Eine neue Orthe­se für die Fuß­ver­sor­gung von Kin­dern — Ein Erfahrungsbericht

G. Kandel, K. Behrens, P. Fröhlingsdorf
„Camafo®“ bedeutet „calcaneusaufrichtende multidirektionale AFO“. Die in diesem Erfahrungsbericht vorgestellte Versorgungstechnik wurde speziell zur Korrektur des unteren Sprunggelenkes bei hypotoner oder leicht hypertoner Knickfußfehlstellung entwickelt. Die spezielle Camafo®-Technik erlaubt eine Korrektur der pathologischen Gelenkabweichung, ohne dabei die physiologischen Bewegungsachsen einzuschränken. Die Fuß- und Unterschenkelmuskulatur kann in einer geführten Dynamik arbeiten und behält die Möglichkeit, ihr Kraftpotenzial zu verbessern. Die neue Orthese ist als Gebrauchsmuster geschützt und zum Patent angemeldet.

Ein­lei­tung

Die Ver­sor­gung star­ker Knick­fuß­fehl­stel­lun­gen bringt immer dann eine beson­de­re Her­aus­for­de­rung mit sich, wenn die pro­blem­ver­ur­sa­chen­den Fak­to­ren neu­ro­lo­gisch oder gene­tisch bedingt sind. In die­sen Fäl­len ver­ur­sacht die beein­träch­tig­te Mus­kel­steue­rung eine Abfla­chung des media­len Längs­ge­wöl­bes durch eine Absen­kung und Medi­a­li­sie­rung des Talus­kop­fes, was per­spek­ti­visch nicht über die „nor­ma­le“ Wachs­tums­ent­wick­lung der Kin­der aus­re­gu­liert wer­den kann.

Anzei­ge

Gleich­zei­tig ist eine Val­gi­sie­rung des Fer­sen­bei­nes in Kom­bi­na­ti­on mit einer Pro­na­ti­on und Abduk­ti­on des Vor­fu­ßes zu beob­ach­ten. Im Extrem­fall kommt es zu einem tota­len Ein­bruch des media­len und late­ra­len Gewöl­bes bis hin zum Schau­kel- oder auch Tin­ten­lösch­erfuß. Die Abrol­lung erfolgt nun nicht mehr durch die Fuß­längs­ach­se, son­dern bricht im Bereich der Lisfranc’schen oder Chopart’schen Gelenk­li­nie nach medi­al aus (Arti­cu­la­tio tar­so­me­ta­tar­sa­lis bzw. Arti­cu­la­tio tar­si trans­ver­sa) (Abb. 1).

Beim unkor­ri­gier­ten Fuß führt jeder Schritt zu einer Ver­stär­kung die­ser Pro­ble­ma­tik. Der dabei ent­ste­hen­de Druck auf die Kon­takt­flä­che des Groß­ze­hen­grund­ge­len­kes kann sogar zu einer val­gi­schen Ver­än­de­rung des Digi­tus I füh­ren. Die media­len Band­struk­tu­ren wer­den dau­er­haft über­dehnt und erschwe­ren die phy­sio­lo­gi­sche Auf­rich­tung des Fußes durch die Mus­ku­la­tur. Fehl­stel­lun­gen des unte­ren Sprung­ge­len­kes kön­nen sich auch auf die Ach­sen­stel­lung der dar­über lie­gen­den Gelen­ke aus­wir­ken und die gesam­te Gang­dy­na­mik in Form einer Außen­ro­ta­ti­on nega­tiv beein­flus­sen (Abb. 2).

Die star­ke Knick­fuß­stel­lung, wie sie z. B. bei hypo­to­nen und auch leicht hyper­to­nen Mus­kel­span­nungs­zu­stän­den vor­kommt, ist zwar häu­fig pas­siv gut kor­ri­gier­bar, eine Auf­rich­tung des media­len Fuß­ge­wöl­bes gegen die Schwer­kraft ist aber selbst im Zehen­stand nicht immer zu beob­ach­ten. In sol­chen Fäl­len ist eine Ver­sor­gung durch­aus indi­ziert. Dabei ist dar­auf zu ach­ten, dass die Fuß­längs­ach­se ana­to­misch kor­rekt aus­ge­rich­tet wird, um seit­li­che Scher­kräf­te in der Gang­dy­na­mik zu ver­mei­den. Gera­de im jun­gen Lebens­al­ter ist daher eine Füh­rung der Fuß­ach­sen sinn­voll, sofern nicht mit einer spon­ta­nen Selbst­kor­rek­tur zu rech­nen ist. Die Auf­rich­tung der Füße in Kom­bi­na­ti­on mit einer orthe­tisch vor­ge­ge­be­nen fron­ta­len Abroll­rich­tung kann eine sicht­ba­re Ver­bes­se­rung erreichen.

