Inter­dis­zi­pli­nä­re, ambu­lan­te Ver­sor­gung einer Lipolymphö­dem-Pati­en­tin – Ein Fallbeispiel

C. Weidner
Am Beispiel einer Patientin wird exemplarisch die ambulante Versorgung einer Lipolymphödem-Patientin dargestellt. Aufbau und Ablauf der lymphologischen Behandlung sowie die interdisziplinäre Organisation werden aufgezeigt. Nach genauer Diagnostik erfolgen die Anmeldung zur Therapie, die Therapieplanung, die Informationssitzung mit ihren verschiedenen Schwerpunkten, die Intensivphase und die Koordination im Netzwerk.

Das Krank­heits­bild Lipolymphö­dem ist erst seit eini­gen Jah­ren als sol­ches aner­kannt wor­den und hat in der patho­lo­gisch-ana­to­mi­schen Lite­ra­tur bis­lang nur wenig Beach­tung gefun­den. Föl­di 1 defi­niert es als „eine chro­ni­sche, vor­wie­gend Frau­en betref­fen­de, schwer­wie­gen­de Erkran­kung, die mit einer mons­trö­sen, sym­me­tri­schen (‚reit­ho­sen­ar­ti­gen‘) Fett­ge­we­be­ver­meh­rung ein­her­geht, begin­nend im Bereich der Becken­käm­me und bis zu den Knö­cheln rei­chend“ (S. 306 ff). Des Wei­te­ren wer­den von Föl­di ver­schie­de­ne dazu­ge­hö­ri­ge Merk­ma­le beschrie­ben: „Häu­fig fin­den sich ein abend­li­ches oder ortho­sta­ti­sches Ödem, eine ver­mehr­te Schmerz­emp­find­lich­keit, Nei­gung zu Blu­tun­gen bei Mini­mal­t­rau­men, eine Geh­be­hin­de­rung infol­ge der Fett­ge­webs­zu­nah­me, eine redu­zier­te Elas­ti­zi­tät und erhöh­te Dehn­bar­keit der Haut und Hor­mon­stö­run­gen des hypo­phy­se­al-thy­reo­ida­len oder hypo­phy­se­al-ova­ri­el­len Hor­mon­krei­ses.“ Zur Abgren­zung sagt der Autor wei­ter­hin: „Die Gren­ze zwi­schen dem rei­nen Lipö­dem und dem Lipolymphö­dem ist flie­ßend. Das eine Krank­heits­bild geht in das ande­re im Lau­fe der Zeit über …“ (S. 307).

Anzei­ge

The­ra­pie Lipolymphödem

Eine ein­ge­hen­de Dia­gnos­tik muss einer The­ra­pie vor­aus­ge­hen. Dem­entspre­chend beto­nen Reich-Schup­ke und Stü­cker 2: „Am Anfang steht eine sorg­fäl­ti­ge Dia­gnos­tik, um Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen aus­schlie­ßen zu kön­nen, nach Ana­mne­se, kli­ni­sche Inspek­ti­on und Pal­pa­ti­on sowie mit einer anschlie­ßen­den Aus­schluss­dia­gnos­tik von wei­te­ren mög­li­chen Öde­m­ur­sa­chen“ (S. 37).

Der wei­te­re Ver­lauf wird im Fol­gen­den exem­pla­risch an einem Fall­bei­spiel dar­ge­stellt. Frau G. mel­det sich tele­fo­nisch für manu­el­le Lymph­drai­na­ge (MLD) in einer Pra­xis für lym­pho­lo­gi­sche Phy­sio­the­ra­pie an. Die The­ra­peu­tin muss über eine ent­spre­chen­de Zusatz­aus­bil­dung in lym­pho­lo­gi­scher Physiotherapie/Komplexer Ent­stau­ungs­the­ra­pie ver­fü­gen. Meist wird den Pati­en­ten gegen­über nur die MLD erwähnt und nicht oder sel­ten von der lym­pho­lo­gi­schen Phy­sio­the­ra­pie (LPT) oder kom­ple­xen Ent­stau­ungs­the­ra­pie (KPE) gespro­chen. Aus die­sem Grun­de ist es wich­tig, dass schon bei die­sem ers­ten tele­fo­ni­schen Kon­takt dar­auf hin­ge­wie­sen wird, dass sich die Behand­lung aus meh­re­ren Kom­po­nen­ten zusam­men­setzt. Dar­über hin­aus ist es sinn­voll, zuerst einen ein­zel­nen Ter­min zu einer soge­nann­ten Infor­ma­ti­ons­sit­zung zu vereinbaren.

