Adul­te Sko­lio­sen — Kon­ser­va­ti­ve Behand­lung mit Korsett

R. Hilker
Die konservative Behandlung der adulten Skoliose ist bei gestiegener Lebenserwartung ein wichtiges Thema geworden. Diese spezielle Form der Skoliose erfordert besondere Therapieansätze und ein erfahrenes Behandlerteam. Mit modernen Korrekturorthesen und adäquater Physiotherapie kann eine Progredienz der adulten Skoliose verhindert werden – diese Versorgung ist allerdings noch selten.

Ein­lei­tung

Die Behand­lung von ado­les­zen­ten idio­pa­thi­schen Sko­lio­sen (AIS) im Bereich von cir­ca 20 bis 45 Grad nach Cobb mit moder­nen Kor­set­ten ist gän­gi­ge Pra­xis. Vor­zugs­wei­se kom­men Dero­ta­ti­ons­kor­set­te nach Chêneau/Rigo zum Ein­satz. In Euro­pa gilt dies als Gold­stan­dard. Die hohe Wirk­sam­keit der Korsett­therapie wur­de 2013 in einer inter­na­tio­nal beach­te­ten Stu­die von Wein­stein et al. 1 belegt. In den letz­ten Jah­ren ist die Pro­ble­ma­tik der adul­ten Sko­lio­se durch die gestie­ge­ne Lebens­er­war­tung deut­lich rele­van­ter gewor­den: Im Gegen­satz zur ado­les­zen­ten Sko­lio­se, bei der eine Ver­rin­ge­rung der Krüm­mungs­wer­te und eine kor­rek­te Len­kung des Wir­bel­säu­len­wachs­tums abso­lu­te Prio­ri­tät haben, steht bei der kon­ser­va­ti­ven Behand­lung der adul­ten Sko­lio­se die Ent­las­tung der Ver­krüm­mung und eine Wie­der­her­stel­lung der lot­rech­ten Wir­bel­säu­len­sta­tik im Vor­der­grund. Ziel der Ver­sor­gung ist es, einen schmerz­frei­en Zustand zu errei­chen (Abb. 1). Von einer adul­ten Sko­lio­se spricht man defi­ni­ti­ons­ge­mäß nach voll­stän­di­gem Wachs­tums­ab­schluss mit kli­nisch rele­van­ter Mani­fes­ta­ti­on, meist nach der vier­ten Lebensdekade.

Es wer­den drei Typen von adul­ten Sko­lio­sen beschrieben:

  1. Die pri­mär dege­ne­ra­ti­ve Sko­lio­se wird durch eine Dege­ne­ra­ti­on der Band­schei­ben ver­ur­sacht, die dann zu asym­me­tri­scher Last­ver­tei­lung der Wir­bel­säu­le führt. Da­raus resul­tiert eine Endlordo­sie­rung der Len­den­wir­bel­säu­le bis hin zur Kyphose.
  2. Die sekun­där dege­ne­ra­ti­ve Sko­lio­se ent­steht durch struk­tu­rel­le Kno­chen­ver­än­de­run­gen wie Osteo­po­ro­se und Osteo­chond­ro­se oder nach asym­me­tri­scher Schwä­chung, zum Bei­spiel nach Operationen.
  3. Die pro­gres­si­ve idio­pa­thi­sche Sko­lio­se hat sich aus einer ado­les­zen­ten idio­pa­thi­schen Sko­lio­se ent­wi­ckelt. Die pri­mär und die sekun­där dege­ne­ra­ti­ve Sko­lio­se wer­den auch als De-novo-Sko­lio­se bezeich­net 2.

Sym­pto­me bei adul­ter Skoliose

Pati­en­ten mit adul­ter Sko­lio­se lei­den unter lum­ba­len Rücken­schmer­zen, oft schon bei kur­zen Geh­stre­cken. Sie haben eine deut­li­che Fehl­sta­tik mit dras­ti­scher Seit­ab­wei­chung der Wir­bel­säu­le und eine ein­ge­schränk­te pul­mo­na­le Kon­di­ti­on. Es kommt zu Fehl­be­las­tun­gen der Rumpf­mus­ku­la­tur und der unte­ren Extre­mi­tät. Außer­dem ist meis­tens die Sta­tik in der sagit­ta­len Ebe­ne deut­lich ver­än­dert und zeigt mit zuneh­men­dem Fort­schrei­ten der Sko­lio­se ein nach vorn gebeug­tes Gang­bild, bis hin zur Kamp­to­kor­mie, einer Hal­tungs­ano­ma­lie in vor­ge­beug­ter Hal­tung 3. Die Prä­va­lenz der adul­ten Sko­lio­se wird mit mehr als 2,5 Pro­zent und deut­lich dar­über angegeben.

