Die Ver­sor­gung mäßig akti­ver Ampu­tier­ter mit einem mikro­pro­zessor­ge­steu­er­ten Knie­ge­lenk — Eine ran­do­mi­sier­te mul­ti­zen­tri­sche Crossover-Studie

L. Ndue, S. Domayer
Mikroprozessorgesteuerte Kniegelenke (MPK) werden in der Regel für aktive Amputierte verordnet. Jüngste Studien haben vorgeschlagen, dass sie auch für Amputierte mit moderatem Aktivitätsniveau nützlich sein könnten. Ziel der hier vorgestellten Studie ist es, ein MPK mit mechanischen Kniegelenken (NMPK) zu vergleichen. Dazu wurden 35 Personen mit transfemoraler Amputation oder Knieexartikulation drei Monate lang mit dem MPK und einen Monat lang mit dem NMPK beobachtet. Die dynamische Balance als Hauptkriterium wurde mit dem Timed-up-and-go-Test (TUG) untersucht, die funktionelle Mobilität mit dem Locomotor Capability Index (LCI-5), die Lebensqualität mit dem SF-36 und die Anwenderzufriedenheit mit dem QUEST 2.0. Sturzereignisse wurden während des letzten Monats überwacht. Signifikante Verbesserungen zeigten sich beim TUG-Test, in den Basisaktivitäten des LCI-5, im QUEST 2.0 sowie im mentalen Summenscore des SF-36. Diese Studie verbessert das Evidenzniveau bisheriger Aussagen bezüglich des Nutzens eines MPK für mäßig aktive Amputierte und weist auf deutliche Vorteile im Vergleich zu einem NMPK hin.

Ein­lei­tung

Die Inzi­denz von Ampu­ta­tio­nen an unte­ren Extre­mi­tä­ten vari­iert welt­weit zwi­schen 3,6 und 68,4 pro 100.000 und steigt in der älte­ren Popu­la­ti­on noch wei­ter an, wo sie 5,6 bis 600 pro 100.000 beträgt 1. Ursäch­lich dafür sind größ­ten­teils vasku­lä­re Erkran­kun­gen wie die rau­cher­as­so­zi­ier­te pAVK sowie Makro- und Mikro­an­gio­pa­thien im Rah­men eines Dia­be­tes mel­li­tus. Letz­te­re sind haupt­ver­ant­wort­lich für die meis­ten Ampu­ta­tio­nen an den unte­ren Extre­mi­tä­ten jen­seits des 60. Lebens­jah­res. Pati­en­ten mit Dia­be­tes haben ein 10- bis 20-fach erhöh­tes Risi­ko für eine Majo­ram­pu­ta­ti­on an den unte­ren Extre­mi­tä­ten als Gesun­de 2. Fast ein Drit­tel der ein­sei­tig ampu­tier­ten Dia­be­ti­ker wird inner­halb von fünf Jah­ren auch an der kon­tralate­ra­len Sei­te ampu­tiert, was den chro­nisch pro­gre­dien­ten Ver­lauf der Grund­er­kran­kung wider­spie­gelt 3 4. Eine all­ge­mei­ne alters­as­so­zi­ier­te Mus­kel­schwä­che sowie Gleich­ge­wichts- und Seh­stö­run­gen wer­den im Rah­men eines Dia­be­tes mel­li­tus zusätz­lich ver­stärkt und schrän­ken dabei die Mobi­li­tät des Pati­en­ten deut­lich ein.

Je nach Aus­maß des Extre­mi­tä­ten­be­falls wird die ent­spre­chen­de Ampu­ta­ti­ons­hö­he gewählt, wobei es oft inner­halb kür­zes­ter Zeit zu Nach­am­pu­ta­tio­nen kom­men kann. 3,5 bis 9,4 % der Unter­schen­kel­am­pu­tier­ten wer­den nach durch­schnitt­lich 77 (2 bis 1076) Tagen über dem Knie­ge­lenk nach ampu­tiert 5 6. Oft gehen ein oder meh­re­re fehl­ge­schla­ge­ne Revas­ku­la­ri­sie­rungs­ver­su­che der Extre­mi­tät einer Ampu­ta­ti­on vor­an. Die Erfolgs­ra­te beträgt dabei 4,7 : 1 7.

Eine Ampu­ta­ti­on auf trans­fe­mo­ra­lem Niveau ist dabei beson­ders beein­träch­ti­gend und stellt eine gro­ße Her­aus­for­de­rung für den Pati­en­ten sowie des­sen medi­zi­ni­sche und sozia­le Betreu­ung dar. Das Aus­maß der Selbst­stän­dig­keit sowie die aktu­el­le Fami­li­en- und Wohn­si­tua­ti­on sind in die­sen Fäl­len maß­geb­lich dafür, ob eine Pfle­ge­be­dürf­tig­keit vor­liegt 8.

