Kon­ser­va­ti­ve und ope­ra­ti­ve The­ra­pie­mög­lich­kei­ten der Epicondylitis


Epicondylitis humeri radialis („Tennisellenbogen“) und ulnaris („Golferellenbogen“) sind schmerzhafte Erkrankungen des Sehnenansatzgewebes der Extensoren- bzw. Flexorengruppe, die ätiologisch auf eine berufliche oder sportliche Überbelastung der Muskelgruppen zurückgehen. Pathomorphologisch findet sich ein verändertes Gewebe im Ansatzbereich der Muskeln. Der Muskel-Sehnen-Ansatz kann auch partiell oder komplett gerissen sein. Die konservative Therapie stellt den Kernbereich der Behandlung mit Basismaßnahmen (auslösende Noxe erkennen und meiden, NSAR, Handgelenksorthese, Physiotherapie mit exzentrischem Dehnen) dar, die mit neueren Verfahren wie der Applikation von PRP (plättchenreichem Plasma), der extrakorporellen Stoßwellentherapie oder der Injektion von Botulinumtoxin ergänzt werden können. Nach frustraner konservativer Behandlung können offene oder arthroskopische operative Maßnahmen zur Anwendung kommen.

Ätio­lo­gie und Pathogenese

Epi­con­dy­li­tis hume­ri radia­lis („Ten­nis­el­len­bo­gen“) und ulnaris („Gol­fer­el­len­bo­gen“) sind schmerz­haf­te fibro­blas­ti­sche Ten­di­no­sen (dege­ne­ra­ti­ver Natur) des Seh­nen­an­satz­ge­we­bes der Exten­so­ren- bzw. Flexoren­grup­pe. Die Erkran­kung tritt in der Regel zwi­schen dem 35. und 50. Lebens­jahr auf, wobei der Medi­an um das 40. Lebens­jahr liegt 1.

Ursäch­lich ist eine sport­li­che oder beruf­li­che Über­las­tung der Hand­ge­lenks­ex­ten­so­ren (radi­al) bzw. ‑flexoren (ulnar). Bei fol­gen­den Sport­ar­ten kann es unter ande­rem zum Auf­tre­ten einer Epi­con­dy­li­tis kom­men: Golf, Ten­nis, Squash, Base­ball, Bow­ling, Bogen­schie­ßen, Gewicht­he­ben, Schwim­men und Rudern 2 3 4 5 6. Mit der Ent­ste­hung einer Epi­con­dy­li­tis asso­zi­ier­te Beru­fe sind Tätig­kei­ten in der Fleisch­ver­ar­bei­tung sowie als Schrei­ner und Klemp­ner, bei denen gehäuft repe­ti­ti­ve Unterarm‑, Hand­ge­lenk- und Hand­be­we­gun­gen aus­ge­führt wer­den 7. Infol­ge oben genann­ter Über­be­an­spru­chung kommt es zu einer exzen­tri­schen Kon­trak­ti­on der intrinsi­schen Mus­ku­la­tur 8 sowie zu einer repe­ti­ti­ven kon­zen­tri­schen Kon­trak­ti­on; dies führt dann zu dege­ne­ra­ti­ven Ver­än­de­run­gen in der mus­ku­lo­ten­di­nö­sen Regi­on. In sel­te­nen Fäl­len ist eine Epi­con­dy­li­tis trau­ma­tisch bedingt, bei­spiels­wei­se durch ein direk­tes Anprall­trau­ma 9.

