Hand­orthe­sen bei neu­ro­mus­ku­lä­ren Erkrankungen

Orthe­sen kön­nen die Hand-Reha­bi­li­ta­ti­on des Pati­en­ten posi­tiv beein­flus­sen; inter­dis­zi­pli­nä­res Han­deln zwi­schen The­ra­peu­ten, Ärz­ten, Pati­en­ten und Tech­ni­kern ist dabei jedoch drin­gend erforderlich.

Das Team des Ver­fas­sers befasst sich seit vie­len Jah­ren mit die­sem Fach­ge­biet. Gemein­sam mit den Ärz­ten und The­ra­peu­ten gro­ßer neu­ro­lo­gi­scher Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­ni­ken wur­den neue Kon­zep­te ent­wi­ckelt, die erfolg­reich ins The­ra­pie­pro­gramm inte­griert wer­den konn­ten. Der fol­gen­de Arti­kel beschreibt indi­vi­du­el­le Hand­orthe­sen-Kon­struk­tio­nen, die spe­zi­ell an die Bedürf­nis­se von Pati­en­ten mit neu­ro­mus­ku­lä­ren Erkran­kun­gen ange­passt sind. Die Kom­bi­na­ti­on moderns­ter Werk­stof­fe wie HTV-Sili­ko­nen und Car­bon-Faser­ver­bund­werk­stof­fen hat sich als ziel­füh­rend erwie­sen und zeigt deut­li­che Vor­tei­le gegen­über her­kömm­li­chen Techniken.

Ein­lei­tung

Die Lite­ra­tur über Hand­orthe­sen befasst sich meist mit Ver­sor­gun­gen, die nach trau­ma­ti­schen, ope­ra­ti­ven oder ortho­pä­di­schen Ereig­nis­sen not­wen­dig sind. Die Ver­sor­gung von Krank­heits­bil­dern wie chro­ni­scher Poly­ar­thri­tis oder Quer­schnitt­läh­mun­gen ist häu­fig beschrie­ben. Weni­ge Infor­ma­tio­nen erhält man jedoch über die Ver­sor­gung neu­ro­mus­ku­lä­rer Erkran­kun­gen. Nicht alle beschrie­be­nen Grund­sät­ze las­sen sich in den neu­ro­lo­gi­schen Ver­sor­gungs­be­reich über­tra­gen. Ein Bei­spiel hier­für sind die gewünsch­ten Lage­rungs­po­si­tio­nen; in der Ortho­pä­die oder Hand­chir­ur­gie wird nach ope­ra­ti­ven Maß­nah­men häu­fig eine Ein­bet­tung der „güns­ti­gen funk­tio­nel­len Stel­lung der Hand“ gefor­dert. Gemeint ist hier­mit die soge­nann­te Intrin­sic-plus-Stel­lung, bei der das Hand­ge­lenk in einer mäßi­gen Stre­ckung von ca. 30° ein­ge­bet­tet sein muss. Die Fin­ger sind im Grund­ge­lenk um 80° gebeugt, und die Inter­phal­an­ge­al­ge­len­ke sind voll­stän­dig gestreckt. Der Dau­men steht oppo­niert in 45° Abduk­ti­on ¹.