Im Ver­gleich zu Unter­schen­kel­am­pu­tier­ten ist die Mobi­li­tät nach Ver­lust des eige­nen Knie­ge­len­kes deut­lich ein­ge­schränkt. Älte­re Stu­di­en aus den 80er Jah­ren zei­gen, dass weni­ger als ein Drit­tel der Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten (OSA) mit einer Pro­the­se mobi­li­siert wer­den kann, zumal sich dies durch die moder­ne Exo­pro­the­tik­ver­sor­gung und ver­bes­ser­te Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­men zum Posi­ti­ven ver­än­dern konn­te, sodass laut einer rezen­ten Stu­die eine Mobi­li­sie­rungs­ra­te von 37 % nach einem Jahr ange­ge­ben wer­den kann 9 10. Als nega­ti­ve Ein­fluss­fak­to­ren für eine erfolg­rei­che Mobi­li­tät wer­den unter ande­rem ein hohes Alter, Über­ge­wicht, Demenz, ein schlech­ter All­ge­mein­zu­stand prä­ope­ra­tiv, Dia­ly­se­pflich­tig­keit und ein hoher Gebrech­lich­keits­in­dex (mFI) ange­ge­ben 11 12 13.

Neben der nied­ri­ge­ren Lebens­qua­li­tät besteht auch eine deut­lich erhöh­te Sturz­ge­fahr bei OSA. Stür­ze stel­len sehr prä­gen­de Ereig­nis­se dar und füh­ren zu einer restrik­ti­ven Mobi­li­tät sei­tens des Ampu­tier­ten 14. Dar­über hin­aus kann es nach einem Sturz oft zu schwe­ren Ver­let­zun­gen kom­men, die eine Hos­pi­ta­li­sie­rung sowie eine wei­te­re Immo­bi­li­sie­rung nach sich zie­hen. Es ent­steht ein Teu­fels­kreis, wodurch eine selbst­stän­di­ge Teil­nah­me am All­tag erschwert oder sogar unmög­lich wird. Die Ent­wick­lung oder Ver­stär­kung einer Depres­si­on, die bei die­ser Grup­pe von Pati­en­ten ver­mehrt auf­ritt und deren Mobi­li­täts­po­ten­zi­al stark ein­schränkt, wird eben­falls begüns­tigt 15 16. Die Mor­ta­li­tät beträgt bei Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten im ers­ten Jahr ca. 32 % und ist somit im Ver­gleich zu Unter­schen­kel­am­pu­tier­ten mit 18 % deut­lich erhöht 17. Zur opti­ma­len Remo­bi­li­sie­rung eines betag­ten Pati­en­ten nach einer Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on soll­te die pro­the­ti­sche Ver­sor­gung spe­zi­ell im Hin­blick auf das Gewicht der Pro­the­se, auf leich­te Bedien­bar­keit und vor allem auf eine erhöh­te Sicher­heit erfol­gen, um Stür­ze mög­lichst zu vermeiden.

60 bis 70 % der Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten stür­zen min­des­tens ein­mal im Jahr und davon etwa 75 % mehr­mals, sodass die Sturz­ge­fahr im Ver­gleich zu gesun­den Nicht­am­pu­tier­ten dop­pelt so hoch ist. Dabei ist der Anteil der Stür­ze auf ebe­nem Unter­grund mit 51 % am größ­ten 18. Pro­the­sen­ver­sa­gen ist neben dem redu­zier­ten men­ta­len und phy­si­schen All­ge­mein­sta­tus einer der Haupt­grün­de für Stür­ze 19. Die Wahl des geeig­ne­ten Knie­ge­lenk- und Fuß­pas­s­teils spielt in Sachen Sicher­heit eine ent­schei­den­de Rolle.

