Fort­schrit­te in der Behand­lung der idio­pa­thi­schen Skoliose

F. Landauer, A. Henhapl
Erst in den letzten 20 Jahren ist es gelungen, die strittige Frage der Wirksamkeit der Korsettbehandlung bei der idiopathischen Adoleszentenskoliose nach wissenschaftlichen Kriterien mit einem Ja zu beantworten. Am Beginn dieser Ära war durch die Erfolge der operativen Behandlung ein Tiefpunkt für die Korsettbehandlung erreicht. Mittels Erstellung wissenschaftlicher Kriterien durch die SRS (Scoliosis Research Society) ist es gelungen, die Datenlage sukzessive zu verbessern. Parallel dazu hat SOSORT (International Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) die klinischen Behandlungskriterien harmonisiert. Die 2013 im New England Journal of Medicine von Weinstein et al. veröffentlichte Arbeit stellt durch ihre Beweisführung der Wirksamkeit der Korsettbehandlung einen Meilenstein für diese Therapieform dar. Derzeit stehen die Messung der Compliance, die Erhebung von ­Quality-of-Life-Parametern, Bemühungen, die begleitende Physiotherapie zu evaluieren, ganz besonders aber die Analyse und Standardisierung der Korsettqualitätskriterien im Fokus des Interesses. Zukünftig sind von den neuen genetischen Tests zusätzliche Einflüsse auf die Korsettindikation zu erwarten. Durch die aufgezeigten Erkenntnisse und die strukturierte Weiterführung der wissenschaftlichen Arbeit darf eine Verbesserung der individuellen Skoliosebehandlung in Aussicht gestellt werden.

Ein­füh­rung

Vor etwa 20 Jah­ren wur­de die Kor­sett-The­ra­pie durch die raschen Erfol­ge der ope­ra­ti­ven Sko­lio­se­be­hand­lung an die Gren­ze zur Pseu­do­me­di­zin gedrängt. Die dama­li­gen Ergeb­nis­se der inter­na­tio­na­len Lite­ra­tur reich­ten bis zur völ­li­gen Ableh­nung der Kor­sett­be­hand­lung – unter Ver­öf­fent­li­chung vor­geb­lich wis­sen­schaft­li­cher Bewei­se für deren Wir­kungs­lo­sig­keit. Nur durch eine kon­se­quen­te und inten­si­ve Fort­füh­rung der wis­sen­schaft­li­chen Arbeit ist es gelun­gen, die Daten­la­ge suk­zes­si­ve zu verbessern.

Anzei­ge

Anhand der gelis­te­ten Ver­öf­fent­li­chun­gen in Pub­Med (Abb. 1) wird deut­lich, wie kon­se­quent hier gear­bei­tet wur­de. Auch durch Ein­gren­zung der Stich­wör­ter kommt es zu kei­ner Ver­schie­bung des Trends zur Erkennt­nis­zu­nah­me. Es muss an die­ser Stel­le dar­auf hin­ge­wie­sen wer­den, dass in den ers­ten Jah­ren zwi­schen 1995 und 1999 noch ein­zel­ne Bei­trä­ge gelis­tet sind, die die Effek­ti­vi­tät der Kor­sett­be­hand­lung ver­nei­nen. Einen nicht zu ver­nach­läs­si­gen­den Effekt brach­te auch die Grün­dung einer eige­nen Zeit­schrift („Sco­lio­sis”) der Grup­pe SOSORT, die sich spe­zi­ell der kon­ser­va­ti­ven Sko­lio­se­be­hand­lung wid­met. Da sich auch die SRS mit ihrem wis­sen­schaft­li­chen Know-how sach­lich dem The­ma zuwand­te, konn­ten Beweis­füh­run­gen auf unge­ahn­tem wis­sen­schaft­li­chem Niveau erzielt wer­den – die­se wer­den im fol­gen­den Abschnitt dargelegt.

Ent­wick­lung der wis­sen­schaft­li­chen Literatur

1995 waren es Alf L. Nach­em­son und Lars-Erik Peter­son, die mit ihrer wis­sen­schaft­li­chen Stu­die 1 die Kor­sett­be­hand­lung vor dem wis­sen­schaft­li­chen Unter­gang bewahrt haben. In ihrer pro­spek­ti­ven Stu­die konn­te gezeigt wer­den, dass sich der The­ra­pie­er­folg bei Kor­sett­be­hand­lung signi­fi­kant vom natür­li­chen Pro­gre­di­enz­ver­lauf bei der idio­pa­thi­schen Sko­lio­se unter­schei­det (Abb. 2). Dies mag heu­te wenig über­ra­schen, war damals aber kon­trär zur Auf­fas­sung vie­ler renom­mier­ter Orthopäden.

