Fehl­stel­lun­gen und Fehl­be­las­tun­gen des Fußes und deren Kor­rek­tur durch ortho­pä­di­sche Hilfsmittel

Ein­lei­tung

Fuß­de­for­mi­tä­ten sind eine hete­ro­ge­ne Grup­pe ange­bo­re­ner oder erwor­be­ner Erkran­kun­gen, die nach ihrem kli­ni­schen Erschei­nungs­bild klas­si­fi­ziert wer­den. Knick-Senk­fuß, idio­pa­thi­scher Klump­fuß und idio­pa­thi­scher Spitz­fuß mit Zehen­gang sind die bekann­tes­ten Defor­mi­tä­ten im Kin­des­al­ter. Davon stel­len Knick-Senk­fuß und Klump­fuß auf­grund des Kar­dan­me­cha­nis­mus im obe­ren und unte­ren Sprung­ge­lenk Abwei­chun­gen in genau ent­ge­gen­setz­te Rich­tun­gen dar ¹. Somit ver­deut­li­chen bei­de Fuß­for­men reprä­sen­ta­tiv die unter­schied­li­che Bio­me­cha­nik von Fuß­fehl­stel­lun­gen und deren Aus­wir­kun­gen. Der Knick-Senk­fuß ist in den häu­figs­ten Fäl­len durch ein abge­flach­tes Längs­ge­wöl­be, einen Val­gus im Rück­fuß und einen abdu­zier­ten und supi­nier­ten Vor­fuß cha­rak­te­ri­siert (Abb. 1). Der Klump­fuß hin­ge­gen zeigt meis­tens ein hohes Fuß­ge­wöl­be, einen inver­tier­ten Rück­fuß und einen addu­zier­ten und pro­nier­ten Vor­fuß. Eine zusätz­li­che Teil­kom­po­nen­te der Knick- und Klump­fuß­fehl­stel­lung kann durch einen Spitz­fuß gekenn­zeich­net sein und hat in die­sem Fal­le für die Belas­tung des Fußes eine beson­de­re Bedeu­tung. In die­sem Arti­kel wer­den daher die Fehl­stel­lun­gen und die damit ver­bun­de­nen Fehl­be­las­tun­gen bei Knick-Senk­fuß, Klump­fuß und Spitz­fuß erläu­tert und ent­spre­chen­de ortho­pä­di­sche Hilfs­mit­tel vor­ge­stellt, die hel­fen sol­len, die Defor­mi­tät zu ver­rin­gern, um somit die Fehl­be­las­tun­gen zu redu­zie­ren und die Funk­ti­on zu verbessern.

Anzei­ge

Die nor­ma­le Fußfunktion

Da Fuß­funk­ti­on und Fuß­be­las­tung eng mit der Fuß­stel­lung ver­knüpft sind, wird im Fol­gen­den zunächst die nor­ma­le Fuß­funk­ti­on und die dazu­ge­hö­ri­ge Fuß­be­we­gung beim Gehen erläu­tert: Wäh­rend des Gehens hat der Fuß die Auf­ga­be, beim initia­len Boden­kon­takt den Auf­prall des Vor­fu­ßes zu dämp­fen und sich sodann in der Stand­pha­se an die Uneben­hei­ten des Bodens anzu­pas­sen, um eine siche­re Auf­la­ge­flä­che zu gewähr­leis­ten. Beim nach­fol­gen­den Abdruck soll­te der Fuß einen sta­bi­len Hebel bil­den, um die Kraft der Waden­mus­ku­la­tur effek­tiv zum Vor­trieb zu nut­zen ². Die­se drei Funk­tio­nen sind in Abbil­dung 2 ver­an­schau­licht. Um die­se gegen­sätz­li­chen Funk­tio­nen einer fle­xi­blen Anpas­sung und einer sta­bi­len Kraft­über­tra­gung zu errei­chen, besteht der Fuß aus einem kom­ple­xen Sys­tem aus 28 Kno­chen, 33 Gelen­ken und 112 Bän­dern, die durch 34 Mus­keln kon­trol­liert wer­den [2]³.

