Sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen – Ver­sor­gung zwi­schen Erfah­rung und Evidenz

O. Ludwig
Sensomotorische Einlagen werden als vielversprechendes Versorgungskonzept gehandelt. Den positiven Erfahrungen in der Therapie stehen allerdings nur wenige evidenzbegründende wissenschaftliche Studien gegenüber. Eine Versorgung muss definierte Muskelgruppen in definierten Phasen der Schrittabwicklung in einer definierten Art und Weise beeinflussen, um als sensomotorisch bezeichnet werden zu können. Der Artikel diskutiert die wissenschaftliche Vorgehensweise bei der Bestimmung der Evidenz sensomotorischer Einlagen und stellt erste wissenschaftliche Ergebnisse vor.

Sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen wer­den von vie­len Anwen­dern als Ver­sor­gung der Zukunft ange­se­hen, wohin­ge­gen die Kos­ten­trä­ger oft skep­tisch blei­ben und Evi­denz­nach­wei­se for­dern, bevor über eine Kos­ten­er­stat­tung nach­ge­dacht wird. Eine gro­ße Begriffs­ver­wir­rung macht es Pati­ent, Ortho­pä­die-Tech­ni­ker und Arzt schwer, die viel­fäl­ti­gen Kon­zep­te auf dem Markt zu unter­schei­den und zu bewerten.

Von einer sen­so­mo­to­ri­schen Wir­kung kann man dann spre­chen, wenn durch die Ein­la­ge Ände­run­gen im sen­so­ri­schen (affe­ren­ten) Input ins Zen­tral­ner­ven­sys­tem (ZNS) erfol­gen, die Ände­run­gen in der Mus­kel­ak­ti­vi­tät nach sich zie­hen. Aktu­ell sind die­se Mecha­nis­men nicht in Gän­ze iden­ti­fi­ziert; es wer­den Kon­zep­te for­mu­liert, die noch wis­sen­schaft­lich geprüft wer­den müs­sen. Vom neu­ro­bio­lo­gi­schen Stand­punkt aus kom­men meh­re­re Rezep­tor­sys­te­me in Fra­ge, die in der Lage sind, moto­ri­sche Ände­run­gen zu bewir­ken (Tab. 1) 1 2 3.

Die ein­fa­che Über­sicht führt zwei Aspek­te vor Augen:

  1. Auch kon­ven­tio­nel­le Ein­la­gen kön­nen über Stel­lungs­än­de­run­gen in den Fuß­ge­len­ken unspe­zi­fi­sche mus­ku­lä­re Reak­tio­nen her­vor­ru­fen 4. Die Beson­der­heit sen­so­mo­to­ri­scher Ele­men­te muss jedoch – im Gegen­satz zu rein affe­renz­sti­mu­lie­ren­den Ein­la­gen – die spe­zi­fi­sche Wir­kung auf eine defi­nier­te Mus­kel­grup­pe sein. Dem­zu­fol­ge muss sich die medi­zi­nisch gesi­cher­te Wir­kung einer sen­so­mo­to­ri­schen Ein­la­ge in einer Matrix mit den Kom­po­nen­ten „Mus­kel“, „Schritt­pha­se“ und „Akti­vi­täts­än­de­rung“ dar­stel­len las­sen (Abb. 1). Nur dann kann streng genom­men von einer Ein­la­ge mit ziel­ge­rich­te­ter sen­so­mo­to­ri­scher Wir­kung gespro­chen werden.
  2. Da die Mus­kel­spin­deln adap­tier­ba­re Sen­so­ren sind, über die das Zen­tral­ner­ven­sys­tem einen Mus­kel­to­nus ein­stel­len kann, muss zwi­schen kurz- und mit­tel­fris­ti­gen Wir­kun­gen unter­schie­den wer­den 5.

