Kno­chen­ver­an­ker­te osseo­in­te­grier­te Pro­the­sen für Pati­en­ten mit Ober- oder Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on — Indi­ka­ti­ons­kri­te­ri­en mit Schwer­punkt Gefäß­pa­ti­en­ten

H. van de Meent, R. A. Leijendekkers, M. C. Warlé, J. P. M. Frölke
Dieser Artikel beschäftigt sich mit der Überprüfung des Indikationsverfahrens für Patienten mit Ober- oder Unterschenkelamputation, die für ein osseointegriertes Implantat bzw. eine „knochenverankerte“ Prothese überwiesen werden.

Es wer­den Ein­schluss- und Aus­schluss­kri­te­ri­en dis­ku­tiert, wobei der Schwer­punkt auf Kri­te­ri­en für Pati­en­ten mit Bein­am­pu­ta­tio­nen auf­grund vasku­lä­rer Erkran­kun­gen gelegt wird. Vor­ge­stellt wer­den zudem die vor­läu­fi­gen Daten einer Kohor­te von 116 Pati­en­ten mit 121 osseo­in­te­grier­ten Implan­ta­ten. Bei 17 Pati­en­ten aus der Kohor­te von 116 Pati­en­ten (14,7 %) war eine Gefäß­krank­heit ursäch­lich für die Ampu­ta­ti­on. Von die­sen 17 Pati­en­ten (17 Implan­ta­te, Durch­schnitts­al­ter 62 Jah­re, Alters­span­ne 4 4–75 Jah­re, 4 Frau­en, 5 Tibi­a­im­plan­ta­te, medi­a­nes Fol­low-up 3 Jah­re, Fol­low-up-Span­ne 1–5 Jah­re) zeig­te ein Pati­ent mit Tibi­a­im­plan­tat einen pro­gres­si­ven Ver­lauf einer Gefäß­krank­heit mit Infek­ti­on des Weich­teil­ge­we­bes, was schließ­lich zu Implan­tat­ver­sa­gen führ­te. Es tra­ten in der Grup­pe von 99 Pati­en­ten ohne vasku­lä­re Bein­am­pu­ta­ti­ons­ur­sa­che kei­ne (a)septischen Implan­t­at­lo­cke­run­gen oder nicht behan­del­ba­ren Weich­ge­we­be­in­fek­tio­nen auf.

Anzei­ge

Über­wei­sung

In den Nie­der­lan­den wer­den bein­am­pu­tier­te Pati­en­ten, bei denen Pro­ble­me mit der Befes­ti­gung des Pro­the­sen­schafts auf­tre­ten, ent­we­der durch ihren Haus­arzt oder einen Reha­bi­li­ta­ti­ons­me­di­zi­ner an ein auf die Osseo­in­te­gra­ti­on bei Ampu­tier­ten spe­zia­li­sier­tes Zen­trum über­wie­sen. Das Zen­trum der Autoren für die Osseo­in­te­gra­ti­on bei Ampu­tier­ten ist durch media­le Bericht­erstat­tung sowie die Arbeit der Ampu­tee Osseo­in­te­gra­ti­on Foun­da­ti­on Euro­pe (AOFE) einem brei­te­ren Publi­kum bekannt (www.osseointegration.eu). Bei der AOFE han­delt es sich um eine gemein­nüt­zi­ge Stif­tung, die 2015 gegrün­det wur­de und sich zum Ziel gesetzt hat, die Qua­li­tät der Osseo­in­te­gra­ti­ons­be­hand­lung für Men­schen mit Ampu­ta­tio­nen von Glied­ma­ßen in Euro­pa zu för­dern und zu ver­bes­sern. Auf die­se Wei­se sind immer mehr Pati­en­ten durch Peer-to-Peer-Kon­takt auf die Kli­nik der Autoren auf­merk­sam gewor­den und bit­ten um eine Über­wei­sung.

