Ein Lang­zeit­be­richt über drei pro­the­ti­sche Kinderversorgungen

M. Hofer
Die professionelle prothetische Versorgung von Kindern und Jugendlichen stellt die Fachleute vor Ort vor große Herausforderungen. Der kindliche Bewegungsdrang belastet die zur Verfügung stehenden Materialien und Konstruktionen bis aufs Äußerste, so dass oft das Material nicht Stand halten kann. Es müssen also neue Lösungen gefunden werden, wie der Bericht von Michael Hofer, Teamleiter Prothetik der Balgrist Tec AG, zeigt: Die Versorgung von drei Kindern und Jugendlichen, die in die Mobilitätsklasse vier einzustufen sind, forderte die Techniker des Versorgungsteams heraus. Hinzu kommt, dass die sehr begrenzte Passteilauswahl in der Kinderprothetik ein großes Problem darstellt, da hochfunktionelle Komponenten schwer zu beschaffen sind. Erschwert wird die Versorgung auch durch Begleiterscheinungen wie Hautirritationen, Ekzembildung und Weichteilüberhänge. Solche erschwerten Rahmenbedingungen erfordern mitunter auch unkonventionelle Lösungen.

Pro­the­ti­sche Ver­sor­gun­gen im Kin­des­al­ter sind für jeden Tech­ni­ker eine Her­aus­for­de­rung. Nicht nur die klei­nen Aus­ma­ße stel­len die Ver­sor­ger vor Pro­ble­me, son­dern auch die hohen Belas­tun­gen im täg­li­chen Leben eines Kin­des. Die Pas­s­teil­aus­wahl ist sehr begrenzt und deren Aus­ma­ße sind meis­tens über­pro­por­tio­niert. Daher sind Ideen­reich­tum und Impro­vi­sa­ti­on gefragt. Fol­gen­de Bei­spie­le sol­len dies näher erläutern:

Anzei­ge

Fall 1

Hier han­del­te es sich um ein heu­te 16-jäh­ri­ges Mäd­chen mit einer Dys­me­lie (Abb. 1) der lin­ken unte­ren Extre­mi­tät, deren Unter­schen­kel als lan­ger, spit­zer, nicht belast­ba­rer Dorn gewach­sen ist. Um einen belas­tungs­fä­hi­gen Stumpf zu erhal­ten, wur­de 2001 eine Knie-Exar­ti­ku­la­ti­on durch­ge­führt. Die gleich­sei­ti­ge Hüf­te ist dys­plas­tisch (Abb. 2) und luxiert nach ven­tral, hin­zu kom­men Stuhl- und Harn­in­kon­ti­nenz. Nach der Knie-Exar­ti­ku­la­ti­on war der Stumpf nun belas­tungs­fä­hig, aber nicht allei­ne trag­fä­hig, da die Hüf­te der Belas­tung nicht Stand hielt (Abb. 3).

Die Ortho­pä­die-Tech­ni­ker ent­schie­den sich für eine Ober­schen­kel­pro­the­se mit einer quer­ova­len Schaft­form sowie einen Becken­korb, um die luxie­ren­de Hüf­te zu sta­bi­li­sie­ren. Der Hüft­ge­lenks­dreh­punkt war nicht zu loka­li­sie­ren. Bei einer Fle­xi­ons­be­we­gung der Hüf­te rotier­te der Tro­chan­ter Major nach ven­tral-cra­ni­al. So wur­de beschlos­sen, im Hüft­ge­lenks­be­reich eine dop­pel­ach­si­ge Zahn­seg­ment­schie­ne aus Titan zu ver­wen­den, die eine bestimm­te Eigen­elas­ti­zi­tät mit sich brach­te. Die­se Elas­ti­zi­tät war nötig, um die erfor­der­li­che Bewe­gungs­frei­heit in der Hüf­te gewähr­leis­ten zu kön­nen, ohne dass die Pati­en­tin die Schie­ne in kür­zes­ter Zeit zer­brach. Hier ver­wen­de­ten die Tech­ni­ker ein vier­ach­si­ges Knie­ge­lenk und einen Tru­Per Fuß (Abb. 4).