Der­zeit erfolgt die Ent­schei­dung nach der Ein­stu­fung des Pati­en­ten in eine bestimm­te Akti­vi­täts­klas­se. Dabei wird eva­lu­iert, wel­ches moto­ri­sche Leis­tungs­po­ten­zi­al der Pati­ent auf­weist und wel­ches lang­fris­ti­ge Reha­bi­li­ta­ti­ons­ziel mit dem aktu­el­len Zustand erreicht wer­den soll. In der Pra­xis wer­den älte­re Ober­schen­kel­am­pu­tier­te auf­grund ihres nied­ri­gen Mobi­li­täts­ni­veaus (MFCL-K0‑2) vor­wie­gend mit kon­ven­tio­nel­len mecha­ni­schen Knie­ge­len­ken (NMPK) ver­sorgt. Als wich­tigs­te Sicher­heits­funk­ti­on eines Knie­pas­s­teils dient die Stand­pha­sen­si­che­rung, die bei nied­ri­ger bis mäßi­ger Akti­vi­täts­klas­se durch eine Sper­rung, Brem­sung oder mecha­nisch durch einen poly­zen­tri­schen Auf­bau des Knie­ge­len­kes erfolgt. Fort­ge­schrit­te­ne Exo­pro­the­tik­pas­s­tei­le wie mikro­pro­zessor­ge­steu­er­te Knie­ge­len­ke (MPK) wer­den seit ihrer Ein­füh­rung im Jahr 1997 über­wie­gend jün­ge­ren und akti­ve­ren pro­the­ti­schen Anwen­dern der Mobi­li­täts­klas­sen 3 oder 4 ver­ord­net. Dies­be­züg­lich zeig­ten etli­che Stu­di­en signi­fi­kan­te Vor­tei­le von MPKs für akti­ve Ampu­tier­te im Ver­gleich zu NMPKs 20 21 22 23. Dies ist einer­seits durch die dyna­mi­sche Schwung­pha­sen­steue­rung von MPKs bedingt, die gera­de akti­ven Gehern eine rasche Adap­tie­rung an unter­schied­li­che Situa­tio­nen und Geh­ge­schwin­dig­kei­ten ermög­licht, ande­rer­seits aber spielt auch die inhä­rent gege­be­ne Stolper­si­cher­heit eine maß­geb­li­che Rol­le für das Sicher­heits­emp­fin­den und damit auch für das Ver­mö­gen zur geteil­ten Auf­merk­sam­keit von Pati­en­ten. Es liegt auf der Hand, dass ins­be­son­de­re mus­kel­schwä­che­re, unsi­che­re Geher von der ver­bes­ser­ten Stand­pha­sen­si­che­rung der MPKs pro­fi­tie­ren müssten.

Tat­säch­lich bestä­tigt sich dies in der Meta-Ana­ly­se von Sawers et al.: Dar­in wur­den 27 Arbei­ten auf 9 Out­co­me-Para­me­ter, dar­un­ter Ener­gie­ver­brauch, Akti­vi­tät, Sicher­heit, Gang­bild, Pati­en­ten­zu­frie­den­heit, Gesund­heit und Lebens­qua­li­tät, unter­sucht und bewer­tet. Im Hin­blick auf die Sicher­heit zeig­te sich eine Reduk­ti­on der Stür­ze und der sturz­as­so­zi­ier­ten Frus­tra­ti­on des Pati­en­ten sowie eine ver­bes­ser­te Stand- und Gang­ba­lan­ce mit einem MPK im Ver­gleich zum NMPK. So zeig­te sich, dass Pati­en­ten mit einem mäßi­gen Akti­vi­täts­ni­veau eher von einem elek­tro­ni­schen Knie­ge­lenk pro­fi­tie­ren konn­ten als Pati­en­ten mit höhe­rem Akti­vi­täts­grad, da die­se im Ver­gleich kein hohes Sturz­ri­si­ko auf­wei­sen 24.

Kan­nen­berg unter­mau­er­te die­se Hypo­the­se durch sei­ne sys­te­ma­ti­sche Über­sichts­ar­beit, die spe­zi­ell die Quell­da­ten von MFCL-K2-Gehern aus 6 rele­van­ten Stu­di­en aus­wer­te­te. In der Ana­ly­se von ins­ge­samt 57 Fäl­len wur­de ein Vor­teil von MPKs hin­sicht­lich der Sicher­heit, der sub­jek­ti­ven und leis­tungs­ab­hän­gi­gen Mobi­li­tät sowie der Zufrie­den­heit der Nut­zer fest­ge­stellt. Es konn­ten bis zu 80 % weni­ger Stür­ze mit einem MPK als mit einem mecha­ni­schen Knie­ge­lenk ver­zeich­net wer­den. Inter­es­san­ter­wei­se war die objek­ti­ve leis­tungs­be­zo­ge­ne Mobi­li­tät die­ser Pati­en­ten dabei höher als die selbst wahr­ge­nom­me­ne. Dabei erreich­ten 40 bis 50 % der Pro­ban­den ein höhe­res Akti­vi­täts­ni­veau. Eine signi­fi­kant ver­bes­ser­te Lebens­qua­li­tät sowie eine sub­jek­tiv höhe­re Zufrie­den­heit waren zusätz­li­che Fak­to­ren, die den Ein­satz elek­tro­ni­scher Knie­ge­len­ke bei mäßig mobi­len Ampu­tier­ten recht­fer­ti­gen könn­ten 25. Das unter­such­te Pati­en­ten­kol­lek­tiv ent­sprach aller­dings hin­sicht­lich der Ampu­ta­ti­on­s­ä­tio­lo­gie und des Durch­schnitts­al­ters nicht dem der übli­cher­wei­se Betrof­fe­nen. Da es sich hier­bei vor allem um post­trau­ma­ti­sche Ampu­tier­te han­del­te, könn­te ein höhe­res Mobi­li­täts­po­ten­zi­al des Kol­lek­tivs für die­se Ergeb­nis­se aus­schlag­ge­bend sein. Zudem wur­de die Qua­li­tät der inklu­dier­ten Stu­di­en in den Meta-­Ana­ly­sen vor allem auch auf­grund der nied­ri­gen Fall­zah­len nur mit „schwach“ bis „mode­rat“ angegeben.

