Ergo­the­ra­peu­ti­sche Schienenversorgung

C. Paries
Die Schienenbehandlung bei Handverletzungen bildet eine Schnittstelle zwischen Ergotherapeut und Orthopädie-Techniker, denn beide Berufsgruppen fertigen individuell angepasste Schienen an. Dabei gibt es jedoch Unterschiede sowohl bezüglich der Schienen selbst (z. B. Anpassung und verwendete Materialien) als auch hinsichtlich der formalen Abläufe (z. B. Abrechnung). Dieser Artikel stellt die ergotherapeutische Schienenversorgung vor und geht auf Gemeinsamkeiten und Unterschiede sowie den Nutzen aus einer Zusammenarbeit beider Berufsgruppen ein.

Die Schie­nen­be­hand­lung bei Hand­ver­let­zun­gen hat eine vie­le Jahr­hun­der­te zurück­rei­chen­de Geschich­te und hat ins­be­son­de­re in den letz­ten bei­den Jahr­zehn­ten an Bedeu­tung zuge­nom­men 1.

Die ergo­the­ra­peu­ti­sche Schiene

Ergo­the­ra­peu­ten kön­nen indi­vi­du­ell ange­pass­te Schie­nen inner­halb einer ergo­the­ra­peu­ti­schen (moto­risch-funk­tio­nel­len oder sen­so­mo­to­risch-per­zep­ti­ven) Behand­lung appli­zie­ren. Oft­mals sind Ergo­the­ra­peu­ten, die eine Schie­nen­be­hand­lung anbie­ten, auf den Bereich der Hand­the­ra­pie spe­zia­li­siert und tra­gen die Zusatz­be­zeich­nung „Zer­ti­fi­zier­ter Hand­the­ra­peut der AFH“ (Aka­de­mie für Hand­ reha­bi­li­ta­ti­on) oder „Hand­the­ra­peut der DAHTH“ (Deut­sche Arbeits­ge­mein­schaft für Hand­the­ra­pie). Die „ergo­the­ra­peu­ti­sche tem­po­rä­re Schie­ne“, wie es im Heil­mit­tel­ka­ta­log heißt, stellt dabei immer eine the­ra­pie­er­gän­zen­de Maß­nah­me dar (§ 40 HeilM-RL) und muss somit einer im Heil­mit­tel­ka­ta­log auf­ge­führ­ten Indi­ka­ti­ons­grup­pe ent­spre­chen 2. Sie ist somit kein Hilfsmittel.

Rezept und Abrechnung

Soll die indi­vi­du­ell ange­pass­te Schie­ne über die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung abge­rech­net wer­den, muss dem Ergo­the­ra­peu­ten eine ent­spre­chen­de ärzt­li­che Ver­ord­nung per Heil­mit­tel­ver­ord­nung Mus­ter 18 vor­lie­gen (Abb. 1). Ergo­the­ra­peu­ti­sche Schie­nen besit­zen kei­ne Hilfs­mit­tel­num­mern und sind nicht als Hilfs­mit­tel im Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis gelis­tet. Den­noch sind sie für den Pati­en­ten zuzah­lungs­frei und belas­ten das Bud­get des ver­ord­nen­den Arz­tes nicht (im Gegen­satz zur Heil­mit­tel­be­hand­lung). Die Abrech­nung erfolgt über eine von zwei Posi­ti­ons­num­mern, ent­spre­chend der Höhe der Kos­ten mit oder ohne Kos­ten­vor­anschlag (die Gren­ze liegt hier je nach Bun­des­land und Kran­ken­kas­se zwi­schen 100 und 150 Euro).

Mate­ria­li­en

Ergo­the­ra­peu­ten ste­hen ver­schie­de­ne Mate­ria­li­en zur Anfer­ti­gung von Schie­nen zur Ver­fü­gung. Wel­ches Mate­ri­al gewählt wird, rich­tet sich nach Indi­ka­ti­on und Funk­ti­on der Schie­ne und wird vom Ergo­the­ra­peu­ten entschieden.

