Stumpf­schmerz nach Osseointegration

Ein­lei­tung

Das Sto­ma – also die Haut­öff­nung, durch die bei einer endo-exo-pro­the­ti­schen Ope­ra­ti­on das Endo­mo­dul nach außen gelegt wird, um sodann die Exo­pro­the­se dar­an zu befes­ti­gen – stand zu Beginn des Auf­kom­mens der Osseo­in­te­gra­ti­on häu­fi­ger in der Kri­tik. Bak­te­ri­el­le Ent­zün­dun­gen oder tie­fer­lie­gen­de Infek­tio­nen waren gera­de anfangs Risi­ken, die bei der Ent­schei­dung für oder gegen eine ent­spre­chen­de Ver­sor­gung abge­wo­gen wer­den muss­ten ¹. Mitt­ler­wei­le hat sich das Ver­fah­ren wei­ter eta­bliert und wird deutsch­land­weit in Kli­ni­ken als Ver­sor­gungs­op­ti­on ange­bo­ten. Den­noch bleibt die Ver­mei­dung von Sto­ma­kom­pli­ka­tio­nen und damit ver­bun­de­nen Schmer­zen wei­ter­hin eine der größ­ten Her­aus­for­de­run­gen im Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zess ².

Im Ide­al­fall soll­ten bei den Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten nach Abschluss der Wund­hei­lung („Step 1“: Ein­brin­gen des Endo­mo­duls, „Step 2“: Anle­gen des Sto­ma­ka­nals) kei­ne Schmer­zen am Sto­ma auf­tre­ten. Die Erfah­run­gen der Autoren zei­gen aber, dass dies oft­mals nicht der Fall ist. Die Schmer­zen kön­nen ver­schie­dens­te Ursa­chen haben und soll­ten in jedem Fall abge­klärt und behan­delt wer­den, damit sich dar­aus kein chro­ni­scher Schmerz entwickelt.

Die fol­gen­de pra­xis­na­he Ein­tei­lung und das Ver­ständ­nis der zugrun­de­lie­gen­den Mecha­nis­men sol­len hel­fen, bestehen­de Schmerz­zu­stän­de wei­test­ge­hend ein­zu­ord­nen und Ideen für eine pas­sen­de The­ra­pie zu lie­fern. Über­lap­pun­gen bezüg­lich der Schmerz­cha­rak­te­ris­tik und der ört­li­chen Zuord­nung oder die Koexis­tenz ver­schie­de­ner Schmerz­phä­no­me­ne sind dabei nicht unüb­lich (Abb. 1). Ent­spre­chend der Gra­phik lässt sich der Stumpf­schmerz in Kno­chen und Mus­ku­la­tur asso­zi­ier­te, Sto­ma asso­zi­ier­te und Neu­rom asso­zi­ier­te Schmer­zen unterteilen.

Kno­chen- und mus­ku­la­tur-asso­zi­ier­te Schmerzen

Frü­he ossä­re Schmer­zen sind ver­gleich­bar mit dem Gefühl, das Pati­en­ten nach einer Stan­dard-Press­fit-Endo­pro­the­sen-Implan­ta­ti­on ver­spü­ren; auch kön­nen Fis­su­ren (haar­fei­ne Spal­tun­gen) im Schaft­be­reich ossär beding­te Schmer­zen erzeu­gen. Die­se sind in der Regel jedoch nur kurz­zei­tig vor­han­den und eher erträg­li­cher Natur. Die funk­tio­nel­le Bean­spru­chung der stumpf­füh­ren­den Mus­ku­la­tur nach Endo-Exo-Ver­sor­gung dage­gen unter­schei­det sich grund­le­gend von der Bean­spru­chung bei einer her­kömm­li­chen Schaftversorgung.

Vor einer Endo-Exo-Ver­sor­gung ist bei­spiels­wei­se der femo­ra­le Schaft oft­mals in Fle­xi­on und Abduk­ti­on unphy­sio­lo­gisch fehl­aus­ge­rich­tet. Die Axia­li­sie­rung (ana­to­mi­sches und funk­tio­nel­les Rea­lignment) des fehl­aus­ge­rich­te­ten Femurs nach der Ver­sor­gung führt in der frü­hen post­ope­ra­ti­ven Pha­se zu einer Deh­nung der glu­tealen und auch der Hüft­beu­ge­mus­ku­la­tur und prin­zi­pi­ell zu einer funk­tio­nel­len Reinte­gra­ti­on frü­her dys­funk­tio­na­ler Mus­kel­grup­pen. Die­se Wie­der- und Über­be­an­spru­chung spie­gelt sich in einer tem­po­rä­ren Über­säue­rung bzw. einer Myo­pa­thie der nicht trai­nier­ten Mus­ku­la­tur wider. Hin­zu kom­men Inser­ti­ons- bzw. Kopp­lungs­schmer­zen im Bereich der neu geschaf­fe­nen und sich neu for­mie­ren­den Mus­kel­in­ser­tio­nen oder ‑adhä­sio­nen nach einer Stumpfkorrektur.