Gewis­ser­ma­ßen als Kon­se­quenz aus den vor­lie­gen­den Daten wur­de im Jahr 2014 mit dem Ken­evo-Knie­ge­lenk (Otto­bock) das ers­te MPK auf den Markt gebracht, das gezielt auf die Bedürf­nis­se von MFCL-K2-Gehern abge­stimmt wur­de. Der Anspruch des Knie­mo­duls ist es, die Sicher­heit der Nut­zer dahin­ge­hend zu ver­bes­sern, dass einer­seits die Abhän­gig­keit von Geh­hil­fen mög­lichst gering und die Mobi­li­tät mög­lichst hoch bleibt und dass ande­rer­seits auch die Teil­ha­be auf mög­lichst hohem Niveau erhal­ten bleibt. Der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker kann dabei die Stand­pha­sen­si­che­rung und die Schwung­pha­sen­aus­lö­sung durch Wäh­len eines Modus indi­vi­du­ell an die Mobi­li­tät des Pati­en­ten anpas­sen. Eine Schwung­pha­sen­steue­rung ist obso­let, da Pati­en­ten mit nied­ri­ger Akti­vi­tät sich nicht mit stark unter­schied­li­chen Geh­ge­schwin­dig­kei­ten fort­be­we­gen. Ein inte­grier­ter Stol­per­schutz, der unwill­kür­li­che Bewe­gun­gen regis­triert, soll Stür­ze ver­hin­dern, indem unmit­tel­bar nach Regis­trie­rung der Wider­stand im Knie­ge­lenk erhöht wird. Zusätz­lich wird der Nut­zer durch eine Auf­steh- und Hin­setz­funk­ti­on des Pas­s­teils in sei­ner Basis­mo­bi­li­tät unterstützt.

Eine ran­do­mi­sier­te kon­trol­lier­te Stu­die, in der spe­zi­ell der Nut­zen eines mikro­pro­zessor­ge­steu­er­ten Knie­ge­lenks für älte­re Pati­en­ten mit einem Mobi­li­täts­le­vel unter 3 unter­sucht wur­de, gab es bis dato nicht. Somit bestand ein gro­ßer Bedarf, das Ken­evo-Gelenk in der vor­lie­gen­den Stu­die mög­lichst hoch­wer­tig in der kli­ni­schen Anwen­dung zu tes­ten und den Nut­zen für MFCL-K2-Geher mit mög­lichst hoher Evi­denz zu deter­mi­nie­ren. Die Ergeb­nis­se der Stu­die wur­den in den Annals of Phy­si­cal and Reha­bi­li­ta­ti­on Medi­ci­ne publi­ziert 26.

Metho­den

35 Per­so­nen (27 Män­ner, 8 Frau­en) mit einer Ampu­ta­ti­on über dem Knie­ge­lenk oder einer Knie­ex­ar­ti­ku­la­ti­on wur­den im Rah­men die­ser mul­ti­zen­tri­schen und mul­ti­na­tio­na­len ran­do­mi­sier­ten Cross­over-Stu­die ­in 16 Zen­tren in Frank­reich, Öster­reich und Deutsch­land ein­ge­schlos­sen. 4 der 35 Pati­en­ten wur­den in der Son­der­kran­ken­an­stalt Zick­see in Öster­reich betreut und nach­un­ter­sucht. 24 (68,5 %) hat­ten eine vasku­lä­re oder dia­be­ti­sche Amputations­ätiologie, 8 (22,9 %) eine trau­ma­tisch beding­te Ampu­ta­ti­on, 4 (11,4 %) wur­den auf­grund eines Tumors und 3 (8,6 %) auf­grund einer Infek­ti­on ampu­tiert. Das durch­schnitt­li­che Alter betrug 65,6 (± 10,1 [48–85]) Jah­re. 32 Pro­ban­den hat­ten bei der Ran­do­mi­sie­rung ein Mobi­li­täts­le­vel ent­spre­chend MFCL-K2 und konn­ten sich außer­halb ihrer Woh­nung und in frem­den Gebäu­den bewe­gen. 3 Pati­en­ten wur­den auf M­ FCL-K1 ein­ge­stuft (Tab. 1). Ein­schluss­kri­te­ri­en waren unter ande­rem eine täg­li­che Geh­di­stanz von min­des­tens 300 m sowie eine erhöh­te Sturz­ge­fahr, die laut der Lite­ra­tur bei einem Timed-up-and-go-Score (TUG) über 19 Sekun­den impli­ziert wird 27. Exklu­diert wur­den Pati­en­ten mit einem Kör­per­ge­wicht über 125 kg sowie sol­che mit Ach­sel­stüt­zen oder einem Rol­la­tor als Hilfs­mit­tel. Es han­del­te sich bei allen Pro­ban­den um lang­jäh­ri­ge Nut­zer von NMPKs (34,3  % gesperrt, 17,1 % Brems­knie­ge­lenk, 11,4 % pneu­ma­tisch, 31,4 % hydrau­lisch, 5,7 % offen), die durch­schnitt­lich 61 Mona­te (± 85,5 [4–324]) vor dem Ein­schluss in die Stu­die ampu­tiert wurden.

