Indi­ka­ti­ons­stel­lung von Orthe­sen­ver­sor­gun­gen durch Berück­sich­ti­gung mecha­ni­scher Kri­te­ri­en der Wirbelsäulenbeschwerden

F. Landauer, M. Riedl, K. Vanas
Zur Indikationsstellung von Wirbelsäulenorthesen müssen die pathologischen Veränderungen als Beschwerdeursache und der Aktivitätsgrad des Patienten berücksichtigt werden. Die Indikationsstellung für Orthesen aus dem Blickwinkel der mechanischen Beschwerdeursache bedeutet eine Statikänderung in die beschwerdearme Position oder eine lokale Stabilisierung von Wirbelsegmenten bei gleichzeitiger Aktivierung des Patienten. Aus der Sicht des Knochenumbaues am Beispiel des Wolff’schen Gesetzes besteht die Aufgabe einer Orthese in der Mobilisierung und Aktivierung der Patienten in den Bereich der Belastbarkeit, die einen Knochenaufbau gewährleistet. Orthesen können aber auch zur Remodellierung, d. h. zur Herausführung aus der Osteopenie oder zum Schutz vor Frakturen bei zu erwartenden Überbelastungen dienen. Die in der Wirbelsäulenchirurgie gewonnenen aktuellen Erkenntnisse der Wirbelsäulenstatik werden im Beitrag auf die Orthesenversorgung übertragen. Eine differenzierte klinische Erstuntersuchung und radiologische Basisuntersuchung wird damit für jede Orthesenindikation notwendig. Die Mobilisierung des Patienten bei gleichzeitiger Schmerzreduktion steht im Vordergrund und unterstützt damit bei korrekter Indikationsstellung die physiotherapeutischen Bemühungen der Patientenaktivierung.

Ein­lei­tung

Die Ära der Behand­lung nach „eige­nen Erfah­rungs­wer­ten“ ist vor­bei. Evi­denz­ba­sier­te Medi­zin ersetzt emi­nenz­ba­sier­tes Vor­ge­hen. Die ana­mnes­ti­schen Anga­ben der Pati­en­ten, aber auch die dia­gnos­ti­schen Fähig­kei­ten des unter­su­chen­den Arz­tes wer­den zuneh­mend in Zwei­fel gezo­gen. Eine dif­fe­ren­zier­te Dia­gnos­tik mit­tels Bild­ge­bung als Beweis für die Behand­lungs­in­di­ka­ti­on mit dem Nach­weis der Behand­lungs­wirk­sam­keit durch Mess­ergeb­nis­se wird gefor­dert. Der Preis dafür ist hoch. Die Kos­ten der bild­ge­ben­den Dia­gnos­tik über­stei­gen nicht sel­ten die Behand­lungs­kos­ten. Gera­de bei der Orthe­tik wäre eine dif­fe­ren­zier­te kli­ni­sche Unter­su­chung oder ein The­ra­pie­ver­such bei gerin­gem Neben­wir­kungs­ri­si­ko der kos­ten­ef­fi­zi­en­te­re Weg. Die für die­ses Vor­ge­hen not­wen­di­ge wis­sen­schaft­li­che Beweis­füh­rung wur­de aber bis­her ver­nach­läs­sigt, und so schwebt das Damo­kles­schwert der Kos­ten­ver­wei­ge­rung über die­ser Behandlungsform.

Die Phar­ma­in­dus­trie mit ihren Schmerz­me­di­ka­men­ten, aber auch die medi­zin­tech­ni­sche Bran­che mit ihren Implan­ta­ten hat vor­ge­führt, wie Wis­sen­schaft zum wirt­schaft­li­chen Erfolgs­fak­tor wird. Die Ortho­pä­die-Tech­nik kann bei Wir­bel­säu­len­orthe­sen nur für die Behand­lung der Ado­les­zen­tens­ko­lio­se durch eine geziel­te Grund­la­gen­for­schung von SRS (Sco­lio­sis Rese­arch Socie­ty) und SOSORT (Inter­na­tio­nal Socie­ty on Sco­lio­sis Ortho­pa­e­dic and Reha­bi­li­ta­ti­on Tre­at­ment) die wis­sen­schaft­li­chen Grund­la­gen für deren Wirk­sam­keit lie­fern 1 2 3.

