Indi­vi­du­el­le Sili­kon-Schaft­tech­nik zur Ver­bes­se­rung des Schaft­kom­forts in der Hüftprothetik

T. Baumeister, M. Schäfer, O. Gawron
Menschen mit Amputationen im Hüftbereich stellen eine besondere Gruppe der Prothesenanwender dar. Der benötigte Konzentrations- und Energieaufwand, eine Beckenkorbprothese zu führen, ist deutlich höher als bei anderen Amputationsniveaus. Dem Prothesenschaft kommt hierbei eine zentrale Rolle zu. Dieser Artikel beschreibt ein praxisbewährtes Schaftkonzept, den Herstellungsprozess und die Vorteile, die sich für Anwender durch eine zweigeteilte Schafttechnik in Prepreg-Bauweise in Kombination mit einer HTV-Silikonhose gegenüber konventionellen Beckenkörben ergeben (Abb. 1).

Ein­füh­rung

Die Ver­sor­gung von Men­schen mit Ampu­ta­tio­nen im Hüft­be­reich ist eine beson­de­re Her­aus­for­de­rung für den Ortho­pä­die-Tech­ni­ker. Die Pati­en­ten benö­ti­gen mehr Kon­zen­tra­ti­ons- und Ener­gie­auf­wand, um eine Becken­korb­pro­the­se zu füh­ren, als Pro­the­sen­trä­ger ande­rer Ampu­ta­ti­ons­ni­veaus. Durch den Weg­fall des Ober­schen­kels und der anset­zen­den Mus­ku­la­tur bleibt als ein­zi­ge Steue­rungs­mög­lich­keit der Pro­the­se die Beweg­lich­keit des Beckens. Mit die­ser im Bewe­gungs­um­fang begrenz­ten Steue­rungs­mög­lich­keit soll es dann gelin­gen, die Bewe­gung der mecha­ni­schen Sprunggelenk‑, Knie­ge­lenk- und Hüft­ge­lenk-Pas­s­tei­le zu koor­di­nie­ren und somit gleich drei gro­ße und bio­me­cha­nisch anspruchs­vol­le Funk­ti­ons­ein­hei­ten zu erset­zen. Der Anwen­der muss dabei mit einer redu­zier­ten Pro­prio­zep­ti­on, das heißt, mit weni­ger Infor­ma­tio­nen z. B. über Posi­ti­on und Bewe­gungs­ab­lauf der Pro­the­sen­ein­heit zurechtkommen.

Dem Pro­the­sen­schaft, der am Anfang die­ser ein­zu­lei­ten­den pro­the­ti­schen Funk­ti­ons­ket­te steht, kommt hier­bei eine zen­tra­le Rol­le zu. Für ihn erge­ben sich die Anfor­de­run­gen einer mög­lichst kör­per­na­hen, druck­stel­len­frei­en Pass­form mit wenig Bewe­gungs­ein­schrän­kung im Len­den­wir­bel­be­reich und einer direk­ten Steue­rungs­mög­lich­keit. Pseu­darthro­ti­sche Bewe­gun­gen zwi­schen Stumpf und Schaft gilt es auf ein Mini­mum zu redu­zie­ren. Seit 1954 Colin McLau­rin mit der „Kana­da-Pro­the­se” 1 rich­tungs­wei­sen­de Schrit­te bei der Ver­sor­gung die­ser Anwen­der­grup­pe ein­schlug, haben sich neue Mate­ria­li­en und Arbeits­tech­ni­ken ent­wi­ckelt, die maß­geb­lich zur Ver­bes­se­rung des Schaft­kom­forts bei­tra­gen. Bio­me­cha­ni­sche Aspek­te haben zur Ent­wick­lung von geteil­ten Becken­kör­ben in Ver­bin­dung mit einem Inlay­mate­ri­al geführt.

Schaft­tech­ni­ken im Vergleich

Zwei grund­le­gen­de Schaft­gat­tun­gen wer­den dem Tech­ni­ker und Anwen­der zur Aus­wahl gestellt. Zur Gat­tung der ein­tei­li­gen Becken­kör­be mit einer ven­tral gele­ge­nen Ver­schluss­tech­nik zählt neben dem kon­ven­tio­nel­len sitz­bein­un­ter­stüt­zen­den Becken­korb auch die Becken­korb­pro­the­se mit tuber­um­grei­fen­der Ein­bet­tung nach Bot­ta 2. Hier­bei han­delt es sich um eine Schaft­tech­nik, die unter Ein­be­zie­hung des Tubers und fort­lau­fen­der knö­cher­ner Struk­tu­ren ein gutes Wider­la­ger gegen das seit­li­che „Shif­ten” des Kor­bes auf­weist. Jedoch bie­tet das Sys­tem kei­ne zufrie­den­stel­len­de Lösung für die Fixie­rung der Pro­the­se über die Becken­kamm­ein­fas­sung, was vor allem bei kräf­ti­ge­ren Anwen­dern deut­lich wird. Das Pro­the­sen­ge­wicht las­tet zum Groß­teil auf den ven­tra­len Becken­käm­men, eine zufrie­den­stel­len­de Ein­fas­sung ist auf­grund der äuße­ren schrä­gen (M. obli­quus exter­nus abdo­mi­nis) und der que­ren Bauch­mus­ku­la­tur (M. obli­quus inter­nus abdo­mi­nis) oft nicht mög­lich. Zur Ver­rin­ge­rung der Pump­be­we­gung wer­den die hin­te­ren Antei­le des Becken­kam­mes mit ein­ge­fasst und somit eine Ver­drän­gung der brei­ten Rücken­stre­cker (M. latis­si­mus dor­si) her­vor­ge­ru­fen. Durch ein stär­ke­res Schlie­ßen als vor­ge­se­hen ver­wringt der ven­tra­le Anteil des Becken­kor­bes. Dies initi­iert Pass­form­pro­ble­me und die Gefahr einer Druck­stel­len­bil­dung auf den vor­de­ren obe­ren Spi­nen 3.