Eine wei­te­re Her­aus­for­de­rung war der Wunsch der Pati­en­tin nach einer Bade­pro­the­se. Was­ser­fes­te Knie­pas­s­tei­le für Kin­der von euro­päi­schen Her­stel­lern waren den Tech­ni­kern nicht bekannt, des­halb muss­ten sie ein eige­nes Kin­der­ge­lenk kon­stru­ie­ren. Die im Prep­reg-Ver­fah­ren ange­fer­tig­ten zwei Knie­hälf­ten konn­ten in Scha­len­bau­wei­se mit Fuß und Schaft ver­bun­den wer­den. Für die Exten­si­ons­be­we­gung in der Gang- und Stand­pha­se wur­de ein Gum­mi­zug inte­griert, der durch den gesam­ten Unter­schen­kel reich­te. Die Exten­si­ons­dämp­fung über­nahm ein Soh­len­gum­mi im Ober­schen­kel­be­reich. Der Ver­wen­dung als Bade­pro­the­se stand somit nichts mehr im Wege (Abb. 5).

Mit elf Jah­ren wur­de die Pati­en­tin immer dyna­mi­scher und woll­te mehr errei­chen. Das Mäd­chen woll­te ihren Freun­den und Klas­sen­ka­me­ra­den in nichts nach­ste­hen. Dafür stell­ten die Tech­ni­ker eine ent­spre­chend dyna­mi­sche­re Pro­the­se für sie zusam­men. Hier­für ver­wen­de­ten sie einen „Variflex Juni­or Kar­bon­fuß“ und ein „Total Knee“ als Knie­pas­s­teil. Den Becken­korb und die Titan­schie­ne behiel­ten sie bei (Abb. 6).

In der aktu­el­len Ver­sor­gung hat das Team erst­mals Pas­s­tei­le für Erwach­se­ne ver­wen­det: Der Tri­as-Fuß mit sei­ner hohen Beweg­lich­keit und das 3R95-Modu­lar-Knie­ge­lenk waren hier die geeig­ne­te Wahl, um dem ste­tig zuneh­men­den Bewe­gungs­drang der Pati­en­tin gerecht zu wer­den. Im Hüft­ge­lenk benö­tig­ten sie eine neue Kon­struk­ti­on, da die Pati­en­tin mit zuneh­men­der Kör­per­grö­ße, Gewicht und Dyna­mik die Titan­schie­ne immer häu­fi­ger zer­stör­te. Hier ent­schied man sich für das Sale­ra-Gelenk, bei dem die Sper­rung aus­ge­baut wur­de, das wie­der­um eine gewis­se Beweg­lich­keit in der Ab- und Adduk­ti­ons­rich­tung sowie die freie Flex- und Exten­si­ons­be­we­gung ermög­lich­te (Abb. 7).

Bei der Hüft­fle­xi­on besteht noch immer ein mus­ku­lä­res Pro­blem. Der Mus­kel­sta­tus der Hüft­flexoren beträgt 2, da sich die Min­der­aus­bil­dung der lin­ken unte­ren Extre­mi­tät nicht nur auf die knö­cher­ne Struk­tur begrenz­te. Dies gleicht die jun­ge Pati­en­tin beim Gehen durch den Fer­sen­hoch­stand der kon­tralate­ra­len Sei­te aus. Die Phy­sio­the­ra­pie bemüht sich auch wei­ter­hin, den Mus­kel­sta­tus und das Gang­bild zu verbessern.