Der zuletzt genann­te Punkt ist aus phy­sio­the­ra­peu­ti­scher Sicht bekannt. Eine Ver­län­ge­rung des Mus­kels durch geziel­te Behand­lungs­tech­ni­ken führt anfangs zu einer reflek­to­ri­schen Gegen­re­ak­ti­on (Ver­kür­zung), auf Dau­er aber zu einer Tonus­ver­min­de­rung und Mus­kel­ver­län­ge­rung 6 7 8 9. Aus neu­ro­ky­ber­ne­ti­scher Sicht sind also kurz­fris­ti­ge Reflexan­twor­ten (spi­na­le Ebe­ne) von mit­tel- und lang­fris­ti­gen Soll­wert-Ände­run­gen (supra­spi­na­le Ebe­ne) zu unter­schei­den. Dem­zu­fol­ge ist es wich­tig, ob durch sen­so­mo­to­ri­sche Ver­sor­gun­gen ein lang­fris­ti­ges Umpro­gram­mie­ren des Rege­lungs­me­cha­nis­mus stattfindet.

Bei der Betrach­tung der wis­sen­schaft­li­chen Evi­denz muss dif­fe­ren­ziert wer­den, wel­che bewe­gungs­kor­ri­gie­ren­de Funk­ti­on eine sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­ge über­neh­men kann. Von einem prag­ma­ti­schen Stand­punkt aus ist es sinn­voll, die Mus­kel­grup­pen zu betrach­ten, die sich pri­mär sen­so­mo­to­risch beein­flus­sen las­sen. Dar­aus lei­ten sich in einem zwei­ten Schritt dann mög­li­che Indi­ka­tio­nen ab. Dabei kom­men pri­mär fol­gen­de Mus­kel­grup­pen in Frage:

  1. Zehen­beu­ge­mus­ku­la­tur Eine Kon­trak­tur der Zehen­beu­ger kann zu einer spas­ti­schen Ver­krüm­mung des Fußes füh­ren. In der Phy­sio­the­ra­pie konn­te eine erfolg­rei­che mit­tel­fris­ti­ge Deto­ni­sie­rung der plan­taren Mus­ku­la­tur über manu­el­le The­ra­pien und über Orthe­sen belegt wer­den 10 11. Bei der sen­so­mo­to­ri­schen Ein­la­gen­ver­sor­gung ist eine ver­gleich­ba­re Wir­kung über retro­ca­pi­ta­le Ele­men­te bzw. Zehen­ste­ge in ver­schie­de­ner Aus­füh­rung nach­voll­zieh­bar. Plau­si­bel ist dies, wenn im Lau­fe der Schritt­ab­wick­lung durch die Gewichts­ver­la­ge­rung auf und über das Ele­ment ein Zug auf die plan­taren Seh­nen­struk­tu­ren aus­ge­übt wird, der den phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Griff­tech­ni­ken nahe­kommt. Dazu ist eine spe­zi­fi­sche Form der Ele­men­te wichtig.
  2. Fuß-Supi­na­to­ren Die Seh­nen­be­stand­tei­le des M. tibia­lis pos­te­rior ver­lau­fen ober­fläch­lich, sodass es aus ana­to­mi­scher Sicht mög­lich erscheint, einen spe­zi­fi­schen gerich­te­ten Druck oder Zug auf ihre distal­plan­taren Antei­le im Bereich des media­len Längs­ge­wöl­bes aus­zu­üben. Über eine Ände­rung der plan­taren Druck­ver­tei­lung konn­te die kine­ti­sche Wir­kung die­ses Ele­men­tes im Schritt­ver­lauf gezeigt wer­den 12.
  3. Fuß-Pro­na­to­ren Die Seh­nen der Mm. pero­neus lon­gus und bre­vis sind von late­ral und plan­t­ar durch ihren ober­fläch­li­chen Ver­lauf zugäng­lich für eine mecha­ni­sche Zug- oder Druck­be­las­tung. Dass es bei einer spe­zi­el­len Aus­for­mung late­ra­ler Ein­la­gen­ele­men­te zu einer offen­sicht­lich reflek­to­ri­schen Akti­vie­rungs­stei­ge­rung der Pro­na­to­ren kommt, konn­te in eige­nen Stu­di­en nach­ge­wie­sen wer­den 13.
  4. Waden­mus­ku­la­tur Eine Wir­kung auf die Waden­mus­ku­la­tur kann indi­rekt über eine Stel­lungs­än­de­rung des Kalka­neus erfol­gen. Eine funk­tio­nel­le Mus­kel­sch­lin­ge, die von der Plan­t­ar­fas­zie über das Fer­sen­bein und die Achil­les­seh­ne zur Waden­mus­ku­la­tur wirkt, ist bekannt 14. Ein ver­stärk­ter Zug der Plan­t­ar­seh­ne scheint den obe­ren Teil des Kalka­neus etwas nach dor­sal zu kip­pen und so den Zug auf der Achil­les­seh­ne zu erhö­hen. In die­sem Kon­text konn­te gezeigt wer­den, dass über eine Deto­ni­sie­rung der Waden­mus­ku­la­tur eine erfolg­rei­che Ko-Behand­lung der Plan­t­ar­fa­scii­tis, ver­mut­lich durch Reduk­ti­on der Zug­span­nung, mög­lich ist 15. Fer­sen­kei­le wir­ken über eine ent­ge­gen­ge­rich­te­te Anhe­bung und Vor­kip­pung des Fer­sen­beins mecha­nisch ent­las­tend auf die Achil­les­seh­ne 16. Sen­so­mo­to­ri­sche Wir­kun­gen einer Ein­la­ge könn­ten ana­log über eine Auf­deh­nung der Plan­t­ar­seh­ne eine Stel­lungs­än­de­rung des Fer­sen­beins bewir­ken und so deto­ni­sie­rend auf das Sys­tem Achillessehne/Wadenmuskulatur wirken.

