Kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie in der Rhi­z­ar­thro­se-Behand­lung — Erfah­run­gen mit einer spe­zi­el­len Extensionsorthese

H. Seidel
In der konservativen Therapie der Rhizarthrose kommen verschiedenste Orthesen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen zum Einsatz. Die Bandbreite reicht dabei von konfektionierten – eher ruhigstellenden – bis hin zu individuell gefertigten – eher funktionellen – Orthesen. Der Artikel beschreibt zunächst das Krankheitsbild und leitet daraus konservative Versorgungsansätze ab. Die bereits am Markt etablierten Konzepte werden in einer Literaturübersicht bewertet und eigenen Evaluierungsergebnissen bezüglich der vom Autor entwickelten individuellen „Rhizarthrose Extensions Orthese“ (R. E. O.) gegenübergestellt.

Ein­lei­tung

Die Rhi­z­ar­thro­se gehört zum rheu­ma­ti­schen For­men­kreis und macht sich je nach Sta­di­um durch eine sehr schmerz­haf­te zuneh­men­de arthro­ti­sche Zer­stö­rung des Dau­men­sat­tel­ge­len­kes bemerk­bar. Nach einer Unter­su­chung von Pel­le­gri­ni 1 erkran­ken Frau­en 10- bis 15-mal häu­fi­ger an Rhi­z­ar­thro­se als Män­ner. Das deckt sich mit den Erfah­run­gen des Autors aus den Eva­lu­ie­rungs­über­sich­ten von fast 4.000 Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten mit dem durch­schnitt­li­chen Ver­hält­nis von 13:1 zuguns­ten der Pati­en­tin­nen. Die Rhi­z­ar­thro­se tritt bei Frau­en nach den Erfah­run­gen des Autors ca. 3 Jah­re nach dem Beginn der Meno­pau­se auf und ist ver­mut­lich gene­tisch bedingt: Nur zwei Pro­zent der Pati­en­tin­nen des Autors erwähn­ten in der Ana­mne­se, kei­ne Schwan­ger­schaft gehabt zu haben. Aus­lö­ser für die Rhi­z­ar­thro­se bei Män­nern ist in den meis­ten Fäl­len eine trau­ma­tisch beding­te Ver­let­zung des Dau­men­sat­tel­ge­len­kes („Ski­dau­men“) oder eine stän­di­ge beruf­li­che Über­be­an­spru­chung, zum Bei­spiel bei Vibra­tio­nen durch Maschi­nen oder auch durch hand­schrift­li­ches Schrei­ben in Büro­be­ru­fen. Die Rhi­z­ar­thro­se tritt nach Eaton/Littler radio­lo­gisch klas­si­fi­ziert in vier Sta­di­en auf (Abb. 1) 2:

  • Sta­di­um I: nor­ma­le Gelenk­kon­tu­ren, erwei­ter­ter Gelenk­spalt (Erguss)
  • Sta­di­um II: gerin­ge Gelenk­spalt­ver­schmä­le­rung, evtl. vor­han­de­ne Gelenk­trüm­mer klei­ner als 2 mm
  • Sta­di­um III: sklero­ti­sche und zys­ti­sche Ver­än­de­run­gen im sub­chon­dra­len Kno­chen, Osteo­phy­ten grö­ßer als 2 mm, Zer­stö­rung des Dau­men­sat­tel­ge­len­kes, nor­ma­le tra­pe­zios­ka­pho­ida­le Gelenkfläche
  • Sta­di­um IV: zusätz­lich zum Ver­schleiß der tra­pe­zio­me­takar­pa­len Gelenk­flä­che dege­ne­ra­ti­ve Ver­än­de­run­gen im Bereich der tra­pe­zios­ka­pho­ida­len Gelenkfläche