2005 und somit erst 10 Jah­re spä­ter konn­ten unter die­sen Vor­aus­set­zun­gen auch die wis­sen­schaft­li­chen Kri­te­ri­en der SRS eta­bliert wer­den 2.

2008, also wei­te­re 3 Jah­re spä­ter, wur­den die kli­ni­schen Kri­te­ri­en für die Kor­sett­be­hand­lung durch die Ver­ei­ni­gung SOSORT (Ver­ei­ni­gung kon­ser­va­tiv täti­ger Ortho­pä­den) fest­ge­legt. Sie bil­den bis heu­te die aktu­el­le Grund­la­ge für die Behand­lungs­emp­feh­lung. Ein Krüm­mungs­aus­maß von 20° (25°) bis 50° Cobb-Win­kel und ein noch zu erwar­ten­des Wachs­tum von 2 Jah­ren stellt eine kla­re Kor­sett-Indi­ka­ti­on dar; die Rand­be­din­gun­gen blei­ben aber wei­ter in der Dis­kus­si­on. Die Krüm­mungs­form und damit die Kor­ri­gier­bar­keit im Kor­sett wer­den damit zur zen­tra­len Fra­ge 3.

2013 wird durch einen Bei­trag im New Eng­land Jour­nal of Medi­ci­ne die Kor­sett­be­hand­lung auf eine neue Stu­fe der Akzep­tanz gestellt. Dass über­haupt ein Bei­trag zum The­ma Kor­sett­be­hand­lung in dem genann­ten Jour­nal akzep­tiert wird, weist auf die hohe Qua­li­tät der Arbeit hin; es han­delt sich um eine pro­spek­tiv ran­do­mi­sier­te Mul­ti­cen­ter­stu­die. Ver­ein­facht dar­ge­stellt wur­den Pati­en­ten mit einer Kor­sett­be­hand­lung nach stren­ger Indi­ka­ti­on per Zufalls­prin­zip einer Ver­gleichs­grup­pe ohne Kor­sett gegen­über­ge­stellt. Als The­ra­pie­ver­sa­gen wur­de ein Cobb-Win­kel von 50° fest­ge­legt, der gleich­zei­tig eine Gren­ze zur Ope­ra­ti­ons­in­di­ka­ti­on bil­det. Damit konn­te in der Behand­lungs­grup­pe eine Erfolgs­ra­te von 72 % im Ver­gleich zur Beob­ach­tungs­grup­pe von 48 % gezeigt wer­den. Zusätz­lich wird eine signi­fi­kant posi­ti­ve Kor­re­la­ti­on zwi­schen Kor­sett­tra­ge­dau­er und End­ergeb­nis ermit­telt. Die umfas­sen­de Lite­ra­tur­aus­wer­tung durch die Ver­fas­ser ver­deut­licht, welch hoher Auf­wand – bis hin zu ethi­schen Über­le­gun­gen auf­grund des Ver­gleichs mit einer unbe­han­del­ten Kon­troll­grup­pe – für die­se Stu­die not­wen­dig war 4.

An die­sen 4 Bei­spie­len wird augen­schein­lich, welch lan­ger Weg bis zur wis­sen­schaft­li­chen Akzep­tanz der Kor­sett­be­hand­lung nötig war. Die nun fol­gen­den Über­le­gun­gen las­sen sich anhand der Lite­ra­tur begrün­den, wobei wis­sen­schaft­li­che Nach­wei­se aber teils noch fehlen.

Dies darf somit auch als Auf­for­de­rung auf­ge­fasst wer­den, Behand­lungs­er­geb­nis­se wis­sen­schaft­lich zu eva­lu­ie­ren, um von der Gesamt­aus­sa­ge der Wirk­sam­keit zur indi­vi­du­el­len Indi­ka­ti­ons- und Behand­lungs­richt­li­nie zu kom­men. Obers­tes Ziel ist es, Pati­en­ten mit guten Erfolgs­aus­sich­ten zu behan­deln und Pati­en­ten ohne zu erwar­ten­den Behand­lungs­er­folg die Kor­sett-The­ra­pie zu ersparen.