Mit dem Ziel, die fes­ten Antei­le des Schaf­tes zu redu­zie­ren, um die Bewe­gungs­frei­heit der Len­den­wir­bel­säu­le (LWS) zu erhö­hen, wur­de der „hal­be Becken­korb” ent­wi­ckelt 4. Der semi­fle­xi­ble Anteil des Gieß­harz­schaf­tes auf der kon­tralate­ra­len Sei­te wird hier­bei durch eine oder meh­re­re Ban­da­gen ersetzt. Durch die in unter­schied­li­che Zug­rich­tung wir­ken­den Ver­schlüs­se sol­len die Kräf­te in Sta­tik und Dyna­mik auf­ge­nom­men wer­den. Mit der Redu­zie­rung der fes­ten Antei­le lei­det aller­dings die Tor­si­ons­sta­bi­li­tät des Beckens im Schaft. Auch der sta­bi­le Gegen­halt gegen die Adduk­ti­ons­nei­gung der Pro­the­se wäh­rend des pro­the­sen­sei­ti­gen Ein­bein­stan­des lässt sich nur bei schlan­ken Anwen­dern zufrie­den­stel­lend umsetzen.

Um den Anfor­de­run­gen hin­sicht­lich einer ver­bes­ser­ten Steue­rung der Pro­the­se, mehr Beweg­lich­keit im Becken sowie einer hygie­ni­schen und haut­schüt­zen­den Stumpf­bet­tung adäquat nach­zu­kom­men, ent­wi­ckel­te sich eine zwei­te Gestal­tungs­va­ri­an­te der Becken­kör­be. Es han­delt sich hier­bei um zwei­ge­teil­te Becken­kör­be mit Inlays in Sili­kon­tech­nik, die durch eine redu­zier­te Form­ge­stal­tung, den Mate­ri­al­mix und die dar­aus resul­tie­ren­den Eigen­schaf­ten die ange­spro­che­nen Anfor­de­run­gen bes­ser erfül­len. Bei die­ser Vari­an­te öff­net und schließt eine hin­ten gele­ge­ne (dor­sa­le) Ver­schluss­tech­nik den zwei­ge­teil­ten Schaft von außen zur Kör­per­mit­te (M‑L-Rich­tung) hin. Ein Teil besteht aus der ver­wrin­gungs­stei­fen Becken­korb­hälf­te, die das Volu­men des Stump­fes auf­zu­neh­men hat und gleich­zei­tig eine stram­me ante­rior-pos­te­rio­re Füh­rung sichern soll­te. Die zwei­te Hälf­te umfasst die kon­tralate­ra­le Sei­te, die für das nöti­ge Wider­la­ger ver­ant­wort­lich ist und den Korb um das Becken gegen abdu­zie­ren­de und addu­zie­ren­de Bewe­gun­gen sta­bi­li­siert (Abb. 2) 5 6. Semi­fle­xi­ble Antei­le, die ein Ein­stei­gen durch das Auf­bie­gen der ven­tra­len Antei­le ermög­li­chen, sind hier nicht vorzufinden.

Der Anwen­der muss über die Inhal­te der neu­en Schaft­tech­nik im Vor­feld aus­führ­lich auf­ge­klärt wer­den. Ein Ein­satz die­ser Tech­no­lo­gie ist nur dann sinn­voll, wenn expli­zit auf den geän­der­ten Ablauf bei der Anzieh­tech­nik und beim Hand­ling des Ver­schlus­ses hin­ge­wie­sen wird und der Anwen­der dafür die ent­spre­chen­de Com­pli­an­ce mitbringt.

Das neue Schaftkonzept

Das Ver­sor­gungs­sys­tem besteht aus einer hoch­tem­pe­ra­tur­ver­net­zen­den HTV-Sili­kon­ho­se mit einer ven­tra­len Ver­schluss­tech­nik. Die HTV-Sili­kon-Mischun­gen kön­nen mit varia­bler Shore-Här­te in den Shore-Här­te­be­rei­chen A 50 bis A 80 zum Ein­satz kom­men. Sie wer­den in Abhän­gig­keit von der Gewe­be­be­schaf­fen­heit des Stump­fes wei­cher oder här­ter ein­ge­stellt. Die Ver­schluss­tech­nik hat sich zwi­schen­zeit­lich von einer sel­te­ner ein­ge­setz­ten Zip-Ver­schluss­tech­nik (Abb. 3a) hin zu einer Klett­ver­schluss­tech­nik (Abb. 3b) ent­wi­ckelt. Dadurch wird eine Erleich­te­rung des Hand­lings und eine ver­bes­ser­te Funk­ti­on im Sin­ne einer dosier­ba­ren stär­ke­ren Vor­kom­pres­si­on der Weich­tei­le erzielt. Bei schlecht weich­teil­ge­deck­ten Stümp­fen, wenig ver­schieb­ba­rem Nar­ben­ge­we­be oder emp­find­li­chen Haut­area­len wer­den nie­der­sho­ri­ge raum­tem­pe­ra­tur­ver­net­zen­de RTV-Sili­kon­gel­area­le in die Hüft­ho­se ein­ge­ar­bei­tet (Abb. 4a u. b).

