Kom­ple­xe sta­tio­nä­re Reha­bi­li­ta­ti­on bei Schwerst­brand­ver­letz­ten im Reha-Zentrum

H. Ziegenthaler
Schwere Brandverletzungen haben nicht nur lang anhaltende körperliche Auswirkungen – sie belasten auch die Psyche der Betroffenen stark. Der Artikel vermittelt einen Überblick über die komplexen Anforderungen an eine adäquate Rehabilitation Schwerstbrandverletzter, die die individuellen Erfordernisse der einzelnen Fälle berücksichtigt. Schwerpunkte sind eine intensive Narbenbehandlung, die Wiederherstellung gestörter Körperfunktionen sowie eine emotionale Stabilisierung zur Traumabewältigung.

Ein­lei­tung

In Deutsch­land erlei­den jähr­lich ca. 20.000 Kin­der und Erwach­se­ne eine Brand­ver­let­zung. Hier­von sind etwa 1.600 als „schwer“ ein­zu­stu­fen und in einem Brand­ver­letz­ten­zen­trum inten­siv­pflich­tig zu the­ra­pie­ren 1.

Anzei­ge

Flam­men­ver­let­zun­gen domi­nie­ren dabei vor Explo­si­ons­fol­gen und Strom­ein­wir­kun­gen. Sel­te­ner ver­ur­sa­chen Ver­brü­hun­gen, Kon­takt­ver­bren­nun­gen oder Lau­gen bzw. Säu­ren Haut­schä­den (Dia­gramm 1 u. 2). Am häu­figs­ten ent­ste­hen sol­che Unfäl­le im häus­li­chen Umfeld (ca. 60 %); beim Gril­len, im Umgang mit Bio-Etha­nol oder beim Kochen mit Gas bestehen beson­de­re Gefah­ren­quel­len. Kon­stant nied­ri­ge Antei­le der­ar­ti­ger Ver­let­zun­gen sind dage­gen ange­sichts effi­zi­en­ter Unfall­ver­hü­tungs­maß­nah­men im gewerb­li­chen Bereich fest­zu­stel­len 2.

Ab tief­gra­di­gen Ver­bren­nun­gen (IIb) wer­den der­ma­le Struk­tu­ren als Grund­la­ge phy­sio­lo­gi­scher Rege­ne­ra­ti­on durch Epi­the­li­sie­rung wei­test­ge­hend zer­stört. Über­schie­ßen­de Repa­ra­tur­me­cha­nis­men füh­ren zu hyper­tro­pher (über­schie­ßen­der) Nar­ben­bil­dung. Dem 18 bis 24 Mona­te dau­ern­den Pro­zess der Nar­ben­rei­fung, der längs­ten Pha­se der Wund­hei­lung, liegt eine Umstruk­tu­rie­rung der Nar­be zugrun­de. Es resul­tiert eine ver­dick­te und ver­fes­tig­te, elas­ti­sche­re und mecha­nisch bes­ser belast­ba­re Nar­be. Dane­ben reagiert das psy­cho-emo­tio­na­le Gleich­ge­wicht mehr oder weni­ger inten­siv auf das erleb­te Trau­ma, die Zeit der Akut­ver­sor­gung sowie die Pha­se der Reha­bi­li­ta­ti­on, und zwar mit einer all­mäh­li­chen Gewöh­nung und einer Akzep­tanz der Veränderungen.

Über die Sum­ma­ti­on des Ver­lus­tes an kör­per­li­cher Unver­sehrt­heit, die Limi­tie­rung funk­tio­nel­ler Fähig­kei­ten sowie den meist nur tem­po­rä­ren Ver­lust an sozia­ler Sou­ve­rä­ni­tät und Selbst­stän­dig­keit defi­niert sich der Grad an indi­vi­du­el­ler Betrof­fen­heit des ein­zel­nen Brand­ver­letz­ten. Hier­aus lässt sich die zwin­gen­de Not­wen­dig­keit einer kom­ple­xen medi­zi­nisch fun­dier­ten Nach­be­hand­lung ableiten.