Die mus­kel­ba­sier­ten Beschwer­den sind zwar in der Regel eher rela­tiv gut erträg­lich, nichts­des­to­trotz erzeu­gen sie Restrik­tio­nen im Rah­men der Reha­bi­li­ta­ti­on, etwa eine tem­po­rä­re Belas­tungs­re­duk­ti­on oder Reha-Pau­sen, wobei aber die Mus­ku­la­tur wei­ter­hin trai­niert bzw. kon­di­tio­niert wer­den soll­te, um die all­ge­mei­nen Reha­bi­li­ta­ti­ons­zie­le – in der Regel eine stüt­zen­freie, sym­me­tri­sche und aus­dau­ern­de All­tags­be­las­tung – errei­chen zu können.

Sto­ma­as­so­zi­ier­te Schmerzen

Die Ursa­chen für foka­le Sto­maschmer­zen las­sen sich in mecha­ni­sche Irri­ta­tio­nen und Infek­tio­nen unter­tei­len, wobei auch hier eine gewis­se gegen­sei­ti­ge Abhän­gig­keit (Kon­ta­mi­na­ti­ons-Kolo­ni­sa­ti­ons-Infek­ti­ons­se­quenz) unter­stellt wer­den darf. Chro­ni­sche Irri­ta­tio­nen auf der Grund­la­ge eines „feuch­ten“ Sto­mas bei engem und auch lan­gem Sto­ma­ka­nal (bei einem Weich­teil­plus) und dadurch ein­ge­schränk­ter Selbst­rei­ni­gung oder erschwer­ter Pfle­ge kön­nen eine Kolo­ni­sie­rung mit Bak­te­ri­en und eine Infek­ti­on begüns­ti­gen. Das fri­sche Sto­ma nach der Ope­ra­ti­on ist anfäl­li­ger für eine mecha­ni­sche Irri­ta­ti­on; hier kann es immer wie­der zu leich­ten Ver­kle­bun­gen oder Blu­tun­gen kom­men. Erst wenn sich der Sto­ma­ka­nal epi­the­lia­li­siert und sich eine Bar­rie­re gegen­über dem sub­ku­ta­nen Fett­ge­we­be eta­bliert hat, wer­den sich Sekre­ti­on und Infekt­an­fäl­lig­keit weni­ger aus­ge­prägt zeigen.

Die chir­ur­gi­sche Kon­ver­si­on von einem „feuch­ten“ zu einem „tro­cke­nen“ Sto­ma mit Modi­fi­ka­tio­nen der Myo­de­se (neben der Myo­plas­tik eine der bei­den übli­chen Ope­ra­ti­ons­tech­ni­ken zur Deckung des Stump­fes bei einer Ampu­ta­ti­on) hat sich nach­hal­tig auf das anfangs hohe Infek­ti­ons­ri­si­ko aus­ge­wirkt ³. Die­ses Ver­fah­ren hat anders als bei der klas­si­schen Ampu­ta­ti­on einen mus­kel­frei­en Durch­tritts­be­reich zum Ziel und ist dar­über hin­aus mit einer wei­te­ren Aus­dün­nung des sub­ku­ta­nen Fett­ge­we­bes ver­bun­den. Ein Weich­teil­plus in der Nähe des Sto­mas bei trans­fe­mo­ra­ler Ampu­ta­ti­on wird sich immer auch auf das angren­zen­de Sto­ma aus­wir­ken – der Ein­fluss die­ses Weich­teil­über­schus­ses ist lage- und belas­tungs­ab­hän­gig (jeweils im Lie­gen, Sit­zen und Stehen/Laufen) dif­fe­rent zu bewer­ten und schließt an die­ser Stel­le Über­le­gun­gen zu einer Ver­bes­se­rung der Sto­ma­po­si­tio­nie­rung (iso­me­tri­sche Plat­zie­rung) ein (Abb. 2) (Abb. 3a‑f).