Über die Sili­kon­ho­se wird der zwei­ge­teil­te Becken­korb adap­tiert. Die Ver­schluss­tech­nik spielt hier­bei eine beson­de­re Rol­le. Vor­zugs­wei­se kommt hier­bei das Sys­tem aus dem Hau­se Ortho Sys­tems zum Ein­satz, bestehend aus den bei­den Füh­rungs­tei­len des Glei­ters und dem Ver­schluss­stück „Mam­mut” (Abb. 5a‑c). Die mecha­ni­schen Anfor­de­run­gen an die­ses Bau­teil sind je nach Weicht­eil­zu­stand und gewünsch­ter Kom­pres­si­on des Stump­fes sehr hoch. Der Glei­ter muss eine Bedie­nung auch unter Scher­kräf­ten zulas­sen, das Mam­mut soll­te hin­ge­gen ein Schlie­ßen und Ver­rie­geln unter hohen Zug­kräf­ten ermög­li­chen. Die Anord­nung der Tei­le erfor­dert eine opti­ma­le Ein­stel­lung, um der hohen Belas­tung standzuhalten.

Der Her­stel­lungs­pro­zess

Die Form­er­fas­sung erfolgt tra­di­tio­nell über den Gips­ab­druck. An die­ser Stel­le beginnt die phy­si­sche Ein­fluss­nah­me des Tech­ni­kers auf die Schaft­an­pas­sung. Es gilt, die Topo­gra­fie des Stump­fes, spe­zi­fi­sche Merk­ma­le wie Nar­ben­be­schaf­fen­heit, indi­vi­du­el­le Ent­las­tungs- und Belas­tungs­zo­nen zu erken­nen und in die Model­lier­phi­lo­so­phie zu integrieren.

Eine spe­zi­el­le Zone ist der Bereich der Hüft­ge­lenks­auf­nah­me. Zur Erhal­tung einer voll­stän­di­gen Funk­ti­on des Pas­s­tei­les sowie einer akzep­ta­blen kos­me­ti­schen Form­ge­bung müs­sen die Weich­tei­le an die­ser Stel­le ver­drängt wer­den. Die Gelenk­auf­nah­me soll­te so nah wie mög­lich am Kör­per posi­tio­niert wer­den. Folg­lich wird die­ses ver­dräng­te Volu­men an den benach­bar­ten Area­len gefor­dert. Beim Her­stel­len der ven­tra­len, dor­sa­len und media­len Anla­ge­punk­te gilt das glei­che Wirk­prin­zip. Das Ziel des Gips­ab­dru­ckes soll­te sein, so viel Funk­ti­ons­stel­lung wie mög­lich einzubringen.

Zusam­men­fas­send soll­ten die fol­gen­den Aspek­te berück­sich­tigt werden:

  • mög­lichst hüft­na­he Anfor­mung der Gelenkaufnahmen
  • knö­cher­ne und last­über­tra­gen­de Struk­tu­ren sind unter End­be­las­tung zu gipsen
  • Sitz­bein-Ramus­ast
  • Weich­ge­we­be
  • Rea­li­sa­ti­on einer sitz­bein­um­grei­fen­den Bet­tung des Beckens
  • Ein­hal­tung eines mög­lichst engen A‑P-Maßes
  • Aus­mo­del­lie­rung der ven­tra­len und dor­sa­len Anlagepunkte: 
    • ven­tra­le Anla­ge medi­al der Spi­nen auf die Bauchmuskulatur
    • dor­so­me­dia­le Anla­ge zwi­schen M. glu­teus maxi­mus und M. glu­teus medius
    • dor­sa­le Anla­ge­punk­te late­ral der Dorn­fort­sät­ze des Kreuz­bei­nes auf den Rückenstrecker

Dar­aus resul­tiert die Not­wen­dig­keit, einen ent­spre­chen­den Gips­ab­druck unter Ein­satz von zwei, in Aus­nah­me­fäl­len sogar drei Tech­ni­kern anzu­fer­ti­gen (Abb. 6a):

  • Hand 1 küm­mert sich um die Umgrei­fung des Sitzbein-Ramusastes,
  • Hand 2 um die Volu­men­ver­drän­gung im Bereich der Hüftaufnahme,
  • die Hän­de 3 und 4 um die Anla­ge­punk­te fron­tal und dorsomedial.

Als dor­sa­les Wider­la­ger dient der gepols­ter­te Bauch des Tech­ni­kers. Die­se Gips­ab­druck­tech­nik bedeu­tet vol­len Ein­satz der Tech­ni­ker; der Anwen­der steht mit einer phy­sio­lo­gi­schen Lordose und einem aus­ge­rich­te­ten Becken sicher im Pati­en­ten­stand (Abb. 6b‑d).

Die Modell­tech­nik ori­en­tiert sich an einer modi­fi­zier­ten Zweck- und Volu­men­form im Sin­ne einer best­mög­lich phy­sio­lo­gi­schen Stumpf­be­las­tung. Auch nach mehr­jäh­ri­gerEr­fah­rung in der Anwen­dung die­ses Schaft­sys­tems kann nach der Model­lie­rung des Gips­po­si­ti­ves nicht auf die Kon­trol­le der Pass­form durch einen Volu­men-Test­be­cken­korb ver­zich­tet wer­den. An dem durch­sich­ti­gen, aus PE gefer­tig­ten Test-Becken­korb kön­nen schnell Ände­run­gen vor­ge­nom­men wer­den, z. B. ther­mo­plas­ti­sche Umfor­mun­gen. Durch Aus­sprit­zen mit RTV-Sili­ko­nen las­sen sich Nar­ben­ka­nä­le höchst indi­vi­du­ell abbil­den. Der Anwen­der bekommt bei die­ser Form­tes­tung einen ers­ten Ein­druck von den herr­schen­den Druck­ver­hält­nis­sen und kann aktiv in den Pro­zess mit ein­be­zo­gen und befragt werden.