Kor­sett-Indi­ka­ti­on

Die Kor­sett-Indi­ka­ti­on ist nach den bereits dar­ge­leg­ten wis­sen­schaft­li­chen Unter­la­gen zwar klar gere­gelt. Das wohl wich­tigs­te Pro­blem stellt jedoch die immer wie­der viel zu spä­te Dia­gno­se­stel­lung einer Sko­lio­se dar. Hier gibt es vor allem bei den Schul­un­ter­su­chun­gen Ver­bes­se­rungs­be­darf. Eben­so wer­den immer wie­der Behand­lun­gen ohne ärzt­li­che und radio­lo­gi­sche Dia­gnos­tik durch­ge­führt, wodurch sich die Aus­gangs­la­ge für eine früh­zei­ti­ge Kor­sett­ver­sor­gung verschlechtert.

Bei Dia­gno­se­stel­lung einer Sko­lio­se wird die Pro­gre­di­enz­wahr­schein­lich­keit zum zen­tra­len The­ma; sel­bi­ge steht im Mit­tel­punkt der gene­ti­schen Tests und lie­fert eine Ent­schei­dungs­hil­fe für die Kor­sett-Indi­ka­ti­on. Wie­der­um muss dar­auf hin­ge­wie­sen wer­den, dass sich Pati­en­ten mit feh­len­der oder auch nicht beherrsch­ba­rer Pro­gre­di­enz, aber auch man­geln­der Com­pli­an­ce für die Kor­sett­be­hand­lung nicht eig­nen. Die­se „Fehl­in­di­ka­tio­nen” wir­ken sich nega­tiv auf die Com­pli­an­ce aller Pati­en­ten aus und scha­den dem Ruf der Behand­lungs­form. Auch die Ope­ra­ti­on der Sko­lio­se hat ihre Indi­ka­ti­on, ist aber nicht The­ma die­ses Bei­tra­ges. Die Kon­zen­tra­ti­on auf erfolg­ver­spre­chen­de Kor­sett-Indi­ka­tio­nen muss dem­nach das erklär­te Ziel sein.

Kor­sett-Behand­lung

Die Beur­tei­lung der Kor­sett­qua­li­tät erfolgt anhand des Ergeb­nis­ses der Pri­mär­kor­rek­tur, wohl wis­send, dass das Ergeb­nis auch wesent­lich von der Rigi­di­tät der Sko­lio­se selbst geprägt ist. Wird in der Ben­ding-Auf­nah­me und im Kor­sett kei­ne aus­rei­chen­de Kor­rek­tur erzielt, ist die Behand­lungs­in­di­ka­ti­on zu hin­ter­fra­gen. Die Fra­ge nach dem geeig­ne­ten Kor­sett-Typ bzw. der Kor­sett­fer­ti­gung – ob manu­ell oder digi­tal – bleibt vor­erst wei­ter offen.

Der Zusam­men­hang zwi­schen Kor­sett-Tra­ge­dau­er und Kor­rek­tur­er­geb­nis ist evi­dent. Die Fra­ge nach der opti­ma­len täg­li­chen Tra­ge­dau­er kann aktu­ell aber noch nicht sicher beant­wor­tet wer­den. Ob sich die Kor­set­t­an­wen­dung wäh­rend des Tages oder in der Nacht güns­ti­ger aus­wirkt, ist kaum erforscht. Das The­ma der Kor­sett­ab­schu­lung ist weder vom Zeit­punkt noch vom Vor­ge­hen in der Lite­ra­tur ein­deu­tig abzu­le­sen. Ohne Zwei­fel muss aber dem Erhalt der Wir­bel­säu­len­be­weg­lich­keit zukünf­tig mehr Bedeu­tung bei­gemes­sen wer­den. Die Erfah­rung mit der Anschluss­de­ge­ne­ra­ti­on nach ope­ra­ti­ver Sko­lio­se­ver­sor­gung weist in die­se Richtung.

Die Com­pli­an­ce der Pati­en­ten ist der­zeit in aller Mun­de. Wenn jedoch all die diver­gie­ren­den Aus­sa­gen und Emp­feh­lun­gen in Betracht gezo­gen wer­den, ist ein Man­gel an Com­pli­an­ce nicht ver­wun­der­lich: „Wel­chen Emp­feh­lun­gen soll der Pati­ent fol­gen?” In nicht weni­gen Fäl­len ist schlech­te Com­pli­an­ce ein Spie­gel­bild der Unei­nig­keit der an der Behand­lung betei­lig­ten Berufs­grup­pen. Dies wird auch durch Stu­di­en­ergeb­nis­se gestützt, bei denen sich Vor­tei­le für die sta­tio­nä­re Behand­lung mit „einem” The­ra­pie­re­gime zeigen.