Die­se sehr sub­jek­ti­ven Zei­len sol­len als Anre­gung für eine struk­tu­rier­te wis­sen­schaft­li­che und kli­ni­sche Vor­ge­hens­wei­se bei der Orthe­sen­in­di­ka­ti­ons­stel­lung die­nen. Die Fokus­sie­rung auf behand­lungs­wür­di­ge Dia­gno­sen muss das Ziel sein.

Orthe­sen­in­di­ka­ti­on im Hin­blick auf das mecha­ni­sche Kri­te­ri­um des knö­cher­nen Umbaus

Juli­us Wolff und Kol­le­gen haben bereits 1892 erkannt, dass es einen Zusam­men­hang zwi­schen mecha­ni­scher Belas­tung und Kno­chen­ar­chi­tek­tur gibt. Das Wolff ̓sche Gesetz bil­det somit die Grund­la­ge für die Erkennt­nis der Zusam­men­hän­ge zwi­schen Akti­vi­tät und Kno­chen­stoff­wech­sel 4 (Abb. 1). Das SAT­MU-Sys­tem (SATMU = skeletal struc­tu­ral adap­t­ati­ons to mecha­ni­cal usa­ge) kann als gutes Erklä­rungs­mo­dell für Orthe­sen­in­di­ka­ti­ons­stel­lun­gen bei knö­cher­nen Ver­än­de­run­gen die­nen. Bei die­sem Sys­tem wird die Belas­tung der knö­cher­nen Struk­tu­ren im Ver­hält­nis zum Kno­chen­um­bau dar­ge­stellt 5 6 7 8 9.

Dar­aus ergibt sich, dass bei feh­len­der oder gerin­ger Belas­tung ein Kno­chen­ab­bau (= Osteopenie/Osteoporose) die logi­sche Fol­ge ist. Bei phy­sio­lo­gi­scher Belas­tung ste­hen die Kno­chen­um­bau­pro­zes­se (Kno­chen­auf­bau und Kno­chen­ab­bau) in einem Gleich­ge­wicht. Jede Über­be­las­tung des Kno­chens führt schluss­end­lich zur Frak­tur. Die Gren­ze zwi­schen Remo­del­lie­rung, Model­lie­rung und Frak­tur ist von vie­len indi­vi­du­el­len Fak­to­ren abhän­gig (Alter, hor­mo­nel­ler Sta­tus, gene­ti­sche Vor­aus­set­zun­gen etc.).

Wird nun die­ses Kon­zept auf die Orthe­sen­ver­sor­gung ange­wen­det, so erge­ben sich kla­re Indi­ka­tio­nen. Das obers­te Ziel jeder Behand­lung von Schmerz­pa­ti­en­ten ist die Akti­vie­rung der Pati­en­ten. Für die Remo­del­ling-Pha­se ist daher die loka­le Sta­bi­li­sie­rung der Wir­bel­säu­le in einer schmerz­ar­men Stel­lung zu for­dern, damit Kno­chen­auf­bau durch Remo­bi­li­sie­rung erreicht wer­den kann. Dazu zählt auch die Frak­tur­be­hand­lung als tem­po­rä­re loka­le Sta­bi­li­sie­rung der Wir­bel­säu­le. In der Pha­se der Model­lie­rung besteht die Auf­ga­be der Orthe­se dann nur mehr in der Ver­hin­de­rung der schmerz­haf­ten Posi­ti­on bei frei­er Mobilisierung.

Sind hin­ge­gen Kno­chen­be­las­tun­gen mit dro­hen­der Frak­tur­ge­fahr zu erwar­ten, so wird die Orthe­se zum Pro­tek­tor. Ob es sich dabei um einen Pati­en­ten mit Osteo­po­ro­se und Sturz­ge­fahr oder um einen jun­gen Sport­ler bei ris­kan­ten Sport­ar­ten han­delt, ist zweit­ran­gig. Das Über­las­tungs­ri­si­ko für die Kno­chen­frak­tur muss durch die Orthe­se mini­miert werden.

