Fort­schrit­te in der Behand­lung der idio­pa­thi­schen Skoliose

Ein­füh­rung

Vor etwa 20 Jah­ren wur­de die Kor­sett-The­ra­pie durch die raschen Erfol­ge der ope­ra­ti­ven Sko­lio­se­be­hand­lung an die Gren­ze zur Pseu­do­me­di­zin gedrängt. Die dama­li­gen Ergeb­nis­se der inter­na­tio­na­len Lite­ra­tur reich­ten bis zur völ­li­gen Ableh­nung der Kor­sett­be­hand­lung – unter Ver­öf­fent­li­chung vor­geb­lich wis­sen­schaft­li­cher Bewei­se für deren Wir­kungs­lo­sig­keit. Nur durch eine kon­se­quen­te und inten­si­ve Fort­füh­rung der wis­sen­schaft­li­chen Arbeit ist es gelun­gen, die Daten­la­ge suk­zes­si­ve zu verbessern.

Anhand der gelis­te­ten Ver­öf­fent­li­chun­gen in Pub­Med (Abb. 1) wird deut­lich, wie kon­se­quent hier gear­bei­tet wur­de. Auch durch Ein­gren­zung der Stich­wör­ter kommt es zu kei­ner Ver­schie­bung des Trends zur Erkennt­nis­zu­nah­me. Es muss an die­ser Stel­le dar­auf hin­ge­wie­sen wer­den, dass in den ers­ten Jah­ren zwi­schen 1995 und 1999 noch ein­zel­ne Bei­trä­ge gelis­tet sind, die die Effek­ti­vi­tät der Kor­sett­be­hand­lung ver­nei­nen. Einen nicht zu ver­nach­läs­si­gen­den Effekt brach­te auch die Grün­dung einer eige­nen Zeit­schrift („Sco­lio­sis”) der Grup­pe SOSORT, die sich spe­zi­ell der kon­ser­va­ti­ven Sko­lio­se­be­hand­lung wid­met. Da sich auch die SRS mit ihrem wis­sen­schaft­li­chen Know-how sach­lich dem The­ma zuwand­te, konn­ten Beweis­füh­run­gen auf unge­ahn­tem wis­sen­schaft­li­chem Niveau erzielt wer­den – die­se wer­den im fol­gen­den Abschnitt dargelegt.

Ent­wick­lung der wis­sen­schaft­li­chen Literatur

1995 waren es Alf L. Nachem­son und Lars-Erik Peter­son, die mit ihrer wis­sen­schaft­li­chen Stu­die ¹ die Kor­sett­be­hand­lung vor dem wis­sen­schaft­li­chen Unter­gang bewahrt haben. In ihrer pro­spek­ti­ven Stu­die konn­te gezeigt wer­den, dass sich der The­ra­pie­er­folg bei Kor­sett­be­hand­lung signi­fi­kant vom natür­li­chen Pro­gre­di­enz­ver­lauf bei der idio­pa­thi­schen Sko­lio­se unter­schei­det (Abb. 2). Dies mag heu­te wenig über­ra­schen, war damals aber kon­trär zur Auf­fas­sung vie­ler renom­mier­ter Orthopäden.

2005 und somit erst 10 Jah­re spä­ter konn­ten unter die­sen Vor­aus­set­zun­gen auch die wis­sen­schaft­li­chen Kri­te­ri­en der SRS eta­bliert wer­den ².

2008, also wei­te­re 3 Jah­re spä­ter, wur­den die kli­ni­schen Kri­te­ri­en für die Kor­sett­be­hand­lung durch die Ver­ei­ni­gung SOSORT (Ver­ei­ni­gung kon­ser­va­tiv täti­ger Ortho­pä­den) fest­ge­legt. Sie bil­den bis heu­te die aktu­el­le Grund­la­ge für die Behand­lungs­emp­feh­lung. Ein Krüm­mungs­aus­maß von 20° (25°) bis 50° Cobb-Win­kel und ein noch zu erwar­ten­des Wachs­tum von 2 Jah­ren stellt eine kla­re Kor­sett-Indi­ka­ti­on dar; die Rand­be­din­gun­gen blei­ben aber wei­ter in der Dis­kus­si­on. Die Krüm­mungs­form und damit die Kor­ri­gier­bar­keit im Kor­sett wer­den damit zur zen­tra­len Fra­ge ³.