Wenn man im neu­ro­mus­ku­lä­ren Bereich nach einem Schlag­an­fall oder einer Cere­bral­pa­re­se von einer Funk­ti­ons­stel­lung spricht, ist damit die Neu­tral-Ruhe-Stel­lung ² (Abb. 1) gemeint. Sie weicht leicht, aber ent­schei­dend von der Intrin­sic-plus-Stel­lung ab: Neben der gerin­ge­ren Exten­si­on im Hand­ge­lenk von ca. 15 bis 20° zeigt sie leicht gebeug­te Inter­phal­an­ge­al­ge­len­ke. Die gerin­ge­re Abduk­ti­on (ca. 30°) des Dau­mens in der Oppo­si­ti­ons­stel­lung ist not­wen­dig, um bei Tonus­er­hö­hun­gen eine siche­re Fix­a­ti­on der Hand in der Orthe­se zu errei­chen. Gera­de bei Hän­den mit Tonus­er­hö­hung ist die leicht gebeug­te Fin­ger­ein­bet­tung ele­men­tar, um eine siche­re Ein­bet­tung zu gewähr­leis­ten. Die Gewöl­be der Hand ver­die­nen beson­de­res Augen­merk, ins­be­son­de­re der Erhalt des Metakar­pal­bo­gens (Abb. 2; natür­li­cher Hand­bo­gen der Fin­ger­grund­ge­len­ke); die­ser resul­tiert aus der Auf­rich­tung des Hand­quer­ge­wöl­bes. Oft ist er bei tonus­er­höh­ten Hän­den deut­lich abge­schwächt und muss in der Orthe­se nach­mo­del­liert wer­den. Die Reduk­ti­ons­flä­chen (Abb. 3) lie­gen in der zen­tra­len Hand­flä­che und stüt­zen sich am Tenar ab. Die Neu­tral-Ruhe-Posi­ti­on ist bei tonus­er­höh­ten Hän­den als Opti­mum der Hand­bet­tung zu betrach­ten. Ziel ist es, die Hän­de in die­se Rich­tung zu len­ken. Häu­fig ist das aber nur bedingt zu errei­chen – jeder Fall muss in sei­ner Kom­ple­xi­tät ein­zeln bewer­tet wer­den, für jedes Gelenk ist eine ein­zel­ne Prio­ri­tät fest­zu­le­gen. So ist es manch­mal ziel­füh­ren­der, die Fin­ger bei gebeug­tem Hand­ge­lenk zu stre­cken. Zu beach­ten ist dabei, dass die Kor­rek­tu­ren kei­ne Schmer­zen ver­ur­sa­chen, aber trotz­dem eine kon­stan­te Vor­span­nung bewirken.

Zur bes­se­ren Über­sicht las­sen sich Hand­orthe­sen bei neu­ro­mus­ku­lä­ren Erkran­kun­gen als Bau­stein der Handreha­bi­li­ta­ti­on in zwei Grup­pen klas­si­fi­zie­ren (Abb. 4): lagern­de Orthe­sen (pas­siv) und funk­tio­nel­le Orthe­sen (aktiv). Die Ent­schei­dung, wel­che Grup­pe bei den Betrof­fe­nen ange­wen­det wird, hängt von den Rest­funk­tio­nen der Hand ab: Ver­fügt ein Betrof­fe­ner nicht mehr über die Fähig­keit, sei­ne Hand will­kür­lich zu bewe­gen, wird eine Hand­orthe­se lagern­de bzw. tonus­re­gu­lie­ren­de Auf­ga­ben bekom­men. Ziel des­sen ist es, Struk­tu­ren zu erhal­ten und Fehl­stel­lun­gen zu redres­sie­ren, um somit die Annä­he­rung an eine phy­sio­lo­gi­sche Stel­lung zu errei­chen. Ist eine Rest­funk­ti­on in irgend­ei­ner Form vor­han­den, ist die­se mit allen the­ra­peu­ti­schen und tech­ni­schen Mit­teln zu för­dern. Der Ein­satz der betrof­fe­nen Hand – und ist er noch so klein – darf unter kei­nen Umstän­den durch eine orthe­ti­sche Ver­sor­gung beein­träch­tigt wer­den. Ist in sol­chen Fäl­len trotz­dem eine Lage­rungs­or­the­se not­wen­dig, ist deren Gebrauch genau zu pla­nen. Es soll­te ein exak­tes Tra­ge­kon­zept erar­bei­tet wer­den, in dem eine Lage­rungs­or­the­se dann nur in nicht akti­ven Zei­ten Berück­sich­ti­gung fin­det. Wür­de die­se Orthe­se dau­er­haft getra­gen wer­den, könn­te das den Nicht­ge­brauch der betrof­fe­nen Sei­te noch zusätz­lich för­dern. In die­sem Fall wäre ein Nacht­la­ge­rungs­kon­zept der denk­ba­re Weg.

Lage­rungs­or­the­sen

Lage­rungs­or­the­sen sind indi­vi­du­ell nach den Sym­pto­men der Hand aus­zu­wäh­len; ihre Kon­struk­ti­on kann dadurch deut­li­che Unter­schie­de auf­wei­sen. Es gibt Fäl­le, in denen weder eine Spas­tik noch ein deut­li­cher Hyper­to­nus in der Hand vor­zu­fin­den ist. Ist aus medi­zi­nisch-the­ra­peu­ti­scher Sicht eine Ver­sor­gung not­wen­dig, so kann auf den ers­ten Blick eine ein­fa­che Lage­rungs­or­the­se durch­aus die aus­rei­chen­de Ver­sor­gung dar­stel­len. Die häu­figs­te Bau­art ist hier­bei noch immer die volar ange­leg­te Schiene.