Orthe­sen­in­di­ka­ti­on im Hin­blick auf das mecha­ni­sche Kri­te­ri­um der Wirbelsäulenstatik

Das dor­sa­le sagit­ta­le Wirbelsäulenprofil

Das dor­sa­le sagit­ta­le Wir­bel­säu­len­pro­fil wird von einer gro­ßen Band­brei­te an beschwer­de­frei­en For­men geprägt. Ein direk­ter Zusam­men­hang zwi­schen Form und Funk­ti­on darf ange­nom­men wer­den, wäh­rend die Wahr­schein­lich­keit für Beschwer­den für den ein­zel­nen Pati­en­ten kaum vor­her­seh­bar ist. Wer­den dage­gen Beschwer­den dia­gnos­ti­ziert, so kann die Wir­bel­säu­len­sta­tik in vie­len Fäl­len als gutes Erklä­rungs­mo­dell her­an­ge­zo­gen wer­den (Abb. 2).

Beein­flus­sung von Fehl­hal­tung und Fehl­stel­lung der Wirbelsäule

Es wird bewusst nur von einer Beein­flus­sung und nicht von einem Aus­gleich oder einer Kor­rek­tur im eigent­li­chen Sin­ne gespro­chen, da Orthe­sen mit gerin­gem Druck, aber lan­ger Zeit­an­wen­dung wir­ken. Die Wir­bel­säu­le wird damit in eine gewünsch­te Rich­tung beein­flusst und meist nicht akut korrigiert.

Beson­ders in der Wachs­tums­pha­se kann noch eine Wachs­tums­len­kung erreicht wer­den. Das bes­te Bei­spiel ist die Behand­lung der Ado­les­zen­tens­ko­lio­se. Der Ado­les­zen­tens­ko­lio­se wird in die­sem Bei­trag kei­ne beson­de­re Auf­merk­sam­keit geschenkt, da deren Behand­lung nach eige­nen gut defi­nier­ten Emp­feh­lun­gen ver­läuft. Trotz­dem muss dar­auf hin­ge­wie­sen wer­den, dass die Sko­lio­se durch ihre rota­to­ri­sche Kom­po­nen­te zur Streck­hal­tung im sagit­ta­len Pro­fil mit ein­ge­schränk­ter Beweg­lich­keit führt. Die unwei­ger­li­che Fol­ge ist die Über­be­las­tung der angren­zen­den Seg­men­te. Dies ist beim Kor­sett­auf­bau zu beden­ken und wird bei lang­stre­cki­gen Wir­bel­säu­len­fu­sio­nen zum ent­schei­den­den Fak­tor zwi­schen Erfolg und Miss­erfolg. Die Anschluss­de­ge­ne­ra­ti­on wird zur Ant­wort auf jede man­geln­de Wirbelsäulenbalancierung.

Die erst gegen Ende der Puber­tät auf­tre­ten­de Hyper­ky­pho­se des Mor­bus Scheu­er­mann (Abb. 3) ent­zieht sich durch den Zeit­punkt ihres Auf­tre­tens und damit ihrer spä­ten Dia­gnos­tik einer effek­ti­ven Orthe­sen­be­hand­lung 10 11 12. Das Poten­zi­al der Orthe­sen­ver­sor­gung zur Ver­hin­de­rung einer Kypho­se­pro­gre­di­enz ist jedoch in Ein­zel­fäl­len zu nut­zen. Beson­ders Kypho­sen im kau­da­len Brust­wir­bel­säu­len­be­reich bie­ten dabei güns­ti­ge Hebelverhältnisse.

Die Behand­lung von Spon­dy­lo­ly­se und Spon­dy­lo­lis­the­se mit­tels Orthe­sen ist aus den Behand­lungs­emp­feh­lun­gen weit­ge­hend ver­schwun­den 13 (Abb. 4). Dies ist nur damit erklär­bar, dass Orthe­sen so dar­ge­stellt wer­den, als sei­en sie zur Ruhig­stel­lung des gesam­ten Pati­en­ten vor­ge­se­hen. Das Gegen­teil ist jedoch der Fall: Durch eine loka­le Sta­bi­li­sie­rung und Wir­bel­säu­len­kor­rek­tur wird eine beschwer­de­ar­me Akti­vie­rung der Pati­en­ten erst wie­der möglich.