2013 wird durch einen Bei­trag im New Eng­land Jour­nal of Medi­ci­ne die Kor­sett­be­hand­lung auf eine neue Stu­fe der Akzep­tanz gestellt. Dass über­haupt ein Bei­trag zum The­ma Kor­sett­be­hand­lung in dem genann­ten Jour­nal akzep­tiert wird, weist auf die hohe Qua­li­tät der Arbeit hin; es han­delt sich um eine pro­spek­tiv ran­do­mi­sier­te Mul­ti­cen­ter­stu­die. Ver­ein­facht dar­ge­stellt wur­den Pati­en­ten mit einer Kor­sett­be­hand­lung nach stren­ger Indi­ka­ti­on per Zufalls­prin­zip einer Ver­gleichs­grup­pe ohne Kor­sett gegen­über­ge­stellt. Als The­ra­pie­ver­sa­gen wur­de ein Cobb-Win­kel von 50° fest­ge­legt, der gleich­zei­tig eine Gren­ze zur Ope­ra­ti­ons­in­di­ka­ti­on bil­det. Damit konn­te in der Behand­lungs­grup­pe eine Erfolgs­ra­te von 72 % im Ver­gleich zur Beob­ach­tungs­grup­pe von 48 % gezeigt wer­den. Zusätz­lich wird eine signi­fi­kant posi­ti­ve Kor­re­la­ti­on zwi­schen Kor­sett­tra­ge­dau­er und End­ergeb­nis ermit­telt. Die umfas­sen­de Lite­ra­tur­aus­wer­tung durch die Ver­fas­ser ver­deut­licht, welch hoher Auf­wand – bis hin zu ethi­schen Über­le­gun­gen auf­grund des Ver­gleichs mit einer unbe­han­del­ten Kon­troll­grup­pe – für die­se Stu­die not­wen­dig war ⁴.

An die­sen 4 Bei­spie­len wird augen­schein­lich, welch lan­ger Weg bis zur wis­sen­schaft­li­chen Akzep­tanz der Kor­sett­be­hand­lung nötig war. Die nun fol­gen­den Über­le­gun­gen las­sen sich anhand der Lite­ra­tur begrün­den, wobei wis­sen­schaft­li­che Nach­wei­se aber teils noch fehlen.

Dies darf somit auch als Auf­for­de­rung auf­ge­fasst wer­den, Behand­lungs­er­geb­nis­se wis­sen­schaft­lich zu eva­lu­ie­ren, um von der Gesamt­aus­sa­ge der Wirk­sam­keit zur indi­vi­du­el­len Indi­ka­ti­ons- und Behand­lungs­richt­li­nie zu kom­men. Obers­tes Ziel ist es, Pati­en­ten mit guten Erfolgs­aus­sich­ten zu behan­deln und Pati­en­ten ohne zu erwar­ten­den Behand­lungs­er­folg die Kor­sett-The­ra­pie zu ersparen.

Kor­sett-Indi­ka­ti­on

Die Kor­sett-Indi­ka­ti­on ist nach den bereits dar­ge­leg­ten wis­sen­schaft­li­chen Unter­la­gen zwar klar gere­gelt. Das wohl wich­tigs­te Pro­blem stellt jedoch die immer wie­der viel zu spä­te Dia­gno­se­stel­lung einer Sko­lio­se dar. Hier gibt es vor allem bei den Schul­un­ter­su­chun­gen Ver­bes­se­rungs­be­darf. Eben­so wer­den immer wie­der Behand­lun­gen ohne ärzt­li­che und radio­lo­gi­sche Dia­gnos­tik durch­ge­führt, wodurch sich die Aus­gangs­la­ge für eine früh­zei­ti­ge Kor­sett­ver­sor­gung verschlechtert.

