schen Sta­bi­li­tät des Sprung­ge­lenks durch eine Orthe­se gezeigt wer­den. So wird durch FES u. a. die Durch­blu­tung des Beins ver­bes­sert (Mus­kel­pum­pe), und der affe­ren­te Input zeig­te posi­ti­ven Ein­fluss auf die Pro­prio­zep­ti­on und Spas­ti­zi­tät der Ant­ago­nis­ten 1617.

Trans­ku­ta­ne FES-Systeme

Trans­ku­ta­ne Sys­te­me 181920 ver­wen­den Ober­flä­chen­elek­tro­den, die über den N. pero­neus und ven­tral im Bereich des M. tibia­lis ante­rior auf die Haut geklebt wer­den, um die Fuß­he­be­mus­ku­la­tur zu akti­vie­ren. Ein Sen­sor erfasst den Zeit­punkt, wann das Bein von der Stand­pha­se in die Schwung­pha­se über­geht und eine Sti­mu­la­ti­on der Dor­salex­ten­so­ren zur Fuß­he­bung benö­tigt. Aktu­ell ver­füg­ba­re Sys­te­me ver­wen­den einen Kraft­sen­sor 2122, der in den Schuh des Pati­en­ten gelegt wird, um zu bestim­men, wann die Schwung­pha­se beginnt. Ein wei­te­res Sys­tem nutzt einen Bein-Nei­gungs­sen­sor, der am Knie posi­tio­niert ist, um die Pha­sen des Gang­zy­klus über hin­ter­leg­te Algo­rith­men zu erken­nen 23. Trans­ku­ta­ne Sys­te­me ver­wen­den über­wie­gend kabel­lo­se Daten­über­tra­gung. Zur Elek­tro­den­po­si­tio­nie­rung wer­den Man­schet­ten benutzt, die kom­for­ta­bel um den Unter­schen­kel gelegt wer­den kön­nen. Der The­ra­peut oder Ortho­pä­die-Tech­ni­ker posi­tio­niert eine Elek­tro­de über dem Ursprung des M. tibia­lis ante­rior und eine zwei­te pro­xi­mal des Fibu­laköpf­chens im Bereich des ober­fläch­li­chen Ver­laufs des N. pero­neus. Nach­dem die Plat­zie­rung opti­miert ist und die Sti­mu­la­ti­ons­pa­ra­me­ter ange­passt sind (Inten­si­tät, Fre­quenz etc.), wer­den die Elek­tro­den in der Man­schet­te fixiert, sodass die Pati­en­ten die Elek­tro­den nicht täg­lich neu anpas­sen müs­sen, wenn sie das Gerät anziehen.

(Teil-)Implantierbare Sys­te­me

(Teil-)Implantierbare soge­nann­te Hybrid­sys­te­me stel­len eine wei­te­re auf FES basie­ren­de Opti­on zur Wie­der­her­stel­lung der Fuß­he­bung dar. Der Sti­mu­la­tor besteht aus einem Emp­fangs­mo­dul, das sub­ku­tan im late­ra­len Ober­schen­kel des betrof­fe­nen Beins implan­tiert und über ein Kabel mit einer 4‑Ka­nal-Man­schet­ten­elek­tro­de ver­bun­den ist. Die­se Man­schet­ten­elek­tro­de („Cuff-Elek­tro­de“) umschließt druck­frei den N. pero­neus medi­al der Bizeps­seh­ne. Die Kon­struk­ti­on der 4‑Ka­nal-Man­schet­ten­elek­tro­de ermög­licht eine direk­te und selek­ti­ve Sti­mu­la­ti­on pero­nea­ler Ner­ven­an­tei­le. Fer­sen­ab­hub und Fer­sen­kon­takt wer­den durch einen exter­nen Fer­sen­schal­ter regis­triert, der tele­me­trisch Signa­le an die Steu­er­ein­heit sen­det. Die­se etwa eigro­ße Steu­er­ein­heit wird am Gür­tel getra­gen. Hier wer­den die Signa­le des Fer­sen­schal­ters emp­fan­gen und ein adäqua­tes Sti­mu­la­ti­ons­mus­ter errech­net. Die Über­tra­gung der Gang­pha­sen­in­for­ma­ti­on wie auch der Ener­gie von der Steu­er­ein­heit an die Emp­fangs­ein­heit des implan­tier­ten Sti­mu­la­tors erfolgt tele­me­trisch 24.