Reha-Indi­ka­ti­on

In Anleh­nung an die Emp­feh­lun­gen der Deut­schen Gesell­schaft für Ver­bren­nungs­me­di­zin e. V. (DGV) sowie der Deutsch­spra­chi­gen Arbeits­ge­mein­schaft für Ver­bren­nungs­be­hand­lung (DAV) sind als Haupt­in­di­ka­tio­nen zur sta­tio­nä­ren Reha­bi­li­ta­ti­on Ver­bren­nun­gen 2. Gra­des (2b) ab 15 % sowie bei Ver­bren­nun­gen 3. Gra­des ab 10 % und mehr der Kör­per­ober­flä­che zu sehen.

In Pro­blem­re­gio­nen wie den Hän­den, dem Gesicht, der vor­de­ren Hals- bzw. Schul­ter­par­tie sowie gelen­küber­grei­fend z. B. am Ellen­bo­gen, Knie­ge­lenk oder Knö­chel wir­ken sich mit­un­ter auch klein­flä­chi­ge Nar­ben beson­ders nach­tei­lig auf funk­tio­nel­le Ergeb­nis­se aus. In sol­chen Fäl­len, wie auch beim Polyt­rau­ma, bei Stark­strom­un­fäl­len oder zusätz­li­chen Ampu­ta­tio­nen, ori­en­tiert sich der Reha­bi­li­ta­ti­ons­be­darf in ers­ter Linie an den funk­tio­nel­len Zielsetzungen.

Reha-Vor­aus­set­zun­gen

Neben einer sta­bi­len Herz-Kreis­lauf-Situa­ti­on sowie eben­sol­chen Organ­funk­tio­nen gel­ten fol­gen­de Zugangs­vor­aus­set­zun­gen: Abschluss der Pha­se der spe­zi­fi­schen Inten­siv- und aku­ten Ver­bren­nungs­be­hand­lung sowie feh­len­de Not­wen­dig­keit für rekon­struk­ti­ve oder funk­ti­ons­ver­bes­sern­de chir­ur­gi­sche Inter­ven­tio­nen. Der Betrof­fe­ne muss soweit moti­viert oder moti­vier­bar sein, dass er erfor­der­li­che The­ra­pie­op­tio­nen absol­vie­ren und aktiv an der Ziel­er­rei­chung mit­ar­bei­ten kann.

Reha-Zen­tren

Ana­log zur Zen­tra­li­sie­rung der Akut­ver­sor­gung erfor­dern sowohl das not­wen­di­ge detail­lier­te Wis­sen über spe­zi­fi­sche Behand­lun­gen als auch beson­de­re struk­tu­rel­le und per­so­nel­le Vor­aus­set­zun­gen eine Kon­zen­tra­ti­on der Reha­bi­li­ta­ti­ons­be­hand­lung in weni­gen spe­zi­ell qua­li­fi­zier­ten Reha-Zen­tren. Nur dort bestehen die tech­ni­schen, per­so­nel­len und orga­ni­sa­to­ri­schen Vor­aus­set­zun­gen, eine ent­spre­chen­de fach­li­che Qua­li­fi­ka­ti­on der Mit­ar­bei­ter sowie – durch Min­dest­fall­zah­len von 50 pro Jahr – die Vor­aus­set­zun­gen für eine opti­mier­te und den spe­zi­el­len Erfor­der­nis­sen Brand­ver­letz­ter gerecht wer­den­de reha­bi­li­ta­ti­ve Versorgung.

Reha-Zie­le

Ziel einer jeden reha­bi­li­ta­ti­ven Inter­ven­ti­on ist es, die durch ther­mi­sches Trau­ma und Nar­ben­bil­dung sowie erschüt­ter­te Psy­choemo­tio­na­li­tät ver­ur­sach­te Funk­ti­ons- und Teil­ha­beli­mi­tie­rung zu besei­ti­gen bzw. zu mini­mie­ren. Dem Brand­ver­letz­ten soll ent­spre­chend sei­nen indi­vi­du­el­len Erwar­tun­gen an die Lebens­ge­stal­tung eine Rück­kehr in sei­ne gewohn­te Lebens­si­tua­ti­on ermög­licht wer­den. Dar­aus erge­ben sich fol­gen­de glo­ba­le Zielsetzungen:

  • För­de­rung der Nar­ben­rei­fung und Narbenstabilität,
  • Ver­rin­ge­rung oder Besei­ti­gung gestör­ter Körperfunktionen,
  • funk­tio­nel­le Adap­t­ati­on (Erler­nen von Ersatz­stra­te­gien) zur Ver­bes­se­rung der funk­tio­na­len Aktivität,
  • Ver­bes­se­rung des Wis­sens­stan­des zum Krank­heits­bild und Verbesserungsmöglichkeiten,
  • emo­tio­na­le Sta­bi­li­sie­rung und Res­sour­cen­ak­ti­vie­rung zur Traumabewältigung.

Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zess und Reha-Team

Mit­tels eines soge­nann­ten Stu­fen­ma­nage­ments wer­den The­ra­peu­ten aus den ver­schie­dens­ten Berufs­grup­pen in die medi­zi­ni­sche, sozia­le und beruf­li­che Reha­bi­li­ta­ti­on sowie die psy­cho­lo­gi­sche Betreu­ung des Pati­en­ten wäh­rend einer kom­ple­xen und viel­sei­ti­gen Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­me ein­ge­bun­den. Dazu zählen:

Reha­bi­li­ta­ti­ve Krankenpflege

Mit dem Trai­ning der Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens (ADL) ab dem Mor­gen, der Haut- und Wund­pfle­ge sowie der Unter­stüt­zung in der Kör­per­pfle­ge errei­chen zeit­li­cher Umfang und Inten­si­tät der Pfle­ge­inter­ven­tio­nen einen außer­ge­wöhn­li­chen Umfang (Abb. 1).

Eine fach­ge­rech­te Ver­sor­gung bestehen­der Epi­thel­de­fek­te (meist ober­fläch­li­che Ulzera­tio­nen), aber auch tie­fe­rer bzw. groß­flä­chi­ge­rer Epi­thel­de­fek­te bedür­fen der qua­li­fi­zier­ten Wei­ter­bil­dung und der inten­si­ven Aus­ein­an­der­set­zung mit moder­nen Wund­ma­nage­ment­kon­zep­ten und inno­va­ti­ven Verbandsmaterialien.

Spe­zi­fi­sche Narbenbehandlung

Inte­gra­ler Bestand­teil der indi­vi­du­el­len Behand­lung sind täg­li­che medi­zi­ni­sche Voll­bä­der mit rück­fet­ten­den, Feuch­tig­keit spen­den­den, Juck­reiz mil­dern­den oder bei ent­spre­chen­der Haut­si­tua­ti­on auch anti­sep­ti­schen Badezusätzen.

Im Wis­sen dar­um, dass regel­mä­ßi­ge Mas­sa­gen sowohl die Matu­ri­tät als auch die Cha­rak­te­ris­ti­ka einer Nar­be unab­hän­gig von der ange­wand­ten Tech­nik för­dern 3, wer­den in Bad Klos­ter­laus­nitz täg­lich spe­zi­el­le manu­el­le Nar­ben­mas­sa­gen ange­wandt. Die­se ent­hal­ten Ele­men­te der Lymph- und Bin­de­ge­webs­mas­sa­ge. Der lokal ent­stau­en­de Effekt ver­bes­sert lokal die tro­phi­sche Situa­ti­on, för­dert die Nar­ben­rei­fung, die Ver­schieb­lich­keit des Gewe­bes und die Beweg­lich­keit der Gelenke.

Im wei­te­ren Ver­lauf ist dann meist der Ein­satz der Unter­druck­va­ku­um­mas­sa­ge (LPG®) mög­lich. Com­pu­te­r­as­sis­tiert wird ein Unter­druck – ver­än­der­lich von 70 bis maxi­mal 650 mbar, im pul­sie­ren­den Modus bis zu 50 % varia­bel – auf­ge­baut und je nach Ziel­set­zung Para­me­ter wie Impuls­dau­er und ‑pau­se vari­iert. Beson­ders in fes­ten und stark gestau­ten Nar­ben­area­len sind so Flüs­sig­keits­ein­la­ge­run­gen und Bin­de­ge­we­be zu mobi­li­sie­ren. Die UVM kann sowohl bei fri­sche­ren als auch meh­re­re Jah­re alten Nar­ben einen Effekt erzie­len (Abb. 2).