Die Infor­ma­ti­ons­sit­zung

Der Ter­min wird so geplant, dass genü­gend Zeit – min­des­tens eine Stun­de – zur Ver­fü­gung steht. Die Infor­ma­ti­ons­sit­zung dient als ers­ter per­sön­li­cher Kon­takt mit der Pati­en­tin. Die Infor­ma­ti­ons­sit­zung (Abb. 1) beinhal­tet die phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Befund­auf­nah­me, Erklä­run­gen zum Krank­heits­bild und dem Lymph­sys­tem, Erklä­run­gen zum Behand­lungs­auf­bau und deren Wir­kungs­wei­se sowie der Orga­ni­sa­ti­on der The­ra­pie, eine Pro­be­ban­da­ge und als Test­be­hand­lung einen Aus­zug einer manu­el­len Lymph­drai­na­ge, Infor­ma­ti­on über die anschlie­ßen­de Kom­pres­si­ons­be­strump­fung und die Kon­trol­le der nöti­gen Ver­ord­nun­gen, um einen rei­bungs­lo­sen Ablauf bis zur Abrech­nung mit den Ver­si­che­run­gen zu ermög­li­chen. Die­se ist bei einer ers­ten Behand­lungs­se­rie unabdingbar.

Befund­auf­nah­me

Die Befund­auf­nah­me erfolgt in der Infor­ma­ti­ons­sit­zung. Zur Befund­auf­nah­me in der LPT gehö­ren die Ana­mne­se, Inspek­ti­on, Umfang­mes­sun­gen zur Ver­laufs­kon­trol­le und Fotos zur Doku­men­ta­ti­on. In der phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Befund­auf­nah­me wird die Ana­mne­se erho­ben, sub­jek­ti­ve Emp­fin­dun­gen und täg­li­che Akti­vi­tä­ten erfragt. Im hier beschrie­be­nen Fall­bei­spiel han­delt es sich um eine Pati­en­tin, die mit ihrem Ehe­mann zusam­men einen Berg­bau­ern­be­trieb führt. Dies bedeu­tet, dass vie­le Arbei­ten wie Mähen und Heu ein­brin­gen von Hand aus­ge­führt wer­den müs­sen. Die „dicken Bei­ne“ beglei­ten die Pati­en­tin seit ihrer Jugend­zeit und haben kon­ti­nu­ier­lich im Umfang zuge­nom­men sowie in der Druck- als auch in der Berührungsempfindlichkeit.

Die Umfän­ge wer­den an bei­den Bei­nen ab den Mal­leo­len in einem Abstand von 4 cm gemes­sen, die­se anschlie­ßend in Volu­men umge­rech­net. Bei einem Arm wür­den die Umfän­ge ab dem Epi­con­dy­lus late­ra­lis eben­falls in einem Abstand von 4 cm gemes­sen. Fotos wer­den von allen vier Sei­ten am Ende der Infor­ma­ti­ons­sit­zung auf­ge­nom­men (Abb. 2a u. b).