Hier­bei gewon­ne­ne Infor­ma­tio­nen ergän­zen die Ana­mne­se und bedeu­ten ein ers­tes wich­ti­ges Feed­back des Anwen­ders. Zudem wer­den dabei auf­bau­be­zo­ge­ne Daten ermit­telt. Otto Bock hat mit der Helix-Hüf­te 7 eine struk­tu­rier­te Auf­bau­me­tho­de ent­wi­ckelt, die unab­hän­gig von den ein­ge­setz­ten Pas­s­tei­len funk­tio­niert und einen sinn­vol­len Stan­dard­auf­bau ermög­licht. Bei der TMS-Metho­de zum Auf­bau von Becken­korb­pro­the­sen 8 wird der indi­vi­du­el­le Teil­mas­sen­schwer­punkt (TMS) mit Hil­fe eines Auf­bau­tools ermit­telt (Abb. 7) und auf dem PE-Schaft fest­ge­hal­ten. Spä­ter wer­den die­se Auf­bau­li­ni­en auf den defi­ni­ti­ven Hüft­schaft übertragen.

Die nächs­ten Arbeits­schrit­te bestehen in der Anfer­ti­gung der Sili­kon­ho­se. Die HTV-Sili­kon­haut ent­steht im Auf­le­ge­ver­fah­ren des Sili­kons über dem Gips­mo­dell, wel­ches die fina­le Zweck-Volu­men­form hat. Die ermit­tel­ten und ange­dach­ten Funk­ti­ons­ele­men­te wer­den ein­ge­bracht. Die Lasche wird ange­fer­tigt, Weich­bet­tun­gen ein­ge­ar­bei­tet und die Ver­stär­kun­gen der Umlenk­schlau­fen mit dem Sili­kon ver­bun­den (Abb. 8).

Die Pro­duk­ti­on des Prep­reg-Becken­kor­bes erfolgt über die Sili­kon­ho­se, um einen opti­ma­len Form­schluss zu erhal­ten. Durch die ver­wen­de­ten Sand­wich­ma­te­ria­li­en sowie das ori­en­tier­te Legen des Car­bon­ge­we­bes wer­den mög­lichst leich­te und zugleich ver­win­dungs­stei­fe Becken­korb­mo­du­le ange­strebt. Das „Backen” des Prep­reg-Ver­bun­des erfolgt unter hohem Druck im Auto­klav und bringt dadurch unge­ahn­te mecha­ni­sche Qua­li­tä­ten in die Faser-Matrix­bet­tung, die sich auch posi­tiv auf das Gewicht aus­wir­ken. Über­zeu­gend ist das Aus­blei­ben der Ent­span­nungs­dela­mi­na­tio­nen bei ers­ten Belas­tun­gen des Kor­bes durch den Anwen­der. In den Hin­ter­schnei­dun­gen scheint der erhöh­te Druck eine Faser­do­mi­nanz her­zu­stel­len, und an den kri­ti­schen Ver­bin­dungs­stel­len der Ver­schluss­stü­cke zum Car­bon kann der Ein­satz des Auto­klavs die Gefahr der Dela­mi­na­ti­on durch sprö­des Harz minimieren.

Die Tech­nik stellt neue Her­aus­for­de­run­gen an Mate­ri­al und Tech­ni­ker. Geeig­ne­te Sand­wich­ma­te­ria­li­en, die ein ther­mo­plas­ti­sches Anfor­men zur ein­fa­che­ren Bear­bei­tung beim Armie­ren ermög­li­chen und trotz­dem hohen Druck und Tem­pe­ra­tur aus­hal­ten, sind schwer zu fin­den. Ein geeig­ne­ter Ersatz für PVA-Foli­en, die dazu nei­gen, mit dem Lami­nat zu ver­schwei­ßen, aber trotz­dem eine fal­ten­freie Ober­flä­che bil­den, ist eben­falls Man­gel­wa­re. Modell­bau­er beschäf­ti­gen sich meist nur mit einer Ober­flä­chen­sei­te, wäh­rend beim Pro­the­sen-Con­tai­ner bei­de Sei­ten als Sicht­sei­ten fungieren.

Ergeb­nis­se

Die Umset­zung die­ser Schaft­me­tho­dik hat für die Anwen­der zu deut­li­chen Ver­bes­se­run­gen in den Berei­chen Schaft­funk­tio­na­li­tät und Schaft­kom­fort geführt, wel­che im Fol­gen­den dar­ge­stellt werden:

Funk­ti­on und Kom­fort­ge­winn: kon­tu­riert-elas­ti­sche Bettung

Der wich­tigs­te Bestand­teil, um die Anfor­de­rung der direk­ten Steue­rung zu ver­bes­sern, ist die „kon­tu­riert-elas­ti­sche Bet­tung” des Stump­fes. Der Anwen­der kom­pri­miert die Weich­tei­le durch das Schlie­ßen der Sili­kon­ho­se. An die­ser Stel­le zei­gen sich die zäh-elas­ti­schen Eigen­schaf­ten des Mate­ri­als Sili­kon so geeig­net wie bei kei­nem ande­ren. Die Elas­ti­zi­tät kann durch das Vari­ie­ren der Shore-Här­te sowie die Mate­ri­al­stär­ke der Sili­kon­haut nach den indi­vi­du­el­len Gege­ben­hei­ten erfol­gen. Sie unter­stützt die gewünsch­ten Effek­te, eine trag­fä­hi­ge, fes­te (Stumpf-)Oberfläche zu schaf­fen. Bei die­ser Art der Bet­tung, dem groß­flä­chig kom­pri­mie­ren­den Ein­fas­sen des Stump­fes, redu­ziert sich die Rela­tiv­be­we­gung zwi­schen Gewe­be und Ske­lett signi­fi­kant. Durch das Anfer­ti­gen der Sili­kon­ho­se in einer funk­tio­na­len Form­ge­bung wird das unkon­trol­lier­te Ver­schie­ben der Weich­tei­le wei­test­ge­hend ver­mie­den. Die Volu­men­räu­me, in wel­che die Weich­tei­le bei Belas­tung ver­drängt wer­den, sind durch die Abdruck­tech­nik bereits gege­ben und wer­den durch den Volu­men­korb kontrolliert.