Effek­te FES-basier­ter Systeme

Kot­tink et al. 2004 25 ver­gli­chen in einem Review den Ein­fluss trans­ku­ta­ner und implan­tier­ba­rer FES-basier­ter Sys­te­me auf Para­me­ter wie Geschwin­dig­keit, Aus­dau­er und wei­te­re Gang­pa­ra­me­ter. Die Geh­ge­schwin­dig­keit ver­bes­se­re sich durch FES-basier­te Sys­te­me bei Sti­mu­la­ti­on um 14 bis 104 %, so die For­scher. Ver­gli­chen wur­de in die­sen Stu­di­en „Sys­tem an“ gegen­über „Sys­tem aus“ und gegen­über der vor­he­ri­gen kon­ven­tio­nel­len orthe­ti­schen Versorgung.

Eine Stu­die unter­such­te die Aus­wir­kung eines implan­tier­ba­ren Sys­tems auf oben­ge­nann­te Para­me­ter. Inner­halb die­ser Stu­die wur­de die Geh­ge­schwin­dig­keit um 25 % („Sys­tem an“ gegen­über „Sys­tem aus“) gestei­gert 26. Die­ser Effekt hat nach der Klas­si­fi­ka­ti­on von Per­ry 27 kli­ni­sche Rele­vanz. Auch die Aus­dau­er (6‑Mi­nu­ten-Geh­test) ver­bes­ser­te sich (211 vs. 260 m, „Sys­tem an“ gegen­über „Sys­tem aus“) 28.

Mer­let­ti 29 zeig­te, dass eine auf FES basie­ren­de Wie­der­her­stel­lung der Fuß­he­bung nach­hal­tig unphy­sio­lo­gi­sche Kom­pen­sa­ti­ons­be­we­gun­gen von Knie und Hüf­te redu­ziert. Dies führt zu mehr Ener­gie­ef­fi­zi­enz, wie der redu­zier­te Phy­si­cal Cost Index in den Stu­di­en zeig­te (39.5 bzw. 29.4 % bei „Sys­tem an“) 3031. In der oben­ge­nann­ten Stu­die konn­ten bio­me­cha­ni­sche Gang­ana­ly­se-Daten zei­gen, dass das FES-basier­te implan­tier­ba­re Sys­tem 12 Wochen post­ope­ra­tiv nahe­zu phy­sio­lo­gi­sche Boden­auf­satz­win­kel (113° vs. 122° „Sys­tem an“ vs. „Sys­tem aus“) und eine initia­le Plan­t­ar­fle­xi­on (7° vs. 0° „Sys­tem an“ vs. „Sys­tem aus“) wie­der­her­stell­te 32.

Trans­ku­ta­nes vs. implan­tier­ba­res System

Implan­tier­ba­re Sys­te­me haben unter Abwä­gung des periope­ra­ti­ven Risi­kos ihre Vor­tei­le vor allem im Hand­ling. Zudem füh­ren sie auf­grund der direk­ten Ner­ven­sti­mu­la­ti­on zu kei­nen Haut­ir­ri­ta­tio­nen oder sen­si­blen Miss­emp­fin­dun­gen im Ver­gleich zur trans­ku­ta­nen Sti­mu­la­ti­on 33. Cuff-Elek­tro­den oder 2‑Ka­nal-Sys­te­me implan­tier­ba­rer Sys­te­me ermög­li­chen eine selek­ti­ve Sti­mu­la­ti­on pero­nea­ler Antei­le für Dor­salex­ten­si­on und Ever­si­on des Fußes 34. Trans­ku­ta­ne Sys­te­me sind ins­ge­samt stör­an­fäl­li­ger; vor allem die Elek­tro­den­po­si­tio­nie­rung erfor­dert eine Prä­zi­si­on, die häu­fig durch eine funk­tio­nel­le Ein­hän­dig­keit auf­grund einer beglei­ten­den hemi­pa­re­ti­schen Hand nicht erfüll­bar ist. Hau­g­land et al. zeig­ten einen hete­ro­ge­nen Effekt des trans­ku­ta­nen FE-basier­ten Sti­mu­la­tors auf die Geh­ge­schwin­dig­keit im Ver­gleich zur kon­stant ver­bes­ser­ten Geh­ge­schwin­dig­keit des implan­tier­ba­ren Sys­tems 35.