Das Indi­ka­ti­ons­ver­fah­ren

Bei der Durch­füh­rung des Indi­ka­ti­ons­ver­fah­rens wird von den Autoren ein mul­ti­dis­zi­pli­nä­rer Teaman­satz ver­folgt. Das Behand­lungs­team für die Osseo­in­te­gra­ti­on besteht aus einem ortho­pä­di­schen Chir­ur­gen, einem Fall­ma­na­ger, einem Reha­bi­li­ta­ti­ons­me­di­zi­ner und einem Phy­sio­the­ra­peu­ten. Pati­en­ten, die zur Implan­ta­ti­on einer kno­chen­ver­an­ker­ten Pro­the­se über­wie­sen wer­den, wer­den vom Fall­ma­na­ger in eine ambu­lan­te Grup­pen­kli­nik ein­ge­la­den. Vor ihrem Besuch fül­len sie den Fra­ge­bo­gen für Per­so­nen mit einer trans­fe­mo­ra­len Ampu­ta­ti­on (Q‑TFA) aus 1. In der ambu­lan­ten Grup­pen­kli­nik wird zunächst eine radio­lo­gi­sche Unter­su­chung des ver­blei­ben­den Femurs bzw. der ver­blei­ben­den Tibia durch­ge­führt und eine kali­brier­te Gesamt­an­sicht der bei­den unte­ren Extre­mi­tä­ten ange­fer­tigt (Abb. 1a). Bei Pati­en­ten mit Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on oder mit kur­zem Ober­schen­kel­stumpf wird ein CT-Scan durch­ge­führt. Mit die­sem CT-Scan wer­den die Grö­ße und das Design des anzu­fer­ti­gen­den kun­den­spe­zi­fi­schen Implan­tats ermit­telt. Sämt­li­che Ein­zel­hei­ten der Behand­lung wer­den im Rah­men einer Ple­nar­sit­zung vom Chir­ur­gen und vom Reha­bi­li­ta­ti­ons­me­di­zi­ner vor­ge­stellt, gefolgt von Ein­zel­be­ra­tun­gen mit dem gesam­ten Osseo­in­te­gra­ti­ons­team. Wäh­rend der Ein­zel­ge­sprä­che wer­den dem Rest der Kan­di­da­ten und ihren Ange­hö­ri­gen zwei Per­so­nen mit kno­chen­ver­an­ker­ter Pro­the­se vor­ge­stellt, die ihre Reha­bi­li­ta­ti­on erfolg­reich abge­schlos­sen haben. Die­se berich­ten den neu­en Kan­di­da­ten von ihren Erfah­run­gen und zei­gen ihnen ihre kno­chen­ver­an­ker­te Pro­the­se. Abschlie­ßend wird ein gemein­sa­mer Kon­sens in Bezug auf die Indi­ka­ti­on zur Behand­lung auf Grund­la­ge der Ein- und Aus­schluss­kri­te­ri­en 2, der Kran­ken­ge­schich­te, der kör­per­li­chen Unter­su­chung, der Q‑T­FA-Ergeb­nis­se sowie der Radio­gra­phie erzielt. Kan­di­da­ten mit unrea­lis­ti­schen Erwar­tun­gen an ihre zukünf­ti­ge Funk­ti­ons­fä­hig­keit mit einer kno­chen­ver­an­ker­ten Pro­the­se wer­den an die kli­ni­schen Psy­cho­lo­gen zum Gespräch über­wie­sen, um ihre Erwar­tun­gen zu kor­ri­gie­ren, die wahr­schein­lich zu hoch sind.