Kran­ken­gym­nas­tik

Mit dem Ziel der För­de­rung der Gelenk­mo­bi­li­sa­ti­on, der Deh­nung von Weich­teil­struk­tu­ren, der Anre­gung pro­prio­zep­ti­ver Affe­ren­zen und der Anbah­nung all­tags­re­le­van­ter Funk­tio­nen kom­men hier­bei über­wie­gend ein­zel­the­ra­peu­ti­sche, aber auch Grup­pen­be­hand­lun­gen zum Ein­satz. Abhän­gig vom Aus­maß der Brand­ver­let­zung und der Dau­er der Akut­be­hand­lung sind Dekon­di­tio­nie­rung, Redu­zie­rung der Mus­kel­fä­hig­kei­ten sowie Stö­run­gen des sen­so­mo­to­ri­schen Sys­tems unter­schied­lich aus­ge­prägt. Hier­aus lei­tet sich die Indi­ka­ti­on für ein Koor­di­na­ti­ons­trai­ning sowie die auf Kraft- und Kon­di­ti­ons­ver­bes­se­rung aus­ge­rich­te­te Medi­zi­ni­sche Trai­nings­the­ra­pie ab (Abb. 3).

Ergo­the­ra­pie

Hier­bei wer­den in ers­ter Linie Funk­ti­ons­stö­run­gen im Bereich der obe­ren Extre­mi­tä­ten behan­delt. Schwer­punk­te funktions‑, all­tags- und berufs­ori­en­tier­ter Ergo­the­ra­pie sind neben akti­ven und pas­si­ven Bewe­gungs­übun­gen die Behand­lung der Nar­ben­zü­ge und kon­trak­ter Struk­tu­ren, die Lage­rungs- und Schie­nen­be­hand­lung, ein Propriozeptions‑, Fein­mo­to­rik- und Sen­si­bi­li­täts­trai­ning sowie die Ver­sor­gung mit not­wen­di­gen Hilfs­mit­teln (Abb. 4a u. b).

Par­af­finan­wen­dun­gen, die trotz Wär­me (ca. 40° C) eben­so wie Mas­sa­gen mit Kakao­but­ter in der The­ra­pie­vor­be­rei­tung als för­der­lich und ange­nehm emp­fun­den wer­den, die­nen der Ver­mei­dung nar­ben­be­ding­ter Bewe­gungs- bzw. Funk­ti­ons­ein­schrän­kun­gen und Kon­trak­tu­ren. Die För­de­rung all­tags­re­le­van­ter Fähig­kei­ten mit Bezug zu ADLs und indi­vi­du­el­ler Sou­ve­rä­ni­tät (sich waschen, anklei­den, kochen, essen) wird eben­so wie die sozia­le, spä­ter auch die beruf­li­che Inte­gra­ti­on den indi­vi­du­el­len Erwar­tun­gen ange­passt (Abb. 5).

Kom­pres­si­ons­the­ra­pie

Ein konti­nu­ier­li­cher Druck von durch­schnitt­lich 25 mmHg auf die Nar­be för­dert den Pro­zess der Nar­ben­rei­fung. Dies gilt im kli­ni­schen All­tag als Stan­dard in der Pro­phy­la­xe und The­ra­pie hyper­tro­pher Nar­ben 4. Dabei sind neben Reak­tio­nen auf zel­lu­lä­rer Ebe­ne vasku­lä­re und mecha­ni­sche Effek­te als wir­kungs­aus­lö­send zu beob­ach­ten 5 6. Bei der Aus­wahl geeig­ne­ter Kom­pres­si­ons­be­klei­dung sind qua­li­ta­ti­ve Erfor­der­nis­se, Tra­ge- und Nut­zungs­kom­fort, aber auch Kos­ten und Ser­vice­be­din­gun­gen entscheidend.

Lang­zug­ge­we­be sind gera­de in der Erst­ver­sor­gung als Kom­pres­si­ons­ban­da­gen zu bevor­zu­gen. Durch eine hohe Tole­ranz gegen­über Volu­men- und damit Umfangs­schwan­kun­gen wird der effek­ti­ve Kom­pres­si­ons­druck auf­recht­erhal­ten. Im Hand­ling erleich­tert die hohe Dehn­fä­hig­keit gera­de in der Anfangs­pha­se das Anzie­hen (sie­he Abb. 1).

