Hand­orthe­sen bei neu­ro­mus­ku­lä­ren Erkrankungen

J.Steil
Die menschliche Hand ist das komplexeste Werkzeug, das die Evolution je geschaffen hat. Sie besteht aus 27 Knochen, die 36 gelenkige Verbindungen bilden. Sie wird von über 30 Muskeln bewegt, und neben den über 20 Freiheitsgraden besitzt die Handinnenfläche ca. 17.000 Tastkörperchen, die für unsere Wahrnehmung unerlässlich sind. Der Arm ermöglicht durch komplexe Bewegungsabstimmungen, dass die Hand auch in körperfernen Regionen feinste Bewegungen ausführen kann. Dieser Komplexität ist es geschuldet, dass die Hand einen sehr großen Anteil am motorischen Kortex einnimmt. Kommt es zu neurologischen Schädigungen, so ist die Rehabilitation der oberen Extremität eine besonders große Herausforderung.

Orthe­sen kön­nen die Hand-Reha­bi­li­ta­ti­on des Pati­en­ten posi­tiv beein­flus­sen; inter­dis­zi­pli­nä­res Han­deln zwi­schen The­ra­peu­ten, Ärz­ten, Pati­en­ten und Tech­ni­kern ist dabei jedoch drin­gend erforderlich.

Das Team des Ver­fas­sers befasst sich seit vie­len Jah­ren mit die­sem Fach­ge­biet. Gemein­sam mit den Ärz­ten und The­ra­peu­ten gro­ßer neu­ro­lo­gi­scher Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­ni­ken wur­den neue Kon­zep­te ent­wi­ckelt, die erfolg­reich ins The­ra­pie­pro­gramm inte­griert wer­den konn­ten. Der fol­gen­de Arti­kel beschreibt indi­vi­du­el­le Hand­orthe­sen-Kon­struk­tio­nen, die spe­zi­ell an die Bedürf­nis­se von Pati­en­ten mit neu­ro­mus­ku­lä­ren Erkran­kun­gen ange­passt sind. Die Kom­bi­na­ti­on moderns­ter Werk­stof­fe wie HTV-Sili­ko­nen und Car­bon-Faser­ver­bund­werk­stof­fen hat sich als ziel­füh­rend erwie­sen und zeigt deut­li­che Vor­tei­le gegen­über her­kömm­li­chen Techniken.

Ein­lei­tung

Die Lite­ra­tur über Hand­orthe­sen befasst sich meist mit Ver­sor­gun­gen, die nach trau­ma­ti­schen, ope­ra­ti­ven oder ortho­pä­di­schen Ereig­nis­sen not­wen­dig sind. Die Ver­sor­gung von Krank­heits­bil­dern wie chro­ni­scher Poly­ar­thri­tis oder Quer­schnitt­läh­mun­gen ist häu­fig beschrie­ben. Weni­ge Infor­ma­tio­nen erhält man jedoch über die Ver­sor­gung neu­ro­mus­ku­lä­rer Erkran­kun­gen. Nicht alle beschrie­be­nen Grund­sät­ze las­sen sich in den neu­ro­lo­gi­schen Ver­sor­gungs­be­reich über­tra­gen. Ein Bei­spiel hier­für sind die gewünsch­ten Lage­rungs­po­si­tio­nen; in der Ortho­pä­die oder Hand­chir­ur­gie wird nach ope­ra­ti­ven Maß­nah­men häu­fig eine Ein­bet­tung der „güns­ti­gen funk­tio­nel­len Stel­lung der Hand“ gefor­dert. Gemeint ist hier­mit die soge­nann­te Intrinsic-plus-Stel­lung, bei der das Hand­ge­lenk in einer mäßi­gen Stre­ckung von ca. 30° ein­ge­bet­tet sein muss. Die Fin­ger sind im Grund­ge­lenk um 80° gebeugt, und die Inter­phal­an­ge­al­ge­len­ke sind voll­stän­dig gestreckt. Der Dau­men steht oppo­niert in 45° Abduk­ti­on 1.