Ein­schluss- und Aus­schluss­kri­te­ri­en

Als die Autoren 2009 in den Nie­der­lan­den das auf die Osseo­in­te­gra­ti­on bei Ampu­tier­ten spe­zia­li­sier­te Zen­trum grün­de­ten, gab es vie­le Dis­kus­sio­nen und Zwei­fel bei Ärz­ten und Ortho­pä­die-Tech­ni­kern bezüg­lich der Sicher­heit kno­chen­ver­an­ker­ter Pro­the­sen (Abb. 1b). Zwei­fel bestan­den ins­be­son­de­re im Hin­blick auf das mög­li­che Risi­ko bezüg­lich sep­ti­scher Locke­rung, Ostei­tis und Osteo­mye­li­tis. Dies hat das Autoren­team dazu bewo­gen, eine restrik­ti­ve Poli­tik bezüg­lich der Ein­schluss- und Aus­schluss­kri­te­ri­en 3 anzu­wen­den und die post­ope­ra­ti­ven Ergeb­nis­se hin­sicht­lich Sicher­heit und Leis­tungs­fä­hig­keit sorg­fäl­tig aus­zu­wer­ten. Sie gin­gen davon aus, dass die Anwen­dung stren­ger Ein­schluss- und Aus­schluss­kri­te­ri­en zum bes­ten Ver­hält­nis von Sicher­heit und Leis­tungs­fä­hig­keit füh­ren wür­de. In einer ers­ten Stu­die ver­öf­fent­lich­ten die Autoren 2016 gemein­sam mit der OGAAP (Osseo­in­te­gra­ti­on Group of Aus­tra­lia Acce­le­ra­ted Pro­to­col) die Ergeb­nis­se der ers­ten 86 Pati­en­ten mit zwei­jäh­ri­gem Fol­low-up. Die Stu­die umfass­te 86 Pati­en­ten und bestä­tig­te die Sicher­heit der Behand­lung mit kno­chen­ver­an­ker­ten Pro­the­sen. Es tra­ten kei­ne (a)septischen Locke­run­gen auf, und Pati­en­ten berich­te­ten von einer enor­men Ver­bes­se­rung ihrer funk­tio­nel­len Leis­tungs­fä­hig­keit und ihrer Lebens­qua­li­tät  4. Die Kno­chen­qua­li­tät des Stump­fes ist kein Aus­schluss­kri­te­ri­um für kno­chen­ver­an­ker­te Pro­the­sen, da in der Regel die meis­ten Ampu­tier­ten an mehr oder weni­ger schwe­rer Inak­ti­vi­tätsos­teo­po­ro­se lei­den. Bei Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten unter­stüt­zen Schaft­pro­the­sen das Becken und ent­las­ten das Femur, was zu einer Inak­ti­vi­tätsos­teo­po­ro­se des dia­physä­ren und meta­physä­ren Kno­chens führt. Für Pati­en­ten mit post­trau­ma­ti­scher Kno­chen­ver­for­mung wer­den auf der Grund­la­ge von CT-Scans maß­ge­fer­tig­te Implan­ta­te ent­wi­ckelt.

