Ätiologie und Pathogenese
Epicondylitis humeri radialis („Tennisellenbogen“) und ulnaris („Golferellenbogen“) sind schmerzhafte fibroblastische Tendinosen (degenerativer Natur) des Sehnenansatzgewebes der Extensoren- bzw. Flexorengruppe. Die Erkrankung tritt in der Regel zwischen dem 35. und 50. Lebensjahr auf, wobei der Median um das 40. Lebensjahr liegt 1.
Ursächlich ist eine sportliche oder berufliche Überlastung der Handgelenksextensoren (radial) bzw. ‑flexoren (ulnar). Bei folgenden Sportarten kann es unter anderem zum Auftreten einer Epicondylitis kommen: Golf, Tennis, Squash, Baseball, Bowling, Bogenschießen, Gewichtheben, Schwimmen und Rudern 2 3 4 5 6. Mit der Entstehung einer Epicondylitis assoziierte Berufe sind Tätigkeiten in der Fleischverarbeitung sowie als Schreiner und Klempner, bei denen gehäuft repetitive Unterarm‑, Handgelenk- und Handbewegungen ausgeführt werden 7. Infolge oben genannter Überbeanspruchung kommt es zu einer exzentrischen Kontraktion der intrinsischen Muskulatur 8 sowie zu einer repetitiven konzentrischen Kontraktion; dies führt dann zu degenerativen Veränderungen in der muskulotendinösen Region. In seltenen Fällen ist eine Epicondylitis traumatisch bedingt, beispielsweise durch ein direktes Anpralltrauma 9.
Makroskopische Veränderungen am Muskel-Sehnen-Ansatz des Epicondylus (erkennbar als gräulich verfärbtes, ödematös verändertes Gewebe) entstehen durch Mikrorisse, die bei fehlenden reparativen Prozessen ein Fortschreiten der Sehnendegeneration begünstigen. Hierbei sind partielle bzw. komplette Risse des Muskel-Sehnen-Ansatzes möglich 10. Die histomorphologischen Veränderungen zeigen sich als vaskuläre Hyperplasie mit einem erhöhtem Fibroblastenanteil sowie granulationsähnlichem, degenerativem Gewebe 11, was in der Vergangenheit als „angiofibroplastische hyperplastische Tendinose“ beschrieben wurde 12.
Abgesehen vom Frühstadium, in dem sich histologisch durchaus Zeichen einer akuten Entzündungsreaktion nachweisen lassen, fehlt das mikroskopische Korrelat einer Inflammation bei der Epicondylitis 13. Die Einteilung der strukturellen Veränderungen erfolgt nach Nirschl in drei Stadien 14 (Tab. 1).
Die Prognose der medialen Epicondylitis ist mit einer Genesungsrate von 81 % innerhalb von drei Jahren günstig 15. Allerdings muss angemerkt werden, dass die Erkrankung in der Regel Berufstätige betrifft, die dadurch in ihrer Arbeit zum Teil eine große Einschränkung erfahren.
Biomechanik
Als Ursache für die Epicondylitis wird eine wiederholte Überlastung des Handgelenks und des Ellenbogens gesehen. Die laterale Epicondylitis kommt bei einer Kombination von kraftvollen und sich wiederholenden Bewegungen häufiger vor 16.
Arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren wurden in einem Review von van Rjin et al. untersucht, wobei sich zeigte, dass die laterale Epicondylitis mit dem Umgang mit Werkzeug (> 1 kg), dem Heben von Lasten (> 20 kg, mindestens 10-mal/Tag), sich wiederholenden Bewegungen (> 2 Std.), geringer Entscheidungsfreiheit am Arbeitsplatz und geringer sozialer Unterstützung assoziiert war 17. In einer Studie von Murray-Leslie aus dem Jahr 1976 wurde auch ein gehäuftes Auftreten der lateralen Epicondylitis bei vorliegendem Karpaltunnelsyndrom (33 %: 14 von 43 Patienten) im Vergleich zur Kontrollgruppe (7 %: 3 von 43 Patienten) beobachtet 18.