Bei Stoß­dämp­fung und Last­auf­nah­me bewegt sich der Rück­fuß in eine sub­tala­re Ever­si­on (Val­gus), der Vor­fuß wird abdu­ziert und pro­niert, und die mal­leo­lä­re Ach­se ist nach innen gerich­tet. Die Ever­si­on im Rück­fuß führt zu einer paral­lelen Stel­lung der Talo­na­vi­ku­lar- und Kalka­neo­ku­bo­id-Ach­sen im Mit­tel­fuß und somit zu einer grö­ße­ren Mobi­li­tät, die in der Mit­te der Stand­pha­se eine Anpas­sung an unebe­ne Ober­flä­chen ermög­licht ^{4 5}. Beim Fuß­ab­druck hin­ge­gen supi­niert der Fuß, der Rück­fuß bewegt sich in die sub­tala­re Inver­si­on (Varus), der Vor­fuß addu­ziert und supi­niert, und die mal­leo­lä­re Ach­se rotiert nach außen. Die Inver­si­on führt dazu, dass sich Talo­na­vi­ku­lar- und Kalka­neo­­ku­bo­id-Ach­sen im Mit­tel­fuß kreu­zen – dar­aus ent­steht ein sta­bi­ler Mit­tel­fuß für den Fuß­ab­druck⁶. Zusätz­lich wird durch die Exten­si­on der Zehen beim Fuß­ab­druck die Plant­ar­fas­zie ange­spannt und somit das Längs­ge­wöl­be stabilisiert.

Gestör­te Fuß­funk­ti­on bei Knick-Senk­fuß und Klump­fuß sowie deren Auswirkungen

Die zuvor beschrie­be­nen Funktionen­ sind bei dekom­pen­sier­ten Knick-Sen­k­­fü­ßen und rezi­di­ven Klump­fü­ßen ­gestört. Da es sich um kom­ple­xe Defor­mi­tä­ten in der Sagittal‑, Fron­tal- und Trans­ver­sal­ebe­ne han­delt, hilft die drei­dimensionale Fuß­ana­ly­se, die­se Fuß­deformitäten beim Gehen zu dia­gnostizieren ⁷. In Abbil­dung 3 wird die Bewe­gung des Rück­fu­ßes in der Fron­tal­ebe­ne von Knick-Senk­fü­ßen und Klump­fü­ßen ein­an­der gegen­über­ge­stellt. Der Knick-Senk­fuß zeigt eine exzes­si­ve Rück­fuß-Ever­si­on und erreicht bei dekom­pen­sier­ten Füßen nicht mehr die Inver­si­ons­stel­lung beim Fuß­ab­druck. Dies führt, wie oben beschrie­ben, nicht zum Ver­rie­geln der Ach­sen – somit bil­det der Knick-Senk­fuß kei­nen sta­bi­len Hebel beim Fuß­ab­druck. Ist die­se Funk­ti­on erheb­lich gestört, klagt der Pati­ent häu­fig über Symp­tome wie rasche Ermü­dung des Fußes, Schmer­zen und Ein­schrän­kun­gen bei der Sport­aus­übung. Auch wenn sol­che Füße im Kin­des­al­ter nicht immer schmerz­haft sind, kön­nen sich durch die chro­ni­sche Defor­mie­rung mit zuneh­men­dem Alter und Kör­per­ge­wicht fixier­te Defor­mi­tä­ten ent­wi­ckeln ⁸.

Beim rezi­di­ven Klump­fuß hin­ge­gen erkennt man eine dau­er­haf­te Inver­sion über die Stand- und Schwung­pha­se. Es mag zwar ein sta­bi­ler Hebel zum Fuß­ab­druck vor­lie­gen, die Ever­si­on im Rück­fuß dage­gen – not­wen­dig für einen fle­xi­blen Fuß zur Anpas­sung an Uneben­hei­ten – ist ein­ge­schränkt. Pati­en­ten mit Klump­fü­ßen berich­ten daher über eine erhöh­te Gefahr des Umkni­ckens, ins­be­son­de­re beim Ren­nen. Pas­siert dies häu­fi­ger, kann es zu einer chro­ni­schen Außen­band­in­sta­bi­li­tät kom­men, die zwangs­läu­fig zum Knor­pel­scha­den und dar­auf­hin zur Arthro­se im Sprung­ge­lenk führt.