Gren­zen FES-basier­ter Systeme

Pati­en­ten mit unzu­rei­chen­der Kogni­ti­on, Moti­va­ti­on und Rest­geh­fä­hig­keit eig­nen sich erfah­rungs­ge­mäß nicht für ein FES-basier­tes Sys­tem. Ins­ge­samt konn­te bis­her kei­ne Stu­die eine ein­deu­ti­ge Über­le­gen­heit eines akti­ven FES-basier­ten Sys­tems zei­gen 36. Dies liegt ent­ge­gen der kli­ni­schen Erfah­rung unter ande­rem an der immer noch nicht flä­chen­de­cken­den Aus­bil­dung von The­ra­peu­ten, Ortho­pä­die-Tech­ni­kern, Ärz­ten und dem damit ver­bun­de­nen limi­tier­ten Zugang Betrof­fe­ner zu die­sen Sys­te­men. Die Stu­di­en­zah­len sind häu­fig klein, und Kos­ten­er­stat­tungs­sys­te­me fehlen.

Zusam­men­ge­fasst pro­fi­tie­ren vor allem sol­che Pati­en­ten von FES-basier­ten Sys­te­men, deren medi­o­la­te­ra­le Insta­bi­li­tät durch Elek­tro­sti­mu­la­ti­on kor­ri­gier­bar ist. Akri­bi­sches Scree­ning führt zu einer Erfolgs­ra­te in der Ver­sor­gung mit Hil­fe FES-basier­ter Sys­te­me von 94 % 37. In der Ambu­lanz der Autoren iden­ti­fi­ziert ein inter­dis­zi­pli­nä­res Scree­ning einen ver­gleich­ba­ren Anteil von ca. 10 % aller spas­ti­schen Fuß­he­ber­pa­re­sen, die sich initi­al für ein FES­ba­sier­tes Sys­tem eig­nen. Die häu­figs­ten Kon­tra­in­di­ka­tio­nen sind ein nicht aus­rei­chen­des Rest­geh­ver­mö­gen und ein feh­len­der initia­ler Fer­sen­kon­takt, der essen­ti­ell für einen zuver­läs­sig aus­lö­sen­den Fer­sen­schal­ter ist. Boto­xin­jek­tio­nen der spas­ti­schen Ant­ago­nis­ten und addi­ti­ve chir­ur­gi­sche Ein­grif­fe erhö­hen die Anzahl FES-geeig­ne­ter Pati­en­ten durch Wie­der­her­stel­lung des initia­len Fer­sen­kon­tak­tes in der Standbeinphase.

Botox

Spas­tik ist eine unwill­kür­li­che moto­ri­sche Akti­vi­tät, die bei Läsio­nen des ers­ten Moto­neu­rons auf­tritt. Sie sei die Sum­me einer unge­ord­ne­ten sen­so­mo­to­ri­schen Kon­trol­le, die aus einer Läsi­on des ers­ten Moto­neu­rons resul­tie­re und sich als inter­mit­tie­ren­de oder dau­er­haf­te unfrei­wil­li­ge Akti­vie­rung der Mus­keln dar­stel­le, so Bur­ridge 38. Spas­tik der Sprung­ge­lenks-/Fuß­flexoren ist somit neben Mus­kel­schwä­che der Sprung­ge­lenks- und Fuß­ex­ten­so­ren und feh­len­der Balan­ce (u. a. durch gestör­te Pro­prio­zep­ti­on) ein wei­te­res die Gang­si­cher­heit ein­schrän­ken­des Sym­ptom bei Läsio­nen des ers­ten Moto­neu­rons. Ein eta­blier­tes Ver­fah­ren in der Behand­lung der spas­ti­schen Fuß­he­ber­pa­re­se mit ent­spre­chen­dem Kos­ten­er­stat­tungs­sys­tem ist die Injek­ti­on von Botu­li­num­to­xin A in den M. gas­tro­c­ne­mi­us, den M. sole­us und/oder den M. tibia­lis pos­te­rior 394041.