Biomechanische Analysen des Ellenbogengelenkes bei Sportlern – verdeutlicht am Beispiel der Baseballwerfer – haben während der Wurfbewegung hohe Winkelgeschwindigkeiten und einen extremen Valgusstress mit hoher Belastung auf das mediale Kollateralband sowie die muskulotendinösen Strukturen ergeben. Die Kraftübertragung erfolgt hierbei über die Muskelflexoren auf das mediale Kollateralband 19. Beim Golfspiel kommt es bei inkorrekter Technik, nachdem der Schläger nach der Ausholbewegung auf den Ball „geschlagen“ wird (engl. „bitting from the top“) zu Valgusstress am medialen Epicondylus des dominanten Armes, was zu Überlastungssymptomen führt 20 21. Bei Tennisspielern konnten Morris et al. mit elektromyographischen Untersuchungen zeigen, dass sowohl beim Vorhandaufschlag als auch beim Überkopfaufschlag die höchste Muskelaktivität im Bereich der Flexoren-Pronatoren-Gruppe besteht, insbesondere beim M. pronator teres 22.
Klinische Symptome
Klinisch imponieren Belastungsschmerzen, Ruhe und Nachtschmerzen sowie ggf. ein umschriebener Druckschmerz im Bereich des medialen bzw. lateralen Epicondylus. Gelegentlich kann eine lokale Schwellung und Überwärmung 23 bestehen. Meistens treten keine Einschränkungen der Beweglichkeit des Ellenbogens auf. Durch die Schmerzen besteht aber oft eine Schwäche des Handgelenks durch die Schmerzinhibition. Durch spezifische Provokationstests kann die Verdachtsdiagnose erhärtet werden. Hierbei kommt es zum Auftreten von Schmerzen im Falle der lateralen Epicondylitis bei:
- isometrischer Extension des Handgelenks,
- isometrischer Extension des dritten Fingers,
- passiver Extension des Handgelenks und gestrecktem Ellenbogen sowie
- passiver Extension des Mittelfingers und gestrecktem Ellenbogen.
Bei der medialen Epicondylitis werden korrespondierende Provokationstests für die Flexorengruppe verwendet.
Bildgebung – apparative Diagnostik
Arthrosonographische Untersuchungen des Ellenbogens sind wenig zielführend für die Diagnostik einer Epicondylitis. In Einzelfällen lässt sich eine Verdickung des Nervus ulnaris durch einen geübten Untersucher darstellen 24. Es empfiehlt sich eine Röntgenuntersuchung des Ellenbogens in zwei Ebenen. Hierbei lassen sich bei einem Fünftel der Patienten Exostosen im Gebiet der Epikondylen darstellen 25. Bei Wurfsportlern können sogenannte „traction spurs“ sowie eine Verkalkung des medialen Kollateralbandes nachweisbar sein 26. Partielle oder komplette Rupturen der ansetzenden Muskeln sowie ein Ödem und ggf. eine Kontrastmittelanreicherung sind mit dem MRT zu diagnostizieren 27 28.
Jedoch ist bei 50 % der asymptomatischen Patienten ein Ödem der Ansatzzone im MRT festzustellen 29. Somit besteht vermutlich keine Korrelation bei einer Tendinose (nicht Ruptur) zwischen der Ausprägung der Pathomorphologie im MRT und den klinischen Beschwerden. Eine (Teil-)Ruptur ist allerdings ein auch klinisch relevanter Befund.
Differentialdiagnosen
Differentialdiagnostisch kommen Instabilitäten des Ellenbogens (posttraumatisch, postinterventionell), eine Verletzung der Kollateralbänder, Neoplasien, Bursitiden, Morbus Panner (Osteonekrose des Capitulum humeri), Morbus Hegemann (Osteonekrose der Trochlea humeri), ein Nervus-ulnaris-Kompressionssyndrom oder ein Zervikalsyndrom in Betracht. Intraartikulär können freie Gelenkkörper, eine Osteochondrosis dissecans oder osteochondrale Schäden ursächlich für die Beschwerden sein 30. Diese sollten ebenfalls ausgeschlossen werden.
Konservative Therapie
Die Erkrankung ist selbstlimitierend und die konservative Therapie bei > 85 % erfolgreich. Es wird angenommen, dass bei den 5 bis 15 % der Patienten, bei denen die Beschwerden persistieren (konservative Therapieversager), dies aufgrund einer ungenügenden Reduktion der Noxe und einer nicht konsequent durchgeführten Rehabilitation oder aufgrund der Nichtbeachtung präventiver Maßnahmen auftritt 31.