Wenn man im neu­ro­mus­ku­lä­ren Bereich nach einem Schlag­an­fall oder einer Cere­bral­pa­re­se von einer Funk­ti­ons­stel­lung spricht, ist damit die Neu­tral-Ruhe-Stel­lung 2 (Abb. 1) gemeint. Sie weicht leicht, aber ent­schei­dend von der Intrinsic-plus-Stel­lung ab: Neben der gerin­ge­ren Exten­si­on im Hand­ge­lenk von ca. 15 bis 20° zeigt sie leicht gebeug­te Inter­phal­an­ge­al­ge­len­ke. Die gerin­ge­re Abduk­ti­on (ca. 30°) des Dau­mens in der Oppo­si­ti­ons­stel­lung ist not­wen­dig, um bei Tonu­s­er­hö­hun­gen eine siche­re Fixa­ti­on der Hand in der Orthe­se zu errei­chen. Gera­de bei Hän­den mit Tonu­s­er­hö­hung ist die leicht gebeug­te Fin­ger­ein­bet­tung ele­men­tar, um eine siche­re Ein­bet­tung zu gewähr­leis­ten. Die Gewöl­be der Hand ver­die­nen beson­de­res Augen­merk, ins­be­son­de­re der Erhalt des Metakar­pal­bo­gens (Abb. 2; natür­li­cher Hand­bo­gen der Fin­ger­grund­ge­len­ke); die­ser resul­tiert aus der Auf­rich­tung des Hand­quer­ge­wöl­bes. Oft ist er bei tonu­s­er­höh­ten Hän­den deut­lich abge­schwächt und muss in der Orthe­se nach­mo­del­liert wer­den. Die Reduk­ti­ons­flä­chen (Abb. 3) lie­gen in der zen­tra­len Hand­flä­che und stüt­zen sich am Ten­ar ab. Die Neu­tral-Ruhe-Posi­ti­on ist bei tonu­s­er­höh­ten Hän­den als Opti­mum der Hand­bet­tung zu betrach­ten. Ziel ist es, die Hän­de in die­se Rich­tung zu len­ken. Häu­fig ist das aber nur bedingt zu errei­chen – jeder Fall muss in sei­ner Kom­ple­xi­tät ein­zeln bewer­tet wer­den, für jedes Gelenk ist eine ein­zel­ne Prio­ri­tät fest­zu­le­gen. So ist es manch­mal ziel­füh­ren­der, die Fin­ger bei gebeug­tem Hand­ge­lenk zu stre­cken. Zu beach­ten ist dabei, dass die Kor­rek­tu­ren kei­ne Schmer­zen ver­ur­sa­chen, aber trotz­dem eine kon­stan­te Vor­span­nung bewirken.