In der pro­the­ti­schen Ver­sor­gung zeigt sich: Je mehr Weich­tei­le vor­han­den sind und je locke­rer das Bin­de­ge­we­be ist, des­to wich­ti­ger wird die Kom­pres­si­on durch die HTV-Sili­kon­ho­se. Der Stumpf wird in eine gute Kon­di­ti­on ver­setzt, um den Schaft auf­zu­neh­men und damit eine mög­lichst bewe­gungs­freie Adap­t­ati­on zwi­schen Stumpf und Pro­the­se her­zu­stel­len. Die Wei­ter­ent­wick­lung der Ver­schluss­tech­nik zum Klett­ver­schluss bringt für die Anwen­der ein kla­res Plus im „Hand­ling”. Die Hose muss nicht mehr im Lie­gen ange­zo­gen wer­den, wie dies bei einem Zip-Ver­schluss oder bei der geschlos­se­nen Tech­nik der Fall ist, da die Klett­ver­schlüs­se nach­re­gu­liert wer­den kön­nen. Die Kom­pres­si­on kann tages- und volu­men­ab­hän­gig gesche­hen, ein Nach­zie­hen des Klett­ver­schlus­ses, selbst nach Anzie­hen des geteil­ten Becken­kor­bes, ist mög­lich. Beim Anle­gen der fes­ten Scha­len und Schlie­ßen des Kor­bes muss die Sili­kon­ho­se kei­ne neue Form ein­ge­hen, son­dern wird wie vom Tech­ni­ker beim Model­lie­ren vor­ge­ge­ben verändert.

Ent­ge­gen der Ansicht, ein hohes Adhä­si­ons­ver­hal­ten der Sili­kon­ho­se auf der Haut füh­re zu einer gerin­ge­ren axia­len Pseu­darthro­se 9, hat sich gezeigt, dass die Kom­pres­si­on einen höhe­ren Stel­len­wert bei der Redu­zie­rung der pseu­darthro­ti­schen Pump­be­we­gung ein­nimmt. Die Anwen­der emp­fin­den das Tra­gen der Hose direkt auf der Haut unter­schied­lich. Mehr als die Hälf­te der Anwen­der bevor­zu­gen es, eine dün­ne form­schlüs­si­ge Funk­ti­ons­wä­sche unter der Sili­kon­ho­se zu tra­gen (Abb. 9). Sili­kon hat zudem vor­teil­haf­te Mate­ri­al­ei­gen­schaf­ten: hohe Form­be­stän­dig­keit, hohe Fle­xi­bi­li­tät und gerin­ge Dau­er­ver­for­mung. Dies ermög­licht eine dünn­wan­di­ge Gestal­tung des Schaf­tes ohne weit aus­lau­fen­de, getulp­te Schaft­rän­der, an denen die Weich­tei­le die nöti­ge Auf­la­ge­flä­che fin­den. Der zir­ku­lä­re Schluss und die Rück­stell­kraft des Sili­kons ver­hin­dern eine Über­la­ge­rung der Weich­tei­le am Schaftrand. Dadurch wer­den Schaftrand­pro­ble­ma­ti­ken wie ein Auf­sit­zen der Rip­pen­bö­gen mini­miert und die kos­me­ti­sche Form­ge­bung nach­hal­tig verbessert.

Funk­ti­on und Kom­fort­ge­winn: Schaft­ad­ap­t­ati­on durch Formschluss

Eine gute Fixie­rung erhält der Schaft gegen­über der Hose durch den Form­schluss. Der Stumpf zeigt sich durch Anle­gen der Hose schon nahe der Funk­ti­ons­form. Die Hin­ter­schnei­dun­gen der Becken­käm­me wer­den zum Mit­tra­gen genutzt. Aller­dings dient die­ser Effekt nicht wie bei der Becken­kamm­ein­fas­sung des kon­ven­tio­nel­len Schaft­sys­tems als ein­zi­ges Mit­tel zur Auf­nah­me des Pro­the­sen­ge­wich­tes in der Schwung­pha­se. Viel­mehr kön­nen durch die adhä­si­ven Eigen­schaf­ten der Sili­kon­ho­se zur Becken­korb­sei­te hin unge­woll­te axia­le wie hori­zon­ta­le Bewe­gun­gen ver­hin­dert wer­den. Zusätz­lich kön­nen Sili­kon­form­tei­le wie z. B. Kei­le einen Form­schluss zwi­schen Sili­kon und Becken­korb unter­stüt­zen und bil­den gleich­zei­tig eine Anzieh­kon­trol­le für den Anwen­der (Abb. 10). Die kla­re Anfor­de­rung, die sich hier­durch für den Pro­the­sen­trä­ger ergibt, ist ein exak­tes Ein­stei­gen in die Hose. Hier­über wird die Posi­tio­nie­rung des Kor­bes und somit auch die Posi­tio­nie­rung der Pas­s­tei­le fest­ge­legt. Wird die Hose zu weit nach innen ange­zo­gen, hat das innen­ro­tier­te Gelenk­ach­sen und einen innen­ro­tier­ten Fuß zur Folge.