Die Basistherapie weist nur eine geringe bis keine Evidenz auf. Die strikte Meidung der auslösenden Aktivität ist notwendig, wobei eine länger andauernde vollständige Ruhigstellung über zwei Wochen hinaus aufgrund der Kontrakturgefahr durch eine Muskelatrophie nicht empfohlen wird.
Zur Basistherapie gehören:
- auslösende Noxe erkennen und meiden
- Verbesserung der Sporttechnik (Golf, Schwimmen etc.)
- kurzfristige Ruhigstellung – ggf. Oberarm-Castlonguette, alternativ Gilchristverband (maximal 1 bis 2 Wochen mit täglichem Durchbewegen)
- topische Diclofenac-Applikation
- Orthesen (Epicondylitisspange), besser: Handgelenksorthese 32
- Antiphlogistika 33
- physikalische Therapie (Kryotherapie, Elektrotherapie, Iontophorese, Röntgenreizbestrahlung)
- Physiotherapie: exzentrisches Dehnen 34
- Manualtherapie (auch der HWS)
- Akupunktur 35
In Anlehnung an die Behandlung der Tendinopathie der Achillessehne und der Patellarsehne sollte physiotherapeutisch exzentrisch gedehnt werden. Nach Stanish et al. sollten 3 × 15 Wiederholungen pro Tag durchgeführt werden 36. Weitere physiotherapeutische Maßnahmen (Iontophorese, Dehnungsübungen, Manualtherapie) sowie die tiefe Querfriktion nach Zyriax zeigen keine signifikante Verbesserung, jedoch eine Tendenz zu einer klinisch relevanten Schmerzreduktion von ca. 22 % 37.
Die Aufklärung des Patienten über den langen Therapieverlauf von 12 bis 20 Wochen ist hierbei essentiell. Die Behandlung sollte täglich konsequent mit einem Gewicht von 60 bis 80 % der möglichen Muskelkraft erfolgen.
Kortisoninjektionen sollten nur einmalig peritendinös appliziert werden und können kurzfristig (sechs Wochen) zuverlässig schmerzlindernd wirken sowie die Greiffunktion verbessern. Kortison kann die Degeneration der Sehnen fördern und zu subkutanen Fettgewebsnekrosen führen 38. Die Effekte sind jedoch mittel- und langfristig (sechs Monate) sowohl für die mediale als auch für die laterale Epicondylitis nicht mehr nachzuweisen 39 40. Mehrfache Kortisoninjektionen können den Heilverlauf sogar bis auf über ein Jahr verlängern, was in Metaanalysen gezeigt wurde 41 42 43 44 45.
Neben der Basistherapie existiert eine Vielzahl neuerer Therapieverfahren:
- Applikation von plättchenreichem Plasma (PRP)
- Prolotherapie — Infiltration mit Botulinum-Neurotoxin (BoNT)
- Injektion mit Hyaluronsäure
- Extrakorporale Stoßwellentherapie (EKST)
Die PRP-Therapie zeigt in den vorliegenden Studien, die zumeist für die laterale Epicondylitis durchgeführt wurden, einen verzögerten Wirkungseintritt mit einer anschließend möglichen Beschwerdefreiheit, die bis zu einem Jahr nach der Applikation anhielt 46. Die Prolotherapie – die Injektion hyperosmolarer Glucoselösung mit einem Lokalanästhetikum – zeigte eine Verbesserung gegenüber einem Placebo erst nach sechs Monaten 47 48. Die Injektion von Botulinumtoxin, die zu einer reversiblen Paralyse der Muskulatur führt, kann zu einer kurzfristigen Schmerzreduktion führen 49.
Für eine Injektion mit Hyaluronsäure, die im Vergleich zum Placebo die Schmerzen kurzfristig und auch bis zu einem Jahr reduziert, sind 2 bis 5 Injektionen in wöchentlichem Abstand notwendig 50. Die EKST zeigt eine Tendenz zur Verbesserung der Behandlung bei therapieresistenten Beschwerden und kann somit auch zurückhaltend eingesetzt werden 51.
