Struk­tu­rier­te Roll­stuhl­ver­sor­gung im Schwei­zer Para­ple­gi­ker-Zen­trum (SPZ) in Nottwil

Ein Roll­stuhl kann eine Orthe­se oder auch eine Pro­the­se sein. Er ersetzt zwei Bei­ne und wird für kur­ze oder län­ge­re Zei­ten und Stre­cken ein­ge­setzt. Er soll­te fein- und grob­mo­to­ri­sche Akti­vi­tä­ten, aber auch Ruhe­zei­ten erlau­ben. Er soll ent­las­ten, leicht, abge­stimmt auf das Indi­vi­du­um und mit wenig Auf­wand trans­por­tier­bar sein. Zudem soll­te er mit viel Sorg­sam­keit und Fach­kom­pe­tenz aus­ge­sucht und ange­passt wer­den, um Kom­pli­ka­tio­nen wie Schmer­zen, Druck­stel­len, ein­sei­ti­ge Belas­tun­gen und somit Fol­ge­schä­den zu ver­mei­den. Er soll nicht nur ein Trans­port­mit­tel sein, son­dern Selbst­stän­dig­keit und Funk­tio­na­li­tät maxi­mie­ren, phy­sio­lo­gi­sche Funk­tio­nen unter­stüt­zen, den Kun­den­be­dürf­nis­sen ent­spre­chen und auch noch güns­tig sein.

Roll­stuhl­ver­sor­gung

Wenn davon aus­ge­gan­gen wird, dass ein Roll­stuhl zur Fort­be­we­gung dient und die Bei­ne ersetzt, ist er mit einer Orthe­se oder Pro­the­se zu ver­glei­chen. Der Roll­stuhl wird wie eine Orthe­se oder Pro­the­se zur Über­win­dung kur­zer und län­ge­rer Stre­cken ein­ge­setzt. Roll­stüh­le bie­ten beein­träch­tig­ten Per­so­nen ein selbst­stän­di­ges und frei­es Leben, jedoch wird dazu eine adäqua­te Sitz­qua­li­tät und eine hohe Sta­bi­li­tät benö­tigt. Ist die Sitz­tie­fe zu lang, der Roll­stuhl zu kip­pe­lig oder ist die Unter­schen­kel­län­ge zu lang ein­ge­stellt, ent­steht meist eine kypho­ti­sche Sitz­hal­tung. Ist die Sitz­be­span­nung uneben oder ist der Roll­stuhl zu schmal, kann ein Becken­tief­stand mit einer dar­aus resul­tie­ren­den sko­lio­ti­schen Sitz­hal­tung ent­ste­hen. Des­halb kann ein nicht aus­rei­chend ange­pass­ter Roll­stuhl wie eine Orthe­se oder Pro­the­se zu Schmer­zen, Fehl­hal­tun­gen und Druck­stel­len füh­ren und ist somit mit einer redu­zier­ten Lebens­qua­li­tät ver­bun­den. Eine indi­vi­du­el­le und ange­pass­te Roll­stuhl­ver­sor­gung erlangt daher eine hohe Wichtigkeit.

Sitz­sys­tem

Ein Sitz­sys­tem im Roll­stuhl besteht immer aus einem Sitz­kis­sen oder einer indi­vi­du­ell ange­pass­ten Sitz­scha­le sowie einem Rücken aus Stoff, einer sym­me­tri­schen Rücken­stüt­ze oder einer indi­vi­du­ell ange­pass­ten asym­me­tri­schen Rücken­scha­le. Das Sitz­sys­tem soll sta­bil sein, Fehl­hal­tun­gen vor­beu­gen und mög­li­che Schmer­zen oder Druck­stel­len ver­mei­den. Der Rücken soll­te so aus­ge­wählt wer­den, dass die Rücken­hö­he dem Pati­en­ten größt­mög­li­che Funk­tio­na­li­tät und genü­gend Halt bie­tet, um Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens aus­füh­ren zu kön­nen. Bei einer Sitz­ver­sor­gung spie­len vie­le wei­te­re wich­ti­ge Aspek­te eine Rol­le. Um Druck­stel­len bei einer ver­än­der­ten oder feh­len­den Sen­si­bi­li­tät zu ver­mei­den, ist eine kom­plett ande­re Sitz­ver­sor­gung not­wen­dig als bei intak­ter Sen­si­bi­li­tät. Dies bedingt, dass bei einer Roll­stuhl­ver­sor­gung auch eine indi­vi­du­el­le Sitz­ver­sor­gung abge­klärt wer­den muss.