Die Pati­en­ten geben bereits beim Sta­di­um I Schmer­zen beim Pin­zet­ten­griff und/oder beim klei­nen oder gro­ßen Rund­griff an. Häu­fig tre­ten die ers­ten Schmer­zen beim Schwen­ken der Dau­men zur vola­ren Hand­flä­che auf. Beim Sta­di­um II tre­ten die Sub­lu­xa­ti­ons­stel­lung im Dau­men­sat­tel­ge­lenk und eine tem­po­rä­re Schmerz­haf­tig­keit bei vie­len Tätig­kei­ten sowie häu­fig auch in Ruhe auf. Im Sta­di­um III fin­det sich eine deut­li­che Luxie­rung des Dau­men­sat­tel­ge­len­kes und eine begin­nen­de Pro­xi­ma­li­sie­rung des Mit­tel­hand­kno­chens des Dau­mens. Zusätz­lich geben die Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten eine Schmerz­haf­tig­keit auch bei bereits gerin­gen Bewe­gun­gen an. Häu­fig wird auch über Nacht­schlaf­stö­run­gen beim Grei­fen nach dem Kopf­kis­sen oder dem Ober­bett geklagt. Im Sta­di­um IV fin­den sich eben­falls eine deut­li­che Luxie­rung des Dau­men­sat­tel­ge­len­kes, eine deut­li­che Pro­xi­ma­li­sie­rung des Dau­men­mit­tel­hand­kno­chens und eine Schmerz­haf­tig­keit auch bei bereits gerin­gen Bewe­gun­gen. Häu­fig fin­det man eine Fehl­stel­lung des Dau­mens im Dau­men­grund­ge­lenk. Oft ist zunächst die sekun­dä­re Hand – beim Rechts­hän­der das lin­ke Dau­men­sat­tel­ge­lenk, beim Links­hän­der umge­kehrt – von der Rhi­z­ar­thro­se betrof­fen. 18 Pro­zent der ver­sorg­ten Pati­en­ten lit­ten an einer zu ver­sor­gen­den dop­pel­sei­ti­gen Rhi­z­ar­thro­se. Durch einen vom Autor 2010 ent­wi­ckel­ten Test­griff – ähn­lich dem Ansatz des Dau­mens beim Hän­de­schüt­teln – durch Druck des Dau­mens der Pati­en­ten in die Taba­tie­re des Behand­lers kann fest­ge­stellt wer­den, bei wel­chem Druck der Schmerz einsetzt.

Behand­lung der Rhizarthrose

Kon­ser­va­ti­ve Versorgung

Die Behand­lung der Rhi­z­ar­thro­se erfolgt im klas­si­schen Ver­lauf zunächst durch eine The­ra­pie mit ent­zün­dungs­hem­men­den Schmerz­mit­teln und wei­te­ren nicht­ope­ra­ti­ven medi­zi­ni­schen Maß­nah­men. Hin­zu kom­men Ergo- und Phy­sio­the­ra­pie. Ver­schie­de­ne das Dau­men­grund­glied und das Hand­ge­lenk umfas­sen­de Dau­men­orthe­sen oder ‑ban­da­gen sind bei den leich­te­ren For­men der Rhi­z­ar­thro­se welt­weit the­ra­peu­ti­scher Stan­dard. Das Ziel der vor­über­ge­hen­den Schmerz­lin­de­rung durch die Behand­lung mit Dau­men­orthe­sen und ‑ban­da­gen ist die Ruhig­stel­lung des Dau­men­sat­tel­ge­len­kes unter Ein­fas­sung des Hand­ge­len­kes und des ers­ten Dau­men­glie­des. Hier sei­en bei­spiel­haft die Pro­duk­te „Rhi­zo­Loc®“ (Bau­er­feind) und „Sel­la­Fix®“ (Bort) genannt. Häu­fig ver­ord­net der Fach­arzt zusätz­lich ent­zün­dungs­hem­men­de Medi­ka­men­te. Eini­ge Orthe­sen wie bei­spiels­wei­se der „Rhi­zo-Ring®“ (Spor­lastic) oder die „Push ortho Dau­men­orthe­se CMC“ (Ofa) ver­zich­ten auf Dau­men- und Hand­ge­lenk­um­fas­sung und zie­hen das Dau­men­sat­tel­ge­lenk durch zir­ku­lä­ren Druck zusam­men. Auf die­se Wei­se redu­zie­ren sie das Spiel der auf­ein­an­der rei­ben­den arthro­ti­schen Gelenkflächen.