Das Betä­ti­gungs­feld der Akti­vi­tät wird aktu­ell allei­nig der Phy­sio­the­ra­pie zuge­ord­net und damit das Poten­zi­al der Orthe­tik ver­nach­läs­sigt. Das Poten­zi­al einer seg­menta­len kor­ri­gie­ren­den Sta­bi­li­sie­rung mit­tels Orthe­sen zur Akti­vie­rung der Pati­en­ten mit­tels Phy­sio­the­ra­pie wird der­zeit kaum genutzt.

Der Fak­tor Zeit stellt eine wei­te­re Grö­ße im Behand­lungs­re­gime dar. Die Tra­ge­dau­er von Orthe­sen pro Tag und das Zeit­in­ter­vall ihrer Ver­wen­dung müs­sen in Abhän­gig­keit von der Indi­ka­ti­on fest­ge­legt wer­den. Die For­de­rung nach einer Tra­ge­dau­er von 24 Stun­den pro Tag und ein offe­nes Behand­lungs­en­de las­sen nichts Gutes erah­nen. Viel­fach wird die Behand­lungs­in­di­ka­ti­on für Orthe­sen zu spät gestellt oder in Erman­ge­lung alter­na­ti­ver Behand­lungs­for­men ein­ge­setzt. Auch die Hoff­nung, eine Ope­ra­ti­on ver­hin­dern zu kön­nen, stellt eine schlech­te Vor­aus­set­zung einer Behand­lungs­emp­feh­lung mit Orthe­sen dar. Eine zeit­ge­rech­te Indi­ka­ti­ons­stel­lung für Orthe­sen nach kla­ren kli­ni­schen Kri­te­ri­en mit Anfang und Ende der Behand­lung sind zu for­dern. Ein kla­res Behand­lungs­ziel zur Pati­en­ten­ak­ti­vie­rung ist der Grund­pfei­ler eines Behandlungserfolgs.

Wer­den aktu­el­le Erkennt­nis­se aus der Wir­bel­säu­len­chir­ur­gie auf die Orthe­sen­ver­sor­gung ange­wen­det, so erge­ben sich inter­es­san­te Gesichts­punk­te: In der Wir­bel­säu­len­chir­ur­gie steht die sagit­ta­le Balan­ce der Wir­bel­säu­le aktu­ell an obers­ter Stel­le. Dabei wer­den in die Gesamt­be­ur­tei­lung der Wir­bel­säu­le das Becken und die Hüf­ten eingeschlossen.

Das neue Kon­zept „F. B. I.“ (Full Balan­ce Inte­gra­ted) von J. C. LeHu­ec bie­tet nach­voll­zieh­ba­re Lösungs­an­sät­ze für den Wir­bel­säu­len­chir­ur­gen und lie­fert damit vie­le Erkennt­nis­se, die auch in der Orthe­sen­ver­sor­gung so man­chen Erfolg oder Miss­erfolg erklä­ren kön­nen 14 (Abb. 5).

Fol­gen­de radio­lo­gi­sche Para­me­ter wer­den aktu­ell verwendet:

  • Die Schwe­r­eli­nie von C7 soll­te phy­sio­lo­gisch die Deck­plat­te von S1 schneiden.
  • Zum funk­tio­nel­len Para­me­ter wird der Sacral Slo­pe (SS; Kreuz­bein­nei­gung) = Win­kel zwi­schen einer Deck­plat­ten­par­al­le­len S1 mit der Horizontalebene.
  • Pel­vic Tilt (PT; Becken­kip­pung) = Win­kel zwi­schen der Lot­li­nie durch den Femur­kopf und der Ver­bin­dung zur Sakrumbasis.
  • Pel­vic Inci­dence (PI; Tie­fe des Beckens) = Win­kel zwi­schen der Ver­bin­dungs­li­nie vom Hüft­kopf­zen­trum zur Mit­te der Deck­plat­te S1 und einer Linie, die in einem rech­ten Win­kel zur Deck­plat­te S1 steht. Dies bil­det ein Maß für die Tie­fe des Beckens und wird so zum mor­pho­lo­gi­schen Parameter.
  • Die Fle­xi­on der Hüft­ge­len­ke wird durch den Femur Obli­qui­ty Ang­le (FOA; Hüft­fle­xi­ons­ein­stel­lung) = Win­kel des Femurs zur Ver­ti­ka­len beschrieben.