Zur bes­se­ren Über­sicht las­sen sich Hand­orthe­sen bei neu­ro­mus­ku­lä­ren Erkran­kun­gen als Bau­stein der Han­dreha­bi­li­ta­ti­on in zwei Grup­pen klas­si­fi­zie­ren (Abb. 4): lagern­de Orthe­sen (pas­siv) und funk­tio­nel­le Orthe­sen (aktiv). Die Ent­schei­dung, wel­che Grup­pe bei den Betrof­fe­nen ange­wen­det wird, hängt von den Rest­funk­tio­nen der Hand ab: Ver­fügt ein Betrof­fe­ner nicht mehr über die Fähig­keit, sei­ne Hand will­kür­lich zu bewe­gen, wird eine Hand­orthe­se lagern­de bzw. tonus­re­gu­lie­ren­de Auf­ga­ben bekom­men. Ziel des­sen ist es, Struk­tu­ren zu erhal­ten und Fehl­stel­lun­gen zu redres­sie­ren, um somit die Annä­he­rung an eine phy­sio­lo­gi­sche Stel­lung zu errei­chen. Ist eine Rest­funk­ti­on in irgend­ei­ner Form vor­han­den, ist die­se mit allen the­ra­peu­ti­schen und tech­ni­schen Mit­teln zu för­dern. Der Ein­satz der betrof­fe­nen Hand – und ist er noch so klein – darf unter kei­nen Umstän­den durch eine orthe­ti­sche Ver­sor­gung beein­träch­tigt wer­den. Ist in sol­chen Fäl­len trotz­dem eine Lage­rungs­orthe­se not­wen­dig, ist deren Gebrauch genau zu pla­nen. Es soll­te ein exak­tes Tra­ge­kon­zept erar­bei­tet wer­den, in dem eine Lage­rungs­orthe­se dann nur in nicht akti­ven Zei­ten Berück­sich­ti­gung fin­det. Wür­de die­se Orthe­se dau­er­haft getra­gen wer­den, könn­te das den Nicht­ge­brauch der betrof­fe­nen Sei­te noch zusätz­lich för­dern. In die­sem Fall wäre ein Nacht­la­ge­rungs­kon­zept der denk­ba­re Weg.

Lage­rungs­orthe­sen

Lage­rungs­orthe­sen sind indi­vi­du­ell nach den Sym­pto­men der Hand aus­zu­wäh­len; ihre Kon­struk­ti­on kann dadurch deut­li­che Unter­schie­de auf­wei­sen. Es gibt Fäl­le, in denen weder eine Spas­tik noch ein deut­li­cher Hyper­to­nus in der Hand vor­zu­fin­den ist. Ist aus medi­zi­nisch-the­ra­peu­ti­scher Sicht eine Ver­sor­gung not­wen­dig, so kann auf den ers­ten Blick eine ein­fa­che Lage­rungs­orthe­se durch­aus die aus­rei­chen­de Ver­sor­gung dar­stel­len. Die häu­figs­te Bau­art ist hier­bei noch immer die volar ange­leg­te Schiene.

Sowohl die ein­ge­schränk­te Selbst­stän­dig­keit beim An- und Able­gen als auch ungüns­ti­ge Druck­ver­hält­nis­se las­sen die vola­re Anla­ge­form bei genau­er Betrach­tung jedoch häu­fig frag­lich erschei­nen. So las­sen sich Orthe­sen, die eine dor­sa­le Füh­rung haben, deut­lich ein­fa­cher anzie­hen. Auch ist das Drei­punkt­prin­zip der Kor­rek­tur durch die fes­te Anla­ge an der dor­sa­len Hand­wur­zel deut­lich effek­ti­ver, als dies durch Ver­schlüs­se erreicht wer­den kann. Bei neu­ro­mus­ku­lä­ren Erkran­kun­gen ist häu­fig ein Hyper­to­nus in den Flexoren vor­han­den. Die­ser wird bei Kor­rek­tur noch ver­stärkt. Der vola­re Mus­kel­zug bedingt das Abwei­chen der Hand­wur­zel­kno­chen nach dor­sal (Abb. 5a u. b).

Bei den dem Ver­fas­ser häu­fig vor­ge­stell­ten stark tonu­s­er­höh­ten Hand­fehl­stel­lun­gen ist das selbst­stän­di­ge Anzie­hen eine Auf­ga­be, die in einer vola­ren Füh­rung kaum selbst­stän­dig zu bewäl­ti­gen ist. Der Anzieh­pro­zess führt die Hand auto­ma­tisch in die Kor­rek­tur­rich­tung; der Ein­stieg in die Orthe­se erfolgt von medi­al (Abb. 6), die dor­sa­le Anla­ge dient daher beim Anzieh­pro­zess als Umlenk­punkt. Bei vie­len Pati­en­ten ist der Mus­kel­to­nus nicht kon­stant – er kann je nach Situa­ti­on schwä­cher oder auch deut­lich stär­ker sein. Um die­sem Umstand gerecht zu wer­den, wur­de die Hand­la­ge­rungs­orthe­se mit dyna­mi­schem Sili­kon­hand­teil ent­wi­ckelt (Abb. 7). Die­ses zwei­tei­li­ge Sys­tem besteht aus einem fle­xi­blen Sili­kon­hand­teil, das so gefer­tigt ist, dass es bei einer defi­nier­ten Kraft­ein­wir­kung nach­gibt und sich anschlie­ßend wie­der in sei­ne Ursprungs­form zurück­stellt. Adap­tiv wird das Hand­ge­lenk über eine fes­te Car­bon­fa­ser­schie­ne (Abb. 8) fixiert.