Gefäß­pa­ti­en­ten

Nach­dem das Osseo­in­te­gra­ti­ons­ver­fah­ren nun bei einer sorg­fäl­tig aus­ge­wähl­ten Popu­la­ti­on von Ampu­tier­ten sicher erschien, wur­de dazu über­ge­gan­gen, vor­sich­tig neue Kan­di­da­ten mit etwas weni­ger stren­gen Indi­ka­ti­ons­kri­te­ri­en auf­zu­neh­men und zudem wei­te­re Kri­te­ri­en hin­zu­zu­fü­gen, um zwi­schen Pati­en­ten mit schwe­rer und leich­ter peri­phe­rer arte­ri­el­ler Ver­schluss­krank­heit zu unter­schei­den (Tab. 1 u. 2). Bei Pati­en­ten mit vasku­lä­rer Ampu­ta­ti­ons­ur­sa­che nahm der Gefäß­chir­urg (MW) ein Scree­ning vor und über­prüf­te bei ihnen das Vor­han­den­sein von Pul­sa­tio­nen der Ober­schen­kel­arte­rie im Leis­ten­be­reich. Das Kri­te­ri­um der pal­p­a­blen Puls­schlä­ge der Ober­schen­kel­arte­rie ging aus einer Stu­die an Pati­en­ten mit kri­ti­scher Bei­ni­schä­mie her­vor. Die Ergeb­nis­se die­ser Stu­die deu­te­ten dar­auf hin, dass das Vor­han­den­sein pal­p­a­bler Puls­schlä­ge direkt pro­xi­mal zur Ampu­ta­ti­ons­hö­he einer hun­dert­pro­zen­ti­gen pri­mä­ren Wund­hei­lung nach der Ampu­ta­ti­on ent­spricht 5. Zusätz­lich dazu wur­de der mit Laser-Dopp­ler-Tech­nik an der Spit­ze des Stump­fes gemes­se­ne Haut­per­fu­si­ons­druck (Abb. 2) zur Mes­sung des loka­len mikro­zir­ku­la­to­ri­schen Blut­flus­ses ein­ge­führt. Das Ver­fah­ren basiert auf der Ermitt­lung des Sauer­stoff­drucks in der Haut mit­tels eines Laser­strahls, der von einem faser­op­ti­schen Sen­sor geführt wird, wel­cher auf der Haut plat­ziert wird. Ein trans­ku­ta­ner Sauer­stoff­druck von unter 40 mmHg wur­de als Aus­schluss­kri­te­ri­um für eine Osseo­in­te­gra­ti­ons-OP fest­ge­legt. Ein Sauer­stoff­druck von weni­ger als 40 mmHg an der Ampu­ta­ti­ons­stel­le wird in der Lite­ra­tur als posi­ti­ver prä­dik­ti­ver Wert für ein Fehl­schla­gen der Wund­hei­lung nach der Ampu­ta­ti­on bei Pati­en­ten mit kri­ti­scher Bei­ni­schä­mie ange­ge­ben (Abb. 3) 6. Für die Osseo­in­te­gra­ti­on eines Implan­tats sind vita­le Haut- und Weich­ge­we­be­be­din­gun­gen mit adäqua­ter loka­ler Durch­blu­tung not­wen­dig, um eine erfolg­rei­che Osseo­in­te­gra­ti­on und eine aus­rei­chen­de Resis­tenz gegen bak­te­ri­el­le Infek­tio­nen im Haut­pe­ne­tra­ti­ons­be­reich (Sto­ma) zu erzie­len. Die Autoren gin­gen davon aus, dass der Haut­per­fu­si­ons­druck, der eine ord­nungs­ge­mä­ße Wund­hei­lung gewähr­leis­tet, auch die Bedin­gun­gen für eine erfolg­rei­che Osseo­in­te­gra­ti­on bei Pati­en­ten mit vasku­lär beding­ten Ampu­ta­tio­nen garan­tiert.

Metho­dik

Bei Pati­en­ten, die für eine Osseo­in­te­gra­ti­ons­be­hand­lung vor­ge­se­hen sind, wer­den zwei­zei­ti­ge Ope­ra­tio­nen in einem Inter­vall von 6 bis 8 Wochen dazwi­schen ange­setzt. Beim ers­ten Ein­griff wird der Mark­ka­nal retro­grad schritt­wei­se unter Rönt­gen­kon­trol­le erwei­tert. Im Anschluss wird die intra­me­dul­lä­re Kom­po­nen­te der Osseo­in­te­gra­ti­ons­ein­heit in Press-Fit-Tech­nik ein­ge­trie­ben. Dabei wird so viel über­schüs­si­ges Weich­teil­ge­we­be am dista­len Stumpf wie mög­lich her­aus­ge­schnit­ten und die Wun­de ver­schlos­sen. Bei der zwei­zei­ti­gen Ope­ra­ti­on wird ein Sto­ma (Abb. 4) ange­legt und die trans­ku­ta­ne Kom­po­nen­te der Osseo­in­te­gra­ti­ons­ein­heit an der intra­me­dul­lä­ren Kom­po­nen­te fixiert. In aus­ge­wähl­ten Fäl­len wird der Ein­griff als ein­zei­ti­ger Ansatz durch­ge­führt. Dies kann not­wen­dig sein, wenn nicht aus­rei­chend Haut- und Weich­teil­ge­we­be vor­han­den ist, um das Implan­tat abzu­de­cken.