Neben den dar­ge­leg­ten Aus­wir­kun­gen der Fuß­fehl­stel­lun­gen in der Sagit­tal- und Fron­tal­ebe­ne führt die Kar­dan­me­cha­nik der Fuß­ge­len­ke bei belas­te­tem Fuß zu einer Rota­ti­on der mal­leo­lä­ren Ach­se in der Trans­ver­sal­ebe­ne. Beim Knick-Senk­fuß han­delt es sich um eine exzes­si­ve Innen­rotation, beim Klump­fuß um eine Außen­ro­ta­ti­on der mal­leo­lä­ren Ach­se. Die damit ver­bun­de­ne Innen­ro­ta­ti­on des Bei­nes bei Knick-Senk­fü­ßen wird mit late­ra­len retropa­tel­la­ren Schmer­zen und media­len Knor­pel­schä­den bei Erwach­se­nen in Zusam­men­hang gebracht ⁹¹⁰. Bei Klump­fü­ßen hin­ge­gen führt sie zu einer Außen­ro­ta­ti­on des Bei­nes, wie in Abbil­dung 4 deut­lich zu erken­nen ist. Aller­dings wur­den die Zusam­men­hän­ge zwi­schen Klump­fü­ßen und Knie- und Hüftpro­blemen im Erwach­se­nen­al­ter nach Wis­sen der Ver­fas­ser in der Lite­ra­tur bis­lang nicht beschrieben.

Fehl­be­las­tun­gen beim Spitz­fuß und deren Auswirkungen

Der Spitz­fuß mit allei­ni­gem Zehen­kon­takt beim Gehen, wie in Abbil­dung 5 gezeigt, führt zu einer über­mä­ßi­gen Belas­tung des Mit­tel­fu­ßes ¹¹. In der Fol­ge kann sich der Fuß an die Belas­tung anpas­sen, indem sich die Auf­la­ge­flä­che des Vor­fu­ßes ver­brei­tert, wie in Abbil­dung 5 anhand eines idio­pa­thi­schen Spitz­fußes gezeigt wird. In einem ungüns­ti­ge­ren Fall kann der Mit­tel­fuß in der Sagit­tal­ebe­ne nach­ge­ben, wie bei dem neuro­genen Spitz­fuß in Abbil­dung 5 ein­drucks­voll zu sehen ist. Es wird bei die­sen aus­ge­präg­ten neu­ro­ge­nen Spitz­fü­ßen auch von einem „Durch­bre­chen“ des Fußes gespro­chen ¹²¹³.

Die Wir­kung des Spitz­fu­ßes auf die pro­xi­ma­len Gelen­ke besteht bis zu einer Spitz­fuß­stel­lung von 10°  ¹⁴in einer Streck­wir­kung des Knie­ge­len­kes, die als Plant­ar­fle­xi­ons-Knie­ex­ten­si­ons-Kopp­lung bezeich­net wird ¹⁵. Bei stark aus­ge­präg­tem Spitz­fuß von über 20° wird der Hebel des Fußes klei­ner, und die Streck­wir­kung auf das Knie geht ver­lo­ren. Die Pati­en­ten zei­gen dann eine ver­mehr­te Knie­beu­gung beim Gehen ¹⁶. Die über­mä­ßi­ge Knie­beu­gung sowie Knie­stre­ckung beim Gehen hat eine ungüns­ti­ge Belas­tung des Knie­ge­len­kes zur Fol­ge, die lang­fris­tig Knie­pro­ble­me ver­ur­sa­chen kann. Bei ver­mehr­ter Knie­beu­gung besteht eine patell­ofe­mo­ra­le Über­be­las­tung, bei Knie­über­stre­ckung vor allem eine erhöh­te Belas­tung der Menis­ken und der femo­ro­ti­bia­len Gelenkfläche.