In den Wir­kungs­kon­zep­ten eini­ger Her­stel­ler sen­so­mo­to­ri­scher Ein­la­gen wer­den wei­te­re Mecha­nis­men pos­tu­liert, unter ande­rem über kom­ple­xe Mus­kel­sch­lin­gen, die ana­to­misch bis zur Hals­wir­bel­säu­le hin wir­ken sol­len. Hier­bei muss jedoch bedacht wer­den, dass nicht alle ana­to­misch plau­si­blen Mus­kel­sch­lin­gen neu­ro­lo­gisch nach­weis­bar auch reflek­to­risch gleich­sin­nig akti­viert wer­den, also auch funk­tio­nell wir­kungs­voll sind. Daher kann ein für eine medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung zu for­dern­des homo­ge­nes Wir­kungs­prin­zip (glei­che The­ra­pie → glei­che Wir­kung) bis­lang nicht belegt wer­den 17. Es muss aller­dings betont wer­den, dass aus wis­sen­schaft­li­cher Sicht­wei­se eine (noch) nicht beleg­te Wir­kung nicht bedeu­tet, dass ein Effekt nicht existiert.

Meh­re­re Fak­to­ren müs­sen bei der Kon­zi­pie­rung bedacht wer­den, wenn eine sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen­ver­sor­gung erfol­gen soll:

  1. Da die Kine­ma­tik des Fußes mit der des Bei­nes und der Hüf­te zusam­men­hängt 18 19, kön­nen Aus­wir­kun­gen einer Ein­la­gen­ver­sor­gung (egal ob kon­ven­tio­nell oder sen­so­mo­to­risch) auf die gesam­te unte­re Extre­mi­tät erwar­tet wer­den 20. In einer wis­sen­schaft­li­chen Stu­die konn­te gezeigt wer­den, dass sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen ein innen­ro­tier­tes Gang­bild ver­bes­sern konn­ten. Die Autoren ver­mu­ten bio­me­cha­ni­sche Effek­te, die durch eine Rück­fuß­auf­rich­tung bei ver­rin­ger­ter Pro­na­ti­on im Sub­ta­lar­ge­lenk indu­ziert wer­den 21.
  2. Der Ein­fluss der indi­vi­du­el­len sen­so­mo­to­ri­schen Rege­lungs­gü­te auf die Mus­kel­ak­ti­vie­rung und in deren Fol­ge auch auf die Gelenk­sta­bi­li­sie­rung ist noch nicht gänz­lich erforscht 22 23 24 25 26. Daher kann eine gewis­se inter­in­di­vi­du­el­le Varia­bi­li­tät des Anspre­chens auf eine sen­so­mo­to­ri­sche Ver­sor­gung erwar­tet wer­den 27.
  3. Fuß­form und Bei­n­ach­sen­form beein­flus­sen die Akti­vi­tät der Fuß­mus­keln und folg­lich das Gang­bild 28 29. Im Umkehr­schluss sind vie­le Gang­bild­va­ri­an­ten nicht durch ske­let­tä­re Ach­sen erklär­bar 30 31, son­dern die Fol­ge neu­ro­mus­ku­lä­rer Defi­zi­te. Daher erscheint eine kom­ple­xe Ana­ly­se der sta­ti­schen und dyna­mi­schen Varia­blen sinn­voll, bevor eine sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­ge indi­vi­du­ell kon­zi­piert wer­den kann. Dafür muss ein ent­spre­chen­der Zeit­be­darf ein­kal­ku­liert werden.

Die Medi­zin und letzt­lich auch die Kos­ten­trä­ger for­dern zuneh­mend Evi­denz­nach­wei­se für ortho­pä­die­tech­ni­sche Ver­sor­gun­gen. Bei kon­se­quen­ter wis­sen­schaft­li­cher Ana­ly­se sen­so­mo­to­ri­scher Ein­la­gen­kon­zep­te muss die­se Fra­ge­stel­lung in zwei Tei­le dif­fe­ren­ziert werden:

  1. Es muss nach­ge­wie­sen wer­den, dass neu­ro­lo­gi­sche Mecha­nis­men exis­tie­ren, über die Ände­run­gen der Rezep­tor­in­for­ma­ti­on zu Ände­run­gen der Mus­kel­ak­ti­vi­tät füh­ren. Die­se neu­ro­lo­gi­schen Mecha­nis­men sind wis­sen­schaft­lich gut unter­sucht und zwei­fels­frei nach­ge­wie­sen 32 33 34 35. Bereits durch unspe­zi­fi­sche Ände­run­gen der plan­taren sen­so­ri­schen Infor­ma­ti­on kön­nen kom­ple­xe Aus­wir­kun­gen auf das Gang­bild beob­ach­tet wer­den 36 37 38.
  2. Es muss gezeigt wer­den, dass es mög­lich ist, durch Ein­la­gen­ele­men­te eine sol­che geziel­te Ver­än­de­rung der Rezep­tor­in­for­ma­ti­on vorzunehmen.

Zum letz­ten Punkt hat die Arbeits­grup­pe des Ver­fas­sers für ein plantar/ late­ral wir­ken­des Ein­la­gen­ele­ment nach­wei­sen kön­nen, dass eine geziel­te Beein­flus­sung des M. pero­neus im Schritt­ab­lauf mög­lich ist 39. Auch bei Mor­bus Char­cot-Marie-Tooth konn­te eine inter­na­tio­na­le Stu­die eine posi­ti­ve Ver­än­de­rung kine­ti­scher und kine­ma­ti­scher Para­me­ter bele­gen 40.