Bei Neu­auf­tre­ten von Sto­maschmer­zen im wei­te­ren Ver­lauf, nach Eta­blie­rung des­sel­ben mit zeit­glei­cher Ände­rung der Sekre­ti­on (Ände­rung in Quan­ti­tät und Qua­li­tät) soll­te ein sto­ma­as­so­zi­ier­ter Infekt suspi­ziert wer­den. In Abhän­gig­keit vom Lokal­be­fund muss über die Not­wen­dig­keit einer anti­bio­ti­schen The­ra­pie ent­schie­den wer­den. In jedem Fall soll­te die Sto­ma­pfle­ge inten­si­viert wer­den, bei­spiels­wei­se in Form einer Anhe­bung der Fre­quenz von ein- auf zwei- bis drei­mal täg­lich. Die Ent­zün­dungs­wer­te soll­ten im bes­ten Fall bestimmt und ein Abstrich ent­nom­men wer­den, um nach initi­al kal­ku­lier­ter The­ra­pie eine Anpas­sung der anti­bio­ti­schen The­ra­pie vor­neh­men zu können.

Neurom/neuropathisch asso­zi­ier­te Schmerzen

Die Dif­fe­ren­zie­rung der ver­schie­de­nen Schmerz­phä­no­me­ne kann anhand einer Zeit­ach­se in „akut“ und „chro­nisch“ erfol­gen: Wäh­rend die genann­ten Mus­kel­schmer­zen vor allem in der frü­hen Pha­se der Reha­bi­li­ta­ti­on anzu­tref­fen sind, gelingt die Dif­fe­ren­zie­rung der chro­ni­schen Beschwer­den – lokal nozi­zep­tiv, neu­ro­pa­thisch und neurom­be­dingt – nicht immer zufrie­den­stel­lend. Neu­ro­me in der Nähe des Sto­mas kön­nen durch affe­ren­te Fasern aus dem Sto­ma­be­reich getrig­gert wer­den und damit zu einem fort­ge­lei­te­ten Schmerz füh­ren. Die­ses Phä­no­men führt wahr­schein­lich nicht sel­ten dazu, dass die Ursa­che der Beschwer­den direkt am Sto­ma gesucht und in ers­ter Linie eine mecha­ni­sche Irri­ta­ti­on in Erwä­gung gezo­gen wird. Die klas­si­sche „Odys­see“ von Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten mit Neu­rom- bzw. mit neu­ro­pa­thi­schen Beschwer­den star­tet daher oft mit einer oder meh­re­ren Sto­mare­vi­sio­nen, viel­leicht auch Stumpf­kor­rek­tu­ren, kon­ser­va­ti­ve und medi­ka­men­tö­se The­ra­pie ein­ge­schlos­sen. Die übli­che Neu­rom­the­ra­pie beinhal­tet in der Regel die Resek­ti­on des Neu­roms durch Rück­kür­zung des Ner­ven mit intra­mus­ku­lä­rer Ver­la­ge­rung. Dies darf als Stan­dard­ver­fah­ren ver­stan­den wer­den, das mit einer recht hohen Erfolgs­quo­te von ca. 80 Pro­zent ein­her­geht. Kau­sa­le ner­ven­re­kon­struk­ti­ve Ver­fah­ren ^{4 5} wie TMR (Tar­ge­ted Mus­cle Rein­ner­va­ti­on) oder RPNI (Rege­ne­ra­ti­ve Peri­phe­ral Ner­ve Inter­face) dür­fen auf der Grund­la­ge aktu­el­ler Stu­di­en­ergeb­nis­se als mög­li­che Alter­na­ti­ven betrach­tet wer­den, ins­be­son­de­re wenn die allei­ni­ge Resek­ti­on mit intra­mus­ku­lä­rer Ver­la­ge­rung nicht zum Erfolg geführt hat.

Um die durch ein Neu­rom ver­ur­sach­ten Beschwer­den einem bestimm­ten Ner­ven zuord­nen zu kön­nen, hilft die ana­to­mi­sche Kennt­nis über das zuge­hö­ri­ge Der­matom. Der geziel­te Ein­satz von Lokal­an­äs­the­ti­ka direkt im Bereich des Sto­mas oder regio­nal im Bereich der Ner­ven­leit­bah­nen per Injek­ti­on oder Kathe­ter kann hier nicht nur the­ra­peu­tisch, son­dern auch pro­ba­to­risch für eine bes­se­re loka­le Auf­lö­sung und kau­sa­le Zuord­nung genutzt wer­den, um den loka­len nozi­zep­ti­ven Schmerz vom neu­ro­pa­thi­schen bzw. neurom­be­ding­ten Schmerz abzu­gren­zen. Ner­ven-MRT und ‑Sono­gra­fie kön­nen hilf­reich sein, um die Ver­dachts­dia­gno­se zu bestä­ti­gen, wobei die Ver­füg­bar­keit ent­spre­chend hoch­auf­lö­sen­der Gerä­te oder erfah­re­ner Anwen­der begrenzt ist. Bei the­ra­pie­re­sis­ten­ten Schmer­zen nach Aus­schöp­fung der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie und nach ope­ra­ti­ver Revi­si­on des Sto­mas (zir­ku­lä­re Exzi­si­on oder Stumpf­kor­rek­tur im Sin­ne einer Trans­for­ma­ti­on zu einem „tro­cke­nen“ Sto­ma) und posi­ti­ver pro­ba­to­ri­scher Infil­tra­ti­on bzw. regio­na­ler Anäs­the­sie soll­ten in jedem Fall ner­ven­chir­ur­gi­sche Ver­fah­ren in Betracht gezo­gen werden.