Die Teil­neh­mer wur­den nach der Ran­do­mi­sie­rung einer von zwei Behand­lungs­grup­pen zugewiesen:

  • Die ers­te Grup­pe behielt ihr NMPK und wur­de 30 Tage danach bewer­tet und anschlie­ßend mit dem Ken­evo-Gelenk aus­ge­stat­tet. Dar­auf folg­te die ers­te Reha­bi­li­ta­ti­ons­sit­zung mit dem elek­tro­ni­schen Knie­ge­lenk, in wel­cher der Pati­ent lern­te, auf ebe­nen und unebe­nen Flä­chen, Ram­pen und Trep­pen zu gehen. Nach min­des­tens 4 wei­te­ren Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­hei­ten und einer drei­mo­na­ti­gen Akkli­ma­ti­sie­rungs­zeit wur­de die Eva­lu­ie­rung mit dem ­Ken­evo-Gelenk durch­ge­führt. Die Pro­ban­den wur­den anschlie­ßend mit ihren ursprüng­li­chen NMPKs rückversorgt.
  • Die Teil­neh­mer der zwei­ten Grup­pe wur­den unmit­tel­bar nach der Ran­do­mi­sie­rung mit dem Ken­evo-Gelenk aus­ge­stat­tet, gefolgt von min­des­tens 5 Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­hei­ten und der Eva­lu­ie­rung 3 Mona­te nach der letz­ten Sit­zung. Sie wur­den dann mit ihren anfäng­li­chen N­MPKs ver­sorgt und erhiel­ten eine wei­te­re Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­heit. Nach einer 10-tägi­gen Aus­wasch­pha­se und 30 wei­te­ren Tagen wur­den sie mit dem NMPK bewer­tet (Abb. 1).

Im Durch­schnitt erhielt jeder Pati­ent 6 Phy­sio­the­ra­pie-Sit­zun­gen mit dem Ken­evo-Knie­ge­lenk. Die durch­schnitt­li­che Unter­su­chungs­zeit mit dem NMPK betrug 39 Tage, mit dem Ken­evo-Knie­ge­lenk 102 Tage. Da 5 Pati­en­ten auf­grund eines frü­hen Rück­zugs aus der Stu­die oder uner­wünsch­ter Ereig­nis­se aus­ge­schlos­sen wer­den muss­ten, erfolg­te die ITT-Ana­ly­se mit 30 Pro­ban­den. 27 Per­so­nen wur­den in die Per-Pro­to­koll-Ana­ly­se einbezogen.

Zur Eva­lu­ie­rung der dyna­mi­schen Balan­ce und der objek­ti­ven Mobi­li­tät dien­te als pri­mä­rer End­punkt der ­Timed-up-and-go-Test, der in Stu­di­en als Sturz­ri­si­ko-Prä­dik­tor beschrie­ben wor­den ist 28 29. Die ande­ren drei sekun­dä­ren End­punk­te waren der Loco­mo­tor Capa­bi­li­ties Index (LCI‑5, ein Fra­ge­bo­gen zur Mes­sung der Geh­fä­hig­keit und Mobi­li­tät von Bein­am­pu­tier­ten), der SF-36 für die Lebens­qua­li­tät und der QUEST 2.0 für die Pati­en­ten­zu­frie­den­heit mit Hilfsmitteln.

Ergeb­nis­se

Es konn­te eine signi­fi­kan­te Reduk­ti­on des TUG-Test-Scores für das Ken­evo-Knie­ge­lenk mit einem media­nen Mit­tel­wert von 17,9 ([15;4–22,7], P = 0.001) Sekun­den im Ver­gleich zum NMPK gezeigt wer­den, wo 21,4 ([Q1–Q3 19,3– 26,6]) Sekun­den in der PP-Ana­ly­se gemes­sen wur­den. Als direk­te Fol­ge der ver­bes­ser­ten dyna­mi­schen Balan­ce wur­den weni­ger Stür­ze in den letz­ten 30 Tagen ver­zeich­net (Tab. 2). Obwohl die Reduk­ti­on der Stür­ze auf­grund der klei­nen Stich­pro­be kei­ne sta­tis­ti­sche Signi­fi­kanz erreicht hat, ist das Resul­tat ver­gleich­bar mit ande­ren Stu­di­en, in denen eine deut­li­che Reduk­ti­on um 64 bis 80 % beschrie­ben wur­de 30 31.