Orthe­sen­in­di­ka­ti­on im Hin­blick auf das mecha­ni­sche Kri­te­ri­um des ven­tra­len sagit­ta­len Pro­fils des Körperstammes

Wenn nun schon Becken, Hüf­ten und Ober­schen­kel in die Betrach­tung der Wir­bel­säu­le auf­ge­nom­men wer­den, dann muss das ven­tra­le sagit­ta­le Pro­fil eben­falls Berück­sich­ti­gung fin­den (Abb. 6). Das ven­tra­le Pro­fil mit aus­la­den­dem Abdo­men bedeu­tet mehr als nur ein Abwei­chen vom gän­gi­gen Schön­heits­ide­al. Die Ver­schie­bung des Kör­per­schwer­punk­tes nach ven­tral führt zu einer Neu­ein­stel­lung des Beckens mit allen Fol­gen der dor­sa­len Über­las­tung. Kommt es zur Hyper­lordose, so kann durch eine ent­lordo­sie­ren­de Orthe­se mit Bauch­he­be­gurt die Gesamt­sta­tik und damit die Belas­tung der ein­zel­nen Wir­bel­säu­len­ab­schnit­te güns­tig beein­flusst wer­den. Beson­ders auf die Ent­las­tung der Facet­ten­ge­len­ke ist dabei hin­zu­wei­sen. Dies ist kein Auf­ruf, die not­wen­di­ge Gewichts­re­duk­ti­on zu ver­nach­läs­si­gen, als viel­mehr ein Schritt zur Schmerz­re­duk­ti­on und damit zur Akti­vie­rung der Pati­en­ten mit nach­fol­gen­der Stei­ge­rung des Kalo­rien­ver­brau­ches 15.

Orthe­sen­in­di­ka­ti­on im Hin­blick auf mecha­ni­sche Kri­te­ri­en bei seg­menta­len Pathologien

Wird nach dem knö­cher­nen Umbau nun auch die Gesamt­sta­tik der Wir­bel­säu­le ver­las­sen, so muss noch auf die Dyna­mik hin­ge­wie­sen wer­den, die sich aus ein­zel­nen Wir­bel­säu­len­seg­men­ten summiert.

Sta­bi­li­tät und Instabilität

Jedes Wir­bel­seg­ment, bestehend aus zwei Wir­bel­kör­pern sowie einer Band­schei­be, kann ver­schie­dens­te patho­lo­gi­sche Ver­än­de­run­gen aus mecha­ni­scher Betrach­tung ent­wi­ckeln und ist damit prin­zi­pi­ell auch einer „mecha­ni­schen“ The­ra­pie zugäng­lich. Da es sich um ein Bewe­gungs­seg­ment han­delt, kann ver­mehr­te oder ver­min­der­te Beweg­lich­keit für die Beschwer­den ver­ant­wort­lich sein. Dass sich der Bewe­gungs­um­fang mit zuneh­men­dem Alter ver­rin­gert, ist phy­sio­lo­gisch, soll­te aber beschwer­de­frei vonstattengehen.

Aus Sicht der Orthe­tik steht die Behand­lung insta­bi­ler Seg­men­te im Vor­der­grund. Jeder seg­menta­len Bewe­gungs­ein­schrän­kung folgt zwangs­läu­fig eine kom­pen­sa­to­ri­sche Insta­bi­li­tät. Damit ergibt sich für Orthe­sen eine Indi­ka­ti­ons­stel­lung auch für rigi­de Wir­bel­säu­len­seg­men­te, wobei in die­sen Fäl­len die angren­zen­den „insta­bi­len“ Seg­men­te zu adres­sie­ren sind. Die­se seg­menta­le Betrach­tung ist wie­der in die bereits abge­han­del­te Gesamt­sta­tik ein­zu­fü­gen. Damit wird die Über­be­las­tung der lum­bo­sa­kra­len Regi­on deut­lich und zum zen­tra­len Behandlungsthema.