Evi­denz­ba­sier­te The­ra­pie der adul­ten Skoliose

Auf der Suche nach Stu­di­en zur kon­ser­va­ti­ven Behand­lung der adul­ten Sko­lio­se mit Kor­set­ten stößt man auf eine nur gerin­ge Anzahl von Ver­öf­fent­li­chun­gen. Zu Beginn einer The­ra­pie wird in der Lite­ra­tur ein­heit­lich als ers­ter Schritt die Ein­lei­tung kon­ser­va­ti­ver Maß­nah­men emp­foh­len. Neben medi­ka­men­tö­ser Behand­lung wer­den Phy­sio­the­ra­pie und eine Orthesen­anpassung beschrie­ben 4.

Aus Frank­reich stam­men zwei Publi­ka­tio­nen jün­ge­ren Datums. Eine Stu­die unter­such­te 271 Pati­en­ten mit einem Durch­schnitts­al­ter von 61,3 Jah­ren und einem durch­schnitt­li­chen Sko­lio­se­win­kel von 49,6 Grad nach Cobb 5. 38 Pro­ban­den wur­den mit einem Kor­sett ver­sorgt. Die Stu­die zeigt eine deut­li­che Ver­bes­se­rung des Sko­lio­se­wer­tes, zumin­dest aber eine Ver­hin­de­rung der Pro­gre­di­enz. Die zwei­te Stu­die schloss 739 Pati­en­ten über 17 Jah­re ein, von denen alle mit einer Orthe­se und einem spe­zi­fi­schen Phy­sio­pro­gramm behan­delt wur­den. Art und Aus­füh­rung der Orthe­se wur­den ledig­lich als zwei­scha­li­ges Kunst­stoff­kor­sett nach Gips­ab­druck beschrie­ben. Unter­sucht wur­den Pati­en­ten mit einem Durch­schnitts­al­ter von 57 Jah­ren und einem durch­schnitt­li­chen Sko­lio­se­win­kel von 35,5 Grad 6. Als Ergeb­nis die­ser Stu­die kann man eben­so zusam­men­fas­sen, dass die Behand­lung mit einem kor­ri­gie­ren­den Kor­sett und Phy­sio­the­ra­pie das ers­te Mit­tel der Wahl vor einer Ope­ra­ti­on ist.

Ein Fall­bei­spiel von 2016 zeigt die wir­kungs­vol­le Behand­lung einer 37-jäh­ri­gen Pati­en­tin mit Cobb-Win­keln von 56 Grad tho­ra­kal und 50 Grad lum­bal in Deutsch­land. Das Kor­sett wird als kor­ri­gie­ren­des „Gen­sin­gen Brace“, eine moder­ne Wei­ter­ent­wick­lung der Sko­lio­se­orthe­se, beschrie­ben 7. Zwei wei­te­re Fall­bei­spie­le befas­sen sich mit der soft­ware­ge­stütz­ten Fer­ti­gung von Kor­set­ten bei adul­ten Sko­lio­sen 8.