Die LPT setzt sich aus sie­ben gleich­wer­ti­gen Pfei­lern zusam­men (Abb. 3). Neben der MLD sind haupt­säch­lich die Dau­er­kom­pres­si­ons­ban­da­ge und im Anschluss die Kom­pres­si­ons­be­strump­fung für den The­ra­pie­er­folg ver­ant­wort­lich. Um die gewünsch­te Com­pli­an­ce der Pati­en­tin zu erhal­ten, ist es wich­tig, dass sie voll­um­fäng­lich infor­miert wird. Dazu gehö­ren eben­falls The­men wie die Selbst­ban­da­ge, ein ödem-ange­pass­tes All­tags­ver­hal­ten und die gewünsch­te Akti­vi­tät mit der Kom­pres­si­ons­ban­da­ge und der Kompressionsbestrumpfung.

Die Pati­en­tin wird dar­über auf­ge­klärt, dass die LPT eine Zwei-Pha­sen-The­ra­pie ist, die sich in eine Inten­siv­pha­se und eine Erhal­tungs­pha­se glie­dert (Abb. 4). Der Ablauf­zy­klus der Zwei-Pha­sen-The­ra­pie star­tet mit der Inten­siv­pha­se. Die­se dau­ert ins­ge­samt zwei bis drei Wochen. Anschlie­ßend folgt die Erhal­tungs­pha­se (Pha­se II), die sich über die rest­li­chen elf Mona­te des Jah­res erstreckt. In die­ser Zeit wird nach Bedarf mit MLD und Kom­pres­si­ons­ban­da­ge behan­delt. Die Kom­pres­si­ons­be­strump­fung nach Maß wird täg­lich getra­gen (Abb. 5).

Die Inten­siv­pha­se

Wäh­rend der Inten­siv­pha­se kommt die Pati­en­tin täg­lich (mon­tags bis frei­tags) in die Behand­lung, wel­che sich aus MLD, Haut­pfle­ge und Kom­pres­si­ons­ban­da­ge zusam­men­setzt. Die Kom­pres­si­ons­ban­da­ge wird bis zum nächs­ten Ter­min getra­gen. Sie darf nur ent­fernt wer­den, wenn Schmer­zen oder Sym­pto­me einer Durch­blu­tungs­stö­rung auf­tre­ten. Soll­te dies der Fall sein, mel­det sich die Pati­en­tin in der Pra­xis, damit – wenn mög­lich – am sel­ben Tag neu ban­da­giert wer­den kann. Zu den wei­te­ren Ter­mi­nen erscheint die Pati­en­tin immer eine Stun­de frü­her in der Pra­xis. Dies erlaubt es, die Kom­pres­si­ons­ban­da­ge vor Ort abzu­neh­men, zu duschen, die Haut­pfle­ge mit einer ph-neu­tra­len Haut­creme vor­zu­neh­men, und die­se ein­zie­hen zu las­sen. Zu den Qua­li­täts­stan­dards einer lym­pho­lo­gi­schen Pra­xis gehört, dass eine Dusche vor­han­den ist, sich die Pati­en­tin in Ruhe auf die Behand­lung vor­be­rei­ten kann und Geträn­ke bereit stehen.

Um mit den knap­pen Zeit­res­sour­cen aus­zu­kom­men, ist es in der ambu­lant durch­ge­führ­ten The­ra­pie not­wen­dig, dass jede Pati­en­tin über zwei Ban­da­ge­ma­te­ri­al-Sets ver­fügt. Dadurch kann das abge­nom­me­ne Mate­ri­al ein­ge­packt wer­den, zu Hau­se gege­be­nen­falls gewa­schen und auf­ge­rollt wer­den. Ban­da­giert wird an die­sem Tag mit dem zwei­ten Bandagematerial-Set.

Die Pro­be­ban­da­ge dient zu Illus­tra­ti­ons- und Infor­ma­ti­ons­zwe­cken und wird dazu vom Fuß bis zum Knie ange­legt. Dabei wer­den die Wir­kungs­wei­se der ver­schie­de­nen Schich­ten und Mate­ria­li­en sowie der gesam­ten Kom­pres­si­ons­ban­da­ge erläu­tert. Der wich­tigs­te und wohl am schwie­rigs­ten zu ver­mit­teln­de Aspekt ist, dass die Wir­kung der Kom­pres­si­ons­ban­da­ge nur bei Akti­vi­tät der Mus­ku­la­tur voll­stän­dig erreicht wird. Es ist dem­zu­fol­ge zwin­gend not­wen­dig, dass sich die Pati­en­tin mit ihren Kom­pres­si­ons­ban­da­gen im All­tag nor­mal bewegt, regel­mä­ßig spa­zie­ren geht und ihr Heim­pro­gramm mit den Kom­pres­si­ons­ban­da­gen durchführt.