Orthopädische Orthesen wie eine Epicondiylitisspange (Abb. 1) oder eine Handgelenksorthese (Abb. 2) können die neuromuskuläre Aktivierung und die mechanische Beanspruchung der Muskulatur verringern 52 53 54 55. Sie zeigen zudem einen klinisch kurzfristigen Therapieerfolg 56, jedoch existiert hierfür keine statistische Signifikanz 57. Die Kombination von Dehnungsübungen und Unterarmorthese scheint zu besseren Behandlungsergebnissen zu führen 58.
Operative Therapie
Die operative Therapie kommt erst bei einem Nichtansprechen der konservativen Maßnahmen in Betracht. Eine operative Intervention sollte erst nach einem Zeitraum von 6 bis 12 Monaten und bei hohem Leidensdruck der Patienten erfolgen, da in diesem Zeitraum die Symptome bei einem Großteil der Patienten rückläufig sind.
Prinzip des Eingriffs:
- Exzision pathologisch veränderten Sehnengewebes
- Verstärkung der lokalen Durchblutung (Knochenanbohrung), um die Heilung zu stimulieren
- Rekonstruktion des Sehnenansatzes am Epicondylus
- Refixation/Verschluss eines Sehnendefekts
- Begleittherapie von Nervenkompression oder Bandinstabilität
Um Leistungssportlern frühzeitig die Rückkehr zu ermöglichen, kann eine operative Therapie erfolgen 59. Durch eine Ellenbogenarthroskopie können des Weiteren Begleitpathologien diagnostiziert und ggf. behandelt werden 60.
Ausblick
Die Deutsche Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (DVSE) führt aktuell eine randomisiert prospektive Studie zur konservativen Therapie der Epicondylitis durch, die eine Gruppe mit Krankengymnastik und eine weitere mit einer Kombination aus Krankengymnastik und Orthese untersucht.
Interessenkonflikt
Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Für die Autoren:
Dr. med. Julian Dexel
Universitätscentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie
Universitätsklinikum
Carl Gustav Carus Dresden
Fetscherstr. 74, 01307 Dresden
Julian.Dexel@uniklinikum- dresden.de
Begutachteter Beitrag/reviewed paper
Kategorie 1 | Kategorie 2 | Kategorie 3 | |
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Klinik | moderate Beschwerden bei schwerer Belastung | Ruhe- und Belastungsschmerzen, nach Ruhigstellung Symptombesserung | Ruhe- und Belastungsschmerzen, Nachtschmerzen, keine Symptombesserung nach Ruhigstellung |
Pathologie | akute Inflammation, keine angiofibroblastischen Veränderungen | partielle angiofibroblastische Veränderungen | ausgeprägte angiofibroblastische Veränderungen, Partial- oder Komplettruptur der Sehnen |
Therapie | konservativ | konservativ | operativ |
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- Nirschl RP, Pettrone FA. Tennis elbow. The surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg Am, 1979; 61: 832–839
- Descatha A, Leclerc A, Chastang JF, Roquelaure Y. Medial epicondylitis in occupational settings: prevalence, incidence and associated risk factors. J Occup Environ Med, 2003; 45: 993‑1001
- Galloway M, DeMaio M, Mangine R. Rehabilitative techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. Orthopedics, 1992; 15: 1089–1096
- Glousman RE, Barron J, Jobe FW, Perry J, Pink M. An electromyographic analysis of the elbow in normal and injured pitchers with medial collateral ligament insufficiency. Am J Sports Med, 1992; 20: 311–317
- Jobe FW, Ciccotti MG. Lateral and Medial Epicondylitis of the Elbow. J Am Acad Orthop Surg, 1994; 2: 1–8
- Leach RE, Miller JK. Lateral and medial epicondylitis of the elbow. Clin Sports Med, 1987; 6: 259–272
- Galloway M, DeMaio M, Mangine R. Rehabilitative techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. Orthopedics, 1992; 15: 1089–1096
- Morrey BF. Surgical treatment of extraarticular elbow contracture. Clin Orthop Relat Res, 2000; (370): 57–64
- Morrey BF. Surgical treatment of extraarticular elbow contracture. Clin Orthop Relat Res, 2000; (370): 57–64
- Nirschl RP. Elbow tendinosis/tennis elbow. Clin Sports Med, 1992; 11 (4): 851–870