Makro­sko­pi­sche Ver­än­de­run­gen am Mus­kel-Seh­nen-Ansatz des Epi­con­dy­lus (erkenn­bar als gräu­lich ver­färb­tes, öde­ma­tös ver­än­der­tes Gewe­be) ent­ste­hen durch Mikro­ris­se, die bei feh­len­den repa­ra­ti­ven Pro­zes­sen ein Fort­schrei­ten der Seh­nen­de­ge­ne­ra­ti­on begüns­ti­gen. Hier­bei sind par­ti­el­le bzw. kom­plet­te Ris­se des Mus­kel-Seh­nen-Ansat­zes mög­lich 10. Die his­to­mor­pho­lo­gi­schen Ver­än­de­run­gen zei­gen sich als vasku­lä­re Hyper­pla­sie mit einem erhöh­tem Fibro­blas­ten­an­teil sowie gra­nu­la­ti­ons­ähn­li­chem, dege­ne­ra­ti­vem Gewe­be 11, was in der Ver­gan­gen­heit als „angio­fi­bro­plas­ti­sche hyper­plas­ti­sche Ten­di­no­se“ beschrie­ben wur­de 12.

Abge­se­hen vom Früh­sta­di­um, in dem sich his­to­lo­gisch durch­aus Zei­chen einer aku­ten Ent­zün­dungs­re­ak­ti­on nach­wei­sen las­sen, fehlt das mikro­sko­pi­sche Kor­re­lat einer Inflamma­ti­on bei der Epi­con­dy­li­tis 13. Die Ein­tei­lung der struk­tu­rel­len Ver­än­de­run­gen erfolgt nach Nirschl in drei Sta­di­en 14 (Tab. 1).

Die Pro­gno­se der media­len Epi­con­dy­li­tis ist mit einer Gene­sungs­ra­te von 81 % inner­halb von drei Jah­ren güns­tig 15. Aller­dings muss ange­merkt wer­den, dass die Erkran­kung in der Regel Berufs­tä­ti­ge betrifft, die dadurch in ihrer Arbeit zum Teil eine gro­ße Ein­schrän­kung erfahren.

Bio­me­cha­nik

Als Ursa­che für die Epi­con­dy­li­tis wird eine wie­der­hol­te Über­las­tung des Hand­ge­lenks und des Ellen­bo­gens gese­hen. Die late­ra­le Epi­con­dy­li­tis kommt bei einer Kom­bi­na­ti­on von kraft­vol­len und sich wie­der­ho­len­den Bewe­gun­gen häu­fi­ger vor 16.

Arbeits­platz­be­zo­ge­ne Risi­ko­fak­to­ren wur­den in einem Review von van Rjin et al. unter­sucht, wobei sich zeig­te, dass die late­ra­le Epi­con­dy­li­tis mit dem Umgang mit Werk­zeug (> 1 kg), dem Heben von Las­ten (> 20 kg, min­des­tens 10-mal/­Tag), sich wie­der­ho­len­den Bewe­gun­gen (> 2 Std.), gerin­ger Ent­schei­dungs­frei­heit am Arbeits­platz und gerin­ger sozia­ler Unter­stüt­zung asso­zi­iert war 17. In einer Stu­die von Mur­ray-Les­lie aus dem Jahr 1976 wur­de auch ein gehäuf­tes Auf­tre­ten der late­ra­len Epi­con­dy­li­tis bei vor­lie­gen­dem Kar­pal­tun­nel­syn­drom (33 %: 14 von 43 Pati­en­ten) im Ver­gleich zur Kon­troll­grup­pe (7 %: 3 von 43 Pati­en­ten) beob­ach­tet 18.

Bio­me­cha­ni­sche Ana­ly­sen des Ellen­bo­gen­ge­len­kes bei Sport­lern – ver­deut­licht am Bei­spiel der Base­ball­wer­fer – haben wäh­rend der Wurf­be­we­gung hohe Win­kel­ge­schwin­dig­kei­ten und einen extre­men Val­gusstress mit hoher Belas­tung auf das media­le Kol­la­te­ral­band sowie die mus­ku­lo­ten­di­nö­sen Struk­tu­ren erge­ben. Die Kraft­über­tra­gung erfolgt hier­bei über die Mus­kel­flexoren auf das media­le Kol­la­te­ral­band 19. Beim Golf­spiel kommt es bei inkor­rek­ter Tech­nik, nach­dem der Schlä­ger nach der Aus­hol­be­we­gung auf den Ball „geschla­gen“ wird (engl. „bit­ting from the top“) zu Val­gusstress am media­len Epi­con­dy­lus des domi­nan­ten Armes, was zu Über­las­tungs­sym­pto­men führt 20 21. Bei Ten­nis­spie­lern konn­ten Mor­ris et al. mit elek­tro­myo­gra­phi­schen Unter­su­chun­gen zei­gen, dass sowohl beim Vor­hand­auf­schlag als auch beim Über­kopf­auf­schlag die höchs­te Mus­kel­ak­ti­vi­tät im Bereich der Flexoren-Pro­na­to­ren-Grup­pe besteht, ins­be­son­de­re beim M. pro­na­tor teres 22.