Die moto­ri­schen Fähig­kei­ten, die durch das LCI‑5 dar­ge­stellt wer­den, zeig­ten sowohl eine Ver­bes­se­rung im Gesamt­score als auch eine signi­fi­kan­te Ver­bes­se­rung im Hin­blick auf die Basis­ak­ti­vi­tä­ten, was nicht über­rascht, da vie­le Funk­tio­nen des Pas­s­teils grund­le­gen­de Akti­vi­tä­ten wie das Auf­ste­hen und das Trep­pen­stei­gen unter­stüt­zen (Tab. 3). Der LCI‑5 ist zudem als vali­des Assess­ment-Tool für den Grad der Unab­hän­gig­keit von Ampu­tier­ten bekannt 32 33.

Der QUEST‑2.0‑Fragebogen ist ein wich­ti­ges Tool, das die sub­jek­ti­ven Vor­tei­le und die Zufrie­den­heit mit dem Hilfs­mit­tel doku­men­tiert. Es konn­te eine signi­fi­kan­te Ver­bes­se­rung der Anwen­der­zu­frie­den­heit bezüg­lich der Tech­no­lo­gie, des Ser­vice sowie der all­ge­mei­nen Zufrie­den­heit mit dem Ken­evo-Knie­ge­lenk fest­ge­stellt wer­den (Tab. 4). Um den Über­tra­gungs­ef­fekt zu ver­rin­gern, wur­de die Eva­lu­ie­rung ledig­lich für die Peri­ode vor dem Wech­sel durch­ge­führt und die zwei Grup­pen ver­gli­chen. Die wich­tigs­ten Fak­to­ren für die Zufrie­den­heit in der NMPK-Grup­pe waren Sicher­heit, Kom­fort und Gewicht. Teil­neh­mer, die zuerst mit dem Ken­evo-Knie­ge­lenk aus­ge­stat­tet wur­den, wähl­ten als wich­tigs­te Kri­te­ri­en Sicher­heit, Kom­fort und Effi­zi­enz. Im Hin­blick auf die Lebens­qua­li­tät erbrach­ten alle Kate­go­rien des SF-36 einen deut­li­chen Trend zur Ver­bes­se­rung. Signi­fi­kan­te Stei­ge­run­gen wur­den im men­ta­len Gesamt­score und in allen Domä­nen mit Aus­nah­me von kör­per­li­chen Schmer­zen, all­ge­mei­ner Gesund­heits­wahr­neh­mung und sozia­ler Funk­ti­ons­fä­hig­keit ermit­telt (Tab. 5). Ähn­li­che Ergeb­nis­se wur­den auch im sys­te­ma­ti­schen Review von Sawers beschrie­ben, in dem die all­ge­mei­ne Gesund­heits­wahr­neh­mung kei­ne rele­van­ten Unter­schie­de zwi­schen den bei­den Ver­sor­gungs­ar­ten auf­wies, wäh­rend das Wohl­be­fin­den und die sub­jek­ti­ve Lebens­qua­li­tät nach der Ampu­ta­ti­on durch eine Ver­sor­gung mit einem MPK deut­lich gestei­gert wer­den konn­ten 34.

Dis­kus­si­on

Zusam­men­ge­fasst sind kla­re Vor­tei­le für MFCL-K2-Nut­zer mit einem MPK im Ver­gleich zu einem kon­ven­tio­nel­len NMPK ersicht­lich. Mit einem hohen Evi­denz­grad konn­te in die­ser Stu­die eine signi­fi­kan­te Ver­bes­se­rung in Bezug auf dyna­mi­sche Balan­ce, Mobi­li­tät, Anwen­der­zu­frie­den­heit und Lebens­qua­li­tät durch die Ver­sor­gung älte­rer Ampu­tier­ter mit dem Ken­evo-Knie­ge­lenk fest­ge­stellt wer­den. Das Wie­der­erlan­gen der Mobi­li­tät und die gleich­zei­ti­ge Prä­ven­ti­on von Stür­zen sind wich­ti­ge Fak­to­ren zur För­de­rung der Unab­hän­gig­keit und der Lebens­qua­li­tät ampu­tier­ter Pati­en­ten höhe­ren Alters. Initi­al teu­re Anschaf­fungs­kos­ten des Pro­the­sen­pas­s­tei­les sind den volks­wirt­schaft­li­chen Kos­ten gegen­über­zu­stel­len, wel­che die Kos­ten eines erhöh­ten Pfle­ge­be­darfs und die Fol­ge­kos­ten eines Stur­zes beinhal­ten, um die Kos­ten­ef­fek­ti­vi­tät ent­spre­chend dem Wirt­schaft­lich­keits­prin­zip zu eva­lu­ie­ren. Die Ergeb­nis­se die­ser Stu­die wei­sen dar­auf hin, dass durch die Ver­sor­gung mäßig akti­ver Ampu­tier­ter mit einem MPK das Maß der Not­wen­dig­keit kei­nes­wegs über­schrit­ten wird, son­dern im Gegen­teil in man­chen Fäl­len dadurch erst erreicht wer­den kann. Der Ver­sor­gungs­al­go­rith­mus für MFCL-K2-Geher soll­te somit fun­da­men­tal neu dis­ku­tiert wer­den. Der Zeit­fak­tor für eine sol­che Ver­sor­gung dürf­te dabei kei­ne unwe­sent­li­che Rol­le spie­len, da sich ein Teil der Pro­ban­den nach der Stu­die wei­ter ver­bes­sern und ein höhe­res Akti­vi­täts­ni­veau errei­chen konn­te. In der Pra­xis ist die Lern­kur­ve daher in einem Zeit­raum von über 6 Mona­ten anzu­set­zen. Die Aus­sa­ge­kraft der Tages­tes­tung zur Eva­lu­ie­rung der Qua­li­fi­ka­ti­on für eine Ver­sor­gung mit einem MPK muss somit in die­sem Pati­en­ten­kol­lek­tiv rela­ti­viert wer­den, um Chan­cen­gleich­heit gegen­über akti­ve­ren Pati­en­ten herzustellen.