Sto­mare­vi­sio­nen auf­grund chro­ni­scher Irri­ta­tio­nen bei zu engem oder zu lan­gem Sto­ma­ka­nal (bei Weich­teil­plus), bei Hyper­gra­nu­la­tio­nen und über­hän­gen­den Weich­tei­len in Stom­a­nä­he machen die Mas­se an ope­ra­ti­ven Revi­sio­nen aus ⁶. Viel sel­te­ner erfol­gen ner­ven­chir­ur­gi­sche Ein­grif­fe und die­se wie­der­um sel­te­ner im Bereich des N. femo­ra­lis und sei­ner Äste als im Bereich des N. ischia­di­cus und sei­ner Äste (N. tibia­lis, N. pero­neus com­mu­nis, pro­fun­dus, super­fi­ci­a­lis) für die unte­re Extremität.

Ana­mne­se, kli­ni­sche Unter­su­chung und ggf. pro­ba­to­ri­sche Infil­tra­ti­on mit tem­po­rä­rer, aber nahe­zu voll­stän­di­ger Beschwer­de­lin­de­rung kön­nen die Ver­dachts­dia­gno­se eines neu­rom­asso­zi­ier­ten Schmer­zes erhär­ten. Dies unter­streicht die Bedeu­tung von Ana­mne­se und Befund­er­he­bung bei Vor­lie­gen von Post­am­pu­ta­ti­ons­schmer­zen. Ihre phä­no­ty­pi­sche Ein­ord­nung und die zugrun­de­lie­gen­den Mecha­nis­men müs­sen im Ver­sor­gungs­al­go­rith­mus berück­sich­tigt wer­den, um eine ziel­ge­rich­te­te und früh­zei­ti­ge The­ra­pie ein­lei­ten zu kön­nen (Abb. 4).

Dis­kus­si­on

Im Pro­blems­core des Q‑TFA ⁷ wird hin­sicht­lich Phan­tom- und resi­du­el­lem Stumpf­schmerz zwi­schen Schmerz ohne und Schmerz mit Pro­the­sen­nut­zung unter­schie­den. Aller­dings wur­de die­ser Score für die klas­si­sche Ver­sor­gung eta­bliert. In einer sys­te­ma­ti­schen Über­sichts­ar­beit von Lei­jen­dek­kers et.al. ⁸ über Kom­pli­ka­tio­nen nach Endo-Exo-Ver­sor­gung wird auf die Hete­ro­ge­ni­tät und die dadurch erschwer­te Ver­gleich­bar­keit der ein­ge­schlos­se­nen Stu­di­en hin­ge­wie­sen. Die Mas­se an Revi­sio­nen lässt sich dem­nach auf Infek­tio­nen und Weich­teil­pro­ble­ma­ti­ken am Sto­ma zurück­füh­ren. Es gibt aber kei­nen Kon­sens dar­über, wel­che Beschwer­den und wel­che Kom­pli­ka­tio­nen wie und wann erfasst wer­den soll­ten. Aus die­sem Grund wird in die­ser Arbeit ein gewis­ser Basis­da­ten­satz mit ent­spre­chend ver­ein­heit­lich­ter Klas­si­fi­ka­ti­on vor­ge­schla­gen, der in fes­ten Abstän­den zu erfra­gen ist. Auf­fäl­lig ist, dass in dem Review von Lei­jen­dek­kers et.al. kei­ne ner­ven­chir­ur­gi­schen Ein­grif­fe (wie bei­spiels­wei­se Neu­rom­re­sek­ti­on und Ver­la­ge­rung) erwähnt wer­den; ent­spre­chend fin­den die­se Art Revi­sio­nen auch kei­nen Ein­gang in den Basisdatensatz.