Kli­ni­sche Symptome

Kli­nisch impo­nie­ren Belas­tungs­schmer­zen, Ruhe und Nacht­schmer­zen sowie ggf. ein umschrie­be­ner Druck­schmerz im Bereich des media­len bzw. late­ra­len Epi­con­dy­lus. Gele­gent­lich kann eine loka­le Schwel­lung und Über­wär­mung 23 bestehen. Meis­tens tre­ten kei­ne Ein­schrän­kun­gen der Beweg­lich­keit des Ellen­bo­gens auf. Durch die Schmer­zen besteht aber oft eine Schwä­che des Hand­ge­lenks durch die Schmerz­inhibition. Durch spe­zi­fi­sche Pro­vo­ka­ti­ons­tests kann die Ver­dachts­dia­gno­se erhär­tet wer­den. Hier­bei kommt es zum Auf­tre­ten von Schmer­zen im Fal­le der late­ra­len Epi­con­dy­li­tis bei:

  • iso­me­tri­scher Exten­si­on des Handgelenks,
  • iso­me­tri­scher Exten­si­on des drit­ten Fingers,
  • pas­si­ver Exten­si­on des Hand­ge­lenks und gestreck­tem Ellen­bo­gen sowie
  • pas­si­ver Exten­si­on des Mit­tel­fin­gers und gestreck­tem Ellenbogen.

Bei der media­len Epi­con­dy­li­tis wer­den kor­re­spon­die­ren­de Pro­vo­ka­ti­ons­tests für die Flexoren­grup­pe verwendet.

Bild­ge­bung – appa­ra­ti­ve Diagnostik

Arthro­so­no­gra­phi­sche Unter­su­chun­gen des Ellen­bo­gens sind wenig ziel­füh­rend für die Dia­gnos­tik einer Epi­con­dy­li­tis. In Ein­zel­fäl­len lässt sich eine Ver­di­ckung des Ner­vus ulnaris durch einen geüb­ten Unter­su­cher dar­stel­len 24. Es emp­fiehlt sich eine Rönt­gen­un­ter­su­chung des Ellen­bo­gens in zwei Ebe­nen. Hier­bei las­sen sich bei einem Fünf­tel der Pati­en­ten Exos­to­sen im Gebiet der Epi­kon­dy­len dar­stel­len 25. Bei Wurf­sport­lern kön­nen soge­nann­te „trac­tion spurs“ sowie eine Ver­kal­kung des media­len Kol­la­te­ral­ban­des nach­weis­bar sein 26. Par­ti­el­le oder kom­plet­te Rup­tu­ren der anset­zen­den Mus­keln sowie ein Ödem und ggf. eine Kon­trast­mit­tel­an­rei­che­rung sind mit dem MRT zu dia­gnos­ti­zie­ren 27 28.

Jedoch ist bei 50 % der asym­pto­ma­ti­schen Pati­en­ten ein Ödem der Ansatz­zo­ne im MRT fest­zu­stel­len 29. Somit besteht ver­mut­lich kei­ne Kor­re­la­ti­on bei einer Ten­di­no­se (nicht Rup­tur) zwi­schen der Aus­prä­gung der Patho­mor­pho­lo­gie im MRT und den kli­ni­schen Beschwer­den. Eine (Teil-)Ruptur ist aller­dings ein auch kli­nisch rele­van­ter Befund.

Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen

Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tisch kom­men Insta­bi­li­tä­ten des Ellen­bo­gens (post­trau­ma­tisch, post­in­ter­ven­tio­nell), eine Ver­let­zung der Kol­la­te­ral­bän­der, Neo­pla­si­en, Bur­sit­i­den, Mor­bus Pan­ner (Osteo­ne­kro­se des Capi­tu­lum hume­ri), Mor­bus Hege­mann (Osteo­ne­kro­se der Troch­lea hume­ri), ein Ner­vus-ulnaris-Kom­pres­si­ons­syn­drom oder ein Zer­vi­kal­syn­drom in Betracht. Intra­ar­ti­ku­lär kön­nen freie Gelenk­kör­per, eine Osteo­chon­dro­sis dis­se­cans oder osteo­chon­dra­le Schä­den ursäch­lich für die Beschwer­den sein 30. Die­se soll­ten eben­falls aus­ge­schlos­sen werden.

Kon­ser­va­ti­ve Therapie

Die Erkran­kung ist selbst­li­mi­tie­rend und die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie bei > 85 % erfolg­reich. Es wird ange­nom­men, dass bei den 5 bis 15 % der Pati­en­ten, bei denen die Beschwer­den per­sis­tie­ren (kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie­ver­sa­ger), dies auf­grund einer unge­nü­gen­den Reduk­ti­on der Noxe und einer nicht kon­se­quent durch­ge­führ­ten Reha­bi­li­ta­ti­on oder auf­grund der Nicht­be­ach­tung prä­ven­ti­ver Maß­nah­men auf­tritt 31.

Die Basis­the­ra­pie weist nur eine gerin­ge bis kei­ne Evi­denz auf. Die strik­te Mei­dung der aus­lö­sen­den Akti­vi­tät ist not­wen­dig, wobei eine län­ger andau­ern­de voll­stän­di­ge Ruhig­stel­lung über zwei Wochen hin­aus auf­grund der Kon­trak­tur­ge­fahr durch eine Mus­kela­tro­phie nicht emp­foh­len wird.

Zur Basis­the­ra­pie gehören:

  • aus­lö­sen­de Noxe erken­nen und meiden
  • Ver­bes­se­rung der Sport­tech­nik (Golf, Schwim­men etc.)
  • kurz­fris­ti­ge Ruhig­stel­lung – ggf. Ober­arm-Cast­longuette, alter­na­tiv Gilchrist­ver­band (maxi­mal 1 bis 2 Wochen mit täg­li­chem Durchbewegen)
  • topi­sche Diclofenac-Applikation
  • Orthe­sen (Epi­con­dy­li­tis­span­ge), bes­ser: Hand­ge­lenks­orthe­se 32
  • Anti­ph­lo­gis­ti­ka 33
  • phy­si­ka­li­sche The­ra­pie (Kryo­the­ra­pie, Elek­tro­the­ra­pie, Ion­to­pho­re­se, Röntgenreizbestrahlung)
  • Phy­sio­the­ra­pie: exzen­tri­sches Deh­nen 34
  • Manu­althe­ra­pie (auch der HWS)
  • Aku­punk­tur 35

In Anleh­nung an die Behand­lung der Ten­di­no­pa­thie der Achil­les­seh­ne und der Patel­lar­seh­ne soll­te phy­sio­the­ra­peu­tisch exzen­trisch gedehnt wer­den. Nach Sta­nish et al. soll­ten 3 × 15 Wie­der­ho­lun­gen pro Tag durch­ge­führt wer­den 36. Wei­te­re phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men (Ion­to­pho­re­se, Deh­nungs­übun­gen, Manu­althe­ra­pie) sowie die tie­fe Quer­frik­ti­on nach Zyriax zei­gen kei­ne signi­fi­kan­te Ver­bes­se­rung, jedoch eine Ten­denz zu einer kli­nisch rele­van­ten Schmerz­re­duk­ti­on von ca. 22 % 37.