Sowohl die ein­ge­schränk­te Selbst­stän­dig­keit beim An- und Able­gen als auch ungüns­ti­ge Druck­ver­hält­nis­se las­sen die vola­re Anla­ge­form bei genau­er Betrach­tung jedoch häu­fig frag­lich erschei­nen. So las­sen sich Orthe­sen, die eine dor­sa­le Füh­rung haben, deut­lich ein­fa­cher anzie­hen. Auch ist das Drei­punkt­prin­zip der Kor­rek­tur durch die fes­te Anla­ge an der dor­sa­len Hand­wur­zel deut­lich effek­ti­ver, als dies durch Ver­schlüs­se erreicht wer­den kann. Bei neu­ro­mus­ku­lä­ren Erkran­kun­gen ist häu­fig ein Hyper­to­nus in den Flex­o­ren vor­han­den. Die­ser wird bei Kor­rek­tur noch ver­stärkt. Der vola­re Mus­kel­zug bedingt das Abwei­chen der Hand­wur­zel­kno­chen nach dor­sal (Abb. 5a u. b).

Bei den dem Ver­fas­ser häu­fig vor­ge­stell­ten stark tonus­er­höh­ten Hand­fehl­stel­lun­gen ist das selbst­stän­di­ge Anzie­hen eine Auf­ga­be, die in einer vola­ren Füh­rung kaum selbst­stän­dig zu bewäl­ti­gen ist. Der Anzieh­pro­zess führt die Hand auto­ma­tisch in die Kor­rek­tur­rich­tung; der Ein­stieg in die Orthe­se erfolgt von medi­al (Abb. 6), die dor­sa­le Anla­ge dient daher beim Anzieh­pro­zess als Umlenk­punkt. Bei vie­len Pati­en­ten ist der Mus­kel­to­nus nicht kon­stant – er kann je nach Situa­ti­on schwä­cher oder auch deut­lich stär­ker sein. Um die­sem Umstand gerecht zu wer­den, wur­de die Hand­la­ge­rungs­or­the­se mit dyna­mi­schem Sili­kon­hand­teil ent­wi­ckelt (Abb. 7). Die­ses zwei­tei­li­ge Sys­tem besteht aus einem fle­xi­blen Sili­kon­hand­teil, das so gefer­tigt ist, dass es bei einer defi­nier­ten Kraft­ein­wir­kung nach­gibt und sich anschlie­ßend wie­der in sei­ne Ursprungs­form zurück­stellt. Adap­tiv wird das Hand­ge­lenk über eine fes­te Car­bon­fa­ser­schie­ne (Abb. 8) fixiert.

Bei ange­leg­ter Schie­ne kann nun ein plötz­li­cher Tonus­an­stieg (z. B. durch eine Spas­tik) sanft abge­bremst wer­den, sodass der Betrof­fe­ne ein deut­lich gerin­ge­res Span­nungs­ge­fühl erlei­det. Wür­de man eine sol­che Ver­sor­gung aus rigi­den Mate­ria­li­en fer­ti­gen, bestün­de die Gefahr, dass die hohe Span­nung zu Schmer­zen führt. Schmer­zen wie­der­um füh­ren meist zur Erhö­hung der Tonus­ver­hält­nis­se, was the­ra­peu­tisch uner­wünscht ist.

Funk­ti­ons­för­dern­de Orthesen

Funk­ti­ons­för­dern­de Orthe­sen in der Neu­ro­lo­gie stel­len die anspruchs­volls­te Her­aus­for­de­rung für das gesam­te Reha­bi­li­ta­ti­ons­team dar. Die Kunst, das rich­ti­ge Maß der Kor­rek­tur zu fin­den, erfor­dert sehr viel Erfah­rung und auch Geduld bei allen Betei­lig­ten. Test­or­the­sen sind fast immer not­wen­dig und soll­ten bereits bei der Pla­nung vor­ge­se­hen wer­den, denn der Pfad zwi­schen Erfolg und Nicht­er­folg ist gera­de bei die­ser Ver­sor­gungs­form sehr schmal. Doch gera­de hier kön­nen Orthe­sen einen gro­ßen Bei­trag dazu leis­ten, dass der Pati­ent sei­ne betrof­fe­ne Hand häu­fi­ger und auch moti­vier­ter ein­set­zen kann. Aus the­ra­peu­ti­scher Sicht wird die pare­ti­sche Hand sehr häu­fig durch den erzwun­ge­nen Gebrauch („Forced-Use-The­ra­pie“) behan­delt ³. Orthe­sen kön­nen hier einen all­tags­re­le­van­ten Bezug deut­lich begüns­ti­gen. Es ist jedoch zwin­gend not­wen­dig, dass der Betrof­fe­ne, der behan­deln­de The­ra­peut und der fer­ti­gen­de Tech­ni­ker die Ziel­set­zun­gen einer Ver­sor­gung klar defi­nie­ren. Das Ziel soll­te sich immer an der mensch­li­chen Phy­sio­lo­gie ori­en­tie­ren und dem Pati­en­ten eine kla­re Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung im All­tag bieten.