Die Stu­di­en­la­ge zu Rhi­z­ar­thro­se­ver­sor­gun­gen mit indus­tri­ell und indi­vi­du­ell gefer­tig­ten Dau­men­orthe­sen ist ins­be­son­de­re im eng­lisch­spra­chi­gen Bereich sehr umfangreich:

  • Mad­da­li-Bon­gi et al. unter­such­ten bei 50 Pati­en­ten nach 30 Tagen und nach einem Jahr die Wirk­sam­keit der Ver­sor­gung mit einer indi­vi­du­ell gefer­tig­ten Dau­men­orthe­se in Bezug auf die Reduk­ti­on des Schmerz­emp­fin­dens und die Ver­bes­se­rung der Griff­kraft. Es zeig­te sich nach 30 Tagen eine Zunah­me der Griff­kraft um 14 % und eine Schmerz­re­duk­ti­on um 56 %, nach einem Jahr immer noch um 46 % 3.
  • In einer sehr detail­lier­ten Meta-Ana­ly­se mit 9 ein­ge­schlos­se­nen Stu­di­en fan­den Kje­ken et al. einen signi­fi­kan­ten Nach­weis für die Schmerz­re­duk­ti­on durch indi­vi­du­ell gefer­tig­te ruhig­stel­len­de Orthe­sen, wohin­ge­gen der Effekt von Übungs­be­hand­lun­gen nicht ein­deu­tig belegt wer­den konn­te 4.
  • Im Gegen­satz dazu beschrei­ben Aebi­scher et al. in ihrer Meta-Ana­ly­se mit 27 ein­ge­schlos­se­nen Stu­di­en den posi­ti­ven Aspekt sowohl von vor­ge­fer­tig­ten Neo­pre­nals auch von indi­vi­du­ell gefer­tig­ten Ther­mo­plast-Orthe­sen, aller­dings eher als einen von meh­re­ren Bau­stei­nen im mul­ti­moda­len Gesamt­kon­zept 5.

Ope­ra­ti­ons­tech­ni­ken bei Rhizarthrose

Bei der ope­ra­ti­ven Ver­sor­gung des arthro­ti­schen Dau­men­sat­tel­ge­len­kes wer­den heu­te ver­schie­de­ne Ope­ra­ti­ons­tech­ni­ken mit unter­schied­li­chen Ergeb­nis­sen ange­wandt, bei­spiels­wei­se die Resek­ti­on des gro­ßen Viel­eck­bei­nes nach Epping, die Ein­fü­gung von Inter­po­na­ten sowie Implan­ta­te von Sat­tel­ge­lenk­pro­the­sen bis hin zur Arthro­dese des Sat­tel- und Dau­men­grund­ge­len­kes. Einen genaue­ren Über­blick mit Eva­lu­ie­rungs­er­geb­nis­sen fin­det man in der Über­sichts­ar­beit von Spies et al. 6.

Die Ent­wick­lung der „Rhi­z­ar­thro­se Exten­si­ons Orthe­se“ (R. E. O.)