Funk­ti­on und Kom­fort­ge­winn: Volumenmanagement

Hüft­an­wen­der bekla­gen häu­fig, dass Mahl­zei­ten nur in Kin­der­por­tio­nen, dafür öfter über den Tag, ein­ge­nom­men wer­den kön­nen. An einen ordent­lich gefüll­ten Tel­ler sei mit ange­leg­ter Pro­the­se nicht zu den­ken. Den Volu­men­zu­wachs las­se ein kon­ven­tio­nel­ler Becken­korb nicht zu. Auch Volu­men­ver­än­de­run­gen zwi­schen mor­gens und abends oder Som­mer und Win­ter ver­stär­ken den Wunsch nach einer Mög­lich­keit, den Becken­korb situa­ti­ons­be­dingt anzu­pas­sen. Ein kon­ven­tio­nel­ler Becken­korb mit ven­tra­ler Zug­gur­tung ver­än­dert sich kon­struk­tiv stark beim Schlie­ßen. Das ven­tra­le M‑L-Ver­hält­nis nimmt dabei deut­lich stär­ker ab als das dor­sa­le (Abb. 11). Dies führt zu einer erhöh­ten Druck­stel­len­ge­fahr im Bereich der vor­de­ren obe­ren Spinen.

Der Glei­ter-Ver­schluss hin­ge­gen gibt die Mög­lich­keit, die lich­ten Wei­ten in M‑L fron­tal wie dor­sal in glei­cher Wei­se zu redu­zie­ren und den Stumpf ins­ge­samt in den Korb zu zen­trie­ren. Die rat­schen­ar­ti­ge Ein­hand­be­die­nung des Mam­mut-Ele­men­tes erleich­tert eine situa­ti­ons­ab­hän­gi­ge Ein­stel­lung. Der ven­tra­le Bereich rund um das Abdo­men wird bei die­ser Ver­schluss­tech­nik mit mehr Kom­fort aus­ge­stat­tet. Durch die elas­ti­schen Eigen­schaf­ten des Sili­kons und durch einen redu­zier­ten Schaft­an­teil des Prep­reg-Con­tai­ners kann die Hose bei Bau­ch­at­mung nach ven­tral expan­die­ren. Bei einer klas­si­schen Ver­schluss­tech­nik wird das Wider­la­ger durch den ent­ste­hen­den Druck unan­ge­nehm (Abb. 12).

Außer­dem wird durch die spe­zi­el­le Armie­rungs­tech­nik die Fle­xi­bi­li­tät der Becken­um­grei­fung auf der kon­tralate­ra­len Sei­te opti­miert. Eine leicht federn­de Eigen­schaft bewirkt die Reduk­ti­on von Spit­zen­drü­cken bei einem zuneh­men­den Druck­auf­bau im Bereich des Bau­ches. Ein Ver­lust des ven­tra­len Wider­la­gers ist nicht zu befürch­ten, denn die Sili­kon­ho­se hält die Weich­tei­le und bie­tet somit den nöti­gen Sup­port. Die Model­lier­tech­nik mini­miert die Pseu­darthro­se in der Sagittalebene.

Funk­ti­on und Kom­fort­ge­winn: Hygie­ne, Schutz

Äußerst pfle­ge­leich­tes HTV-Sili­kon ermög­licht eine ein­fa­che Rei­ni­gung. Das Mate­ri­al kann sowohl gekocht als auch mit Alko­hol des­in­fi­ziert und/oder ste­ri­li­siert wer­den. Dies bringt vor allem bei reak­ti­ons­emp­find­li­chen Stümp­fen einen gro­ßen Kom­fort­ge­winn. Das Mate­ri­al Sili­kon ist nicht all­er­gen. Rück­stän­de von Schweiß, häu­figs­ter Ver­ur­sa­cher von Reak­tio­nen, kön­nen schnell aus­ge­wa­schen wer­den. Einem sofor­ti­gen Wie­der­ein­satz der Hose steht somit nichts im Weg, da bei der Rei­ni­gung kei­ne Trock­nungs- oder Ruhe­zei­ten entstehen.

Auch bei Arbei­ten am Schaft bie­tet die Sili­kon­ho­se einen ent­schei­den­den Vor­teil: Ein­ge­leg­te Weich­pols­te­run­gen, Redu­zie­run­gen durch Pads oder ange­schlif­fe­ne Ober­flä­chen kom­men nicht mit der Haut in Berüh­rung. Das Sili­kon bil­det eine kla­re Trenn­schicht zum Korb. Wir­ken­de Scher­kräf­te wer­den zum größ­ten Teil auf der Außen­sei­te der Sili­kon­ho­se abge­baut (Abb. 13).

Gestal­tungs­va­ri­an­ten defi­ni­ti­ver Versorgungen

Eine kla­re Trim­li­ne kön­nen die Ver­fas­ser hier nicht nen­nen. Der Zuschnitt erfolgt indi­vi­du­ell, doch Regel­mä­ßig­kei­ten sind vor­han­den: Die Sili­kon­ho­se reicht von den unte­ren Rip­pen­bö­gen und fasst nach distal den Stumpf kom­plett ein. Kör­per­öff­nun­gen kön­nen in der Regel frei­ge­hal­ten wer­den, knö­cher­ne Struk­tu­ren wie Sitz­bein und Ramus­ast wer­den teil­wei­se mit in die Sili­kon­ho­se ein­be­zo­gen. Auf der umgrei­fen­den Sei­te bestimmt der ver­träg­li­che Druck auf das Gewe­be die Grö­ße der Schaft­an­tei­le. Der Schaft­zu­schnitt des Prep­reg-Con­tai­ners ist im Ver­gleich zur Sili­kon­ho­se bereits redu­ziert und kann je nach Kon­sti­tu­ti­on des Anwen­ders auch mehr redu­ziert wer­den (Abb. 14).