Adul­te Sko­lio­se als Begleiterkrankung

Die adul­te Sko­lio­se ist oft mit ande­ren Erkran­kun­gen ver­bun­den, die sich in der Beschwer­de­la­ge des Pati­en­ten durch­aus als füh­rend dar­stel­len kön­nen. Krank­hei­ten und Ein­schrän­kun­gen wie bei­spiels­wei­se Par­kin­son, Osteo­po­ro­se, Schritt­ma­cher, Roll­stüh­le oder Son­den­zu­gän­ge erfor­dern indi­vi­du­el­le Lösun­gen durch die Ortho­pä­die-Tech­nik, die sich meis­tens umset­zen las­sen 9. Pati­en­ten mit einem Kor­rek­tur­kor­sett berich­ten von einer Ent­las­tung oft nur beim Tra­gen des Kor­setts wäh­rend all­täg­li­cher Tätig­kei­ten und auch nur stun­den­wei­se. Die Tra­ge­dau­er ist grund­sätz­lich gerin­ger als bei einer idio­pa­thi­schen ado­les­zen­ten Sko­lio­se, bei der das Kor­sett wachs­tums­len­kend 23 Stun­den pro Tag getra­gen wer­den muss. Ein begren­zen­der Umstand ist oft die schon sehr rigi­de Sko­lio­se, die kei­ne voll­stän­di­ge Kor­rek­tur mehr zulässt. Hier gilt es einen für den Pati­en­ten gang­ba­ren Weg zu erar­bei­ten (Abb. 2a u. b).

Erfah­run­gen

Der Autor hat mitt­ler­wei­le Erfah­run­gen mit 17 Ver­sor­gun­gen bei adul­ter Sko­lio­se in unter­schied­lichs­ter Aus­prä­gung gesam­melt. Die Pro­gre­di­enz man­cher Pati­en­ten ließ sich zunächst für eini­ge Jah­re auf­hal­ten, bei vie­len geriet die adul­te Sko­lio­se durch das Fort­schrei­ten der Beglei­ter­kran­kung deut­lich in den Hin­ter­grund. Ande­re Pati­en­ten pro­fi­tie­ren wie­der­um in hohem Lebens­al­ter immer noch von der The­ra­pie mit einem kor­ri­gie­ren­den Kor­sett und ange­pass­ter Phy­sio­the­ra­pie. Die Kor­sett­ver­sor­gung der adul­ten Sko­lio­se dient der Symptomreduktion.

Kor­sett­an­pas­sung

Der Autor bevor­zugt indi­vi­du­ell nach Gips­ab­druck gefer­tig­te Kor­rek­tur­kor­set­te in Anleh­nung an die Kon­struk­ti­ons­pa­ra­me­ter von Chêneau/Rigo 10 11. Durch eine mög­lichst lot­rech­te Kor­rek­tur der sko­lio­tisch ver­form­ten Wir­bel­säu­le und der dadurch ent­stan­de­nen Rumpf­über­hän­ge soll die Orthe­se für den Pati­en­ten eine deut­li­che Schmerz­re­duk­ti­on errei­chen. Dies wird durch geziel­te Druck­zo­nen und kor­re­spon­die­ren­de Frei­räu­me im Sin­ne einer Sko­lio­se-Kor­rek­tur­or­the­se umge­setzt (Abb. 3a–c). Ein wich­ti­ges Detail die­ser Kor­set­te steht bei der adul­ten Sko­lio­se aller­dings nicht im Vor­der­grund: die Dero­ta­ti­on der Wir­bel­säu­le durch ent­spre­chend kon­stru­ier­te Druck­zo­nen in der Orthe­se. Das Kor­sett wird nach einem Gips­ab­druck vom ste­hen­den Pati­en­ten ange­fer­tigt. Um ein opti­ma­les Ergeb­nis zu errei­chen, soll­te man mög­lichst in ent­las­te­ter, auf­rech­ter Posi­tio­nie­rung gip­sen. Hilf­reich ist eine direkt vor dem Gips­ter­min durch­ge­führ­te Phy­sio­the­ra­pie oder, noch bes­ser, eine Unter­stüt­zung wäh­rend des Gips­ab­dru­ckes durch einen Physiotherapeuten.

Das Kor­sett wird aus ther­mo­plas­tisch ver­form­ba­rem Poly­ethy­len gefer­tigt. Die­ses Mate­ri­al kann aus­rei­chend dünn gewählt wer­den und trotz­dem die nicht gerin­gen Kräf­te zur Kor­rek­tur flä­chig auf den Pati­en­ten über­tra­gen. Nach meh­re­ren Anpro­ben wird das Kor­sett an den Haupt­druck­zo­nen mit wei­chen Mate­ria­li­en gepols­tert. Das Kor­sett ist ein­tei­lig gefer­tigt und wird fron­tal mit­tels Unter­legla­s­che und Klet­t­rie­men ver­schlos­sen. Wich­tig ist eine sorg­fäl­tig abge­stimm­te Fens­te­rung der Orthe­se, um die Sta­bi­li­tät nicht zu gefähr­den und eine maxi­ma­le Luft­zir­ku­la­ti­on zu erreichen.