Im Jah­re 2010 wur­de im Hümm­ling Hos­pi­tal im nie­der­säch­si­schen Sögel eine neue kon­ser­va­ti­ve Behand­lungs­me­tho­de gesucht, da die bis­he­ri­gen, vor­ge­fer­tig­ten Ban­da­gen und Orthe­sen für die Pati­en­ten auf Dau­er viel­fach kei­ne Schmerz­lin­de­rung erbrach­ten. Die indus­tri­ell gefer­tig­ten Orthe­sen und Ban­da­gen waren häu­fig auf­grund des Mate­ri­als nicht im beruf­li­chen Umfeld ein­setz­bar, sei es wegen man­geln­der Halt­bar­keit oder aus hygie­ni­schen Grün­den. Im Gegen­teil – die Rhi­z­ar­thro­sen ent­wi­ckel­ten dadurch, dass die ver­ord­ne­ten Orthe­sen und Ban­da­gen wegen feh­len­der Com­pli­an­ce nicht getra­gen wur­den, immer schmerz­haf­te­re Aus­prä­gun­gen. Zudem konn­te und woll­te sich ein Teil der Pati­en­ten nicht ope­rie­ren las­sen – teil­wei­se, um ihren Arbeits­platz durch die län­ge­re Arbeits­un­fä­hig­keit nicht zu gefähr­den, teil­wei­se aber auch, um sich nicht bei jeder Ope­ra­ti­on mög­li­chen wei­te­ren Risi­ken aus­zu­set­zen. Die­se Pati­en­ten waren häu­fig ins­ge­samt unzu­frie­den mit der bis­he­ri­gen kon­ser­va­ti­ven Ver­sor­gung. Die von Ergo- und Phy­sio­the­ra­peu­ten ange­wand­te bio­dy­na­mi­sche Lösung bestand in einer Exten­si­on. Das bedeu­tet, dass ein Zug am Dau­men den Druck redu­ziert und damit zu einer Schmerz­re­duk­ti­on im Dau­men­sat­tel­ge­lenk führt.

Der Autor such­te dar­auf­hin eine von der bis­he­ri­gen Pra­xis abwei­chen­de tech­ni­sche Lösung für das Pro­blem. Zunächst ent­wi­ckel­te er durch Explo­ra­ti­on einen wei­te­ren Test­griff unter Anwen­dung einer schie­ben­den Dis­trak­ti­on auf die Basis des Dau­men­sat­tel­ge­len­kes. Bei der Anwen­dung gaben die ver­sorg­ten Pati­en­ten bereits zu über 80 % eine sofor­ti­ge oder weit­ge­hen­de Schmerz­frei­heit beim fes­ten Rund­griff auf die Taba­tie­re des Behand­lers an. Nach der gewon­ne­nen Erfah­rung mit dem Test­griff wur­den die­se Erkennt­nis­se mit der tech­ni­schen Lösung der Pelot­tie­rung und dem Bau des Orthe­sen­kör­pers der „Rhi­z­ar­thro­se Exten­si­ons Orthe­se“ (Abb. 2) umgesetzt.

Im Gegen­satz zu fast allen ande­ren bis­he­ri­gen Dau­men­orthe­sen wird bei der R. E. O. weder der Dau­men noch das Hand­ge­lenk in die Orthe­se ein­ge­schlos­sen. Anstatt Zug am Dau­men aus­zu­üben und das Dau­men­sat­tel­ge­lenk ruhig­zu­stel­len, wird der auf das Dau­men­sat­tel­ge­lenk schie­ben­de Druck des Dau­mens über den Mit­tel­hand­kno­chen mit­tels einer spe­zi­ell kon­stru­ier­ten Pelot­te auf den Orthe­sen­kör­per und damit auf die Mit­tel­hand umge­lei­tet. Somit wird das Dau­men­sat­tel­ge­lenk druck­ent­las­tet. Bei der Ent­wick­lung der „R. E. O.“ stell­te sich her­aus, dass das Dau­men­sat­tel­ge­lenk durch die Dis­trak­ti­on per­ma­nent getrennt wird. Das hat zur Fol­ge, dass die arthro­ti­schen Gelenk­flä­chen des Dau­men­sat­tel­ge­len­kes bei den aller­meis­ten Ver­sor­gun­gen nicht mehr schmerz­haft auf­ein­an­der rei­ben können.