Neben der erhöh­ten Belas­tung im Mit­tel­fuß ist beim Spitz­fuß die gesam­te Auf­la­ge­flä­che beim Gehen redu­ziert, wie in Abbil­dung 5 anhand der plantaren Druck­ver­tei­lung gut zu erken­nen ist. Das Bein wird in der Mit­te der Stand­pha­se nur auf einem Druck­punkt unter der Mit­te des Vor­fu­ßes anstel­le zwei­er Druck­punk­te unter Fer­se und Vor­fuß balan­ciert. Dies führt zu einer Insta­bi­li­tät beim Gehen und Stehen.

Orthe­ti­sche Ver­sor­gung beim Knick-Senkfuß

In der ISO-Norm 8549–3 wer­den 9 Auf­ga­ben von Orthe­sen formuliert:

• Fehl­stel­lun­gen vorbeugen,
• Fehl­stel­lun­gen reduzieren,
• Fehl­stel­lun­gen halten,
• Gelenk­be­weg­lich­keit begrenzen,
• Gelenk­be­weg­lich­keit verbessern,
• Län­gen­aus­gleich,
• schlaf­fe Läh­mun­gen kompensieren,
• spas­ti­sche Läh­mun­gen kon­trol­lie­ren sowie
• Belas­tun­gen auf Gewe­be redu­zie­ren bzw. umverteilen.

Beim Knick-Senk­fuß ist es Auf­ga­be der Orthe­se, die Fehl­stel­lung zu ver­min­dern und im Fal­le von Schmer­zen die Fehl­be­las­tun­gen auf das schmerz­haf­te Gewe­be zu redu­zie­ren. Bei der orthe­ti­schen The­ra­pie des Knick-Senk­fu­ßes beschränkt sich die­ser Arti­kel auf Pati­en­ten mit fle­xi­blem Knick-Senk­fuß. Die­se stel­len die Mehr­heit der Pati­en­ten dar – bei nur etwa 5 % der Pati­en­ten besteht eine fixier­te Defor­mi­tät – z. B. durch eine tar­sa­le Koali­tio oder einen ver­ti­ka­len Talus – und somit eine kla­re Indi­ka­ti­on zu einer ope­ra­ti­ven Ver­sor­gung ¹⁷¹⁸. Zudem beschränkt sich die Betrach­tung auf Pati­en­ten, die älter als 6 Jah­re sind, da sich das Fuß­ge­wöl­be bis zu die­sem Alter in der natür­li­chen Ent­wick­lung auf­rich­tet [15]¹⁹. Es wur­de gezeigt, dass die Fehl­be­las­tung mit vor­ge­fer­tig­ten Ein­la­gen durch die Knick-Senk­fuß-Defor­mi­tät redu­ziert wer­den kann ²⁰. Dies erklärt, wa­rum in vie­len Stu­di­en eine Reduk­ti­on der Schmer­zen durch Ein­la­gen nach­ge­wie­sen wer­den konn­te ²¹.

Eine lang­fris­ti­ge Ver­bes­se­rung der Fuß­stel­lung nach 2 Jah­ren Tra­ge­dau­er wur­de mit einer indi­vi­du­ell ange­fer­tig­ten Scha­len­ein­la­ge in Bla­ke-Tech­nik erreicht ²². Die­se Scha­len­ein­la­ge wird so auf­ge­baut, dass sie den Rück­fuß im Sub­tal­ar­ge­lenk inver­tiert und den Vor­fuß ent­lang der Längs­ach­se des Mid­tar­sal­ge­lenks pro­niert ²³. Die Fuß­stel­lung wur­de mit­tels gän­gi­ger Rönt­gen­win­kel vor und nach der Behand­lung über­prüft. In einem Über­sichts­ar­ti­kel wur­de in meh­re­ren Stu­di­en bestä­tigt, dass die indi­vi­du­ell ange­fer­tig­ten Ver­sor­gun­gen – ana­log zur zuvor beschrie­be­nen Stu­die – bes­se­re Ergeb­nis­se zei­gen als vor­kon­fek­tio­nier­te Ein­la­gen ²⁴.