Nach den oben getrof­fe­nen Annah­men ist es not­wen­dig, dass eine sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­ge spe­zi­fisch wir­ken muss. Das heißt, sie muss repro­du­zier­bar einen defi­nier­ten Mus­kel in einer defi­nier­ten Schritt­pha­se in einer defi­nier­ten Art in sei­ner Akti­vi­tät ändern. Am Bei­spiel eines late­ra­len Keils mit kom­ple­xer Schliff­form einer Proprio®-Einlage (Sprin­ger Aktiv AG, Ber­lin) konn­te gezeigt wer­den, dass die Ein­la­ge in der Stand­pha­se einen zusätz­li­chen Akti­vi­täts-Spot der Pero­neus-Mus­keln bewirkt (Abb. 2). Die hand­werk­li­che Aus­for­mung des sen­so­mo­to­ri­schen Ele­ments war gezielt so gewählt, dass es kei­ne mecha­nisch anhe­ben­de Wir­kung hat­te, wie dies bei ande­ren The­ra­pie­for­men ein­ge­setzt wird 41. Die­ser Effekt war repro­du­zier­bar und lie­ße sich the­ra­peu­tisch im Sin­ne einer Sta­bi­li­sa­ti­on gegen ver­stärk­te Inversion/Supination ein­set­zen 42 43. The­ra­peu­tisch inter­es­sant sind vor allem lang­fris­ti­ge Ände­run­gen in der neu­ro­mus­ku­lä­ren Kon­trol­le, die durch eine Ein­la­gen­ver­sor­gung indu­ziert wer­den 44 45 46.

Eine Ein­grup­pie­rung sen­so­mo­to­risch wirk­sa­mer Ele­men­te einer Ein­la­gen­ver­sor­gung nach dem in Abbil­dung 1 genann­ten Sche­ma wäre eine ers­te wich­ti­ge Vor­aus­set­zung zur Wir­kungs­be­ur­tei­lung anhand wis­sen­schaft­li­cher Stu­di­en und zur Ablei­tung mög­li­cher Indi­ka­tio­nen. Den OT-Hand­wer­kern vor­lie­gen­den posi­ti­ven Erfah­rungs­be­rich­ten über sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen ste­hen bis­lang nur weni­ge wis­sen­schaft­li­che oder kli­ni­sche Stu­di­en gegen­über. Die vor­han­de­nen Stu­di­en wei­sen aller­dings in die glei­che Rich­tung: Sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen wei­sen ein inter­es­san­tes Ver­sor­gungs­po­ten­zi­al auf. Hier besteht für die Zukunft ein inten­si­ver Forschungsbedarf.

Der Autor:
Dr. rer. nat. Oli­ver Ludwig
Uni­ver­si­tät des Saarlandes
Sport­wis­sen­schaft­li­ches Institut
Cam­pus Geb. B 8.1
66041 Saar­brü­cken
oliver.ludwig1@uni-saarland.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Lud­wig O. Sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen – Ver­sor­gung zwi­schen Erfah­rung und Evi­denz. Ortho­pä­die Tech­nik, 2015; 66 (9): 12–15
Wir­kung des sen­so­mo­to­ri­schen Ein­la­gen-Ele­men­tesPri­mä­re Rezep­tor­sys­te­meEffe­ren­te Wirkung
Ver­län­ge­rung des Mus­kels durch mecha­ni­schen Zug an der Seh­ne vom Mus­kel weg

  • Mus­kel­spin­deln

  • Gol­gi-Seh­nen-Rezep­to­ren


  • kurz­fris­tig: reflek­to­ri­sche Muskelanspannung

  • mit­tel­fris­tig mög­lich: Nach­re­gu­la­ti­on der Mus­kel­spin­deln, Muskelentspannung

Ver­kür­zung des Mus­kels durch mecha­ni­schen Druck auf die Seh­ne zum Mus­kel hin

  • Mus­kel­spin­deln

  • Gol­gi-Seh­nen-Rezep­to­ren


  • kurz­fris­tig: reflek­to­ri­sche Muskelentspannung

  • mit­tel­fris­tig mög­lich: Nach­re­gu­la­ti­on der Mus­kel­spin­deln, Muskelanspannung

Stel­lungs­än­de­rung eines Gelenkteilsfreie Nerven­end­igungen im Gelenk und in der Gelenkkapselunspe­zi­fisch
Druck auf Haut und GelenkDruck­re­zep­to­ren, Nozizeptorenkom­ple­xe Vermeidungsreaktion
Tab. 1 Sen­so­mo­to­ri­sche Wir­kungs­mög­lich­kei­ten von Einlagenelementen.
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