Kor­sett tragen

Das Kor­sett wird idea­ler­wei­se auf einem spe­zi­el­len Kor­setts­hirt getra­gen, wel­ches dünn, naht­frei, dehn­bar und schweiß­trans­por­tie­rend ist. Das Anzie­hen der Orthe­se soll­te dem Pati­en­ten selbst­stän­dig gelin­gen. Hilf­reich ist ein end­gül­ti­ges Ver­schlie­ßen des Kor­setts bis zur opti­ma­len Kor­rek­tur der Fehl­hal­tung im Lie­gen: So las­sen sich wir­kungs­voll ver­ti­ka­le Kräf­te auf­he­ben. Nach einer Ein­ge­wöh­nungs­zeit von weni­gen Tagen kann eine Tra­ge­dau­er von vier bis acht Stun­den erreicht werden.

The­ra­pie­eva­lua­ti­on

Als The­ra­pie­er­folg sind eine Ver­hin­de­rung der Pro­gre­di­enz und eine redu­zier­te Schmerz­sym­pto­ma­tik der adul­ten Sko­lio­se anzu­se­hen. Eine Auf­rich­tung der Wir­bel­säu­len­sta­tik kann ver­lo­re­ne Mobi­li­tät wie­der­her­stel­len oder erhal­ten. Die beschrie­be­ne Wir­kungs­wei­se muss von allen Betei­lig­ten im Ver­sor­gungs­team ver­stan­den werden.

Kos­ten­fak­tor

Von Kos­ten­trä­gern und deren Gut­ach­tern wird die Behand­lung mit ledig­lich fixie­ren­den Rah­menstütz­kor­set­ten oder Leib­bin­den aus Kos­ten­grün­den favo­ri­siert bezie­hungs­wei­se als medi­zi­nisch aus­rei­chend erach­tet (Abb. 4a u. b). Kei­nesfalls kön­nen Fer­tig­pro­duk­te bei der Ver­sor­gung die­ser Pati­en­ten eine zufrie­den­stel­len­de Lösung sein. Wegen der noch dün­nen Stu­di­en­la­ge ist eine Argu­men­ta­ti­on in sol­chen Fäl­len müh­sam und selbst über Sozi­al­ge­richts­ur­tei­le nicht immer zu erreichen.

Fazit

Das Behand­ler­team soll­te dem Pati­en­ten rea­lis­ti­sche Ver­sor­gungs­zie­le kom­mu­ni­zie­ren, um kei­ne fal­schen Erwar­tun­gen und anschlie­ßen­de The­ra­pie­frus­tra­ti­on zu pro­vo­zie­ren. Dies setzt bei Phy­sio­the­ra­peu­ten und ver­ord­nen­den Ärz­ten viel Erfah­rung in der kon­ser­va­ti­ven Behand­lung von Sko­lio­sen vor­aus. Auch der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker soll­te über gro­ße Erfah­rung in der Ver­sor­gung von Sko­lio­sen im All­ge­mei­nen und der adul­ten Sko­lio­se im Beson­de­ren ver­fü­gen. Die­se Erfah­rung soll­te in den Dia­log mit Pati­ent, Fach­arzt und Kos­ten­trä­ger ein­ge­bracht wer­den. Inad­äquat sind Fertig­orthesen oder ledig­lich fixie­ren­de und bet­ten­de Rumpf­orthe­sen, die nicht kor­ri­gie­ren kön­nen und letzt­end­lich nur den Stand der Ortho­pä­die-Tech­nik der ver­gan­ge­nen Jahr­zehn­te wider­spie­geln. Ein gut ange­pass­tes, indi­vi­du­el­les und moder­nes Kor­rek­tur­kor­sett ist wirk­sam und kann dem Pati­en­ten zu einem schmerz­freie­ren All­tag mit erhöh­ter Mobi­li­tät verhelfen.

Zuerst abge­druckt in: PT – Zeit­schrift für Physio­therapeuten, 2017; 69 (4): 48–52

Der Autor:
Rai­ner Hil­ker, OTM
Am Hasen­berg 8
23701 Bujen­dorf
r.hilker1@freenet.de

Zita­ti­on
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