Bei ange­leg­ter Schie­ne kann nun ein plötz­li­cher Tonus­an­stieg (z. B. durch eine Spas­tik) sanft abge­bremst wer­den, sodass der Betrof­fe­ne ein deut­lich gerin­ge­res Span­nungs­ge­fühl erlei­det. Wür­de man eine sol­che Ver­sor­gung aus rigi­den Mate­ria­li­en fer­ti­gen, bestün­de die Gefahr, dass die hohe Span­nung zu Schmer­zen führt. Schmer­zen wie­der­um füh­ren meist zur Erhö­hung der Tonus­ver­hält­nis­se, was the­ra­peu­tisch uner­wünscht ist.

Funk­ti­ons­för­dern­de Orthesen

Funk­ti­ons­för­dern­de Orthe­sen in der Neu­ro­lo­gie stel­len die anspruchs­volls­te Her­aus­for­de­rung für das gesam­te Reha­bi­li­ta­ti­ons­team dar. Die Kunst, das rich­ti­ge Maß der Kor­rek­tur zu fin­den, erfor­dert sehr viel Erfah­rung und auch Geduld bei allen Betei­lig­ten. Test­orthe­sen sind fast immer not­wen­dig und soll­ten bereits bei der Pla­nung vor­ge­se­hen wer­den, denn der Pfad zwi­schen Erfolg und Nicht­er­folg ist gera­de bei die­ser Ver­sor­gungs­form sehr schmal. Doch gera­de hier kön­nen Orthe­sen einen gro­ßen Bei­trag dazu leis­ten, dass der Pati­ent sei­ne betrof­fe­ne Hand häu­fi­ger und auch moti­vier­ter ein­set­zen kann. Aus the­ra­peu­ti­scher Sicht wird die pare­ti­sche Hand sehr häu­fig durch den erzwun­ge­nen Gebrauch („For­ced-Use-The­ra­pie“) behan­delt 3. Orthe­sen kön­nen hier einen all­tags­re­le­van­ten Bezug deut­lich begüns­ti­gen. Es ist jedoch zwin­gend not­wen­dig, dass der Betrof­fe­ne, der behan­deln­de The­ra­peut und der fer­ti­gen­de Tech­ni­ker die Ziel­set­zun­gen einer Ver­sor­gung klar defi­nie­ren. Das Ziel soll­te sich immer an der mensch­li­chen Phy­sio­lo­gie ori­en­tie­ren und dem Pati­en­ten eine kla­re Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung im All­tag bieten.

Im Gegen­satz zu peri­phe­ren Ner­ven­schä­di­gun­gen, bei denen kla­re Vor­aus­sa­gen getrof­fen wer­den kön­nen, wel­che Funk­ti­on bei wel­cher Läsi­on aus­fällt und wel­che Maß­nah­men dann erfolg­ver­spre­chend sind, ist das bei zen­tra­len Ner­ven­schä­di­gun­gen oft nicht vorauszusagen.