An sowohl kon­kav als auch kon­vex kon­tu­rier­ten Kör­per­re­gio­nen, z. B. im Gesichts‑, Hals- oder Hand­be­reich, bewäh­ren sich Maß­an­fer­ti­gun­gen aus Sili­kon, die einen posi­ti­ven Ein­fluss auf die Nar­ben­ent­wick­lung haben (Abb. 6a u. b). Des­sen eigent­li­cher Wirk­me­cha­nis­mus ist zwar nicht abschlie­ßend belegt, ein Effekt auf Kol­la­gen­syn­the­se und Repa­ra­tur­me­cha­nis­men wird jedoch in meh­re­ren Stu­di­en beschrie­ben 7 8. Sili­kon bie­tet in der kli­ni­schen Anwen­dung vie­le Gestal­tungs­mög­lich­kei­ten. In unter­schied­li­chen Shorehär­ten (030 = weich, 20 = fest) maß­ge­fer­tig­te Pelot­ten aus hoch­tem­pe­ra­tur­ver­netz­ten Sili­ko­nen garan­tie­ren eine ortho­pä­die­tech­ni­sche Indi­vi­dua­li­sie­rung der Nar­ben­the­ra­pie 9, beson­ders in Pro­blem­re­gio­nen (Abb. 7a u. b).

Psy­cho­lo­gi­sche Aspekte

Die mensch­li­che Haut ist aus psy­cho­lo­gi­scher Sicht eine beson­de­re Grenz­zo­ne. Zugleich erfüllt sie viel­fäl­ti­ge phy­si­sche Funk­tio­nen und ist Aus­drucks­or­gan unse­rer Gefühls­zu­stän­de 10. Eine schwe­re Brand­ver­let­zung hin­ter­lässt daher neben kör­per­li­chen auch oft see­li­sche Nar­ben. Der psy­chi­sche Hei­lungs­pro­zess und die Anpas­sung an ein ver­än­der­tes Leben bedür­fen län­ge­rer Zeit und mit­un­ter pro­fes­sio­nel­ler Unter­stüt­zung. Im Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zess sind früh­zei­ti­ges Erken­nen und geziel­te psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Unter­stüt­zung ele­men­tar für den Teil­ha­be­pro­zess des Pati­en­ten. Ver­än­de­run­gen im äuße­ren Erschei­nungs­bild durch sicht­ba­re Ver­let­zun­gen und Nar­ben gehen für den Betrof­fe­nen häu­fig mit Scham- und Schuld­ge­füh­len, Angst vor Stig­ma­ti­sie­rung, Selbst­wert­zwei­feln, Trau­er und star­ken Stim­mungs­schwan­kun­gen ein­her. Die psy­chi­schen Fol­ge­er­schei­nun­gen und stö­rungs­re­le­van­ten Dia­gno­sen sind viel­fäl­tig. Sie rei­chen von Angst­stö­run­gen über Post­trau­ma­ti­sche Belas­tungs­stö­run­gen, Anpas­sungs­stö­run­gen und Depres­sio­nen bis hin zu schwe­ren und anhal­ten­den Iden­ti­täts­pro­ble­men oder sogar dau­er­haf­ten Persönlichkeitsveränderungen.

Ins­ge­samt lässt sich bei mehr als 50 % der betrof­fe­nen Brand­ver­letz­ten kurz nach der Akut­pha­se eine psy­chi­sche Dia­gno­se nach­wei­sen, die in den sechs Mona­ten danach jedoch in der Regel absinkt und die nicht auf Depres­sio­nen oder PTSD beschränkt ist. Auch vier Jah­re nach dem Unfall­ereig­nis haben Brand­ver­letz­te noch eine signi­fi­kant höhe­re Erkran­kungs­häu­fig­keit bei psy­choemo­tio­na­len Erkran­kun­gen als Ver­gleichs­stich­pro­ben 11.

Im Fal­le des Vor­lie­gens einer PTBS liegt der Schwer­punkt der Inter­ven­ti­on neben der Psy­choe­du­ka­ti­on zur End­pa­tho­lo­gi­sie­rung zunächst auf der Ver­mitt­lung von Stra­te­gien zur emo­tio­na­len Sta­bi­li­sie­rung und Affekt­re­gu­la­ti­on. Die Pati­en­ten haben in der Regel eine lebens­be­droh­li­che Situa­ti­on erlebt. Nach­hal­ler­in­ne­run­gen, Flash­back-Erleb­nis­se und Alb­träu­me las­sen Erin­ne­run­gen und Gefüh­le wie­der plas­tisch wer­den, als sei die Bedro­hung noch existent.