Es gibt aber auch eine ran­do­mi­sier­te kon­trol­lier­te Stu­die, die nach einem Jahr kei­ne signi­fi­kan­te Ver­bes­se­rung zwi­schen indi­vi­du­ell ange­fer­tig­ten oder vor­kon­fek­tio­nier­ten Ein­la­gen und einer gesun­den Kon­troll­grup­pe von ins­ge­samt 160 Kin­dern zwi­schen 7 und 11 Jah­ren nach­wei­sen konn­te ²⁵. Dabei wur­de im Ver­gleich zur vor­her beschrie­be­nen Stu­die aller­dings ein ande­rer Orthe­sen­auf­bau mit ande­ren Mate­ri­al­ei­gen­schaf­ten ver­wen­det und kei­ne Rönt­gen­ana­ly­se durch­ge­führt, son­dern der Knick-Senk­fuß nur kli­nisch ver­mes­sen. Zudem war die Tra­ge­dau­er auch nur halb so lan­ge, sodass sich ins­ge­samt meh­re­re Para­me­ter unter­schei­den und sich die Ergeb­nis­se nicht mit der zuvor zitier­ten Stu­die ver­glei­chen lassen.

Zu die­ser Schluss­fol­ge­rung kommt auch eine aktu­ell erschie­ne­ne Lite­ra­tur­über­sicht zum Nach­weis der Wirk­sam­keit von Orthe­sen bei Knick-Senk­fü­ßen ²⁶. Die Autoren bemän­geln, dass es in der Lite­ra­tur kein ein­deu­ti­ges Kri­te­ri­um für das Aus­maß der Knick-Senk­fuß-Defor­mi­tät gebe und dass zudem „Aber­tau­sen­de“ ver­schie­de­ne Ein­la­gen und Fuß­or­the­sen ein­ge­setzt wür­den – mit mini­ma­ler Recht­fer­ti­gung der Aus­wahl und unzu­rei­chen­der Beschrei­bung der Dimen­sio­nen und Materialeigenschaften.

In den zitier­ten Stu­di­en ²⁷wur­de eine Viel­zahl dia­gnos­ti­scher Indi­ka­to­ren ange­wen­det, um den Effekt von Hilfs­mit­teln nach­zu­wei­sen. Kli­nisch kön­nen dies Jack-Test, Zehen­stand, Waden­ver­kür­zung oder Höhe des Längs­ge­wöl­bes sein ²⁸. Im Rönt­gen­bild hat sich der TMT-Index eta­bliert ²⁹; in der Dyna­mik beim Gehen wird der soge­nann­te Arch-Index der Druck­ver­tei­lung oder die drei­di­men­sio­na­le Fuß­kinematik ange­wen­det ³⁰. Bei­spie­le für Ver­sor­gun­gen sind die Viel­zahl der Inserts und Ein­la­gen, ein­schließ­lich sen­so­mo­to­ri­scher Ein­la­gen, die vor­kon­fek­tio­niert oder indi­vi­du­ell ange­fer­tigt sein können.

Zusam­men­fas­send kann nach der Aus­wer­tung ein­schlä­gi­ger Stu­di­en fest­ge­stellt wer­den, dass es Nach­wei­se dafür gibt, dass Scha­len­ein­la­gen die Fehl­be­las­tun­gen bei Knick-Senk­fü­ßen ver­rin­gern kön­nen, um Belas­tun­gen des Gewe­bes und somit Schmer­zen zu redu­zie­ren. Hin­sicht­lich des lang­fris­ti­gen Kor­rek­tur­ef­fekts der Fuß­de­for­mi­tät gibt es wider­sprüch­li­che Ergeb­nis­se, die sich aber durch einen unter­schied­li­chen Orthe­sen­auf­bau oder unter­schied­li­che Mess­grö­ßen zur Bestim­mung des The­ra­pie­er­fol­ges erklä­ren lassen.