Die Reha­bi­li­ta­ti­on beginnt eine Woche nach der zwei­ten Ope­ra­ti­on oder drei Wochen nach einer ein­zei­ti­gen Ope­ra­ti­on. Ziel der Reha­bi­li­ta­ti­on ist es, die im Vor­aus fest­ge­leg­ten indi­vi­du­el­len Funk­ti­ons­zie­le zu errei­chen 7. Die Reha­bi­li­ta­ti­on erfolgt zwei­mal pro Woche jeweils für zwei Stun­den in The­ra­pie­grup­pen und umfasst eine Gesamt­dau­er von 4 bzw. 11 Wochen, je nach­dem, ob es sich um eine kno­chen­ver­an­ker­te Unter- oder Ober­schen­kel­pro­the­se han­delt 8. Nach­fol­ge­un­ter­su­chun­gen ein­schließ­lich radio­lo­gi­scher Unter­su­chung wer­den nach 6 Mona­ten und sodann 1, 2, 5 und 10 Jah­re nach der zwei­zei­ti­gen Ope­ra­ti­on ange­setzt. Begleit­erschei­nun­gen und Leis­tungs­fä­hig­keit wer­den anhand von Pati­en­ten­ak­te und Fra­ge­bö­gen beur­teilt. Sämt­li­che Daten wur­den in einer web­ba­sier­ten Daten­bank (Cas­tor EDC) gespei­chert und ver­ar­bei­tet.

Ergeb­nis­se

Zwi­schen April 2014 und April 2018 wur­den 116 kon­se­ku­ti­ve Pati­en­ten (121 Implan­ta­te; 5 beid­sei­tig Ampu­tier­te) mit einem Durch­schnitts­al­ter von 53,7 Jah­ren (Alters­span­ne 20–86) zum Implan­ta­ti­ons­zeit­punkt, dar­un­ter 35 Frau­en, einer Ope­ra­ti­on zur Osseo­in­te­gra­ti­on eines Implan­tats im Zen­trum der Autoren unter­zo­gen. Alle Kan­di­da­ten erfüll­ten die Ein­schlus­sund Aus­schluss­kri­te­ri­en; bei 29 der 121 Implan­ta­te han­del­te es sich um Tibi­a­im­plan­ta­te. Ein Pati­ent mit trau­ma­ti­scher Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on und schwe­rem Dia­be­tes erfüll­te zwar die Ein­schluss­kri­te­ri­en nicht, erhielt aber den­noch ein Tibi­a­im­plan­tat zur Osseo­in­te­gra­ti­on. Die­ser Pati­ent war auf­grund wie­der­keh­ren­der Haut­ul­zera­tio­nen nicht in der Lage, mit einer Schaft­pro­the­se zu gehen, und wur­de zur Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on an die Kli­nik der Autoren über­wie­sen. Anstel­le einer Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on wur­de ein Ver­such mit einem spe­zi­ell für den Pati­en­ten ange­fer­tig­ten osseo­in­te­grier­ten Tibi­a­im­plan­tat unter­nom­men, der lei­der auf­grund sep­ti­scher Locke­rung fehl­schlug. Bei 17 Pati­en­ten, die die in Tabel­le 1 und 2 dar­ge­leg­ten Ein­schluss- und Aus­schluss­kri­te­ri­en erfüll­ten und Teil der Kohor­te von 116 Pati­en­ten (14,7 %) waren, war eine Gefäß­krank­heit Ursa­che für ihre Ampu­ta­ti­on. 4 die­ser 17 Pati­en­ten wie­sen eine aku­te arte­ri­el­le Ischä­mie durch eine Gefäß­ver­let­zung oder ein geris­se­nes pop­li­teales oder femo­ra­les Aneu­rys­ma auf. 13 der 17 Pati­en­ten lit­ten an chro­ni­scher peri­phe­rer arte­ri­el­ler Ver­schluss­krank­heit. Die Zeit­span­ne für das Fol­low-up lag bei 1 bis 5 Jah­ren; 37 Pati­en­ten hat­ten ein min­des­tens drei­jäh­ri­ges Fol­low-up.