Es wird vom Autor hier pos­tu­liert, dass dem Ein­satz und der Erfas­sung ner­ven­chir­ur­gi­scher Ein­grif­fe von der Trans­po­si­ti­on bis hin zu TMR und RPNI bei sto­ma- bzw. stumpf­as­so­zi­ier­ten the­ra­pie­re­sis­ten­ten Schmer­zen noch nicht die not­wen­di­ge Auf­merk­sam­keit zukommt. Sowohl die Indi­ka­ti­on als auch der Stel­len­wert inner­halb eines etwa­igen the­ra­peu­ti­schen Algo­rith­mus soll­ten defi­niert wer­den – was letzt­lich nicht nur für die Endo-Exo-Ver­sor­gung, son­dern auch für die klas­si­sche Ver­sor­gung gilt.

Inso­fern ermög­licht die Ana­mne­se ins­be­son­de­re vor dem Hin­ter­grund schon vor­be­stehen­der beschwer­de­haf­ter Neu­ro­me und eine weich­tei­li­ge Bilan­zie­rung des Ampu­ta­ti­ons­stump­fes eine gute prä­ope­ra­ti­ve Pla­nung vor dem ers­ten Schritt der Endo-Exo-Implan­ta­ti­on. So kön­nen unter Umstän­den auch schon an die­ser Stel­le ner­ven­chir­ur­gi­sche Ein­grif­fe mit in Erwä­gung gezo­gen wer­den. Dies kann den post­ope­ra­ti­ven Ver­lauf ent­schei­dend beein­flus­sen und unnö­ti­ge Pau­sen oder gar dau­er­haf­te Ein­schrän­kun­gen der Lebens­qua­li­tät (etwa bezüg­lich Tra­ge­kom­fort und Tra­ge­dau­er der Exo­pro­the­se) verhindern.

Fazit

Die wesent­li­chen Ergeb­nis­se des Bei­trags wer­den im Fol­gen­den in the­sen­haf­ter Form wiedergegeben:

• Frü­he Mus­kel- und Sto­maschmer­zen sind eher unkri­tisch zu sehen, gut the­ra­pier­bar und in der Regel selbstlimitierend.
• Ein „tro­cke­nes“ Sto­ma begüns­tigt den wei­te­ren post­ope­ra­ti­ven Verlauf.
• Resi­du­el­le Stumpf­schmer­zen bedür­fen einer mul­ti­dis­zi­pli­nä­ren Abklä­rung. Dabei sind fokal sto­ma­be­ding­te von neurom­bedingten Schmer­zen zu unter­schei­den. Test­in­fil­tra­tio­nen oder Kathe­ter (Sto­ma – Ner­ven­ver­lauf – spi­nal)  kön­nen bei der Dif­fe­ren­zie­rung helfen.
• Bei unbe­frie­di­gen­der kon­ser­va­ti­ver The­ra­pie oder nach bereits erfolg­ter Sto­mare­vi­si­on soll­ten  auch Mög­lich­kei­ten einer ner­ven­chir­ur­gi­schen The­ra­pie eru­iert wer­den. Die­se ist im Hin­blick auf TMR oder RPNI spe­zia­li­sier­ten Zen­tren vor­be­hal­ten und kann die übli­che „Odys­see“ chro­ni­scher Schmerz­pa­ti­en­ten durch die ver­schie­de­nen Ein­rich­tun­gen beenden.
• Auf der Grund­la­ge von Fra­ge­bö­gen soll­te auch der Umfang neurom­be­ding­ter resi­du­el­ler Stumpf­schmerzen ermit­telt wer­den, um die der­zei­tig exis­tie­ren­den the­ra­peu­ti­schen Mög­lich­kei­ten (ein­schließ­lich ner­ven­re­kon­struk­ti­ver Ein­grif­fe) aus­schöp­fen zu können.
• Die Eta­blie­rung eines ent­spre­chen­den dia­gnos­ti­schen und the­ra­peu­ti­schen Algo­rith­mus wäre wünschenswert.

Der Autor:
Dr. med. Den­nis Vogt
Fach­arzt für Ortho­pä­die und 
Unfall­chir­ur­gie
Schwer­punkt­lei­ter Sep­tisch-Rekon­struk­ti­ve Chirurgie
Kli­nik für Unfall­chir­ur­gie und 
Ortho­pä­die, Sep­ti­sche und 
Rekon­struk­ti­ve Chirurgie, 
Bun­des­wehr­kran­ken­haus Berlin
Scharn­horst­stra­ße 13
10115 Ber­lin-Mit­te
Dennis1Vogt@Bundeswehr.org

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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