Eben­falls klärt sich dadurch, dass grö­ße­re Schu­he und wei­te­re Hosen bei einer Kom­pres­si­ons­ban­da­ge der unte­ren Extre­mi­tät – wie hier im Bei­spiel – für die Zeit der Inten­siv­pha­se benö­tig wer­den. Das­sel­be gilt für Pull­over, Jacken etc. bei Kom­pres­si­ons­ban­da­gen der obe­ren Extre­mi­tät. Bei den Schu­hen wer­den ca. zwei Schuh­grö­ßen mehr benö­tigt, um einen siche­ren und schmerz­frei­en Gang zu ermög­li­chen. Dazu eig­nen sich Turn­schu­he oder die Ban­da­ge-/Gips­schu­he mit Klett­ver­schlüs­sen, die sich zum An- und Aus­zie­hen als prak­tisch erwie­sen haben. Die Pro­be­kom­pres­si­ons­ban­da­ge bleibt für die rest­li­che Zeit der Infor­ma­ti­ons­sit­zung am Bein.

Anschlie­ßend wird ein Aus­schnitt aus einer MLD durch­ge­führt. Beglei­tend wer­den der Auf­bau der Behand­lung, der Auf­bau sowie die Funk­ti­on des Lymph­ge­fäß­sys­tems erklärt. Die ruhi­ge Zeit der MLD kann genutzt wer­den, um wei­te­re Fra­gen der Pati­en­tin beant­wor­ten zu kön­nen. In der anschlie­ßen­den Erhal­tungs­pha­se wird die Pati­en­tin eine Kom­pres­si­ons­be­strump­fung tra­gen. Es ist hilf­reich, wenn in der lym­pho­lo­gi­schen Pra­xis zu die­sem Zwe­cke ein „Vor­führ­mo­dell“ vor­han­den ist. Bei der Abnah­me der Pro­be­ban­da­ge zei­gen sich häu­fig ers­te klei­ne objek­ti­ve Ver­än­de­run­gen. Wie auch das sub­jek­ti­ve Emp­fin­den mit und ohne Kom­pres­si­ons­ban­da­ge sind sie ein wich­ti­ges Erleb­nis und eine gute Unter­stüt­zung bei der Moti­va­ti­on zum Start der Intensivphase.

Zum Abschluss der Infor­ma­ti­ons­sit­zung wer­den alle nöti­gen Ver­ord­nun­gen auf Voll­stän­dig­keit kon­trol­liert, die Ter­mi­ne der Inten­siv­pha­se geplant sowie ein pro­vi­so­ri­scher Ter­min mit dem Sani­täts­haus zum Anmes­sen der Kom­pres­si­ons­be­strump­fung ver­ein­bart und klar abge­spro­chen, wer die Schu­he für die Inten­siv­pha­se besorgt. Die Inten­siv­pha­se soll­te so geplant sein, dass kei­ne Abwe­sen­hei­ten auf bei­den Sei­ten vor­han­den sind, und kei­ne wich­ti­gen Ter­mi­ne, an denen Frau G. kei­ne Kom­pres­si­ons­ban­da­ge tra­gen möch­te, in die­se Zeit hin­ein­fal­len. In der Zeit zwi­schen der Infor­ma­ti­ons­sit­zung und der Inten­siv­pha­se – was häu­fig auch eini­ge Wochen sein kann – ist eine Kon­takt­auf­nah­me sei­tens der Pati­en­tin jeder­zeit mög­lich. Dies ist wich­tig, da wäh­rend des ers­ten Ter­mins sehr vie­le Infor­ma­tio­nen auf die Pati­en­tin ein­ge­pras­selt sind, so dass es oft Anschluss­fra­gen gibt. Auch wenn vie­les schrift­lich fest­ge­hal­ten wird, tau­chen häu­fig bei der pri­va­ten Orga­ni­sa­ti­on wie Fahr­dienst, Arbeits­platz u. v. m. für die Zeit der Inten­siv­pha­se Unklar­hei­ten oder Pro­ble­me auf. Die­se soll­ten im Vor­feld geklärt und gelöst werden.