Orthe­ti­sche Ver­sor­gung beim Klumpfuß

Die Behand­lung des kon­ge­ni­talen Klump­fu­ßes erfolgt übli­cher­wei­se inner­halb der ers­ten Lebens­wo­chen im Säug­lings­al­ter mit der Pon­seti-­Me­tho­de ³¹³²; die Füße wer­den beim Neu­ge­bo­re­nen dabei etap­pen­wei­se mit Gips­ver­bän­den redres­siert. Nach vier bis fünf Behand­lun­gen sind die Füße bis auf den Spitz­fuß aus­kor­ri­giert – die­se letz­te Kom­po­nen­te lässt sich in den meis­ten Fäl­len nur durch eine per­ku­ta­ne Teno­to­mie der Achil­les­seh­ne kor­ri­gie­ren. Zur Vor­beu­gung eines Rück­falls (Rezi­divs) muss nach der Gips­be­hand­lung in den ers­ten drei Mona­ten Tag und Nacht und danach bis zum vier­ten Lebens­jahr nur nachts eine spe­zi­el­le Abduk­ti­ons­schie­ne ange­legt wer­den. Es konn­te hier­bei gezeigt wer­den, dass die Com­pli­ance mit der Fuß­ab­duk­ti­ons­or­the­se den größ­ten Ein­fluss auf die Rezi­div­ra­te hat ³³.

Bei die­ser Nacht­la­ge­rung im Klein­kind­al­ter ist der Ver­sor­gungs­stan­dard eine Denis-Brow­ne-Schie­ne, bei der bei­de Füße in Außen­ro­ta­ti­on mit einem Stab ver­bun­den wer­den. Aller­dings ist Com­pli­ance bei Klein­kin­dern durch die fes­te Ver­bin­dung bei­der Füße oft nicht gege­ben. Sie könn­te gestei­gert wer­den, wenn durch zwei Unter­schen­kel­or­the­sen, die nicht mit­einander ver­bun­den sind, der Fuß über Nacht in Außen­ro­ta­ti­on gehal­ten wür­de ³⁴³⁵. Ein wei­te­rer Vor­teil bestün­de dar­in, dass die­se Ver­sor­gung auch am Tag getra­gen wer­den könnte.

Bei ein­sei­ti­gem Klump­fuß besteht zudem das Risi­ko einer Knick-Senk­fuß-­Stel­lung im kon­tra­la­te­ra­len Fuß nach Tra­gen einer Denis-Brow­ne-Schie­ne ³⁶. Bei neu­ro­lo­gi­schen Pati­en­ten mit aus­ge­präg­ter Adduk­ti­ons­stel­lung des Vor­fu­ßes wäre bei einer nicht durch einen Stab ver­bun­de­nen Ver­sor­gung ein Gegen­la­ger mit­tels in 30° Knie­beu­gung ein­ge­stell­ter Ober­schen­kel­hül­se not­wen­dig, um ent­spre­chen­de Tor­si­ons­kräf­te zu erzeu­gen. Die­se Ver­sor­gung kann dann natür­lich nur als Nacht­la­ge­rung ver­wen­det wer­den. Ent­spre­chen­de Orthe­sen zur Ver­sor­gung bei Klein­kin­dern nach der Gips­be­hand­lung sind in Abbil­dung 6 dar­ge­stellt. Besteht nach dem 4. Lebens­jahr ein Rezi­div bei Kin­dern und Jugend­li­chen, wird in den meis­ten Fäl­len eine Ope­ra­ti­on not­wen­dig ³⁷.