- Nirschl RP. Prevention and treatment of elbow and shoulder injuries in the tennis player. Clin Sports Med, 1988; 7: 289–308
- Kraushaar BS, Nirschl RP. Tendinosis of the elbow (tennis elbow). Clinical features and findings of histological, immunohistochemical, and electron microscopy studies. J Bone Joint Surg Am, 1999; 81: 259–278
- Shahabpour M, Kichouh M, Laridon E, Gielen JL, De Mey J. The effectiveness of diagnostic imaging methods for the assessment of soft tissue and articular disorders of the shoulder and elbow. Eur J Radiol, 2008; 65: 194–200
- Nirschl RP. Elbow tendinosis/tennis elbow. Clin Sports Med, 1992; 11 (4): 851–870
- Descatha A, Leclerc A, Chastang JF, Roquelaure Y. Medial epicondylitis in occupational settings: prevalence, incidence and associated risk factors. J Occup Environ Med, 2003; 45: 993‑1001
- Shahabpour M, Kichouh M, Laridon E, Gielen JL, De Mey J. The effectiveness of diagnostic imaging methods for the assessment of soft tissue and articular disorders of the shoulder and elbow. Eur J Radiol, 2008; 65: 194–200
- van Rijn RM, Huisstede BM, Koes BW, Burdorf A. Associations between work-related factors and specific disorders at the elbow: a systematic literature review. Rheumatology (Oxford), 2009; 48: 528–536
- Murray-Leslie CF, Wright V. Carpal tunnel syndrome, humeral epicondylitis, and the cervical spine: a study of clinical and dimensional relations. Br Med J, 1976; 1 (6023): 1439–1442
- Ciccotti MC, Schwartz MA, Ciccotti MG. Diagnosis and treatment of medial epicondylitis of the elbow. Clin Sports Med, 2004; 23: 693–705, xi
- McCarroll JR, Gloe TJ. Professional golfers and the price they pay. Phys Sportsmed, 1982; 12: 64–65
- McCarroll JR. Evaluation, treatment and prevention of upper extremity injuries in golfers. In: Nicholas JA, Hershman EB (eds). The upper extremity in sports medicine. St. Louis (MO): Mosby, 1990: 883–889
- Morris M, Jobe FW, Perry J, Pink M, Healy BS. Electromyographic analysis of elbow function in tennis players. Am J Sports Med, 1989; 17: 241–247
- Bennett JB. Lateral and medial epicondylitis. Hand Clin, 1994; 10: 157–163
- Greiner S, Perka C, Thiele K. Epikondylitis – Ätiologie, Diagnostik und therapeutische Optionen. OP-Journal, 2012; 28 (1): 72–80
- Nirschl RP. Elbow tendinosis/tennis elbow. Clin Sports Med, 1992; 11 (4): 851–870
- Jobe FW, Ciccotti MG. Lateral and Medial Epicondylitis of the Elbow. J Am Acad Orthop Surg, 1994; 2: 1–8
- Kijowski R, Tuite M, Sanford M. Magnetic resonance imaging of the elbow. Part I: normal anatomy, imaging technique, and osseous abnormalities. Skeletal Radiol, 2004; 33: 685–697
- Kijowski R, Tuite M, Sanford M. Magnetic resonance imaging of the elbow. Part II: Abnormalities of the ligaments, tendons, and nerves. Skeletal Radiol, 2004; 34: 1–18
- Savnik A, Jensen B, Norregaard J, et al. Magnetic resonance imaging in the evaluation of treatment response of lateral epicondylitis of the elbow. Eur Radiol, 2004; 14: 964–969
- Savnik A, Jensen B, Norregaard J, et al. Magnetic resonance imaging in the evaluation of treatment response of lateral epicondylitis of the elbow. Eur Radiol, 2004; 14: 964–969
- Jobe FW, Ciccotti MG. Lateral and Medial Epicondylitis of the Elbow. J Am Acad Orthop Surg, 1994; 2: 1–8
- Green GA. Understanding NSAIDs: from aspirin to COX‑2. Clin Cornerstone, 2001; 3: 50–60
- Green GA. Understanding NSAIDs: from aspirin to COX‑2. Clin Cornerstone, 2001; 3: 50–60
- Brosseau L, Casimiro L, Milne S, et al. Deep transverse friction massage for treating tendinitis. Cochrane Database Syst Rev, 2002; (4): CD003528
- McCarroll JR, Gloe TJ. Professional golfers and the price they pay. Phys Sportsmed, 1982; 12: 64–65
- Stahl S, Kaufman T. The efficacy of an injection of steroids for medial epicondylitis. A prospective study of sixty elbows. J Bone Joint Surg Am, 1997; 79: 1648–1652