Fazit

Die Ent­schei­dung, ob ein älte­rer Pati­ent nach einer Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on mit einem elek­tro­ni­schen Knie­ge­lenk ver­sorgt wird, soll­te erst nach einer aus­rei­chen­den Test­pha­se erfol­gen, in der der Pati­ent die Chan­ce bekommt, sich an sei­ne neue Lebens­si­tua­ti­on zu gewöh­nen und Ver­trau­en in die Tech­no­lo­gie zu gewin­nen. Dies kann mit­un­ter meh­re­re Mona­te dau­ern und wird durch eine aus­gie­bi­ge Pas­s­teilaus­tes­tung wäh­rend des Reha­bi­li­ta­ti­ons­auf­ent­hal­tes und die anschlie­ßen­de Ver­ord­nung einer Inte­rims­ver­sor­gung für 6 Mona­te erfolg­reich in der Pra­xis angewandt.

Für die Autoren:
Dr. Leo­nard Ndue
Assis­tenz­arzt für Ortho­pä­die und ortho­pä­di­sche Chirurgie
Ortho­pä­di­sches Kli­ni­kum – SKA Zicksee
Otto-Pohanka-Platz
A‑7161 St. Andrä am Zicksee
leonard.ndue@skazicksee.at

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Ndue L, Domay­er S. Die Ver­sor­gung mäßig akti­ver Ampu­tier­ter mit einem mikro­pro­zessor­ge­steu­er­ten Knie­ge­lenk. Ortho­pä­die Tech­nik. 2018; 69 (11): 23–29

 Inten­ti­on to tre­at (ITT)
Per pro­to­col (PP)
N3527
Geschlecht77,1 % männ­lich; 22,9 % weiblich81,5 % männ­lich; 18,5 % weiblich
Ampu­ta­ti­ons­ur­sa­che57,1 % Gefäßerkrankung
11,4 % Diabetes
22,9 % Trauma
11,4 % Tumor
8,6 % Infektion

57,8 % Gefäßerkrankung
11,1 % Diabetes
22,2 % Trauma
7,4 % Tumor
7,4% Infektion
Ampu­ta­ti­ons­hö­he94,3 % transfemoral
5,7 % Knieexartikulation
96,3 % transfemoral
3,7 % Knieexartikulation
Alter (Durch­schnitt ± SD) [min-max]65,6 ± 10,1 Jah­re [48 – 85]64,5 ± 9,7 Jah­re [48 – 80]
Gewicht (Durch­schnitt ± SD) [min-max]76,6 ± 16,0 kg [50 – 118]77·6 ± 16 kg [50 – 118]
Grö­ße (Durch­schnitt ± SD) [min-max]171,3 ± 8,6 cm [154 – 192]172,6 ± 9,0 cm [155 – 192]
Zeit seit Ampu­ta­ti­on (Durch­schnitt ± SD) [min-max]61,4 ± 85,5 Mona­te [4 – 324]61,4 ± 85,5 Mona­te [4 – 324]
vor­he­ri­ge Versorgung/NMPK34,3 % gesperr­tes Knie
17,1 % Bremsknie
11,4 % pneu­ma­ti­sches Knie
31,4 % hydrau­li­sches Knie
5,7 % offe­nes Knie
33,3 % gesperr­tes Knie
18,5 % Bremsknie
14,8 % pneu­ma­ti­sches Knie
29,6 % hydrau­li­sches Knie
3,7 % offe­nes Knie
Schaft­typ2,9 % queroval
88,6 % sitzbeinumgreifend
5,7 % für Knieexartikulation
3,7 % queroval
88,9 % sitzbeinumgreifend
3,7 % für Knieexartikulation
Fuß­pas­s­teil
45,7 % dyna­misch mit Carbon
25,7 % dyna­misch ohne Carbon
17,1 % mit Gelenk; 11,4 % SACH
51,9 % dyna­misch mit Carbon
14,8 % dyna­misch ohne Carbon
18,5 % mit Gelenk; 14,8 % SACH
51,8 % vasku­lär; 11,1 % Dia­be­tes (vasku­lär); 22,2 % Trau­ma; 7,4 % Tumor; 7,4 % Infektion
Tab. 1 Demo­gra­fi­sche Daten und Prothesenversorgung.
 Inten­ti­on to tre­at (ITT)Per pro­to­col (PP)
NMPK
(Sek.)