Inter­na­tio­nal Clas­si­fi­ca­ti­on of Func­tio­ning, Disa­bi­li­ty and Health

Bei einer indi­vi­du­el­len Roll­stuhl­be­ra­tung im Schwei­zer Para­ple­gi­ker-Zen­trum Nott­wil dient die Inter­na­tio­nal Clas­si­fi­ca­ti­on of Func­tio­ning, Disa­bi­li­ty and Health (ICF) als Grund­la­ge ¹. Die ICF ist in fol­gen­de Kate­go­rien unterteilt:

• Pati­en­ten­da­ten,
• Kör­per­funk­ti­on und ‑struk­tur,
• Akti­vi­tät und Par­ti­zi­pa­ti­on sowie
• Kon­text.

Vom The­ra­pie­team des SPZ Nott­wil wur­den zusätz­lich die Ziel­set­zun­gen des Pati­en­ten und des The­ra­peu­ten zur Erfas­sung hin­zu­ge­fügt (Abb. 1). Zu den genann­ten Aspek­ten im Einzelnen:

Pati­en­ten­da­ten

Alle Pati­en­ten­da­ten wie Dia­gno­se, Alter, Gewicht, Grö­ße, Aus­bil­dung, Beruf, Ren­te und Gesund­heits­zu­stand wer­den im Rah­men einer Stand­ort­be­stim­mung erfasst. Sie geben Aus­kunft über die per­son­be­zo­ge­nen Fak­to­ren. Bei­spie­le: Bei Pati­en­ten im Wachs­tum ist es wich­tig, dass der Roll­stuhl in der Sitz­brei­te sowie der Sitz­tie­fe mit­wach­sen kann. Bei gro­ßen Pati­en­ten ste­hen die Über­fahr­hö­hen von Hin­der­nis­sen mit der Fuß­auf­la­ge und die Unter­schen­kel­län­ge in Kon­kur­renz mit der Unter­fahr­bar­keit von Tischen im Fokus. Gemein­sam mit dem Pati­en­ten wer­den bei sol­chen Zusam­men­hän­gen Kom­pro­mis­se gesucht und umgesetzt.

Kör­per­funk­ti­on und ‑struk­tur

Im Bereich der Kör­per­funk­ti­on und ‑struk­tur wer­den glo­ba­le und men­ta­le Funk­tio­nen, Sin­nes­funk­tio­nen und Schmerz, Atmung sowie Stimm- und Sprech­funk­ti­on, neu­ro­mus­ku­los­ke­letta­le und bewe­gungs­be­zo­ge­ne Funk­tio­nen sowie die momen­ta­ne Sitz­po­si­ti­on erfasst. Bei­spie­le: Bei Pati­en­ten mit Spi­na bifi­da oder einer Mus­kel­dys­tro­phie führt die Ver­kür­zung des M. ili­ops­o­as oft­mals zu einer Becken­kip­pung nach ante­rior und einer hyper­lor­do­ti­schen Hal­tung. Bei Hemi­ple­gi­kern kön­nen ein­sei­ti­ger Tonus, Spas­ti­zi­tät und die Inner­va­ti­on des M. qua­dra­tus lum­borum zu einem Becken­tief­stand mit einer dar­aus resul­tie­ren­den sko­lio­ti­schen Sitz­hal­tung füh­ren. Bei zere­bral­ge­lähm­ten Pati­en­ten gibt es oft Kon­trak­tu­ren der Mm. ischio­cr­ura­les, die zu einer ein­ge­schränk­ten Knie­ex­ten­si­on füh­ren und im Sit­zen das Becken nach dor­sal kip­pen las­sen, was wie­der­um zu einer kypho­ti­schen Sitz­hal­tung füh­ren kann.

Akti­vi­tä­ten und Partizipation

Die­ser Bereich ver­mit­telt Infor­ma­tio­nen zum gemein­schaft­li­chen, sozia­len und staats­bür­ger­li­chen Leben. Bei­spiel: Der Roll­stuhl ist nicht nur ein Trans­port­mit­tel – er soll­te viel­mehr für den täg­li­chen Ein­satz im All­tag des Pati­en­ten ange­passt und ein­setz­bar sein. Er soll grob­mo­to­ri­sche Akti­vi­tä­ten wie das Roll­stuhl­fah­ren im Innen- und Außen­be­reich sowie in unebe­nem Gelän­de ermög­li­chen. Er soll fein­mo­to­ri­sche Akti­vi­tä­ten wie Essen, Trin­ken, Schrei­ben sowie das Bedie­nen einer PC-Tas­ta­tur erlau­ben. Für die Ruhe­zei­ten soll er ent­las­tend wirken.