Bei hemi­pel­vek­to­mier­ten Anwen­dern wer­den die Flä­chen grö­ßer gehal­ten, um ein Sta­bi­li­sie­ren des Beckens im Becken­korb zu rea­li­sie­ren und ein Abrut­schen auf­grund feh­len­der Umgrei­fungs­mög­lich­kei­ten zu ver­mei­den. Die axia­le Last muss über ande­re Struk­tu­ren als den Sitz­bein-Ramus­ast ver­teilt wer­den. Die Weich­tei­le sind in der Regel nicht sta­bil genug, um die vol­le Kör­per­last zu über­neh­men. So kön­nen bei hohen Ampu­ta­ti­ons­ni­veaus das Sitz­bein der kon­tralate­ra­len Sei­te, das Steiß­bein und die Rip­pen­bö­gen mit ein­be­zo­gen werden.

Die kos­me­ti­sche Form­ge­bung geschieht ent­we­der so funk­tio­nell wie mög­lich, gleich­be­deu­tend mit kei­ner Kos­me­tik, oder aber in Form geteil­ter Kos­me­ti­ka (Abb. 15). Die­se wei­sen im Unter­schen­kel­be­reich eine phy­sio­lo­gi­sche Form auf, im Ober­schen­kel­be­reich hin­ge­gen müs­sen sie schmal und klein sein, mit der Mög­lich­keit einer frei­en Bewe­gung in ante­rio­re und pos­te­rio­re Rich­tung, damit ein funk­tio­nel­les Sit­zen mög­lich ist. Durch die Anord­nung des Hüft­ge­lenks ist kaum Platz nach distal vor­han­den, und es wür­de bei einer phy­sio­lo­gi­schen Gestal­tung der Kos­me­tik beim Sit­zen zu einem star­ken Flek­tie­ren zwi­schen dem Becken­korb und dem Ober­schen­kel kom­men. Alter­na­tiv kön­nen durch­ge­hen­de PUR-Weich­schäu­me für eine geschlos­se­ne Kos­me­tik zwi­schen Unter­schen­kel und Ober­schen­kel ver­wen­det wer­den. Der gro­ße Nach­teil des­sen ist jedoch die stre­cken­de Wir­kung auf das Kniegelenk.

Dis­kus­si­on

Damit die Vor­tei­le des geteil­ten Becken­kor­bes in Ver­bin­dung mit einer HTV-Sili­kon­ho­se mit ven­tra­ler Ver­schluss­tech­nik genutzt wer­den kön­nen, bedarf es unbe­dingt einer Gebrauchs­schu­lung durch den Ortho­pä­die-Tech­ni­ker. Das kor­rek­te Anzie­hen der Sili­kon­ho­se und der rich­ti­ge Umgang mit dem Ver­schluss-Sys­tem müs­sen ange­lei­tet wer­den, da sich die­se Tech­nik von der Anwen­dung einer kon­ven­tio­nel­len Ver­sor­gung deut­lich unter­schei­det und etwai­ge Miss­erfol­ge auf­grund von Hand­ha­bungs­pro­ble­men ver­mie­den wer­den soll­ten. Bei Anwen­dern mit ein­ge­schränk­ten moto­ri­schen Fähig­kei­ten besteht die Mög­lich­keit, die Sili­kon­ho­se in den Schaft zu fixie­ren (Abb. 16). Die Bedie­nung des Mam­muts erfolgt kon­struk­ti­ons­be­dingt nicht geräusch­los und hat dadurch zumin­dest bei einem Anwen­der zur Dis­qua­li­fi­zie­rung die­ses Sys­tems geführt.

Wei­ter­hin trägt eine erfah­re­ne Phy­sio­the­ra­pie zum Gelin­gen und zur Ver­bes­se­rung der Ver­sor­gungs­qua­li­tät bei. Durch die direk­te­re Adap­t­ati­on zwi­schen Schaft und Anwen­der kann in der Regel eine gegen­über dem erhal­te­nen Bein ange­pass­te Pro­the­sen­län­ge erreicht wer­den. Stol­per­ri­si­ken, die durch ein axia­les Pum­pen (Pseu­darthro­se zwi­schen Stumpf und Schaft) bestehen und sich als „Schlei­fen” des Pro­the­sen­fu­ßes in der Schwung­pha­se bemerk­bar machen, wer­den kon­struk­ti­ons­be­dingt durch die Ver­wen­dung der Sili­kon­ho­se fast voll­stän­dig eliminiert.

Durch eine ver­bes­ser­te Kon­trol­le über das Sys­tem lässt sich der sta­ti­sche Auf­bau für den Anwen­der opti­mie­ren. Die Objek­ti­vie­rung der wir­ken­den Boden­re­ak­ti­ons­kraft über das L.A.S.A.R. Pos­tu­re ermög­licht es, die Sta­tik im Hin­blick auf eine phy­sio­lo­gi­sche Belas­tungs­si­tua­ti­on ein­zu­stel­len 10 (Abb. 17). Eine Aus­kunft über die hori­zon­tal wir­ken­den Kräf­te ist im Moment nur beim Ein­satz eines Geni­um-Knie­sys­tems mög­lich (Abb. 18). Wich­tig sind die­se Infor­ma­tio­nen den­noch auch bei ande­ren ein­ge­setz­ten Pas­s­tei­len, da nur so eine qua­li­ta­ti­ve Bewer­tung vor­ge­nom­men und indi­vi­du­el­le Kör­per­hal­tun­gen und Kom­pen­sa­ti­ons­me­cha­nis­men ver­mie­den wer­den können.