Botu­li­num­to­xin (BTX) ist ein Pro­te­in, das in sie­ben Sero­ty­pen exis­tiert und von dem Bak­te­ri­um Clos­tri­di­um botu­li­num pro­du­ziert wird. Der pri­mä­re Mecha­nis­mus von BTX besteht da-rin, die Frei­set­zung von Ace­tyl­cho­lin an der prä­syn­ap­ti­schen Mem­bran zu ver­hin­dern, wodurch die neu­ro­mus­ku­lä­re Über­tra­gung unter­bro­chen und eine geziel­te Mus­kel­schwä­che indu­ziert wird 42. Die foka­le Mus­kel­schwä­che des inji­zier­ten Mus­kels beginnt inner­halb von 2 bis 3 Tagen nach der Injek­ti­on; die vol­le Wir­kung ent­fal­tet sich typi­scher­wei­se nach etwa 4 bis 6 Wochen und hält ca. 3 Mona­te an 43. Es wird von weni­gen The­ra­pie­ver­sa­gern (kei­ne Reak­ti­on auf BTX durch Anti­kör­per­bil­dung) berich­tet – bei einem ins­ge­samt sehr gerin­gen Neben­wir­kungs­pro­fil oder uner­wünsch­ten Arz­nei­mit­tel­wir­kun­gen 44.

In der neu­ro­lo­gi­schen Pra­xis sind BTX-Injek­tio­nen zur wirk­sa­men Behand­lung von Spas­ti­ken durch Reduk­ti­on des ant­ago­nis­ti­schen Mus­kel­to­nus und die dar­aus resul­tie­ren­de Ver­bes­se­rung des pas­si­ven Bewe­gungs­aus­ma­ßes eta­bliert 45. Funk­tio­nel­le Gang­vor­tei­le erge­ben sich dar­über hin­aus aus sekun­dä­rer unbe­hin­der­ter tibia­ler Pro­gres­si­on, ver­bes­ser­ter Hal­tung, ver­rin­ger­tem Risi­ko für Druck­stel­len und Reduk­ti­on von Schmer­zen 46. Durch die­se „pas­si­ve“ Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung kann Botox syn­er­gis­tisch mit orthe­ti­schen Ver­sor­gun­gen (Reduk­ti­on spas­ti­scher Kon­trak­tu­ren, weni­ger Druck­stel­len) FES-basier­ter The­ra­pie­re­gime wir­ken 4748.

Schluss­fol­ge­rung

Die Mani­fes­ta­ti­ons­for­men der spas­ti­schen Fuß­he­ber­pa­re­se sind eben­so hete­ro­gen wie deren Ätio­lo­gie und Demo­gra­fie. Eine erfolg­rei­che Wie­der­her­stel­lung der Fuß­he­bung erfor­dert ein inter­dis­zi­pli­nä­res Behand­lungs­kon­zept, um den funk­tio­nel­len und per­sön­li­chen Bedürf­nis­sen des Betrof­fe­nen zu ent­spre­chen. Vor­ran­gi­ges Ziel ist die Wie­der­her­stel­lung des initia­len Fer­sen­kon­tak­tes, die Stär­kung der ante­rio­ren tibia­len Unter­schen­kel­mus­ku­la­tur und die Reduk­ti­on des spas­ti­schen Waden­mus­kulto­nus. Die orthe­ti­schen, Botox- und FES-basier­ten The­ra­pie­mög­lich­kei­ten soll­ten nicht iso­liert, son­dern syn­er­gis­tisch ein­ge­setzt wer­den (sie­he dazu die Über­sicht in Abbil­dung 1).

Für die Autoren:
Dr. med. Jen­ni­fer Ernst
Uni­ver­si­täts­me­di­zin Göttingen
Kli­nik für Unfallchirurgie,
Ortho­pä­die und Plas­ti­sche Chirurgie,
Schwer­punkt Plas­ti­sche Chirurgie
Robert-Koch-Str. 40
37075 Göt­tin­gen
jennifer.ernst@med.uni-goettingen.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Ernst J, Dre­witz H, Schmalz Th, Lie­be­tanz D. Ver­sor­gungs­kon­zep­te einer inter­dis­zi­pli­nä­ren Neu­ro­pro­the­tik Sprech­stun­de zur Wie­der­her­stel­lung der Fuß­he­bung der spas­ti­schen Pero­neu­spa­re­se. Ortho­pä­die Tech­nik, 2017; 68 (7): 28–32
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