Die Zahl der Stu­di­en zur Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung bei idio­pa­thi­schen ado­les­zen­ten rezi­di­ven Klump­fü­ßen ist nach der Recher­che durch die Ver­fas­ser gering. Des­halb wer­den im Fol­gen­den Ver­sor­gun­gen exem­pla­risch vor­ge­stellt, die bei Klump­fuß-Rezi­di­ven nach einer The­ra­pie im Klein­kind­al­ter hel­fen kön­nen, die Fuß­stel­lung beim Gehen zu ver­bes­sern. Wie bereits zuvor beschrie­ben, bestehen durch die Rück­fuß-Inver­si­on eine redu­zier­te Sta­bi­li­tät in der Stand­pha­se und ein erhöh­ter Druck am Fuß­au­ßen­rand. Zudem führt die Adduk­ti­on des Vor­fu­ßes zu einem Ein­wärts­gang, der eine erhöh­te Stol­per- und Sturz­nei­gung zur Fol­ge hat. Im Fall eines gering aus­ge­präg­ten Klump­fu­ßes mit Adduk­ti­on des Vor­fu­ßes kann durch eine Ein­la­ge mit inte­grier­tem Lap­pen medi­al des Hal­lux bis zur Meta­tar­sa­le-1-Basis die Adduk­ti­ons­stel­lung des Vor­fu­ßes kor­ri­giert wer­den. Als Gegen­la­ger dient eine Abstüt­zung an der late­ra­len Fer­se, wie in Abbil­dung 7 gezeigt wird. Besteht eine aus­ge­präg­te Inver­si­on des Rück­fu­ßes, die sich manu­ell gut redres­sie­ren lässt, kann mit einer ring­för­mi­gen Kalka­neus-Repo­si­ti­ons­or­the­se wie in Abbil­dung 8 der Rück­fuß und mit einem medi­al aus­ge­zo­ge­nen Lap­pen bis zum Vor­fuß die Vor­fuß­ad­duk­ti­on redu­ziert wer­den. Die phy­sio­lo­gi­sche Val­gusstel­lung wird dabei durch eine Kalka­neus-Rota­ti­on beim Anzieh­vor­gang eingestellt.

Die Zie­le der Ver­sor­gung bei einem rezi­di­ven Klump­fuß lauten:

• die patho­lo­gi­sche Belas­tung des Fußes zu verringern,
• die Kon­takt­flä­che des Fußes zu ver­grö­ßern und
• ein Umkni­cken des Fußes zu verhindern.

Da es nur weni­ge ein­schlä­gi­ge Stu­di­en gibt, kann zur lang­fris­ti­gen Ver­bes­se­rung der Fuß­de­for­mi­tät durch Orthe­sen bei ado­les­zen­ten idio­pa­thi­schen Klump­fü­ßen kei­ne Anga­be gemacht werden.

Bezüg­lich aller auf­ge­zeig­ten orthe­ti­schen Ver­sor­gun­gen ist anzu­mer­ken, dass die Abbil­dun­gen zwar zum bes­se­ren Ver­ständ­nis den Auf­bau ohne Schu­he zei­gen, dass sie aber nur mit einem Schuh ihre vol­le Wir­kung ent­fal­ten. Wich­tig sind bei kon­fek­tio­nier­ten Schu­hen die Brand­soh­le, eine fes­te Fer­sen­kap­pe und die Schnü­rung. Die Schu­he müs­sen nicht unbe­dingt grö­ßer sein – es ist oft aus­rei­chend, die kon­fek­tio­nier­te Ein­la­ge aus dem Schuh her­aus­zu­neh­men, um den not­wen­di­gen Platz für die Orthe­se zu schaffen.