Nach dem Essen und Trin­ken folgt die Abfüh­rung. Egal, wel­ches Schaft­sys­tem zur Anwen­dung kommt – der Druck im Abdo­men, wie klein er auch sein mag, bringt selbst bei Män­nern nicht die gewünsch­te Frei­heit und Unbe­schwert­heit, um die Bla­se voll­stän­dig ent­lee­ren zu kön­nen. Somit zeigt der Toi­let­ten­gang ein­mal mehr, dass das Tra­gen der Pro­the­se hier­bei nur ein Kom­pro­miss für die Anwen­der sein kann.

Fazit

Die Ver­sor­gung die­ser Anwen­der­grup­pe stellt eine sehr umfas­sen­de Auf­ga­be dar, der die Ver­fas­ser mit größ­tem Respekt begeg­nen. Einem lang­jäh­rig in sei­nem Sys­tem geüb­ten Anwen­der muss bewusst gemacht wer­den, was es bedeu­ten kann, eine Sys­tem­um­stel­lung vor­zu­neh­men, und dass dies für ihn mit viel Auf­wand und einer gro­ßen Lern­be­reit­schaft ver­bun­den ist. Ande­rer­seits gibt es nach Mei­nung der Autoren aus funk­tio­nel­ler Sicht kei­ne Grün­de, Neu­an­wen­der heut­zu­ta­ge noch mit einem kon­ven­tio­nel­len Becken­korb zu ver­sor­gen. Nach einer sechs­jäh­ri­gen Erfah­rung zeigt sich das beschrie­be­ne Ver­sor­gungs­sys­tem – geteil­ter Becken­korb mit dor­sa­ler Ver­schluss­tech­nik, Sili­kon­ho­se mit ven­tra­ler Ver­schluss­tech­nik – als Mit­tel der Wahl und als gro­ßes Plus in der Ver­sor­gungs­qua­li­tät der Hüftprothetik.

Als Wunsch­the­men für die Zukunft ste­hen aus Sicht der Autoren eine Redu­zie­rung der Ver­schluss­grö­ße und eine Ver­bes­se­rung der Bedie­nung im Vor­der­grund, damit kos­me­ti­sche Form­ge­bung, Funk­ti­on und Akzep­tanz der Pro­the­se noch­mals ver­bes­sert wer­den. Auch in der Hüft­pro­the­tik sehen wir zuneh­mend adap­ti­ven Pro­the­sen­sys­te­men ent­ge­gen, die sowohl den Schaft- als auch den Gang­kom­fort har­mo­ni­sie­ren und den Anwen­dern zu mehr Mobi­li­tät verhelfen.

Ein enges inter­dis­zi­pli­nä­res Team­work zwi­schen Anwen­der, Arzt, Ortho­pä­die-Tech­ni­ker und The­ra­peut wirkt sich nach­hal­tig auf die Ver­sor­gung des Anwen­ders aus. Die­sem gebührt der größ­te Respekt, denn neben den kli­ni­schen Vor­aus­set­zun­gen und einer guten Pro­the­tik ist das erfolg­rei­che Out­co­me auf die­sem Ver­sor­gungs­ni­veau einer unglaub­li­chen Wil­lens­leis­tung und einem ent­spre­chen­den Kampf­geist unter­wor­fen. Loh­nen tut sich der Auf­wand alle­mal: Die Hän­de frei zu haben, um sein Kind auf den Armen zu tra­gen, ist ein all­täg­li­ches Bedürf­nis, das es zu erfül­len gilt.

Für die Autoren:
Tim Bau­meis­ter
Ortho­pä­die-Tech­ni­ker­meis­ter
Poh­lig GmbH
Wald­ho­fer Stra­ße 98
69123 Hei­del­berg
T.Baumeister@pohlig.net

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Bau­meis­ter T, Schä­fer M, Gaw­ron O. Indi­vi­du­el­le Sili­kon-Schaft­tech­nik zur Ver­bes­se­rung des Schaft­kom­forts in der Hüft­pro­the­tik. Ortho­pä­die Tech­nik, 2014; 65 (11): 18–27
  1. Baum­gart­ner R, Bot­ta P. Ampu­ta­ti­on und Pro­the­sen­ver­sor­gung. 3., voll­stän­dig über­ar­bei­te­te Auf­la­ge. Stutt­gart, New York: Thie­me Ver­lag, 2008: 401
  2. Bot­ta R. Becken­pro­the­se mit Tuber umgrei­fen­der Ein­bet­tung. In: Baum­gart­ner R, Bot­ta P. Ampu­ta­ti­on und Pro­the­sen­ver­sor­gung. 3., voll­stän­dig über­ar­bei­te­te Auf­la­ge. Stutt­gart, New York: Thie­me Ver­lag, 2008: 402–405
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  4. Gaw­ron O. Pro­the­sen­ver­sor­gung nach Hüft­ex­ar­ti­ku­la­ti­on mit einem halb­sei­ti­gen Becken­schaft. Ortho­pä­die Tech­nik, 2006; 57 (3): 170–175
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  9. Schä­fer M, Gaw­ron O. Ortho­pä­die-tech­ni­sche Gestal­tungs­kri­te­ri­en zur Ver­bes­se­rung des Schaft­kom­forts in der Bein­pro­the­tik. Ortho­pä­die Tech­nik, 2010; 61 (7): 512–522
  10. Dans­ke U. Die Becken­korb-Ver­sor­gung von Geh-Visi­on. Phy­sio-Ortho, 2009; 2: 79–80
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