Im Gegen­satz zu peri­phe­ren Ner­ven­schä­di­gun­gen, bei denen kla­re Vor­aus­sa­gen getrof­fen wer­den kön­nen, wel­che Funk­ti­on bei wel­cher Läsi­on aus­fällt und wel­che Maß­nah­men dann erfolg­ver­spre­chend sind, ist das bei zen­tra­len Ner­ven­schä­di­gun­gen oft nicht vorauszusagen.

Funk­ti­ons­hand­orthe­sen grei­fen in typi­sche unphy­sio­lo­gi­sche Mus­ter (z. B. Adduk­ti­ons­stel­lung des Dau­mens nach Schlag­an­fall; Abb. 9) des Pati­en­ten ein und füh­ren die­se in Rich­tung eines phy­sio­lo­gi­schen Mus­ters. Eine beglei­ten­de inten­si­ve ergo­the­ra­peu­ti­sche Betreu­ung ist hier­bei drin­gend not­wen­dig, da der Pati­ent das neue Mus­ter mit sei­ner Orthe­se erler­nen muss.

Dabei kommt häu­fig Sili­kon zum Ein­satz; es erlaubt eine gut dosier­ba­re Len­kung aus den patho­lo­gi­schen Mus­tern. So wir­ken Dau­men­span­gen aus dün­nem Sili­kon (Abb. 10) mit defi­nier­ten Ver­stär­kun­gen um den Dau­men so, dass die­ser wie­der als Gegen­griff genutzt wer­den kann. In Abgren­zung zu rigi­den Kunst­stoff­schie­nen fin­det hier­bei eine Füh­rung und kei­ne Ruhig­stel­lung statt. Das wei­che Mate­ri­al Sili­kon erhält in Tei­len die Tie­fen­sen­si­bi­li­tät, sodass gegrif­fe­ne Gegen­stän­de auch gefühlt wer­den kön­nen. Gewünsch­te Bewe­gun­gen (z. B. die Abduk­ti­on des Dau­mens) sind mög­lich, uner­wünsch­te wer­den deut­lich erschwert.

Oft zei­gen sich Bewe­gungs­mus­ter, die zwar eine Greif­funk­ti­on erlau­ben, aber doch sehr unphy­sio­lo­gi­sche Stel­lun­gen in den ein­zel­nen Gelen­ken bedin­gen (Abb. 11). Bereits klei­ne Stel­lungs­än­de­run­gen der Hand kön­nen Aus­wir­kun­gen auf ein kom­plet­tes Bewe­gungs­mus­ter haben. So kann sich die Kor­rek­tur im Hand­ge­lenk sta­bi­li­sie­rend auf den Rumpf aus­wir­ken, weil die­ser die Fehl­stel­lung nicht mehr aus­glei­chen muss. Grund­sätz­lich sind dyna­mi­sche Lösun­gen den rigi­den Tech­ni­ken deut­lich über­le­gen. Das Bei­spiel einer Car­bon­fa­ser-Spi­ral­or­the­se mit Sili­kon-Dau­men­füh­rung (Abb. 12) belegt, dass der Pati­ent Greif­be­we­gun­gen auf die­se Wei­se wesent­lich geziel­ter aus­füh­ren kann (Abb. 13).