Die meis­ten Schie­nen wer­den aus nie­der­ther­mo­plas­ti­schem Mate­ri­al ange­fer­tigt, das ab ca. 70 °C weich und ver­form­bar wird und im Gegen­satz zu hoch­ ther­mo­plas­ti­schem Mate­ri­al wie­der­holt erwärmt und neu ange­passt wer­den kann. Dies ist ins­be­son­de­re im post­ope­ra­ti­ven Bereich von Vor­teil, da die Grö­ße der Schie­ne nach Abschwel­lung oder ­Ver­bands­ab­nah­me pro­blem­los ange­passt wer­den kann und die Schie­ne nicht neu gebaut wer­den muss. Da das Mate­ri­al in ver­schie­de­nen Stär­ken und mit unter­schied­li­chen Mate­ri­al­ei­gen­schaf­ten erhält­lich ist, kann auf eine gro­ße Band­brei­te von Indi­ka­tio­nen ein­ge­gan­gen wer­den. Nie­der­ther­mo­plas­ti­sches Mate­ri­al kann für alle Arten von Schie­nen wie Lagerungs‑, Korrektur‑, Funktionsersatz‑, Quen­gel­schie­nen usw. ver­wen­det wer­den. Aus­le­ger oder ande­re Auf­bau­ten sind leicht zu befes­ti­gen, und Pols­ter kön­nen nach der indi­vi­du­el­len Anpas­sung ein­ge­ar­bei­tet werden.

Wei­te­re geeig­ne­te Mate­ria­li­en sind die Cast-Rol­le, die im wei­chen Zustand quer, längs und dia­go­nal dehn­fä­hig ist und sich somit gut an Extre­mi­tä­ten und Kör­per­for­men anpasst, oder der bereits gepols­ter­te Cast-Splint, der sich für semi­zir­ku­lä­re Schie­nen eig­net. Cast-Mate­ria­li­en bestehen aus Fiber­glas und Harz. Letz­te­res ist eine che­mi­sche Mix­tur, die beim Kon­takt mit Was­ser ein ver­netz­tes Poly­mer bil­det. Es ver­bin­det die Gewe­be und formt so den Stütz­ver­band aus. Die­ser ist anschlie­ßend nicht mehr ver­form­bar oder zu erwei­chen, son­dern hart, und erreicht eine hohe Sta­bi­li­tät bei sehr gerin­gem Gewicht. Er kann anschlie­ßend nur noch zurecht­ge­schnit­ten wer­den – eine erneu­te Ver­for­mung oder Anpas­sung ist nicht mög­lich. Neben Cast mit Fiber­glas­fa­ser gibt es auch sol­ches mit Poly­es­ter­fa­ser, das soge­nann­te Soft-Cast, das jedoch nur unzu­rei­chend sta­bi­li­siert und eher mit einer Ban­da­ge ver­gleich­bar ist.

Wei­ches Neo­pren und Stof­fe haben kei­nen sta­bi­li­sie­ren­den, son­dern einen unter­stüt­zen­den Cha­rak­ter und eig­nen sich daher für Indi­ka­tio­nen, für die eine kom­plet­te Immo­bi­li­sa­ti­on kon­tra­in­di­ziert ist. Ist mehr Sta­bi­li­tät erfor­der­lich, kön­nen sie mit ther­mo­plas­ti­schem Mate­ri­al kom­bi­niert wer­den. Auf­grund sei­ner spe­zi­fi­schen Mate­ri­al­ei­gen­schaf­ten wie Iso­la­ti­on und Elas­ti­zi­tät lässt sich Neo­pren ins­be­son­de­re zur Schie­nen­ver­sor­gung von Pati­en­ten mit Krank­heits­bil­dern aus dem rheu­ma­ti­schen For­men­kreis gut ver­wen­den. Es iso­liert und schützt den geschien­ten Bereich vor Käl­te und Näs­se, redu­ziert durch flä­chi­ge Kom­pres­si­on Öde­me und kann auch über Kno­chen­vor­sprün­gen appli­ziert wer­den – ohne die Gefahr, Druck­stel­len zu pro­vo­zie­ren (Abb. 2).