- Savnik A, Jensen B, Norregaard J, et al. Magnetic resonance imaging in the evaluation of treatment response of lateral epicondylitis of the elbow. Eur Radiol, 2004; 14: 964–969
- Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet, 2010; 376: 1751–1767
- Stahl S, Kaufman T. The efficacy of an injection of steroids for medial epicondylitis. A prospective study of sixty elbows. J Bone Joint Surg Am, 1997; 79: 1648–1652
- Saccomanni B. Corticosteroid injection for tennis elbow or lateral epicondylitis: a review of the literature. Curr Rev Musculoskelet Med, 2010; 3: 38–40
- Bisset L, Beller E, Jull G, et al. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ, 2006; 333 (7575): 939
- Gosens T, Peerbooms JC, van LW, den Oudsten BL. Ongoing positive effect of platelet-rich plasma versus corticosteroid injection in lateral epicondylitis: a double-blind randomized controlled trial with 2‑year follow-up. Am J Sports Med, 2011; 39: 1200–1208
- Peerbooms JC, Sluimer J, Bruijn DJ, Gosens T. Positive effect of an autologous platelet concentrate in lateral epicondylitis in a double-blind randomized controlled trial: platelet-rich plasma versus corticosteroid injection with a 1‑year follow-up. Am J Sports Med, 2010; 38: 255–262
- Smidt N, Assendelft WJ, van der Windt DA, et al. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review. Pain, 2002; 96: 23–40
- Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, et al. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet, 2002; 359: 657–662
- Gosens T, Peerbooms JC, van LW, den Oudsten BL. Ongoing positive effect of platelet-rich plasma versus corticosteroid injection in lateral epicondylitis: a double-blind randomized controlled trial with 2‑year follow-up. Am J Sports Med, 2011; 39: 1200–1208
- Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet, 2010; 376: 1751–1767
- Andres BM, Murrell GA. Molecular and clinical developments in tendinopathy: editorial comment. Clin Orthop Relat Res, 2008; 466: 1519–1520
- Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet, 2010; 376: 1751–1767
- Petrella RJ, Cogliano A, Decaria J, Mohamed N, Lee R. Management of Tennis Elbow with sodium hyaluronate periarticular injections. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol, 2010; 2: 4
- Ciccotti MC, Schwartz MA, Ciccotti MG. Diagnosis and treatment of medial epicondylitis of the elbow. Clin Sports Med, 2004; 23: 693–705, xi
- Meyer NJ, Pennington W, Haines B, Daley R. The effect of the forearm support band on forces at the origin of the extensor carpi radialis brevis: a cadaveric study and review of literature. J Hand Ther, 2002; 15: 179–184
- Meyer NJ, Walter F, Haines B, Orton D, Daley RA. Modeled evidence of force reduction at the extensor carpi radialis brevis origin with the forearm support band. J Hand Surg Am, 2003; 28: 279–287
- Snyder-Mackler L, Epler M. Effect of standard and Aircast tennis elbow bands on integrated electromyography of forearm extensor musculature proximal to the bands. Am J Sports Med, 1989; 17: 278–281
- Walther M, Kirschner S, Koenig A, Barthel T, Gohlke F. Biomechanical evaluation of braces used for the treatment of epicondylitis. J Shoulder Elbow Surg, 2002; 11: 265–270
- Kijowski R, Tuite M, Sanford M. Magnetic resonance imaging of the elbow. Part II: Abnormalities of the ligaments, tendons, and nerves. Skeletal Radiol, 2004; 34: 1–18
- Struijs PA, Smidt N, Arola H, et al. Orthotic devices for tennis elbow: a systematic review. Br J Gen Pract, 2001; 51: 924–929
- Chan HL, Ng GY. Effect of counterforce forearm bracing on wrist extensor muscles performance. Am J Phys Med Rehabil, 2003; 82: 290–295
- Ciccotti MC, Schwartz MA, Ciccotti MG. Diagnosis and treatment of medial epicondylitis of the elbow. Clin Sports Med, 2004; 23: 693–705, xi
- Rajeev A, Pooley J. Lateral compartment cartilage changes and lateral elbow pain. Acta Orthop Belg, 2009; 75: 37–40