Bei Dia­gno­se­stel­lung einer Sko­lio­se wird die Pro­gre­di­enz­wahr­schein­lich­keit zum zen­tra­len The­ma; sel­bi­ge steht im Mit­tel­punkt der gene­ti­schen Tests und lie­fert eine Ent­schei­dungs­hil­fe für die Kor­sett-Indi­ka­ti­on. Wie­der­um muss dar­auf hin­ge­wie­sen wer­den, dass sich Pati­en­ten mit feh­len­der oder auch nicht beherrsch­ba­rer Pro­gre­di­enz, aber auch man­geln­der Com­pli­ance für die Kor­sett­be­hand­lung nicht eig­nen. Die­se „Fehl­in­di­ka­tio­nen” wir­ken sich nega­tiv auf die Com­pli­ance aller Pati­en­ten aus und scha­den dem Ruf der Behand­lungs­form. Auch die Ope­ra­ti­on der Sko­lio­se hat ihre Indi­ka­ti­on, ist aber nicht The­ma die­ses Bei­tra­ges. Die Kon­zen­tra­ti­on auf erfolg­ver­spre­chen­de Kor­sett-Indi­ka­tio­nen muss dem­nach das erklär­te Ziel sein.

Kor­sett-Behand­lung

Die Beur­tei­lung der Kor­sett­qua­li­tät erfolgt anhand des Ergeb­nis­ses der Pri­mär­kor­rek­tur, wohl wis­send, dass das Ergeb­nis auch wesent­lich von der Rigi­di­tät der Sko­lio­se selbst geprägt ist. Wird in der Ben­ding-Auf­nah­me und im Kor­sett kei­ne aus­rei­chen­de Kor­rek­tur erzielt, ist die Behand­lungs­in­di­ka­ti­on zu hin­ter­fra­gen. Die Fra­ge nach dem geeig­ne­ten Kor­sett-Typ bzw. der Kor­sett­fer­ti­gung – ob manu­ell oder digi­tal – bleibt vor­erst wei­ter offen.

Der Zusam­men­hang zwi­schen Kor­sett-Tra­ge­dau­er und Kor­rek­tur­er­geb­nis ist evi­dent. Die Fra­ge nach der opti­ma­len täg­li­chen Tra­ge­dau­er kann aktu­ell aber noch nicht sicher beant­wor­tet wer­den. Ob sich die Kor­sett­an­wen­dung wäh­rend des Tages oder in der Nacht güns­ti­ger aus­wirkt, ist kaum erforscht. Das The­ma der Kor­sett­ab­schu­lung ist weder vom Zeit­punkt noch vom Vor­ge­hen in der Lite­ra­tur ein­deu­tig abzu­le­sen. Ohne Zwei­fel muss aber dem Erhalt der Wir­bel­säu­len­be­weg­lich­keit zukünf­tig mehr Bedeu­tung bei­gemes­sen wer­den. Die Erfah­rung mit der Anschluss­de­ge­ne­ra­ti­on nach ope­ra­ti­ver Sko­lio­se­ver­sor­gung weist in die­se Richtung.

Die Com­pli­ance der Pati­en­ten ist der­zeit in aller Mun­de. Wenn jedoch all die diver­gie­ren­den Aus­sa­gen und Emp­feh­lun­gen in Betracht gezo­gen wer­den, ist ein Man­gel an Com­pli­ance nicht ver­wun­der­lich: „Wel­chen Emp­feh­lun­gen soll der Pati­ent fol­gen?” In nicht weni­gen Fäl­len ist schlech­te Com­pli­ance ein Spie­gel­bild der Unei­nig­keit der an der Behand­lung betei­lig­ten Berufs­grup­pen. Dies wird auch durch Stu­di­en­ergeb­nis­se gestützt, bei denen sich Vor­tei­le für die sta­tio­nä­re Behand­lung mit „einem” The­ra­pie­re­gime zeigen.

Die phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Maß­nah­men tre­ten eben­falls immer stär­ker in den Fokus der wis­sen­schaft­li­chen Betrach­tung. Eine Coch­ra­ne-Stu­die lie­fert einen Über­blick zum Stand von 2011 ⁵.