Vor­ge­hen des Ergo­the­ra­peu­ten beim Schienenbau

Da die Anfer­ti­gung der Schie­ne umfas­sen­de Kennt­nis­se über die Mög­lich­kei­ten und Ein­schrän­kun­gen des Pati­en­ten vor­aus­setzt, erfolgt zunächst eine Funk­ti­ons­ana­ly­se, die im Rah­men der ent­spre­chen­den Heil­mit­tel­be­hand­lung abge­rech­net wer­den kann. Dar­in wird der Pati­ent auch über das Pro­ce­de­re des Schie­nen­baus auf­ge­klärt; es wer­den Sinn und Zweck der Schie­ne erläu­tert und die Mate­ri­al­wahl bespro­chen. Dann erfolgt die Schie­nen­an­pas­sung, ent­we­der bei einem zwei­ten oder ggf. auch am sel­ben Ter­min. Der Pati­ent ist wäh­rend des Fer­ti­gungs­pro­zes­ses zuge­gen und bekommt die Schie­ne anschlie­ßend aus­ge­hän­digt. Oft­mals wird vor der eigent­li­chen Schie­nen­an­pas­sung ein Schnitt­mus­ter ange­fer­tigt, um eine hohe Pass­ge­nau­ig­keit der Schie­ne im Anschluss zu gewähr­leis­ten (Abb. 3). Die­ses wird dann auf das ther­mo­plas­ti­sche Mate­ri­al über­tra­gen, das Mate­ri­al erwärmt, zurecht­ge­schnit­ten und an die Hand des Pati­en­ten ange­passt. Nach ggf. not­wen­di­gen Kor­rek­tu­ren kann eine Aus­pols­te­rung der Schie­ne mit­tels ver­schie­de­ner Mate­ria­li­en (z. B. Frot­tee, Stoff, Sili­kon) erfolgen.

Abschlie­ßend erfolgt die Kon­trol­le (Druck­stel­len, Sitz, Funk­tio­na­li­tät etc.) der Schie­ne, und der Pati­ent wird ins­truiert, ob, und wenn ja, wie er die Schie­ne an- und able­gen soll, wann und wie lan­ge er sie zu tra­gen hat und was er im Fal­le eines Defek­tes tun muss. Die­se Infor­ma­tio­nen bekommt er in Form eines „Schie­nen­pas­ses“ zudem schrift­lich aus­ge­hän­digt. Han­delt es sich bei der ange­fer­tig­ten Schie­ne um eine Übungs­schie­ne, wird der Pati­ent ins ent­spre­chen­de Übungs­pro­gramm ein­ge­wie­sen (z. B. Nach­be­hand­lung von Seh­nen­ver­let­zun­gen nach Klei­nert). Bei schwan­ken­den Weich­teil­ver­hält­nis­sen oder Übungs­schie­nen, die im Ver­lauf der Nach­be­hand­lung ande­re Grad­ein­stel­lun­gen erhal­ten müs­sen, passt der Ergo­the­ra­peut die Schie­ne zu gege­be­ner Zeit an (Abb. 4). Auch wird inner­halb der sich anschlie­ßen­den Behand­lung die Schie­ne auf kor­rek­ten Sitz und ggf. Defek­te regel­mä­ßig überprüft.

Bei­spie­le ergo­the­ra­peu­ti­scher Schienen

Eine tem­po­rä­re Schie­nen­ver­sor­gung durch den Ergo­the­ra­peu­ten kann aus ver­schie­de­nen Grün­den indi­ziert sein. Sie umfasst die Ver­sor­gung nach Trau­ma­ta und die Siche­rung von OP-Ergeb­nis­sen und deren Nach­sor­ge. Hin­zu kommt die indi­vi­du­el­le Schie­nen­ver­sor­gung in der Rheu­ma­to­lo­gie mit geziel­ter Sta­bi­li­sa­ti­on und Ent­las­tung. Eine wei­te­re wich­ti­ge Auf­ga­be ist die Über­brü­ckung von Funk­ti­ons­aus­fäl­len nach peri­phe­ren Ner­ven­lä­sio­nen. Im Fol­gen­den wer­den eini­ge Bei­spie­le ergo­the­ra­peu­ti­scher Schie­nen aus die­sen Berei­chen vorgestellt:

  • Nach erfolg­ter Ope­ra­ti­on einer Du­ puy­tren’schen Kon­trak­tur wer­den am zwei­ten post­ope­ra­ti­ven Tag mit­tel­hand­um­grei­fen­de Lage­rungs­schie­nen in 0°-Stellung der betrof­fe­nen Fin­ger (MCP, PIP, DIP) ange­passt, die einer erneu­ten Kon­trak­tur durch zu star­ke Nar­ben­zü­ge vor­beu­gen sol­len (Abb. 5).
  • Nach einer Beu­ge­seh­nen­ver­let­zung kann dyna­misch nach Klei­nert nach­be­han­delt wer­den. Dazu bekommt der Pati­ent eine Übungs­schie­ne, die zwar eine akti­ve Stre­ckung in Limi­tie­rung zulässt, die Beu­gung der Fin­ger hin­ge­gen nur pas­siv durch Gum­mi­zü­gel erlaubt (Abb. 6). Das dazu­ge­hö­ri­ge Übungs­pro­gramm umfasst in der Regel sechs Wochen in der Schie­ne und wei­te­re sechs Wochen außer­halb und wird durch den Ergo­the­ra­peu­ten ange­lei­tet und überprüft.
  • Eine wei­te­re Schie­nen­art, die Ergo­the­ra­peu­ten anfer­ti­gen, sind Funk­ti­ons­er­satz­schie­nen, bei­spiels­wei­se nach Ner­ven­aus­fäl­len. In Abbil­dung 7 wird das Bei­spiel einer Radia­liser­satz­schie­ne gezeigt, die bei bestehen­der Fall­hand das Hand­ge­lenk in Exten­si­on sta­bi­li­siert und die Fin­ger sowie den Dau­men in einer funk­tio­nel­len Aus­gangs­stel­lung für die Greif­funk­ti­on hält.

Zusam­men­ar­beit zwi­schen Ortho­pä­die-Tech­ni­ker und Ergotherapeut

Wie ein­gangs bereits erwähnt ist der Schie­nen­bau die Schnitt­stel­le zwi­schen Ortho­pä­die-Tech­nik und Ergo­the­ra­pie. Das gemein­sa­me Arbeits­feld bezieht sich dabei haupt­säch­lich auf Patho­lo­gien der Hand, wie trau­ma­ti­sche Schä­di­gun­gen, post­ope­ra­ti­ve Zustän­de oder dege­ne­ra­ti­ve Erkrankungen.

Bei­de Ver­fah­ren sind unter­schied­lich und brin­gen ihre jewei­li­gen Vor­tei­le mit sich. So sind hoch­ther­mo­plas­ti­sche Schie­nen, wie sie vom Ortho­pä­die-Tech­ni­ker ange­fer­tigt wer­den, lang­le­bi­ger und sta­bi­ler als die – wie der Name schon sagt – tem­po­rä­ren Schie­nen des Ergo­the­ra­peu­ten. Durch die bes­se­re Sta­bi­li­tät sind sie auch weni­ger bruch­ge­fähr­det, was vor allem bei hohem Kraft­ein­satz in der Schie­ne (z. B. bei Nut­zung wäh­rend der Arbeit) bzw. bei hoher Gegen­span­nung (z. B. bei vor­lie­gen­der Spas­tik) vor­teil­haft ist. Die Mate­ri­al­ei­gen­schaf­ten las­sen zudem häu­fig eine bes­se­re und gründ­li­che­re Rei­ni­gung zu, und die Orthe­sen haben ein anspre­chen­des Design, was sich posi­tiv auf die Com­pli­an­ce des Pati­en­ten aus­wir­ken kann. Ins­be­son­de­re bei dyna­mi­scher Kor­rek­tur (z. B. bei Spas­tik) ste­hen dem Ortho­pä­die-Mecha­ni­ker zudem mehr Optio­nen (z. B. eine sich der Gegen­span­nung anpas­sen­de Kor­rek­tur­stär­ke) zur Ver­fü­gung als dem Ergotherapeuten.