Es kann gene­rell fest­ge­stellt wer­den, dass der Dau­men häu­fig eine Schlüs­sel­rol­le bei der erfolg­rei­chen Behe­bung von Fehl­mus­tern spielt. Das fol­gen­de Bei­spiel zeigt, dass die indi­vi­du­el­le Behand­lung jeder Hand unaus­weich­lich ist. Bei der hemi­pa­re­ti­schen Hand nach Schä­del-Hirn-Trau­ma sind viel­fäl­ti­ge Defor­mie­run­gen der Fin­ger erkenn­bar (Abb. 14). Die dau­men­um­grei­fen­de Mus­ku­la­tur ist voll­stän­dig erschlafft, der Dau­men kann nicht mehr aktiv in Oppo­si­ti­on gebracht wer­den, die Hand hat alle Gewöl­be­struk­tu­ren ver­lo­ren. Ziel einer sol­chen Ver­sor­gung ist es, die Phy­sio­lo­gie wie­der so weit her­zu­stel­len, dass der Pati­ent die Hand zum Schrei­ben ein­set­zen kann. Beim Ver­such, etwas zu grei­fen, begibt sich das Hand­ge­lenk in eine Beu­ge­stel­lung. Auf­grund die­ser Tat­sa­che wür­de man geneigt sein, eine hand­ge­lenk­s­um­grei­fen­de Orthe­se zu bau­en, was sich aber sehr schnell als nicht ziel­füh­rend her­aus­stell­te. Die Kon­struk­ti­on wur­de viel­mehr so gewählt, dass ein fes­ter Car­bon­rah­men die Gewöl­be­struk­tu­ren der Hand auf­rich­tet und gleich­zei­tig die Über­stre­ckung der Fin­ger­grund­glie­der hemmt. Die Beu­gung ist voll­stän­dig erhal­ten. Der Dau­men wird durch eine wei­che Sili­kon­füh­rung in Oppo­si­ti­on gehal­ten. Das Hand­ge­lenk wird frei gelas­sen; durch die Stel­lungs­än­de­rung der Mit­tel­hand wird im Hand­ge­lenk das patho­lo­gi­sche Mus­ter auf­ge­ho­ben. Das Ver­sor­gungs­er­geb­nis (Abb. 15) zeigt eine nahe­zu phy­sio­lo­gi­sche Stel­lung der Hand. Schrei­ben ist mit Stift­ver­di­ckun­gen auf­grund der feh­len­den Kraft jetzt gut möglich.

Fazit

Moder­ne Hand­orthe­tik leis­tet einen ent­schei­den­den Bei­trag in der Handreha­bi­li­ta­ti­on. Dazu ist es erfor­der­lich, moderns­te Mate­ria­li­en ein­zu­set­zen und Test­or­the­sen her­zu­stel­len. Die in der Pro­dukt­grup­pe 23 erläu­ter­ten Aus­füh­rungs­be­schrei­bun­gen sind mit den in die­sem Arti­kel vor­ge­stell­ten Ver­sor­gun­gen nicht zu ver­glei­chen; auch die ortho­pä­die­tech­ni­sche Lite­ra­tur bie­tet viel zu weni­ge Infor­ma­tio­nen über die­sen hoch­kom­ple­xen Ver­sor­gungs­be­reich. Schließ­lich ist auch die Stu­di­en­la­ge zu Orthe­sen der obe­ren Extre­mi­tät in der Neu­ro­lo­gie nicht mehr aktu­ell und soll­te im Hin­blick auf neue Ent­wick­lun­gen nach­hal­tig über­prüft und ergänzt wer­den. Der Weg zum Erfolg ist die inter­dis­zi­pli­nä­re Zusam­men­ar­beit zwi­schen allen Betei­lig­ten im Rehabilitationsteam.

Dank­sa­gung

Ein beson­de­rer Dank geht an das Team des Ver­fas­sers, das mit sei­nem außer­or­dent­li­chen Ein­satz ent­schei­dend zum Ent­ste­hen die­ses Arti­kels bei­getra­gen hat.

Der Autor:
Jochen Steil, OTM
Bereichs­lei­ter Arm- und Silikontechnik
Fach­be­reich Neurorehabilitation
Bril­lin­ger GmbH und Co. KG
Hand­wer­ker­park 25
72070 Tübin­gen
Jochen.Steil@brillinger.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Stur­zen­eg­ger M, Boh­li E. Schie­nen­be­hand­lung der Hand. Bern, Göt­tin­gen: Ver­lag Hans Huber, 1991
2. Malick MH, Baum­gart­ner R. Lage­rungs­schie­nen für die Hand. Eine Pra­xis­an­lei­tung. Stutt­gart: Thie­me Ver­lag, 1976
3. Frei­vo­gel S. Forced-use-The­ra­pie. In: Mehr­holz J (Hrsg.). Neu­ro­re­ha nach Schlag­an­fall. Stutt­gart: Thie­me Ver­lag, 2011: 43–54