Funk­ti­ons­hand­orthe­sen grei­fen in typi­sche unphy­sio­lo­gi­sche Mus­ter (z. B. Adduk­ti­ons­stel­lung des Dau­mens nach Schlag­an­fall; Abb. 9) des Pati­en­ten ein und füh­ren die­se in Rich­tung eines phy­sio­lo­gi­schen Mus­ters. Eine beglei­ten­de inten­si­ve ergo­the­ra­peu­ti­sche Betreu­ung ist hier­bei drin­gend not­wen­dig, da der Pati­ent das neue Mus­ter mit sei­ner Orthe­se erler­nen muss.

Dabei kommt häu­fig Sili­kon zum Ein­satz; es erlaubt eine gut dosier­ba­re Len­kung aus den patho­lo­gi­schen Mus­tern. So wir­ken Dau­men­span­gen aus dün­nem Sili­kon (Abb. 10) mit defi­nier­ten Ver­stär­kun­gen um den Dau­men so, dass die­ser wie­der als Gegen­griff genutzt wer­den kann. In Abgren­zung zu rigi­den Kunst­stoff­schie­nen fin­det hier­bei eine Füh­rung und kei­ne Ruhig­stel­lung statt. Das wei­che Mate­ri­al Sili­kon erhält in Tei­len die Tie­fen­sen­si­bi­li­tät, sodass gegrif­fe­ne Gegen­stän­de auch gefühlt wer­den kön­nen. Gewünsch­te Bewe­gun­gen (z. B. die Abduk­ti­on des Dau­mens) sind mög­lich, uner­wünsch­te wer­den deut­lich erschwert.

Oft zei­gen sich Bewe­gungs­mus­ter, die zwar eine Greif­funk­ti­on erlau­ben, aber doch sehr unphy­sio­lo­gi­sche Stel­lun­gen in den ein­zel­nen Gelen­ken bedin­gen (Abb. 11). Bereits klei­ne Stel­lungs­än­de­run­gen der Hand kön­nen Aus­wir­kun­gen auf ein kom­plet­tes Bewe­gungs­mus­ter haben. So kann sich die Kor­rek­tur im Hand­ge­lenk sta­bi­li­sie­rend auf den Rumpf aus­wir­ken, weil die­ser die Fehl­stel­lung nicht mehr aus­glei­chen muss. Grund­sätz­lich sind dyna­mi­sche Lösun­gen den rigi­den Tech­ni­ken deut­lich über­le­gen. Das Bei­spiel einer Car­bon­fa­ser-Spi­ral­orthe­se mit Sili­kon-Dau­men­füh­rung (Abb. 12) belegt, dass der Pati­ent Greif­be­we­gun­gen auf die­se Wei­se wesent­lich geziel­ter aus­füh­ren kann (Abb. 13).

Es kann gene­rell fest­ge­stellt wer­den, dass der Dau­men häu­fig eine Schlüs­sel­rol­le bei der erfolg­rei­chen Behe­bung von Fehl­mus­tern spielt. Das fol­gen­de Bei­spiel zeigt, dass die indi­vi­du­el­le Behand­lung jeder Hand unaus­weich­lich ist. Bei der hemi­pa­re­ti­schen Hand nach Schä­del-Hirn-Trau­ma sind viel­fäl­ti­ge Defor­mie­run­gen der Fin­ger erkenn­bar (Abb. 14). Die dau­men­um­grei­fen­de Mus­ku­la­tur ist voll­stän­dig erschlafft, der Dau­men kann nicht mehr aktiv in Oppo­si­ti­on gebracht wer­den, die Hand hat alle Gewöl­be­struk­tu­ren ver­lo­ren. Ziel einer sol­chen Ver­sor­gung ist es, die Phy­sio­lo­gie wie­der so weit her­zu­stel­len, dass der Pati­ent die Hand zum Schrei­ben ein­set­zen kann. Beim Ver­such, etwas zu grei­fen, begibt sich das Hand­ge­lenk in eine Beu­ge­stel­lung. Auf­grund die­ser Tat­sa­che wür­de man geneigt sein, eine hand­ge­lenks­um­grei­fen­de Orthe­se zu bau­en, was sich aber sehr schnell als nicht ziel­füh­rend her­aus­stell­te. Die Kon­struk­ti­on wur­de viel­mehr so gewählt, dass ein fes­ter Car­bon­rah­men die Gewöl­be­struk­tu­ren der Hand auf­rich­tet und gleich­zei­tig die Über­stre­ckung der Fin­ger­grund­glie­der hemmt. Die Beu­gung ist voll­stän­dig erhal­ten. Der Dau­men wird durch eine wei­che Sili­kon­füh­rung in Oppo­si­ti­on gehal­ten. Das Hand­ge­lenk wird frei gelas­sen; durch die Stel­lungs­än­de­rung der Mit­tel­hand wird im Hand­ge­lenk das patho­lo­gi­sche Mus­ter auf­ge­ho­ben. Das Ver­sor­gungs­er­geb­nis (Abb. 15) zeigt eine nahe­zu phy­sio­lo­gi­sche Stel­lung der Hand. Schrei­ben ist mit Stift­ver­di­ckun­gen auf­grund der feh­len­den Kraft jetzt gut möglich.