Nach ins­ge­samt 11 Ent­wick­lungs­schrit­ten an Orthe­sen­kör­per, Mate­ri­al und Pelot­te wur­de die „Rhi­z­ar­thro­se Exten­si­ons Orthe­se“ 2012 zum Gebrauchs­mus­ter beim Euro­päi­schen Patent- und Mar­ken­amt ange­mel­det. Seit Ende 2012 ist die „Rhi­z­ar­thro­se Exten­si­ons Orthe­se“ unter dem Akten­zei­chen 20 2012 009 952.3 gebrauchs­mus­ter­ge­schützt. Somit unter­liegt die Anfer­ti­gung der „R. E. O.“ und die Behand­lung von Rhi­z­ar­thro­se-Pati­en­ten dem deut­schen Patent­recht. Die Ver­sor­gung mit der Orthe­se erfolgt aus­schließ­lich durch lizen­zier­te Ortho­pä­die-Tech­nik-Meis­ter­be­trie­be. Die „R. E. O.“ und deren Wei­ter­ent­wick­lung – die „Car­bon­fa­ser Rhi­z­ar­thro­se Exten­si­ons Orthe­se“ – sind unter den HMV-Posi­tio­nen 23.07.34.1001 bzw. 23.07.34.0001 als indi­vi­du­el­le Son­der­an­fer­ti­gun­gen abrech­nungs­fä­hig. Sie wer­den von fast allen gesetz­li­chen und pri­va­ten Kran­ken­kas­sen und der Bei­hil­fe bis auf den gesetz­li­chen Eigen­an­teil übernommen.

The­ra­pie­ver­lauf

Nach zehn Jah­ren Erfah­rung besteht die vom Ver­fas­ser durch­ge­führ­te Rhi­z­ar­thro­se-Exten­si­ons­the­ra­pie aus fol­gen­den Elementen:

  1. der indi­vi­du­el­len Anpas­sung der “R.E.O.””,
  2. einer regel­mä­ßi­gen das Sat­tel­ge­lenk mobi­li­sie­ren­den ergo­the­ra­peu­ti­schen Behandlung,
  3. einer behand­lungs­be­glei­ten­den ärzt­li­chen und ortho­pä­die­tech­ni­schen Über­wa­chung im Abstand von 3 Mona­ten sowie
  4. (falls erfor­der­lich) einer Medi­ka­ti­on nach Bedarf.

Die meis­ten Pati­en­ten wen­den nach einer Ein­tra­ge­zeit von 7 Tagen die „R. E. O.“ für die Dau­er von 9 Mona­ten täg­lich 24 Stun­den an. Die Orthe­se wird ledig­lich für die Kör­per­pfle­ge und die Des­in­fek­ti­ons­zeit der Ver­sor­gung abge­legt. Regel­mä­ßi­ge Kon­trol­len und Nach­pas­sun­gen fin­den ent­spre­chend der Ent­wick­lung der Rhi­z­ar­thro­sen im Abstand von jeweils drei Mona­ten statt. Alle Ver­sor­gun­gen wer­den durch die lizen­zier­ten Unter­neh­men für die Dau­er von einem Jahr in einer Eva­lu­ie­rungs­über­sicht erfasst und durch far­bi­ge Codie­rung nach Anga­ben der Pati­en­ten bewertet.