Dis­kus­si­on Fall 1

Die Her­aus­for­de­rung bei die­ser Ver­sor­gung waren haupt­säch­lich die vie­len Spi­tal­auf­ent­hal­te mit OPs und Infek­ten der Aus­schei­dungs­or­ga­ne. Dies führ­te zu Unter­bre­chun­gen in der Ver­sor­gung sowie zu län­ge­ren Test­pha­sen. Eine Vor­ga­be von den Eltern und vor allem von den Lehr­kräf­ten war, dass man die Pro­the­se ein­fach an- und aus­zie­hen konn­te. Des Wei­te­ren muss­te der Becken­korb schnell zu öff­nen sein, um einen raschen Toi­let­ten­gang zu ermög­li­chen. Die luxie­ren­de und insta­bi­le Hüf­te wird wei­ter­hin ein Pro­blem in der Ver­sor­gung der Pati­en­tin blei­ben. Der Ver­schleiß von Hüft­ge­lenks­schie­nen war enorm, mit dem neu­en Gelenk hat­ten die Tech­ni­ker bis jetzt kei­ne Pro­ble­me. Die Kos­me­tik­hül­len der Pro­the­sen­fü­ße waren in kür­zes­ter Zeit abge­lau­fen. Bei den Knie­pas­s­tei­len waren die Ach­sen aus­ge­schla­gen oder ver­bo­gen. Aber die Erfah­rung aus die­ser Ver­sor­gung zeig­te, dass was­ser­fes­te Bau­tei­le für Pati­en­ten im Kin­des­al­ter eine Markt­lü­cke sind.

Fall 2

Im zwei­ten Fall han­delt es sich um ein 8‑jähriges Mäd­chen, das infol­ge einer intrau­te­ri­nen Embo­lie (im 7. Schwan­ger­schafts­mo­nat) nach der Geburt trans­fe­mo­ral ampu­tiert wur­de. Das Erschei­nungs­bild des Stump­fes wirkt äußer­lich wie ein Knie-Exar­ti­ku­la­ti­ons­stumpf (Abb. 8). Am dista­len Femu­ren­de waren meh­re­re Kno­chen­seg­men­te ein­ge­la­gert, die die Pati­en­tin mus­ku­lär bewe­gen konn­te (Abb. 9). Das Hüft­ge­lenk wur­de zu Beginn der Ver­sor­gung mit 10 Mona­ten als nicht sta­bil eingestuft.

Bei der Erst­ver­sor­gung konn­ten die Tech­ni­ker nicht auf han­dels­üb­li­che Pas­s­tei­le zurück­grei­fen. Die Bau­hö­he ließ kei­nen Raum für ein Knie­ge­lenk, daher ent­schie­den sie sich für eine beweg­li­che Fuß­kon­struk­ti­on, ein Aus­stel­lungs­stück für Kar­bon­fü­ße von einem nam­haf­ten Her­stel­ler wur­de ver­baut. Der PP-Fuß war ide­al für das gerin­ge Gewicht. Den ers­ten Krab­bel-und Steh­ver­su­chen stand somit nichts mehr im Wege (Abb. 10). Um die Stumpf­spit­ze zu ent­las­ten, wur­de damals eine quer­ova­le Schaft­form gewählt. Zusätz­lich fer­tig­te man einen Becken­korb für die insta­bi­le Hüf­te an.

Ein paar Mona­te spä­ter konn­ten die ers­ten erhält­li­chen Pas­s­tei­le ein­ge­setzt wer­den. Ein gesperr­tes Knie­ge­lenk war für die Steh- und Geh­fä­hig­keit unab­ding­bar. So konn­te die Pati­en­tin ihre ers­ten Geh­ver­su­che durch­füh­ren. Die Hüf­te war bis dahin immer noch nicht sehr sta­bil, des­we­gen ver­wen­de­ten die Tech­ni­ker wei­ter­hin einen halb­sei­ti­gen Becken­korb (Abb. 11).