Die Auf­klä­rung des Pati­en­ten über den lan­gen The­ra­pie­ver­lauf von 12 bis 20 Wochen ist hier­bei essen­ti­ell. Die Behand­lung soll­te täg­lich kon­se­quent mit einem Gewicht von 60 bis 80 % der mög­li­chen Mus­kel­kraft erfolgen.

Kor­ti­so­n­in­jek­tio­nen soll­ten nur ein­ma­lig peri­ten­di­nös appli­ziert wer­den und kön­nen kurz­fris­tig (sechs Wochen) zuver­läs­sig schmerz­lin­dernd wir­ken sowie die Greif­funk­ti­on ver­bes­sern. Kor­ti­son kann die Dege­ne­ra­ti­on der Seh­nen för­dern und zu sub­ku­ta­nen Fett­ge­webs­ne­kro­sen füh­ren 38. Die Effek­te sind jedoch mit­tel- und lang­fris­tig (sechs Mona­te) sowohl für die media­le als auch für die late­ra­le Epi­con­dy­li­tis nicht mehr nach­zu­wei­sen 39 40. Mehr­fa­che Kor­ti­so­n­in­jek­tio­nen kön­nen den Heil­ver­lauf sogar bis auf über ein Jahr ver­län­gern, was in Meta­ana­ly­sen gezeigt wur­de 41 42 43 44 45.

Neben der Basis­the­ra­pie exis­tiert eine Viel­zahl neue­rer Therapieverfahren:

  • Appli­ka­ti­on von plätt­chen­rei­chem Plas­ma (PRP)
  • Pro­lo­the­ra­pie — Infil­tra­ti­on mit Botu­li­num-Neu­ro­to­xin (BoNT)
  • Injek­ti­on mit Hyaluronsäure
  • Extra­kor­po­ra­le Stoß­wel­len­the­ra­pie (EKST)

Die PRP-The­ra­pie zeigt in den vor­lie­gen­den Stu­di­en, die zumeist für die late­ra­le Epi­con­dy­li­tis durch­ge­führt wur­den, einen ver­zö­ger­ten Wir­kungs­ein­tritt mit einer anschlie­ßend mög­li­chen Beschwer­de­frei­heit, die bis zu einem Jahr nach der Appli­ka­ti­on anhielt 46. Die Pro­lo­the­ra­pie – die Injek­ti­on hyper­os­mo­la­rer Glu­co­se­lö­sung mit einem Lokal­an­äs­the­ti­kum – zeig­te eine Ver­bes­se­rung gegen­über einem Pla­ce­bo erst nach sechs Mona­ten 47 48. Die Injek­ti­on von Botu­li­num­to­xin, die zu einer rever­si­blen Para­ly­se der Mus­ku­la­tur führt, kann zu einer kurz­fris­ti­gen Schmerz­re­duk­ti­on füh­ren 49.

Für eine Injek­ti­on mit Hyaluron­säu­re, die im Ver­gleich zum Pla­ce­bo die Schmer­zen kurz­fris­tig und auch bis zu einem Jahr redu­ziert, sind 2 bis 5 Injek­tio­nen in wöchent­li­chem Abstand not­wen­dig 50. Die EKST zeigt eine Ten­denz zur Ver­bes­se­rung der Behand­lung bei the­ra­pie­re­sis­ten­ten Beschwer­den und kann somit auch zurück­hal­tend ein­ge­setzt wer­den 51.

Ortho­pä­di­sche Orthe­sen wie eine Epi­con­di­y­li­tis­span­ge (Abb. 1) oder eine Hand­ge­lenks­orthe­se (Abb. 2) kön­nen die neu­ro­mus­ku­lä­re Akti­vie­rung und die mecha­ni­sche Bean­spru­chung der Mus­ku­la­tur ver­rin­gern 52 53 54 55. Sie zei­gen zudem einen kli­nisch kurz­fris­ti­gen The­ra­pie­er­folg 56, jedoch exis­tiert hier­für kei­ne sta­tis­ti­sche Signi­fi­kanz 57. Die Kom­bi­na­ti­on von Deh­nungs­übun­gen und Unter­ar­mor­the­se scheint zu bes­se­ren Behand­lungs­er­geb­nis­sen zu füh­ren 58.