Die phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Maß­nah­men tre­ten eben­falls immer stär­ker in den Fokus der wis­sen­schaft­li­chen Betrach­tung. Eine Coch­ra­ne-Stu­die lie­fert einen Über­blick zum Stand von 2011 5.

In den SOSORT-Richt­li­ni­en von 2011 wird auch auf die Bedeu­tung der ver­schie­de­nen Behand­lungs­zie­le ein­ge­gan­gen und damit der Weg zu einer Eva­lu­ie­rung der Behand­lungs­qua­li­tät vor­be­rei­tet 6.

Wie viel Phy­sio­the­ra­pie ist unter Anlei­tung not­wen­dig und wie viel an selbst­stän­di­gem Übungs­pro­gramm kann gefor­dert wer­den? Die­se Fra­ge ist beson­ders auch für die Kos­ten­trä­ger von gro­ßem Inter­es­se. Eine ver­all­ge­mei­nern­de Aus­sa­ge über die Effek­ti­vi­tät ist der­zeit noch nicht mög­lich. Das Behand­lungs­kon­zept nach Katha­ri­na Schroth bleibt aber wei­ter­hin das Maß der Din­ge, sie­he zum Bei­spiel 7.

Eva­lu­ie­rung der Behandlungsqualität

Die Eva­lu­ie­rung der Kor­sett­ef­fek­ti­vi­tät erfolgt fast aus­schließ­lich über den Cobb-Win­kel. Dabei ist die­ses Maß für die Beur­tei­lung einer drei­di­men­sio­na­len Fehl­stel­lung zwar unzu­rei­chend. Ob jedoch des­sen rasche Ablö­sung durch ver­füg­ba­re drei­di­men­sio­na­le Rönt­gen­auf­nah­men mit nur mehr einem Zehn­tel der Strah­len­be­las­tung bevor­steht, mag bezwei­felt wer­den – die finan­zi­el­le Hür­de ist vor­erst noch zu hoch. Die rota­to­ri­sche Kom­po­nen­te und das sagit­ta­le Pro­fil las­sen sich über die Kör­per­ober­flä­che gut beur­tei­len. Ent­spre­chen­de Mess­ver­fah­ren bie­ten somit eine gute Alter­na­ti­ve und ermög­li­chen auch eine Beur­tei­lung des kos­me­ti­schen Aspek­tes der Kör­per­sym­me­trie. Die gleich­zei­ti­ge Beur­tei­lung der Wir­bel­säu­len­be­weg­lich­keit lie­fert wei­te­re Infor­ma­tio­nen über die Aus­wir­kun­gen der Korsettbehandlung.

Mess­ver­fah­ren zur Beur­tei­lung der Pati­en­ten­com­pli­an­ce stel­len einen wich­ti­gen Fort­schritt in der Objek­ti­vie­rung der Kor­sett-The­ra­pie dar; aller­dings feh­len Mess­pa­ra­me­ter zur Beur­tei­lung der Qua­li­täts­kri­te­ri­en bei den Behand­lern. Damit wird der Ein­druck erweckt, dass nur die Pati­en­ten ein Com­pli­an­ce-Pro­blem haben, dies ist bei objek­ti­ver Betrach­tung aber nicht so.

Die Erhe­bung der Qua­li­ty-of-Life-Para­me­ter mit­tels eva­lu­ier­ter Fra­ge­bö­gen lie­fert wich­ti­ge Hin­wei­se zur Dif­fe­ren­zie­rung von Belas­tungs­fak­to­ren durch die Kor­sett­be­hand­lung und durch die Sko­lio­se. Die­se Erkennt­nis­se müs­sen bei der Behand­lung in Zukunft Berück­sich­ti­gung fin­den. In den genann­ten SOSORT-Gui­de­li­nes von 2011 wird auf die ver­schie­de­nen Behand­lungs­zie­le spe­zi­ell ein­ge­gan­gen (Ästhe­tik, Qua­li­ty of Life, Behin­de­rung ver­mei­den, Rücken­schmer­zen ver­min­dern, psy­cho­lo­gi­sches Wohl­be­fin­den, Pro­gres­si­on im Erwach­se­nen­al­ter ver­hin­dern, Atem­funk­ti­on ver­bes­sern, Krüm­mungs­aus­maß verringern).