Im Alter von 3 Jah­ren führ­te man bei der Pati­en­tin eine Ver­län­ge­rungs­os­teo­to­mie durch mit dem Ziel, einen län­ge­ren und brauch­ba­re­ren Stumpf zu erhal­ten. Um mit der Ver­sor­gung so früh wie mög­lich begin­nen zu kön­nen, fer­tig­ten die Tech­ni­ker einen HTV-Sili­kon­haft­schaft an, um eine gerin­ge­re Belas­tung auf die Haut und Kno­chen zu brin­gen. Den Sili­kon­schaft roll­ten sie ein­fach über den Stumpf wie einen Liner und fixier­ten ihn mit zwei Haft­nop­pen im Außen­schaft. Die Schaft­form war bis dahin immer noch quer­oval, das Knie gesperrt und der Fuß ein beweg­li­ches Pro­the­sen­pas­s­teil (Abb. 12).

Mit fünf Jah­ren fusio­nier­te man die ein­zel­nen dista­len Kno­chen­seg­men­te mit einer Schrau­be, die man nach einem hal­ben Jahr ent­fern­te (Abb. 13). Seit­her wird die Pati­en­tin mit längs­ova­len Schäf­ten (M.A.S.) ver­sorgt (Abb. 14). Die dafür ver­wen­de­ten Fuß- und Knie­pas­s­tei­le brach­te die Pati­en­tin in kür­zes­ter Zeit mit Defek­ten zurück, beson­ders die Vier­achs­knie­ge­len­ke mit Feder­vor­brin­ger. Bei der der­zei­ti­gen Ver­sor­gung nutz­ten die Ortho­pä­die-Tech­ni­ker ein ein­ach­si­ges Knie­ge­lenk mit Hydrau­lik und den Pediatric-Pro­the­sen­fuß (Abb. 15).

Aktu­ell sieht man im Gang­bild ein leich­tes Rotie­ren im Ober­schen­kel. Die Autoren wei­sen hier expli­zit dar­auf hin, dass sie bei Kin­dern oder Jugend­li­chen wegen deren ste­ti­gem Wachs­tum kei­ne hun­dert­pro­zen­ti­ge knö­cher­ne Ver­rie­ge­lung gewähr­leis­ten kön­nen. Ihre Pati­en­tin steht mitt­ler­wei­le ihrer Zwil­lings­schwes­ter in nichts nach: Sie läuft zur Schu­le und nimmt voll am Sport­un­ter­richt teil. Ihre Hob­bys sind Tram­po­lin­sprin­gen, Kick­board­fah­ren, Klet­tern und Fußballspielen.

Dis­kus­si­on Fall 2

Auch bei die­ser Ver­sor­gung hat­ten die Tech­ni­ker vie­le Unter­bre­chun­gen durch Ope­ra­tio­nen. Die anfäng­lich insta­bi­le Hüf­te wur­de zum Glück immer belast­ba­rer und sta­bi­ler. Somit konn­te man auf den Becken­korb ver­zich­ten, was für den Taten­drang der Pati­en­tin abso­lut not­wen­dig war. Durch das schnel­le Wachs­tum und die Ver­län­ge­rungs­os­teo­to­mie gab es ein sehr hohes Ver­sor­gungs­in­ter­vall. Weni­ger auf­grund ihres Wachs­tums benö­tig­te die jun­ge Pati­en­tin fast alle sechs Mona­te neue Pro­the­sen­fü­ße, son­dern vor allem durch den hohen Ver­schleiß. Unab­hän­gig davon, ob ein Dyna­mik- oder Kar­bon­fuß ein­ge­setzt wur­de, das täg­li­che Leben zeigt, dass die­se Bau­tei­le der Belas­tung von Kin­dern nicht lan­ge gewach­sen sind. Auch bei den Knie­pas­s­tei­len kamen die Ach­sen dau­ernd aus­ge­schla­gen und ver­bo­gen zurück. Die Feder­vor­brin­ger waren oft zu schwach aus­ge­legt, der Mecha­nis­mus ver­bo­gen oder kom­plett zer­stört. Pas­s­tei­le im Klein­kind­al­ter sind nicht vor­han­den, was – wie hier gezeigt – für eine rasche Ver­sor­gung enorm wich­tig wäre.