In den SOSORT-Richt­li­ni­en von 2011 wird auch auf die Bedeu­tung der ver­schie­de­nen Behand­lungs­zie­le ein­ge­gan­gen und damit der Weg zu einer Eva­lu­ie­rung der Behand­lungs­qua­li­tät vor­be­rei­tet ⁶.

Wie viel Phy­sio­the­ra­pie ist unter Anlei­tung not­wen­dig und wie viel an selbst­stän­di­gem Übungs­pro­gramm kann gefor­dert wer­den? Die­se Fra­ge ist beson­ders auch für die Kos­ten­trä­ger von gro­ßem Inter­es­se. Eine ver­all­ge­mei­nern­de Aus­sa­ge über die Effek­ti­vi­tät ist der­zeit noch nicht mög­lich. Das Behand­lungs­kon­zept nach Katha­ri­na Schroth bleibt aber wei­ter­hin das Maß der Din­ge, sie­he zum Bei­spiel ⁷.

Eva­lu­ie­rung der Behandlungsqualität

Die Eva­lu­ie­rung der Kor­sett­ef­fek­ti­vi­tät erfolgt fast aus­schließ­lich über den Cobb-Win­kel. Dabei ist die­ses Maß für die Beur­tei­lung einer drei­di­men­sio­na­len Fehl­stel­lung zwar unzu­rei­chend. Ob jedoch des­sen rasche Ablö­sung durch ver­füg­ba­re drei­di­men­sio­na­le Rönt­gen­auf­nah­men mit nur mehr einem Zehn­tel der Strah­len­be­las­tung bevor­steht, mag bezwei­felt wer­den – die finan­zi­el­le Hür­de ist vor­erst noch zu hoch. Die rota­to­ri­sche Kom­po­nen­te und das sagit­ta­le Pro­fil las­sen sich über die Kör­per­ober­flä­che gut beur­tei­len. Ent­spre­chen­de Mess­ver­fah­ren bie­ten somit eine gute Alter­na­ti­ve und ermög­li­chen auch eine Beur­tei­lung des kos­me­ti­schen Aspek­tes der Kör­per­sym­me­trie. Die gleich­zei­ti­ge Beur­tei­lung der Wir­bel­säu­len­be­weg­lich­keit lie­fert wei­te­re Infor­ma­tio­nen über die Aus­wir­kun­gen der Korsettbehandlung.

Mess­ver­fah­ren zur Beur­tei­lung der Pati­en­ten­com­pli­ance stel­len einen wich­ti­gen Fort­schritt in der Objek­ti­vie­rung der Kor­sett-The­ra­pie dar; aller­dings feh­len Mess­pa­ra­me­ter zur Beur­tei­lung der Qua­li­täts­kri­te­ri­en bei den Behand­lern. Damit wird der Ein­druck erweckt, dass nur die Pati­en­ten ein Com­pli­ance-Pro­blem haben, dies ist bei objek­ti­ver Betrach­tung aber nicht so.

Die Erhe­bung der Qua­li­ty-of-Life-Para­me­ter mit­tels eva­lu­ier­ter Fra­ge­bö­gen lie­fert wich­ti­ge Hin­wei­se zur Dif­fe­ren­zie­rung von Belas­tungs­fak­to­ren durch die Kor­sett­be­hand­lung und durch die Sko­lio­se. Die­se Erkennt­nis­se müs­sen bei der Behand­lung in Zukunft Berück­sich­ti­gung fin­den. In den genann­ten SOSORT-Gui­de­lines von 2011 wird auf die ver­schie­de­nen Behand­lungs­zie­le spe­zi­ell ein­ge­gan­gen (Ästhe­tik, Qua­li­ty of Life, Behin­de­rung ver­mei­den, Rücken­schmer­zen ver­min­dern, psy­cho­lo­gi­sches Wohl­be­fin­den, Pro­gres­si­on im Erwach­se­nen­al­ter ver­hin­dern, Atem­funk­ti­on ver­bes­sern, Krüm­mungs­aus­maß verringern).