Das The­ma Kor­sett­fer­ti­gung, ob durch den Ortho­pä­die-Tech­ni­ker vor Ort oder durch eine zen­tra­le Fer­ti­gung, wird sicher­lich in den nächs­ten Jah­ren zur Dis­kus­si­on anre­gen. Objek­ti­ve Mess­ergeb­nis­se wer­den in die eine oder ande­re Rich­tung wei­sen und damit die Zukunft vorgeben.

Zusam­men­fas­sung

Wein­stein und sei­ne Arbeits­grup­pe haben den Druck von uns genom­men, eine nicht bewie­se­ne alt­mo­di­sche Behand­lungs­form zu ver­tre­ten. Dies ist aber nicht der Ziel­punkt der wis­sen­schaft­li­chen Arbeit, son­dern viel­mehr der Start­punkt für eine wei­te­re dif­fe­ren­zier­te For­schung auf dem Gebiet der Korsettbehandlung.

Für die Autoren:
Dr. Franz Landauer
Lan­des­kran­ken­haus Salzburg
Univ. Kli­nik für Ortho­pä­die der Para­cel­sus Medi­zi­ni­schen Privatuniversität
Müll­ner Haupt­stra­ße 48
A – 5020 Salzburg
f.landauer@salk.at

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

Zita­ti­on
Land­au­er F, Henhapl A. Fort­schrit­te in der Behand­lung der idio­pa­thi­schen Sko­lio­se. Ortho­pä­die Tech­nik, 2014; 65 (4): 36–39
  1. Nach­em­son AL, Peter­son LE. Effec­ti­ve­ness of tre­at­ment with a brace in girls who have ado­lescent idio­pa­thic sco­lio­sis. A pro­spec­ti­ve, con­trol­led stu­dy based on data from the Brace Stu­dy of the Sco­lio­sis Rese­arch Socie­ty. J Bone Joint Surg Am, 1995; 77 (6): 815–822
  2. Richards BS, Bern­stein RM, D’Amato CR, Thomp­son GH. Stan­dar­di­z­a­ti­on of cri­te­ria for ado­lescent idio­pa­thic sco­lio­sis brace stu­dies: SRS Com­mit­tee on Bra­cing and Non­ope­ra­ti­ve Manage­ment. Spi­ne (Phi­la Pa 1976), 2005; 30 (18): 2068–2075; dis­cus­sion 2076–2077
  3. Weiss HR, Negri­ni S, Rigo M, Kot­wi­cki T, Hawes MC, Gri­vas TB, Maru­ya­ma T, Land­au­er F. Indi­ca­ti­ons for con­ser­va­ti­ve manage­ment of sco­lio­sis (SOSORT gui­de­li­nes). Stud Health Tech­nol Inform, 2008; 135: 164–170
  4. Wein­stein SL, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB. Effects of bra­cing in ado­lescents with idio­pa­thic sco­lio­sis. N Engl J Med, 2013; 369 (16): 1512–1521. doi: 10.1056/NEJ-Moa1307337. Epub 2013 Sep 19
  5. Roma­no M, Minoz­zi S, Zai­na F, Sal­ti­kov JB, Chocka­lingam N, Kot­wi­cki T, Hen­nes AM, Negri­ni S. Exer­ci­ses for ado­lescent idio­pa­thic sco­lio­sis: a Coch­ra­ne sys­te­ma­tic review. Spi­ne (Phi­la Pa 1976), 2013; 38 (14): E883-E893
  6. Negri­ni S, Auli­sa AG, Auli­sa L, Cir­co AB, de Mau­roy JC, Durma­la J, Gri­vas TB, Knott P, Kot­wi­cki T, Maru­ya­ma T, Minoz­zi S, O’Brien JP, Papado­pou­los D, Rigo M, Rivard CH, Roma­no M, Wyn­ne JH, Vil­la­grasa M, Weiss HR, Zai­na F. 2011 SOSORT gui­de­li­nes: Ortho­pa­e­dic and Reha­bi­li­ta­ti­on tre­at­ment of idio­pa­thic sco­lio­sis during growth. Sco­lio­sis, 2012; 7 (1): 3
  7. Weiß HR. Befund­ge­rech­te Phy­sio­the­ra­pie bei Sko­lio­se. 3. Auf­la­ge. Mün­chen: Pflaum Ver­lag, 2010
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