Kon­text

Kon­text­fak­to­ren sind unter­teilt in per­son­be­zo­ge­ne (Pati­en­ten­da­ten) und umwelt­be­zo­ge­ne Fak­to­ren. Sie geben Aus­kunft über vor­han­de­ne Hilfs­mit­tel zur Mobi­li­tät und Selbst­sor­ge, zur aktu­el­len Sitz­ver­sor­gung, zur Umfeld­kon­trol­le, zum Trans­port, zur Wohn­si­tua­ti­on sowie zur sozia­len Situa­ti­on und Unter­stüt­zung. Bei­spie­le: Ein sport­lich, also sehr kip­pe­lig ein­ge­stell­ter Roll­stuhl nützt nur dem Pati­en­ten, der über eine gute Roll­stuhl­hand­ha­bung ver­fügt. Beim Ein­satz eines Elek­tro­roll­stuhls, in dem der Pati­ent sit­zend im Auto trans­por­tiert wird, sind die Fahr­zeug­hö­he, die maxi­ma­le Innen­hö­he von meist 140 cm und die Kopf­hö­he des im Elek­tro­roll­stuhl sit­zen­den Pati­en­ten zu beach­ten. Das Gewicht des Pati­en­ten mit Elek­tro­roll­stuhl und das maxi­ma­le Lade­ge­wicht müs­sen ein­ge­hal­ten wer­den. Der Pati­ent muss aus den Fens­tern sehen kön­nen, damit er sich ori­en­tie­ren kann.

Ziel­set­zung des Pati­en­ten und der Therapeuten

Die Ziel­set­zung der The­ra­peu­ten stimmt nicht immer mit der des Pati­en­ten über­ein, daher müs­sen hier Kom­pro­mis­se, meist auf bei­den Sei­ten, ein­ge­gan­gen wer­den. Die Ziel­set­zung des Pati­en­ten soll­te immer in die Ent­schei­dun­gen mit ein­flie­ßen. Wenn die Bedürf­nis­se des Pati­en­ten und sei­ner Ange­hö­ri­gen nicht aus­rei­chend gewich­tet wer­den, kann dies dazu füh­ren, dass das Hilfs­mit­tel im All­tag nicht ein­ge­setzt wird.

Hilfs­mit­tel

Wenn alle oben auf­ge­führ­ten Aspek­te gemein­sam mit dem Pati­en­ten sowie dem inter­dis­zi­pli­nä­ren Team dis­ku­tiert wor­den sind, folgt die Hilfs­mit­tel­ab­klä­rung. Gemein­sam mit dem Pati­en­ten und gege­be­nen­falls sei­nen Ange­hö­ri­gen oder dem Betreu­ungs­per­so­nal wird ent­schie­den, wel­ches Hilfs­mit­tel benö­tigt wird und für die momen­ta­ne Situa­ti­on geeig­net ist. Es ist von Vor­teil, wenn bei der Roll­stuhl­aus­wahl das Fach­wis­sen eines gut aus­ge­bil­de­ten Roll­stuhl­be­ra­ters mit ein­fließt. Nur er kennt die zum Teil sehr klei­nen, fei­nen und doch wich­ti­gen Unter­schie­de der ver­schie­de­nen Pro­duk­te und des Zubehörs.

Fehl­hal­tun­gen

Zei­gen sich bei Pati­en­ten schwer­wie­gen­de Fehl­hal­tun­gen mit Kon­trak­tu­ren und/oder hohem Tonus bzw. einer Spas­tik, ist ein detail­lier­ter Roll­stuhl-Sitz-Befund not­wen­dig. Die­ser ist eben­falls nach den Kri­te­ri­en des ICF auf­ge­baut. Der Roll­stuhl-Sitz-Befund beinhal­tet detail­lier­te­re Anga­ben und Abklä­run­gen zu den Kör­per­funk­tio­nen und ‑struk­tu­ren und wird von einem inter­dis­zi­pli­nä­ren Team, bestehend aus dem Paraplegiologen/Rehabilitationsmediziner, einem Ortho­pä­den und einem Ergo- und Phy­sio­the­ra­peu­ten erho­ben. Fer­ner wer­den ein Ortho­pä­die-Tech­ni­ker sowie ein Roll­stuhl­me­cha­ni­ker mit ins Team ein­be­zo­gen, sodass mög­lichst vie­le Ideen in das geeig­ne­te Ver­sor­gungs­kon­zept ein­flie­ßen kön­nen ².

Assess­ment

Die bild­ge­ben­de Dia­gnos­tik wird bei schwe­ren Fehl­hal­tun­gen in Betracht gezo­gen und mit­tels EOS-Rönt­gen­bild der Wir­bel­säu­le mit Becken und Kopf in der fron­ta­len und sagit­ta­len Ebe­ne durch­ge­führt (Abb. 2). Die Phy­sio­the­ra­peu­ten erfas­sen den Mus­kel- und Gelenk­sta­tus der unte­ren Extre­mi­tä­ten und die Beweg­lich­keit des Rump­fes und des Beckens. Gemein­sam mit den Ergo­the­ra­peu­ten wer­den die Schmer­zen und die Spas­ti­zi­tät unter­sucht, zudem wer­den Gelenks­ein­schrän­kun­gen und Kon­trak­tu­ren gemessen.