Orthe­ti­sche Ver­sor­gung beim Spitzfuß

Ein­la­gen mit Fer­sen­er­hö­hung sind vor­teil­haft, um bei einem Zehen­spit­zen­gang eine grö­ße­re Auf­la­ge­flä­che zu schaf­fen, um den Druck auf dem Vor­fuß und die Bie­ge­be­las­tun­gen auf den Mit­tel­fuß zu redu­zie­ren. Dies ist indi­ziert, wenn eine knö­cher­ne Fehl­stel­lung oder ein Zehen­spit­zen­gang ohne Ver­kür­zung der Waden­mus­ku­la­tur vor­liegt. Bei­spie­le für knö­cher­ne Fehl­stel­lun­gen sind ein abge­flach­ter Talus­kopf, der bei Klump­fü­ßen häu­fig auf­tritt ³⁸, sowie ein Vor­fuß­spitz­fuß. Ein Zehen­spit­zen­gang kann auch bei regu­lä­rer Dor­sal­fle­xi­on im Sprung­gelenk durch eine ver­mehr­te Beu­ge­hal­tung der Knie und Hüf­te beim Gehen ver­ur­sacht werden.

Bei Pati­en­ten mit einer Ver­kür­zung der Waden­mus­ku­la­tur hin­ge­gen kann die Spitz­fuß­stel­lung durch Unter­schen­kel­or­the­sen ver­bes­sert wer­den. Beim Gehen mit Unter­schen­kel­or­the­sen zeig­te eine Ana­ly­se über meh­re­re Stu­di­en, dass bei Pati­en­ten mit Zere­bralparese der Zehen­gang im Mit­tel um 1,6° in der Stand­pha­se redu­ziert wur­de ³⁹. Wich­ti­ger ist aber, dass auch eine lang­fris­ti­ge Kor­rek­tur des Bar­fuß­gan­ges ohne Orthe­sen durch pro­gres­si­ves Deh­nen mit Unter­schen­kel­or­the­sen von mehr als 6 von 24 Stun­den am Tag erreicht wer­den kann ⁴⁰⁴¹. Nach einer Tra­ge­dau­er von 3 Mona­ten hat sich z. B. der Soh­len­win­kel bei initia­lem Boden­kon­takt von einem Zehen­erst­kon­takt hin zu einem nor­ma­len Fer­sen­kon­takt ver­bes­sert. Posi­ti­ve Effek­te wur­den hier sowohl bei Kin­dern mit idio­pa­thi­schem Zehen­gang ⁴² als auch bei Kin­dern mit Zere­bral­pa­re­se nach­ge­wie­sen [34]⁴³.

Schluss­fol­ge­rung

Der Knick-Senk­fuß führt zu einem insta­bi­len Hebel beim Fuß­ab­druck; dies kann zu Ein­schrän­kun­gen der Funk­ti­on und zu Schmer­zen füh­ren. Die Schmer­zen kön­nen mit Ein­la­gen gelin­dert wer­den. Bei Klump­fü­ßen hin­ge­gen besteht eine redu­zier­te Anpas­sungs­fä­hig­keit des Fußes an unebe­ne Unter­grün­de und dadurch eine erhöh­te Gefahr des Umkni­ckens beim Gehen und Ren­nen. Zudem führt die Adduk­ti­on des Vor­fu­ßes zu einer erhöh­ten Stol­per­ge­fahr. Scha­len­ein­la­gen kön­nen zur Ein­bet­tung und Gewichts­ver­la­ge­rung die­nen und die Adduk­ti­on des Vor­fu­ßes etwas kor­ri­gie­ren. Besteht zusätz­lich oder auch iso­liert ein Spitz­fuß, wir­ken hohe Kräf­te auf den Mit­tel­fuß beim Gehen. Bei knö­cher­ner Ursa­che der Spitz­fuß­stel­lung kann eine Fer­sen­er­hö­hung hel­fen; bei mus­ku­lä­ren Ursa­chen kann der Spitz­fuß mit einer Unter­schen­kel­or­the­se behan­delt werden.

Für die Autoren:
Dr. habil. Harald Böhm 
Lei­ter des Ganglabors
Ortho­pä­di­sche Kin­der­kli­nik Aschau
Behand­lungs­zen­trum Aschau GmbH
Ber­nau­er Str. 18
83229 Aschau im Chiemgau
h.boehm@bz-aschau.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Land­au­er F. Das unte­re Sprung­ge­lenk im Lau­fe des Lebens, . Ortho­pä­die Schuh­tech­nik, 2012; 3: 18–23
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