Fall 3

Hier­bei han­delt es sich um einen 15-jäh­ri­gen Jun­gen. Zu Beginn ver­such­te man, die ange­bo­re­ne Femur­dys­pla­sie mit meh­re­ren ortho­pro­the­ti­schen Ver­sor­gun­gen aus­zu­glei­chen (Abb. 16). Man ent­schied sich nach meh­re­ren pro­ble­ma­ti­schen Ver­sor­gun­gen zu einer Umkehr­plas­tik (Typ B3a nach Prof. Winkelmann).

Da die Ent­wick­lung des Pati­en­ten noch unklar war, ent­schie­den sich die ver­sor­gen­den Tech­ni­ker, sei­nen eige­nen Fuß in der Nor­mal­stel­lung zu belas­sen. Zu dem dama­li­gen Zeit­punkt war der Plan für das Pro­ce­de­re, das Femur zu ver­län­gern, um die Län­gen­dif­fe­renz aus­zu­glei­chen. Hier­für wur­de eine Ortho­pro­the­se gebaut. Um die Hüft­si­tua­ti­on zu sta­bi­li­sie­ren (Abb. 17), ent­schied man sich für einen rigi­den Becken­korb und eine beweg­li­che Stahl­schie­ne als Hüft­ge­lenk. Zur Opti­mie­rung des Sit­zens beschloss das Team, ein Knie­ge­lenk mit Feder­vor­brin­ger zu ver­wen­den (Abb. 18). Als Fuß­pas­s­teil wur­de ein Kin­der-Dyna­mik­fuß eingesetzt.

Im 6. Lebens­jahr ent­schied man sich für eine Umkehr­plas­tik. Die immer schlech­ter wer­den­de Hüft­si­tua­ti­on war hier­für aus­schlag­ge­bend. Es wur­de eine Umkehr­plas­tik Typ B3a nach Prof. Win­kel­mann durch­ge­führt (Abb. 19 u. 20). Bei der Erst­ver­sor­gung arbei­te­te das Team noch mit einem Becken­korb, um die Hüft­si­tua­ti­on zu sta­bi­li­sie­ren. Sie ver­wen­de­ten Unter­schen­kel­schie­nen mit Anschlä­gen als Knie­ge­len­ke sowie einen „Tru­Per Fuß“ zur bes­se­ren Stoß­dämp­fung. Der Pati­ent hielt es nicht lan­ge an den Geh­stö­cken aus (Abb. 21), in kür­zes­ter Zeit war er Tor­wart Num­mer Eins im Fuß­ball­ver­ein sei­nes Hei­mat­dor­fes. Im Win­ter ist Snow­board fah­ren sei­ne gro­ße Lei­den­schaft. Bei den Win­ter­sport­ak­ti­vi­tä­ten der Schu­le belegt er immer die vor­ders­ten Platzierungen.

Aktu­ell arbei­ten die ver­sor­gen­den Tech­ni­ker nur noch ohne Becken­korb. Die Hüft­si­tua­ti­on ist noch immer nicht ganz sta­bil, durch die hohen sport­li­chen Akti­vi­tä­ten des Pati­en­ten bes­sert sich dies aber kon­ti­nu­ier­lich. Auf­grund der sehr guten Erfah­run­gen ver­wen­den sie zusätz­lich spe­zi­el­le Umkehr­plas­tik-Knie­ge­len­ke. Grö­ße­re Pro­ble­me berei­te­te die pas­sen­de Fuß­aus­wahl wegen des Wachs­tums. Da der Pati­ent nur knapp 35 kg wiegt und mit einer Fuß­grö­ße von 26 cm einen rela­tiv gro­ßen Fuß hat, beka­men die Tech­ni­ker für sei­ne vie­len Akti­vi­tä­ten kei­nen adäqua­ten Pro­the­sen­fuß, was sich wie­der­um in einem hohen Ver­schleiß äußer­te. Im Gang­bild sieht man ein Duchen­ne-Hin­ken und die leicht ver­dreh­te Knie­ach­se (Fuß­ach­se) (Abb. 22).