Von die­sen 17 Pati­en­ten (17 Implan­ta­te, Durch­schnitts­al­ter 62 Jah­re, Alters­span­ne 44–75 Jah­re, 4 Frau­en, 5 Tibi­a­im­plan­ta­te, medi­a­nes Fol­low-up 3 Jah­re, Zeit­span­ne des Fol­low-ups 1–5 Jah­re) mit vasku­lä­rer Ampu­ta­ti­ons­ur­sa­che kam es bei einem Pati­en­ten mit Tibi­a­im­plan­tat zu einem Fort­schrei­ten sei­ner chro­ni­schen arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit, was zu einer Weich­ge­we­be­in­fek­ti­on sei­nes Stump­fes führ­te. Bei die­sem männ­li­chen Pati­en­ten (Alter 55 Jah­re) waren vor der Osseo­in­te­gra­ti­ons­ope­ra­ti­on zwar pal­p­a­ble femo­ra­le Pul­sa­tio­nen vor­han­den; bei ihm ent­wi­ckel­te sich jedoch in den ers­ten Mona­ten nach der Osseo­in­te­gra­ti­ons­ope­ra­ti­on ein voll­stän­di­ger Ver­schluss der Ober­schen­kel­arte­rie. Dies führ­te schließ­lich zu einer fort­schrei­ten­den, nicht behan­del­ba­ren Weich­ge­we­be­in­fek­ti­on und einer Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on 6 Mona­te nach sei­ner ein­zei­ti­gen Ope­ra­ti­on. Es tra­ten kei­ne (a)septischen Locke­run­gen von Implan­ta­ten oder nicht behan­del­ba­re Weich­ge­we­be­in­fek­tio­nen in der Grup­pe von 99 Pati­en­ten ohne vasku­lä­re Ursa­che für die Bein­am­pu­ta­ti­on auf (Abb. 5).