Kom­pres­si­ons­be­strump­fung

Unge­fähr 14 Tage nach Start der Inten­siv­pha­se folgt als nächs­ter Schritt das Anmes­sen der Kom­pres­si­ons­be­strump­fung. Am Tag vor dem Besuch des Sani­täts­hau­ses soll­te ein Tele­fo­nat erfol­gen von der The­ra­peu­tin an die anmes­sen­de Per­son im Sani­täts­haus. Um eine opti­ma­le Kom­pres­si­ons­be­strump­fung anmes­sen zu kön­nen, sind Infor­ma­tio­nen aus der Inten­siv­pha­se not­wen­dig. Aus­schlag­ge­bend sind die Com­pli­an­ce, wie „hart“ ban­da­giert wer­den konn­te, wo Zusatz­pols­ter ein­ge­setzt wur­den oder wo Aktiv­pols­ter nötig waren, und nun Taschen für die­se in die Kom­pres­si­ons­be­strump­fung ein­ge­ar­bei­tet wer­den sollten.

Der Ter­min zum Anmes­sen soll­te am Mor­gen statt­fin­den. Die Pati­en­tin erscheint ban­da­giert im Sani­täts­haus, dort wird die Kom­pres­si­ons­ban­da­ge abge­nom­men, die Kom­pres­si­ons­be­strump­fung ange­mes­sen und durch die Pati­en­tin (als Selbst­ban­da­ge) oder mit­hil­fe der anmes­sen­den Per­son wie­der ban­da­giert. Wäh­rend die­ses Ter­mins im Sani­täts­haus wer­den die ver­schie­de­nen mög­li­chen Mate­ria­li­en für eine flach­ge­strick­te Kom­pres­si­ons­ver­sor­gung vor­ge­stellt, und es wird schon ein­mal über die Pfle­ge und das Hand­ling der Kom­pres­si­ons­be­strump­fung informiert.

Grund­sätz­lich soll­ten beim Lipolymphö­dem aus­schließ­lich Flach­strick­ver­sor­gun­gen ange­mes­sen wer­den. Wich­tig ist, dass bei einer Erst­ver­sor­gung in die­sem Moment nur eine Bestrump­fung bestellt wird. So kön­nen bei einer wei­te­ren Ver­sor­gung noch nöti­ge Anpas­sun­gen vor­ge­nom­men wer­den. Die­se Anpas­sun­gen könn­ten Umfän­ge, Län­gen, Haft­bän­der oder Pelot­ten sein.

Je nach Her­stel­ler­fir­ma dau­ert es nun fünf bis zehn Tage, bis die Kom­pres­si­ons­be­strump­fung im Sani­täts­haus abhol­be­reit ist. Bis dahin kommt die Pati­en­tin wei­ter­hin zur lym­pho­lo­gi­schen Phy­sio­the­ra­pie und trägt die Kom­pres­si­ons­ban­da­ge über 24 Stun­den. Bei Ein­tref­fen der Kom­pres­si­ons­be­strump­fung nimmt das Sani­täts­haus Kon­takt mit der Pati­en­tin auf und ver­ein­bart einen Ter­min, um die­se abzu­ho­len. Bei der Abga­be der Kom­pres­si­ons­be­strump­fung wird Frau G. das Hand­ling zum An- und Able­gen der­sel­ben gezeigt und mit ihr geübt. Sie erhält eben­falls eine Doku­men­ta­ti­on mit Hin­wei­sen und Tipps zur Pfle­ge, Tra­ge­dau­er und Behand­lung von even­tu­el­len Schä­den, die durch Ver­schleiß und unsach­ge­mä­ßes Hand­ling auf­tre­ten können.