Dis­kus­si­on Fall 3

Die insta­bi­le Hüft­si­tua­ti­on des Jun­gen beschäf­tigt die Tech­ni­ker noch immer, obwohl sie sich immer wei­ter bes­sert. Den exak­ten Knie­dreh­punkt (Fuß­dreh­punkt) zu ermit­teln, ist sehr schwie­rig, da der Ober­schen­kel im Gehen rotiert. Den rich­ti­gen Pro­the­sen­fuß in sei­ner Kate­go­rie, Akti­vi­täts­klas­se und bei sei­nem gerin­gen Gewicht zu fin­den, ist bei dem klei­nen Ange­bot aus­sichts­los. Somit muss­te man sich mit einem Kom­pro­miss begnü­gen: Durch die dyna­mi­sche Läng­selon­ga­ti­on im Ober­schen­kel bil­de­te sich ein rezi­di­vie­ren­des Ekzem auf dem Fuß­rü­cken, wofür noch kei­ne Lösung gefun­den wurde.

Schluss­fol­ge­rung

Der Becken­korb ist ein idea­les Hilfs­mit­tel bei einer insta­bi­len kind­li­chen Hüf­te. Die­ser sta­bi­li­siert und lenkt vor allem im Klein­kind­al­ter die Bewe­gung. Die spär­lich gesä­te Pas­s­teil­aus­wahl stellt in der Kin­der­pro­the­tik ein gro­ßes Pro­blem dar. Hoch­funk­tio­nel­le Kom­po­nen­ten sind Man­gel­wa­re. Die ver­sorg­ba­ren Kin­der des Teams Hofer/Berli sind in die Mobi­li­täts­klas­se vier ein­zu­stu­fen. Eine ein­heit­li­che Pas­s­teil­ein­tei­lung der Her­stel­ler gibt es nicht und wird nach Ansicht des Autors zu schwach aus­ge­legt. Dies spie­gelt sich in dem hohen Ver­schleiß und den häu­fi­gen Defek­ten wider. Hier hofft man auf bes­se­re und leis­tungs­fä­hi­ge­re Pas­s­tei­le sei­tens der Industrie.

Durch das schnel­le Wachs­tum bekom­men Kin­der schnell Haut­ir­ri­ta­tio­nen oder Weich­teil­über­hän­ge durch zu klei­ne und zu enge Schäf­te. Ekzem­bil­dung durch dau­er­haf­tes Rei­ben ist eben­so kei­ne Sel­ten­heit. Daher hat das Team eine eng­ma­schi­ge Kon­trol­le der klei­nen Pati­en­ten ein­ge­führt: Alle drei Mona­te fin­det dort im Haus ein Kon­troll­ter­min statt, um früh­zei­tig Pro­ble­me zu erken­nen. Denn die vor­ge­stell­ten Pati­en­ten sind drei leb­haf­te und tol­le Kin­der, die das Team her­aus­for­dern und anspor­nen, eine gute Arbeit zu leisten.

Der Autor:
Micha­el Hofer
Team­lei­ter Prothetik
Bal­grist­Tec AG
Forch­stra­ße 340
CH – 8008 Zürich
michael.hofer@balgrist.ch

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

Zita­ti­on
Hofer M. Ein Lang­zeit­be­richt über drei pro­the­ti­sche Kin­der­ver­sor­gun­gen. Ortho­pä­die Tech­nik, 2013; 64 (5): 28–34
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