Die ana­to­mi­schen Maße des Kör­pers des Pati­en­ten wer­den bei jedem Roll­stuhl-Sitz-Befund gemes­sen. Dies erleich­tert es, Mate­ri­al zu Demo­zwe­cken zu bestel­len und anzu­pas­sen oder einen Roll­stuhl mit Sitz­sys­tem für den nächs­ten Ter­min opti­mal vor­zu­be­rei­ten. Vor­la­ge für die Mes­sun­gen sind die Richt­li­ni­en der Para­ly­zed Veterans of Ame­ri­ca (PVA) ³ .

Zur Ergän­zung des Roll­stuhl-Sitz-Befunds wird im SPZ Nott­wil das soge­nann­te Matt-Assess­ment durch­ge­führt. Hier­bei trans­fe­riert der Pati­ent aus dem Roll­stuhl auf die Behand­lungs­bank, und die Sitz­po­si­ti­on wird noch­mals von den Ergo- und Phy­sio­the­ra­peu­ten ana­ly­siert. Es ist wich­tig, dass dabei die Schwer­kraft aus­ge­schal­tet ist und der Pati­ent in Rücken- oder gege­be­nen­falls Sei­ten­la­ge unter­sucht wer­den kann. Mit und ohne Schwer­kraft wer­den gro­ße Unter­schie­de in der Aus­prä­gung der Fehl­hal­tung fest­ge­stellt, was sich in der Fol­ge erheb­lich auf das Behand­lungs- und Ver­sor­gungs­kon­zept aus­wir­ken kann.

Im SPZ Nott­wil wird vor und nach­der Neu­ver­sor­gung eine Foto­do­ku­men­ta­ti­on erstellt. Hier­bei wer­den in einer stan­dar­di­sier­ten Form die Pati­en­ten­der fron­ta­len, der sagit­ta­len und der trans­ver­sa­len Ebe­ne fotografiert.

Schluss­fol­ge­rung

Das Vor­ge­hen nach ICF erhöht die Prä­zi­si­on bei der Abklä­rung und Bera­tung. Es gewähr­leis­tet die Kom­pa­ti­bi­li­tät der Hilfs­mit­tel mit dem Leben des Pati­en­ten und redu­ziert Anpas­sungs­zei­ten sowie Nach­bes­se­run­gen. Ein inter­dis­zi­pli­när abge­stütz­tes Vor­ge­hen garan­tiert ein bes­se­res Out­co­me der Roll­stuhl- und Sitz­ver­sor­gung und lang­fris­tig zufrie­de­ne­re Patienten.

Für die Autoren:
Ste­phan Mausen
Ergo­the­ra­peut BSc., Fach­li­cher Lei­ter Rollstuhl-Sitz-Zentrum,
Schwei­zer Paraplegiker-Zentrum
CH-6207 Nott­wil
stephan.mausen@paraplegie.ch

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. World Health Orga­niza­ti­on (WHO). ICF. Inter­na­tio­na­le Klas­si­fi­ka­ti­on der Funk­ti­ons­fä­hig­keit, Behin­de­rung und Gesund­heit. Her­aus­ge­ge­ben vom Deut­schen Insti­tut für Medi­zi­ni­sche Doku­men­ta­ti­on und Infor­ma­ti­on, DIMDI, WHO-Koope­ra­ti­ons­zen­trum für das Sys­tem Inter­na­tio­na­ler Klas­si­fi­ka­tio­nen. Stand Okto­ber 2005. Genf: World Health Orga­niza­ti­on, 2005 (deut­sche Aus­ga­be der eng­lisch­spra­chi­gen Ori­gi­nal­aus­ga­be 2001). http://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/icf/endfassung/icf_endfassung-2005–10-01.pdf (Zugriff am 27.02.2016)
2. Mau­sen S. The ICF: As Effec­ti­ve as a Swiss-made Watch When Used in Sea­ting and Mobi­li­ty? Pre­sen­ta­ti­on at the Inter­na­tio­nal Sea­ting Sym­po­si­um, Nash­ville, Ten­nes­see (USA), 2014
3. Waugh K, Cra­ne B. A Cli­ni­cal Appli­ca­ti­on Gui­de to Stan­dar­di­zed Wheel­chair Sea­ting Mea­su­res of the Body and Sea­ting Sup­port Sur­faces. Fun­ded by the Para­ly­zed Veterans of Ame­ri­ca Edu­ca­ti­on Foun­da­ti­on Grant # 668. Revi­sed Edi­ti­on. Den­ver, Colo­ra­do (USA): Uni­ver­si­ty of Colorado/ Assis­ti­ve Tech­no­lo­gy Part­ners, 2013