Ken­evo
(Sek.)

p‑Wert
NMPK
(Sek.)

Ken­evo
(Sek.)

p‑Wert
Durch­schnitt
(SD)

24,8 (8,3)
21,6 (9,0)
0,001**
23,1 (5,4)
19,4 (5,1)
0,001**
Medi­an
21,8
18,2
21,4
17,9
Quar­ti­le
19,5 – 28,416,2 – 25,219,3 – 26,6
15,4 – 22,67
Min – Max
15,6 – 49,3
12,6 – 51,9
15,6 – 36,6
12,6 – 30,71
* < 0,05; ** < 0­ ‚01
Tab. 2 Timed-up-and-go-Test (TUG).
 Inten­ti­on to tre­at (ITT)Per pro­to­col (PP)
NMPKKen­evop‑WertNMPKKen­evop‑Wert
Glo­bal (mean (SD))38,6 (9,5)41,7 (7,3)0,006 **40,3 (7,6)42,7 (6,2)0,02 *
Basic (mean (SD))20,1 (4,8)21,9 (3,8)0,008 **20,8 (4,1)22,2 (3,8)0,02 *
Advan­ced (mean (SD))18,5 (5,5)19,8 (5,0)0,0919,6 (4,5)20,5 (3,8)0,16
Die Anga­ben sind Durch­schnitts­wer­te; * < 0,05; ** < 0,01.
Tab. 3 Loco­mo­tor Capa­bi­li­ty Index (LCI‑5).
 Inten­ti­on to tre­at (ITT)
Per pro­to­col (PP)
NMPK
Ken­evo
p‑Wert
NMPK
Ken­evo
p‑Wert
Glo­bal (mean (SD))

3·7 (0·8)4·4 (1·0)
0·002 **
3·9 (0·4)
4·6 (0·4)
0·001 **
Ser­vices (mean (SD))4·1 (0·7)
4·5 (1·1)
0·009 **
4·4 (0·5)
4·8 (0·6)
0·006 **
Tech­no­lo­gy (mean (SD))3·7 (0·8)
4·3 (0·8)
< 0·002 **
3·8 (0·6)4·4 (0·5)
0·001 **
Die Anga­ben sind Durch­schnitts­wer­te; * < 0·05; ** < 0·01.
Tab. 4 Que­bec User Eva­lua­ti­on of Satis­fac­tion with Assis­ti­ve Tech­no­lo­gy ques­ti­onn­aire  2.0 (QUEST 2.0). [table “136” not found /]
 Inten­ti­on to tre­at (ITT)
Per pro­to­col (PP)
NMPK
Ken­evo
p‑WertNMPK
Ken­evo
p‑Wert
PCS
43,1 (6,7)45,0 (8,4)
0,1444,1 (6,3)46,3 (7,0)0,08
MCS51,6 (9,7)56,0 (7,3)0,01 *52,9 (9,5)56,9 (7,0)0,03 *
PF
48,3 (19,4)
56,3 (23,0)
0,04 *
51,7 (17,1)59,1 (21,2)
0,07
RP59,0 (26,0)73,3 (28,9)
0,005 **
61,1 (26,5)
78,0 (25,5)
0,002 **
BP
64,2 (24,2)
64,7 (24,4)
0,9
67,4 (22,9)
67,2 (23,8)
0,72
GH
72,1 (16,8)
74,4 (18,3)
0,31
74,0 (16,7)
77,1 (15,6)0,26
SF
83,3 (17,8)
87,5 (17,7)
0,16
85,2 (17,3)
88,0 (16,8)
0,20
MH74,5 (17,5)
82,2 (15,4)
0,009 **
76,5 (17,2)
85,0 (13,2)
0,007 **
RE
70,6 (25,0)
81,7 (23,6)
0,04 *74,7 (22,7)
83,6 (23,5)
0,12
VT
62,3 (17,6)
68,3 (19,3)0,02 *
64,9 (16,3)70,8 (17,5)
0,03 *
Die Anga­ben sind Durch­schnitts­wer­te; * < 0,05; ** < 0,01.
PCS = phy­si­scher Sum­men-Score; MCS = men­ta­ler Sum­men-Score; PF = kör­per­li­che Funk­ti­ons­fä­hig­keit; RP = kör­per­li­che Rol­len­funk­ti­on; BP = kör­per­li­che Schmer­zen; GH = all­ge­mei­ne Gesund­heits­wahr­neh­mung; SF = sozia­le Funk­ti­ons­fä­hig­keit; MH = psy­chi­sches Wohl­be­fin­den; RE = emo­tio­na­le Rol­len­funk­ti­on; VT = Vitalität
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