Erfah­rungs­wer­te aus der Anwendung

Mitt­ler­wei­le wur­den seit 2010 fast 4.000 Ver­sor­gun­gen für Rhi­z­ar­thro­se-Pati­en­ten durch­ge­führt. Jeder Lizenz­neh­mer führt eine Eva­lu­ie­rungs­über­sicht, deren Ergeb­nis­se im Fol­gen­den auf­ge­lis­tet sind:

  • 63 % der ver­sorg­ten Pati­en­ten gaben eine kom­plet­te Schmerz­frei­heit an.
  • 24 % der Pati­en­ten gaben eine sehr deut­li­che Schmerz­re­duk­ti­on an und konn­ten dadurch die beruf­li­chen Tätig­kei­ten und Ver­rich­tun­gen wei­ter­hin oder zumin­dest wei­test­ge­hend schmerz­re­du­ziert ausführen.
  • 6 % der Pati­en­ten konn­ten kei­ne Schmerz­re­duk­ti­on feststellen.
  • 7 % der Pati­en­ten haben die Behand­lung mit der „R. E. O.“ abge­bro­chen oder wur­den anschlie­ßend ope­ra­tiv versorgt.
  • Ledig­lich 10 % der ver­sorg­ten Pati­en­ten, die wegen der Rhi­z­ar­thro­se vor­her nur unter Schmerz­mit­tel­ein­satz arbei­ten konn­ten, benö­ti­gen wei­ter­hin eine Schmerzmedikation.

Aus die­sen Daten lässt sich schlie­ßen, dass die „Rhi­z­ar­thro­se Exten­si­ons Orthe­se“ eine erfolg­rei­che Behand­lungs­me­tho­de in der kon­ser­va­ti­ven Behand­lung der Rhi­z­ar­thro­se dar­stellt. Die Zusam­men­stel­lung der Eva­lu­ie­rungs­da­ten ist auf Anfra­ge beim Autor erhältlich.

Nach Rück­mel­dung koope­rie­ren­der Chir­ur­gen und Ortho­pä­den stellt die „Rhi­z­ar­thro­se Exten­si­ons Orthe­se“ den Lücken­schluss zwi­schen der bis­he­ri­gen Ver­sor­gung mit ruhig­stel­len­den indus­tri­ell gefer­tig­ten Dau­men­schie­nen, Kör­per und inne­re Orga­ne belas­ten­den Medi­ka­tio­nen und viel zu frü­hen ope­ra­ti­ven Behand­lungs­me­tho­den (mit auch nicht immer befrie­di­gen­den Ergeb­nis­sen) dar.

Fazit

Im Gegen­satz zu ande­ren orthe­ti­schen Ver­sor­gungs­kon­zep­ten bei Rhi­z­ar­thro­se (die teil­wei­se allein auf Ruhig­stel­lung beru­hen und dadurch zwar Schmer­zen redu­zie­ren, aber gleich­zei­tig die Funk­ti­on ein­schrän­ken) oder funk­tio­nel­len Orthe­sen (die eine Exten­si­on und damit Schmerz­re­duk­ti­on durch Zug auf den Dau­men erzie­len) arbei­tet die „Rhi­z­ar­thro­se Exten­si­ons Orthe­se“ mit einem Schub­mo­ment auf das Sat­tel­ge­lenk. Die­se Ent­las­tung bleibt auch in der Funk­ti­on, also in der Bewe­gung, erhal­ten. In der nach­un­ter­such­ten Pati­en­ten­kli­en­tel (n ≈ 4.000) des Autors und der Lizenz­neh­mer berich­te­ten 87 % der Ver­sorg­ten über eine kom­plet­te oder wei­test­ge­hen­de Schmerz­frei­heit bei kaum ein­ge­schränk­ter Mobi­li­tät. Die Erfolgs­quo­te ist auch des­we­gen so hoch, weil ein­fa­che Test­grif­fe im Vor­feld der Ver­sor­gung das Ergeb­nis simu­lie­ren kön­nen und dadurch Fehl­ver­sor­gun­gen ver­mie­den werden.

Der Autor:
Her­bert Sei­del, OMM
Gins­ter­weg 9
49777 Klein Berßen
herbert.seidel@ewetel.net

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

 

Sei­del H. Kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie in der Rhi­z­ar­thro­se-Behand­lung. Ortho­pä­die Tech­nik, 2020; 71 (6): 36–39

 

 

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