Nun trägt Frau G. die Kom­pres­si­ons­be­strump­fung – in ihrem Fal­le eine Strumpf­ho­se mit Pelot­ten an den Mal­leo­len in der KK III. Zur Erhö­hung der Kom­pres­si­on an der media­len Sei­te des Knies und an den Mal­leo­len trägt sie dar­über ver­suchs­wei­se eine Knie­m­an­schet­te und einen Kom­pres­si­ons­strumpf AD. Die Knie­m­an­schet­te und die Unter­schen­kels­trümp­fe trägt Frau G. nur zu Hau­se (Abb. 6).

Erhal­tungs­pha­se

Wer­den nach zwei Wochen kei­ne Pro­ble­me wie Ein­schnei­den, Rut­schen oder ähn­li­ches an der Kom­pres­si­ons­be­strump­fung fest­ge­stellt, wird die zwei­te Bestrump­fung bestellt. So kann auf eine Volu­men­ver­än­de­rung des Ödems wäh­rend der Über­gangs­zeit, Rutsch­ten­den­zen mit­tels wei­te­rer Haft­band­ab­schnit­te, Fuß­län­gen-Anpas­sun­gen bei Hal­lu­x­ze­hen ein­ge­gan­gen und die zwei­te Bestrump­fung sofort ange­passt wer­den. Bei Frau G. konn­te die zwei­te Kom­pres­si­ons­be­strump­fung genau gleich bestellt wer­den. Ist nun der Zyklus der Inten­siv­pha­se und Anmes­sen der Kom­pres­si­ons­be­strump­fung vor­über, erfolgt ein schrift­li­cher Abschluss­be­richt an den ver­ord­nen­den Arzt. Dar­in wer­den die Volu­men­ver­än­de­run­gen in Mil­li­li­ter wäh­rend der Inten­siv­pha­se, der Ver­lauf der Behand­lung und die Resul­ta­te dar­ge­stellt, bei­lie­gend erhält der Arzt die Volu­men­be­rech­nun­gen und die Foto­do­ku­men­ta­ti­on Vor­her-Nach­her und mit Kom­pres­si­ons­be­strump­fung. Die Über­ga­be der Foto­do­ku­men­ta­ti­on darf nur mit schrift­li­cher Geneh­mi­gung der Pati­en­tin erfolgen.

Der Zeit­punkt für die nächs­te Inten­siv­pha­se anschlie­ßend an die elf­mo­na­ti­ge Erhal­tungs­pha­se wird bereits am Ende der ers­ten Inten­siv­pha­se ver­ein­bart. So kann sich Frau G. dar­auf ein­stel­len. Wäh­rend der gesam­ten Erhal­tungs­pha­se erscheint Frau G. alle drei bis vier Wochen zur LPT; in den ers­ten Jah­ren kam sie alle zwei Wochen zur The­ra­pie. Der Schwer­punkt der The­ra­pie liegt auf der MLD. Frau G. trägt danach die Kompressionsbestrumpfung.

Die The­ra­pie des Lipolymphö­dems ist nur in einem inter­dis­zi­pli­nä­ren Netz­werk aus Ärz­ten, The­ra­peu­ten, Sani­täts­häu­sern und der Indus­trie opti­mal zu meistern.

Die Autorin:
Corin­ne Weidner
Kreuz­stra­ße 2
CH – 3945 Gampel/VS
corinne.weidner@human-care.ch

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

Zita­ti­on
Weid­ner C. Inter­dis­zi­pli­nä­re, ambu­lan­te Ver­sor­gung einer Lipolymphö­dem-Pati­en­tin – Ein Fall­bei­spiel. Ortho­pä­die Tech­nik, 2013; 64 (5): 48–53
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