Der Ergo­the­ra­peut hin­ge­gen hat den Vor­teil, den Pati­en­ten inner­halb der ergo­the­ra­peu­ti­schen Behand­lung betreu­en zu kön­nen, und hat damit auch bes­se­re Ver­laufs­kon­troll­mög­lich­kei­ten. Auf eine abneh­men­de Hand­schwel­lung und eine damit nicht mehr pas­sen­de Schie­ne oder zu ändern­de Gelenk­stel­lun­gen kann dadurch unver­züg­lich reagiert wer­den. Ein aus­ge­bil­de­ter Hand­the­ra­peut besitzt außer­dem spe­zi­fi­sche Kennt­nis­se über Hand­ana­to­mie, Patho­lo­gien und Hei­lungs­pro­zes­se, OP-Metho­den und die ent­spre­chen­den Nach­be­hand­lungs­sche­ma­ta. Die Fer­ti­gungs­zeit bei der ergo­the­ra­peu­ti­schen Schie­ne ist kür­zer, was ins­be­son­de­re im post­ope­ra­ti­ven Bereich eine wesent­li­che Rol­le für den Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zess spielt.

Die­se Gegen­über­stel­lung erhebt kei­nen Anspruch auf Voll­stän­dig­keit. Sie soll ledig­lich auf­zei­gen, dass auf bei­den Sei­ten indi­vi­du­el­le Stär­ken vor­han­den sind. Durch eine bila­te­ra­le Koope­ra­ti­on kön­nen die­se im Sin­ne des Pati­en­ten best­mög­lich genutzt und eine gegen­sei­ti­ge Bera­tung bzw. Bespre­chung zum Vor­teil bei­der Sei­ten in Anspruch genom­men wer­den. Somit ist eine gute Zusam­men­ar­beit zwi­schen bei­den Berufs­grup­pen wün­schens­wert und lohnenswert.

Lis­te zer­ti­fi­zier­ter Hand­therapeuten im Internet

Da nicht alle Ergo­the­ra­peu­ten Schie­nen­bau anbie­ten und eine Behand­lung von Hand­pa­ti­en­ten durch zusätz­lich qua­li­fi­zier­te bzw. zer­ti­fi­zier­te The­ra­peu­ten sinn­voll erscheint, ist es für Betrof­fe­ne gut zu wis­sen, an wen sie sich wen­den kön­nen. Zer­ti­fi­zier­te Hand-Ergo- oder auch Phy­sio­the­ra­peu­ten sind im Inter­net unter fol­gen­der Adres­se auf­ge­lis­tet.

Die Autorin:
Cor­ne­lia Paries
Aka­de­mie für Handrehabilitation
Schloss­platz 1
31812 Bad Pyrmont
c.paries@fortbildung-afh.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Paries C. Ergo­the­ra­peu­ti­sche Schie­nen­ver­sor­gung. Ortho­pä­die Tech­nik, 2017; 68 (2): 32–34
  1. Boli E. Schie­nen­be­hand­lung in der Hand­the­ra­pie. Bern: Huber Ver­lag, 2012
  2. GKV-Spit­zen­ver­band, Deut­scher Ver­band der Ergo­the­ra­peu­ten e. V. (DVE). Rah­men­emp­feh­lung über die ein­heit­li­che Ver­sor­gung mit Heil­mit­teln gemäß § 125 Abs. 1 SGB V für den Bereich Ergo­the­ra­pie in der Fas­sung vom 15.04.2016. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/ambulante_leistungen/heilmittel/heilmittel_rahmenempfehlungen/heilmittel_ergotherapie/20160314_Rahmenempfehlung_Ergotherapie_Unterschriftsfassung.pdf (Zugriff am 21.12.2016)
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