Ope­ra­ti­ve Therapie

Die ope­ra­ti­ve The­ra­pie kommt erst bei einem Nicht­an­spre­chen der kon­ser­va­ti­ven Maß­nah­men in Betracht. Eine ope­ra­ti­ve Inter­ven­ti­on soll­te erst nach einem Zeit­raum von 6 bis 12 Mona­ten und bei hohem Lei­dens­druck der Pati­en­ten erfol­gen, da in die­sem Zeit­raum die Sym­pto­me bei einem Groß­teil der Pati­en­ten rück­läu­fig sind.

Prin­zip des Eingriffs:

  • Exzi­si­on patho­lo­gisch ver­än­der­ten Sehnengewebes
  • Ver­stär­kung der loka­len Durch­blu­tung (Kno­chen­an­boh­rung), um die Hei­lung zu stimulieren
  • Rekon­struk­ti­on des Seh­nen­an­sat­zes am Epicondylus
  • Refixation/Verschluss eines Sehnendefekts
  • Begleit­the­ra­pie von Ner­ven­kom­pres­si­on oder Bandinstabilität

Um Leis­tungs­sport­lern früh­zei­tig die Rück­kehr zu ermög­li­chen, kann eine ope­ra­ti­ve The­ra­pie erfol­gen 59. Durch eine Ellen­bo­genar­thro­sko­pie kön­nen des Wei­te­ren Begleit­pa­tho­lo­gien dia­gnos­ti­ziert und ggf. behan­delt wer­den 60.

Aus­blick

Die Deut­sche Ver­ei­ni­gung für Schul­ter- und Ellen­bo­gen­chir­ur­gie (DVSE) führt aktu­ell eine ran­do­mi­siert pro­spek­ti­ve Stu­die zur kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie der Epi­con­dy­li­tis durch, die eine Grup­pe mit Kran­ken­gym­nas­tik und eine wei­te­re mit einer Kom­bi­na­ti­on aus Kran­ken­gym­nas­tik und Orthe­se untersucht.

Inter­es­sen­kon­flikt

Die Autoren geben an, dass kei­ne Inter­es­sen­kon­flik­te bestehen.

Für die Autoren:
Dr. med. Juli­an Dexel
Uni­ver­si­täts­cen­trum für Ortho­pä­die und Unfallchirurgie
Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum
Carl Gus­tav Carus Dresden
Fet­scher­str. 74, 01307 Dresden
Julian.Dexel@uniklinikum- dresden.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on Dexel J, Kas­ten P. Kon­ser­va­ti­ve und ope­ra­ti­ve The­ra­pie­mög­lich­kei­ten der Epi­con­dy­li­tis. Ortho­pä­die Tech­nik, 2016; 67 (1): 32–35
 Kate­go­rie 1Kate­go­rie 2Kate­go­rie 3
Kli­nikmode­ra­te Beschwer­den bei schwe­rer BelastungRuhe- und Belas­tungs­schmer­zen, nach Ruhig­stel­lung SymptombesserungRuhe- und Belas­tungs­schmer­zen, Nacht­schmer­zen, kei­ne Sym­ptom­bes­se­rung nach Ruhigstellung
Patho­lo­gieaku­te Inflamma­ti­on, kei­ne angio­fi­bro­blas­ti­schen Veränderungenpar­ti­el­le angio­fi­bro­blas­ti­sche Veränderungenaus­ge­präg­te angio­fi­bro­blas­ti­sche Ver­än­de­run­gen, Par­ti­al- oder Kom­plet­trup­tur der Sehnen
The­ra­piekon­ser­va­tivkon­ser­va­tivope­ra­tiv
Tab. 1 Kli­ni­sche und patho­lo­gi­sche Ein­tei­lung der Epi­con­dy­li­tis (late­ral und medi­al) nach Nirschl, Quel­le: Nirschl RP. Elbow tendinosis/tennis elbow. Clin Sports Med,1992; 11 (4): 851–870.
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