Dis­kus­si­on

In die­sem Arti­kel wird das Über­wei­sungs- und Indi­ka­ti­ons­ver­fah­ren der nie­der­län­di­schen Osseo­in­te­gra­ti­ons­grup­pe der Autoren vor­ge­stellt. Die Ergeb­nis­se der vor­an­ge­gan­ge­nen Stu­die 9 und des Fol­low-ups der vor­lie­gen­den Kohor­te von 99 Pati­en­ten deu­ten dar­auf hin, dass die Ope­ra­ti­on zur Osseo­in­te­gra­ti­on eines Implan­tats sicher ist, wenn die Kan­di­da­ten gemäß den stren­gen Kri­te­ri­en aus­ge­wählt wur­den. Es wur­de dar­über on zur Osseo­in­te­gra­ti­on eines Implan­tats bei einer aus­ge­wähl­ten Grup­pe von Pati­en­ten mit vasku­lä­rer Ursa­che der Bein­am­pu­ta­ti­on vor­ge­stellt. Vor­läu­fi­ge Ergeb­nis­se zei­gen, dass die­se Anwen­dung rela­tiv sicher ist, wenn man die Gren­zen einer Stu­die einer klei­nen Grup­pe mit rela­tiv kur­zem Fol­low-up berück­sich­tigt. Wei­te­re Daten bezüg­lich eines Lang­zeit-Fol­low-ups bei einer grö­ße­ren Grup­pe mit vasku­lä­rer Bein­am­pu­ta­ti­ons­ur­sa­che sind not­wen­dig, um das genaue Nut­zen-Risi­ko-Ver­hält­nis zu ermit­teln. Die vor­läu­fi­gen Ergeb­nis­se sind den­noch sehr viel­ver­spre­chend, wenn man bedenkt, dass die­se vasku­lä­re Grup­pe an einer fort­schrei­ten­den Erkran­kung mit hoher Mor­bi­di­tät und Mor­ta­li­tät selbst ohne Osseo­in­te­gra­ti­on lei­det. Pati­en­ten mit vasku­lä­rer Ampu­ta­ti­ons­ur­sa­che sind mög­li­cher­wei­se eine inter­es­san­te Ziel­po­pu­la­ti­on für Ope­ra­tio­nen zur Osseo­in­te­gra­ti­on von Implan­ta­ten. Die­se spe­zi­el­le Grup­pe von Pati­en­ten mit vasku­lär beding­ten Ampu­ta­tio­nen ist sehr groß, und es ist davon aus­zu­ge­hen, dass die nutz­brin­gen­den Wir­kun­gen von Osseo­in­te­gra­ti­ons­ope­ra­tio­nen bei die­sen Pati­en­ten sehr hoch sein wer­den. Vor­an­ge­gan­ge­ne Stu­di­en haben gezeigt, dass sich Pro­the­sen­an­wen­dung, Geh­stre­cke und Lebens­qua­li­tät mit kno­chen­ver­an­ker­ten Pro­the­sen jeweils um 45  %, 27  % und 68  % im Ver­gleich zu Schaft­pro­the­sen erhöh­ten 10 11. Kno­chen­ver­an­ker­te Pro­the­sen könn­ten spe­zi­ell Ampu­tier­ten mit peri­phe­rer arte­ri­el­ler Ver­schluss­krank­heit Vor­tei­le ver­schaf­fen, da eine erhöh­te Mobi­li­tät in die­ser Grup­pe nach­weis­lich mit einer deut­lich höhe­ren Lebens­er­war­tung ver­bun­den ist 12. In den Nie­der­lan­den und wahr­schein­lich auch im rest­li­chen Euro­pa sind ver­mut­lich 90 bis 95 % der Bein­am­pu­ta­tio­nen die Fol­ge einer peri­phe­ren arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit 13. Die Anwen­dung einer Pro­the­se fällt in die­ser Grup­pe häu­fig nur sehr gering aus. Eine Stu­die in Finn­land zeig­te, dass von 175 Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten 50 % ihre Pro­the­se ent­we­der gar nicht oder weni­ger als 7 Stun­den am Tag tru­gen 14. Zu den die Pro­the­sen­an­wen­dung signi­fi­kant ein­schrän­ken­den Fak­to­ren gehö­ren Pro­ble­me bei der Pass­form des Pro­the­sen­schafts, kon­stan­te Stumpf­schmer­zen und wun­de Stel­len 15. Der Ein­satz kno­chen­ver­an­ker­ter Pro­the­sen könn­te die­sen Pati­en­ten mit vasku­lär beding­ten Ampu­ta­tio­nen die gewünsch­te Mobi­li­tät und Lebens­qua­li­tät ver­schaf­fen. Ande­rer­seits han­delt es sich bei der peri­phe­ren arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit um eine fort­schrei­ten­de Erkran­kung. Der Gefäß­sta­tus kann sich nach der Osseo­in­te­gra­ti­ons­ope­ra­ti­on eines Implan­tats ver­schlech­tern und zu einem Ver­sa­gen des osseo­in­te­grier­ten Implan­tats oder zu nicht behan­del­ba­ren Weich­ge­we­be­in­fek­tio­nen des Stump­fes füh­ren. Ein bestimm­tes kal­ku­lier­tes Risi­ko ist zu erwar­ten und soll­te ins­be­son­de­re bei die­ser Grup­pe haupt­säch­lich älte­rer Men­schen akzep­tiert wer­den, solan­ge das Osseo­in­te­gra­ti­ons­ver­fah­ren eine siche­re Pro­the­sen­fi­xie­rung, ein ein­fa­ches An- und Able­gen, Kom­fort im Sit­zen und Lebens­qua­li­tät bewirkt. Das genaue Nut­zen-Risi­ko-Ver­hält­nis muss ermit­telt, dis­ku­tiert und schließ­lich akzep­tiert wer­den. Grö­ße­re pro­spek­ti­ve Stu­di­en mit Pati­en­ten mit vasku­lär beding­ten Ampu­ta­tio­nen sind der­zeit in hohem Maße wün­schens­wert.