Das The­ma Kor­sett­fer­ti­gung, ob durch den Ortho­pä­die-Tech­ni­ker vor Ort oder durch eine zen­tra­le Fer­ti­gung, wird sicher­lich in den nächs­ten Jah­ren zur Dis­kus­si­on anre­gen. Objek­ti­ve Mess­ergeb­nis­se wer­den in die eine oder ande­re Rich­tung wei­sen und damit die Zukunft vorgeben.

Zusam­men­fas­sung

Wein­stein und sei­ne Arbeits­grup­pe haben den Druck von uns genom­men, eine nicht bewie­se­ne alt­mo­di­sche Behand­lungs­form zu ver­tre­ten. Dies ist aber nicht der Ziel­punkt der wis­sen­schaft­li­chen Arbeit, son­dern viel­mehr der Start­punkt für eine wei­te­re dif­fe­ren­zier­te For­schung auf dem Gebiet der Korsettbehandlung.

Für die Autoren:
Dr. Franz Landauer
Lan­des­kran­ken­haus Salzburg
Univ. Kli­nik für Ortho­pä­die der Para­cel­sus Medi­zi­ni­schen Privatuniversität
Müll­ner Haupt­stra­ße 48
A – 5020 Salzburg
f.landauer@salk.at

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

1. Nachem­son AL, Peter­son LE. Effec­ti­ve­ness of tre­at­ment with a brace in girls who have ado­le­s­cent idio­pa­thic sco­lio­sis. A pro­s­pec­ti­ve, con­trol­led stu­dy based on data from the Brace Stu­dy of the Sco­lio­sis Rese­arch Socie­ty. J Bone Joint Surg Am, 1995; 77 (6): 815–822
2. Richards BS, Bern­stein RM, D’Amato CR, Thomp­son GH. Stan­dar­diza­ti­on of cri­te­ria for ado­le­s­cent idio­pa­thic sco­lio­sis brace stu­dies: SRS Com­mit­tee on Bra­cing and Non­ope­ra­ti­ve Manage­ment. Spi­ne (Phi­la Pa 1976), 2005; 30 (18): 2068–2075; dis­cus­sion 2076–2077
3. Weiss HR, Neg­ri­ni S, Rigo M, Kot­wi­cki T, Hawes MC, Gri­vas TB, Maru­ya­ma T, Land­au­er F. Indi­ca­ti­ons for con­ser­va­ti­ve manage­ment of sco­lio­sis (SOSORT gui­de­lines). Stud Health Tech­nol Inform, 2008; 135: 164–170
4. Wein­stein SL, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB. Effects of bra­cing in ado­le­s­cents with idio­pa­thic sco­lio­sis. N Engl J Med, 2013; 369 (16): 1512–1521. doi: 10.1056/NEJ-Moa1307337. Epub 2013 Sep 19
5. Roma­no M, Minoz­zi S, Zai­na F, Sal­ti­kov JB, Chock­a­lingam N, Kot­wi­cki T, Hen­nes AM, Neg­ri­ni S. Exer­ci­s­es for ado­le­s­cent idio­pa­thic sco­lio­sis: a Coch­ra­ne sys­te­ma­tic review. Spi­ne (Phi­la Pa 1976), 2013; 38 (14): E883-E893
6. Neg­ri­ni S, Auli­sa AG, Auli­sa L, Cir­co AB, de Mau­roy JC, Dur­ma­la J, Gri­vas TB, Knott P, Kot­wi­cki T, Maru­ya­ma T, Minoz­zi S, O’Brien JP, Papado­pou­los D, Rigo M, Rivard CH, Roma­no M, Wyn­ne JH, Vil­la­grasa M, Weiss HR, Zai­na F. 2011 SOSORT gui­de­lines: Ortho­pae­dic and Reha­bi­li­ta­ti­on tre­at­ment of idio­pa­thic sco­lio­sis during growth. Sco­lio­sis, 2012; 7 (1): 3
7. Weiß HR. Befund­ge­rech­te Phy­sio­the­ra­pie bei Sko­lio­se. 3. Auf­la­ge. Mün­chen: Pflaum Ver­lag, 2010