Fazit

Moder­ne Hand­ort­he­tik leis­tet einen ent­schei­den­den Bei­trag in der Han­dreha­bi­li­ta­ti­on. Dazu ist es erfor­der­lich, moderns­te Mate­ria­li­en ein­zu­set­zen und Test­orthe­sen her­zu­stel­len. Die in der Pro­dukt­grup­pe 23 erläu­ter­ten Aus­füh­rungs­be­schrei­bun­gen sind mit den in die­sem Arti­kel vor­ge­stell­ten Ver­sor­gun­gen nicht zu ver­glei­chen; auch die ortho­pä­die­tech­ni­sche Lite­ra­tur bie­tet viel zu weni­ge Infor­ma­tio­nen über die­sen hoch­kom­ple­xen Ver­sor­gungs­be­reich. Schließ­lich ist auch die Stu­di­en­la­ge zu Orthe­sen der obe­ren Extre­mi­tät in der Neu­ro­lo­gie nicht mehr aktu­ell und soll­te im Hin­blick auf neue Ent­wick­lun­gen nach­hal­tig über­prüft und ergänzt wer­den. Der Weg zum Erfolg ist die inter­dis­zi­pli­nä­re Zusam­men­ar­beit zwi­schen allen Betei­lig­ten im Rehabilitationsteam.

Dank­sa­gung

Ein beson­de­rer Dank geht an das Team des Ver­fas­sers, das mit sei­nem außer­or­dent­li­chen Ein­satz ent­schei­dend zum Ent­ste­hen die­ses Arti­kels bei­getra­gen hat.

Der Autor:
Jochen Steil, OTM
Bereichs­lei­ter Arm- und Silikontechnik
Fach­be­reich Neurorehabilitation
Bril­lin­ger GmbH und Co. KG
Hand­wer­ker­park 25
72070 Tübin­gen
Jochen.Steil@brillinger.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Steil J. Hand­orthe­sen bei neu­ro­mus­ku­lä­ren Erkran­kun­gen. Ortho­pä­die Tech­nik, 2017; 67 (2): 28–31
  1. Stur­zen­eg­ger M, Boh­li E. Schie­nen­be­hand­lung der Hand. Bern, Göt­tin­gen: Ver­lag Hans Huber, 1991
  2. Malick MH, Baum­gart­ner R. Lage­rungs­schie­nen für die Hand. Eine Pra­xis­an­lei­tung. Stutt­gart: Thie­me Ver­lag, 1976
  3. Frei­vo­gel S. For­ced-use-The­ra­pie. In: Mehr­holz J (Hrsg.). Neu­ro­reha nach Schlag­an­fall. Stutt­gart: Thie­me Ver­lag, 2011: 43–54
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