Es gilt daher, Selbst­hil­fest­ra­te­gien zur Beru­hi­gung und Distan­zie­rung zu ver­mit­teln. Bei aus­rei­chen­der Sta­bi­li­sie­rung kann bereits in der Pha­se des Reha-Auf­ent­hal­tes mit geziel­ter Traumakon­fron­ta­ti­on unter Ein­satz von EMDR (Eye Move­ment Desen­si­tiz­a­ti­on and Repro­ces­sing) begon­nen wer­den, was zu einer deut­li­chen Sym­ptom­re­duk­ti­on füh­ren kann.

Nach­sor­ge

Trotz einer 4- bis 8‑, teils sogar 12-wöchi­gen sta­tio­nä­ren Reha­bi­li­ta­ti­on ist eine kon­se­quen­te ambu­lan­te Wei­ter­be­hand­lung mit Nar­ben­mas­sa­ge, Kom­pres­si­ons­the­ra­pie und – ent­spre­chend den Funk­ti­ons­ein­schrän­kun­gen – auch kran­ken- bzw. ergo­the­ra­peu­ti­scher Wei­ter­be­hand­lung meist über 12 bis 18 Mona­te erfor­der­lich. Regel­mä­ßi­ge Nach­sor­ge­un­ter­su­chun­gen in der einem Brand­ver­letz­ten­zen­trum ange­glie­der­ten Ambu­lanz soll­ten in den ers­ten 18 bis 24 Mona­ten zum Stan­dard gehö­ren. Wert­vol­le Bera­tungs­tä­tig­keit leis­ten zudem Selbsthilfegruppen.

Fazit

Nur ein kom­ple­xes und spe­zia­li­sier­tes sowie indi­vi­dua­li­sier­tes und zugleich viel­sei­ti­ges Reha­bi­li­ta­ti­ons­kon­zept kann den spe­zi­fi­schen Ansprü­chen des Brand­ver­letz­ten gerecht werden.

Die­ser benö­tigt bei den ers­ten Schrit­ten im „neu­en Leben“ Beglei­tung, die sich durch Sach­kom­pe­tenz, Pro­fes­sio­na­li­tät, Erfah­rung, ziel­ge­rich­te­tes Han­deln und Ein­füh­lungs­ver­mö­gen aus­zeich­net. Traum­aa­s­so­zi­ier­te psy­choemo­tio­na­le Stö­run­gen müs­sen durch geeig­ne­te Scree­ning-Ver­fah­ren früh­zei­tig erkannt und geeig­ne­ten res­sour­cen­ori­en­tier­ten Behand­lungs­kon­zep­ten zuge­führt werden.

Auch wenn gesamt­ge­sell­schaft­li­che Wert­vor­stel­lun­gen über kör­per­li­che Intakt­heit, Funk­tio­na­li­tät und Leis­tungs­fä­hig­keit im Wider­spruch zur tat­säch­lich erleb­ten Lebens­qua­li­tät des Brand­ver­letz­ten ste­hen – Ziel jeg­li­cher reha­bi­li­ta­ti­ver Inter­ven­ti­on ist und bleibt die Rück­kehr in eine neue Nor­ma­li­tät des per­sön­li­chen und beruf­li­chen Lebens. Reha­bi­li­ta­ti­ve Inter­ven­tio­nen sind im Ein­zel­fall so lan­ge zu recht­fer­ti­gen, wie durch ver­bes­ser­te Kör­per­funk­tio­nen oder ent­spre­chen­de Kom­pen­sa­ti­ons­fä­hig­kei­ten eine höhe­re Akti­vi­tät und letzt­lich eine ver­bes­ser­te Gestal­tung der indi­vi­du­el­len Lebens­si­tua­ti­on und eine Erhö­hung der Teil­ha­be­fä­hig­keit erreich­bar sind.

Der Autor:
Dr. med. Hans Ziegenthaler
Lei­ten­der Arzt Reha-Zentrum
für Brand­ver­letz­te
Moritz Kli­nik GmbH & Co. KG
Herr­mann-Sach­se-Stra­ße 46
07639 Bad Klosterlausnitz
hans.ziegenthaler@moritz-klinik.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

Zita­ti­on
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