Für die Autoren:
Dr Hen­drik Van de Meent, MD, PhD
Rad­boud Uni­ver­si­ty Medi­cal Cent­re
Depart­ment of Reha­bi­li­ta­ti­on
6500 HB Nij­me­gen, Nie­der­lan­de
henk.vandemeent@radboudumc.nl

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
van de Meent H., Lei­jen­dek­kers R. A., War­lé M. C., Fröl­ke J. P. M. Kno­chen­ver­an­ker­te osseo­in­te­grier­te Pro­the­sen für Pati­en­ten mit Obero­der Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on. Ortho­pä­die Tech­nik, 2019; 70(8): 42–46
Ein­schluss­kri­te­ri­en:Aus­schluss­kri­te­ri­en:
Osseo­in­te­gra­ti­on ist indi­ziert, wenn min­des­tens einer der fol­gen­den Punk­te mit Ja beant­wor­tet wird:

  • Die Pro­the­se wird weni­ger als 50 Stun­den pro Woche genutzt.

  • Die Pro­the­se schränkt die Geh­strecke ein (weni­ger als 2 km mit oder ohne Geh­hil­fen).

  • Die Pro­the­se ist bei All­tags­ak­ti­vi­tä­ten merk­lich unsi­cher befes­tigt.

  • Die Pro­the­se ist sehr unbe­quem beim Hin­set­zen.

  • Die Pro­the­se ver­ur­sacht Druck­stellen, Wund­scheu­ern oder Haut­rei­zun­gen.

  • Die Pro­the­se berei­tet erheb­li­che Beschwer­den durch Hitze/Schwitzen bei hei­ßem Wet­ter.

  • Die Pro­ble­me mit der der­zei­ti­gen Pro­the­se sind beträcht­lich.


  • schwe­rer Dia­be­tes (ein­schließ­lich einer medi­zi­ni­schen Vor­ge­schich­te von Mul­ti­or­gan­ver­sa­gen)

  • systemische/lokale Infek­ti­on

  • Alter < 18 (nicht aus­ge­wach­se­ne Kno­chen)

  • Fehlbildungen/Dysplasie/Stoffwechselstörungen des Kno­chens

  • Rönt­gen­the­ra­pie des Stump­fes inner­halb von 3 Mona­ten vor der OI-Ope­ra­ti­on

  • Che­mo­the­ra­pie inner­halb von 3 Mona­ten vor der OI-Ope­ra­ti­on

  • Ein­nah­me immun­sup­pres­si­ver Medi­ka­men­te

  • peri­phe­re arte­ri­el­le Ver­schluss­krank­heit und kei­ne Pul­sa­ti­on der Ober­schen­kel­arte­rie im uni­la­te­ra­len Leis­ten­be­reich vor­han­den (pal­pa­bel) und/oder per­ku­ta­ner Sauer­stoff­druck < 40 mmHg an der Spit­ze des Stump­fes

  • unkla­re Stumpf­schmer­zen

  • Ampu­tier­te, die den medi­zi­ni­schen Anwei­sun­gen wahr­schein­lich nicht Fol­ge leis­ten

  • Ampu­tier­te mit unrea­lis­ti­schen Erwar­tun­gen an das Ergeb­nis der OI

  • Rau­chen

  • BMI von über 30


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