Mecha­ni­sche Bedrän­gung der ner­va­len Strukturen

Kommt es bei einem Band­schei­ben­vor­fall zu einer Ner­ven­wur­zel­be­drän­gung, so kann durch ent­las­ten­de und stel­lungs­kor­ri­gie­ren­de Orthe­sen eine Beschwer­de­lin­de­rung her­bei­ge­führt wer­den. Die Indus­trie hat auf die­se Patho­lo­gien mit „abrüst­ba­ren“ Orthe­sen reagiert. Einer anfäng­li­chen suf­fi­zi­en­ten Ent­lordo­sie­rung folgt eine Abrüs­tung der Orthe­se auf eine Bewe­gungs­li­mi­tie­rung und anschlie­ßend Bewe­gungs­frei­ga­be. Die­ses Kon­zept ist auch mit dem auf­ge­zeig­ten Vor­ge­hen ent­spre­chend dem Wolff’schen Gesetz stim­mig und in sich logisch nachvollziehbar.

Dies ist aber nur dann sinn­voll, wenn eine sich ändern­de Patho­lo­gie mit Bes­se­rungs­ten­denz besteht. Ner­ven­wur­zel­be­drän­gun­gen durch osteo­phytä­re Aus­zie­hun­gen etc. sind die­sem Behand­lungs­kon­zept nicht zugäng­lich. Schmerz­be­hand­lun­gen mit intra­for­ami­nel­len Infil­tra­tio­nen, Hia­tus-sacra­lis-Infil­tra­tio­nen oder auch nur Facet­ten­in­fil­tra­tio­nen kön­nen in Kom­bi­na­ti­on mit Orthe­sen in ihrer Effek­ti­vi­tät gestei­gert wer­den. Besteht hin­ge­gen bereits eine Spi­nal­ka­nals­teno­se, so sind die Mög­lich­kei­ten der Orthe­sen­ver­sor­gung aus­ge­schöpft (Abb. 7).

Mus­ku­la­tur

Bei der Orthe­sen­ver­sor­gung geht es nicht um die Ent­las­tung der Mus­ku­la­tur, son­dern viel­mehr ist die Mus­ku­la­tur in ihrer Effek­ti­vi­tät zu unter­stüt­zen. Damit schließt sich der Kreis zur Wir­bel­säu­len­sta­tik. Auch die Bauch­mus­ku­la­tur kann aus ihrer „Über­deh­nung“ mit­tels Orthe­sen wie­der in eine effek­ti­ve Funk­ti­ons­stel­lung gebracht wer­den (sie­he Abb. 2 und 6).

Zusam­men­fas­sung

Die Orthe­sen­ver­sor­gung der Wir­bel­säu­le ver­langt nach einer dif­fe­ren­zier­ten Dia­gnos­tik der Wir­bel­säu­len­sta­tik unter Beach­tung der ven­tra­len Ver­hält­nis­se von Abdo­men und Tho­rax. Dem Zusam­men­spiel von Wir­bel­säu­le, Becken und Hüft­ge­len­ken muss dabei beson­de­res Augen­merk geschenkt wer­den. Erst nach die­ser sta­ti­schen Beur­tei­lung ist die seg­menta­le Dif­fe­ren­zie­rung der ein­zel­nen Patho­lo­gien angezeigt.

Es stellt sich nicht die Fra­ge, ob ein Seg­ment insta­bil oder rigi­de ist, son­dern viel­mehr, wes­halb es zu die­ser Insta­bi­li­tät gekom­men ist. Die Gesamt­sta­tik lie­fert Erklä­run­gen für die Schä­di­gung ein­zel­ner Wir­bel­säu­len­seg­men­te und dabei ganz beson­ders des lum­bo­sa­kra­len Über­gan­ges. Mit die­sem Wis­sen wird die Orthe­sen­ver­sor­gung in ihrer Indi­ka­ti­ons­stel­lung und den Kon­tra­in­di­ka­tio­nen (Indi­ka­tio­nen ohne Erfolgs­aus­sich­ten) neu inter­pre­tiert. Ziel jeder Orthe­sen­ver­sor­gung ist eine loka­le und zeit­lich limi­tier­te Sta­bi­li­sie­rung zur raschen, beschwer­de­ar­men Akti­vie­rung und Mobi­li­sie­rung des Patienten.

Für die Autoren:
Dr. Franz Landauer
SALK – Salz­bur­ger Landeskliniken/
Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Salzburg
Uni­ver­si­täts­kli­nik für Ortho­pä­die der Para­cel­sus Medi­zi­ni­sche Uni­ver­si­tät (PMU)
Müll­ner Haupt­str. 48
A‑5020 Salz­burg
f.landauer@salk.at

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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