His­to­rie

Bis­her haben die Ver­fas­ser die Ver­sor­gung hypo­to­ner Knick­fü­ße nach fol­gen­den Kri­te­ri­en durch­ge­führt: Zuerst wird ver­sucht, eine Auf­rich­tung durch die Ver­sor­gung mit sen­so­mo­to­ri­schen bzw. pro­prio­zep­ti­ven Ein­la­gen zu errei­chen 1. Der kom­plet­te Kor­rek­tur­druck wird dabei von plan­t­ar aus­ge­übt und erfolgt aus­schließ­lich über die Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te. Ziel ist es, die Mus­kel­ar­beit durch geziel­te Reiz­punk­te ver­stärkt zu akti­vie­ren. Um den Fuß dabei kor­rekt auf der Ein­la­ge zu posi­tio­nie­ren, ist ein gut pas­sen­der Kon­fek­ti­ons­schuh unerlässlich.

Gelingt es dem Pati­en­ten nicht, über die­se Maß­nah­me die Fuß­mus­ku­la­tur aus­rei­chend zu akti­vie­ren, schau­kelt sich der Fuß auf der media­len Längs­ge­wöl­be­ab­stüt­zung auf, sodass sich bei der Abrol­lung („mid stance“ zu „ter­mi­nal stance“) das Fer­sen­bein aus der Fer­sen­mul­de her­aus­hebt. Erkenn­bar ist das an den feh­len­den Belas­tungs­spu­ren auf getra­ge­nen Ein­la­gen (Abb. 3a u. b). Benö­tigt die Fuß­kor­rek­tur zusätz­lich zum plan­taren Kor­rek­tur­druck noch eine seit­li­che Füh­rung, wird ergän­zend zu den Ein­la­gen ein The­ra­pie­sta­bil­schuh angewendet.

Bei unzu­rei­chen­der Pass­form die­ser Maß­kon­fek­ti­ons­wa­re wird ein ortho­pä­di­scher Maß­schuh ange­fer­tigt 2. Der not­wen­di­ge Halt wird hier­bei unter ande­rem durch eine enge Schaft­füh­rung bis über die Mal­leo­len sicher­ge­stellt. In der Anwen­dungs­pra­xis führt dies aller­dings zu einer Bewe­gungs­ein­schrän­kung im obe­ren Sprung­ge­lenk, sodass Dor­salex­ten­si­on und Plan­t­ar­fle­xi­on nur noch bedingt mög­lich sind. Ein halb­wegs flüs­si­ges Gang­bild wird dann über die Soh­len­ge­stal­tung in Form von Ar­throdesenrollen erreicht.

Alter­na­tiv bie­tet sich die Ver­sor­gung mit DAFOs in Poly­pro­py­len-Tech­nik an 3. Auch hier erfolgt die Kor­rek­tur in der Fron­tal­ebe­ne zu einem Groß­teil über die Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te. Kom­bi­niert wird dies mit einer supra­mal­leo­la­ren media­len und late­ra­len Unter­schen­kel­an­la­ge. Um die knö­chel­über­grei­fen­de Sta­bi­li­tät des Mate­ri­als zu gewähr­leis­ten, bleibt der dor­sa­le Schaft­an­teil rela­tiv hoch geschlos­sen, was wie­der­um Ein­bu­ßen in der Plan­t­ar­fle­xi­on zur Fol­ge hat. Die Frei­ga­be in Dor­salex­ten­si­on führt im Gang­zy­klus zu einem seit­li­chen Füh­rungs­ver­lust in „ter­mi­nal stance“, da sich die Unter­schen­kel­ach­se aus der Orthe­se her­aus­be­wegt (Abb. 4).

Bei unzu­rei­chen­der Mate­ri­al­sta­bi­li­tät der PP-DAFOs kann alter­na­tiv in Faser­ver­bund­tech­nik ange­fer­tigt wer­den (AFO, Ring­orthe­se 4, Steig­bü­gel­orthe­se). Auch hier ist es durch die feh­len­de Gelenk­füh­rung in der Sagit­tal­ebe­ne nicht mög­lich, die Fer­sen­ab­wei­chung gegen­über der Unter­schen­kel­ach­se in jeder Gang­pha­se zu sichern. Zudem kann die supra­mal­leo­la­re Unter­schen­kel­an­la­ge nicht eng genug geführt wer­den, da dies sonst in der Bewe­gung zu Haut­ab­schür­fun­gen führt.

All die­se Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten haben also eines gemein­sam: Ent­we­der sie fixie­ren alle Fuß­ge­len­ke und bewir­ken somit auch Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen im obe­ren Sprung­ge­lenk, oder sie geben bei kor­ri­gier­tem unte­rem Sprung­ge­lenk die Fle­xi­on und Exten­si­on des obe­ren Sprung­ge­len­kes frei, mit dem Kom­pro­miss, in „initi­al con­ta­ct“ und „ter­mi­nal stance“ eine Achsen­ siche­rung zum Unter­schen­kel zu ver­nach­läs­si­gen. Die kor­rek­te Füh­rung des unte­ren Sprung­ge­len­kes ist also nur in der Mid-Stance-Pha­se möglich.

Bis­he­ri­ge gelenk­füh­ren­de Orthe­sen kön­nen die­ses Pro­blem zwar ega­li­sie­ren, das unte­re Sprung­ge­lenk wird aber sowohl in Pro­na­ti­on als auch in Supi­na­ti­on blo­ckiert. Dadurch wird wie­der­um die Mit­ar­beit der fuß­auf­rich­ten­den Mus­ku­la­tur deut­lich ein­ge­schränkt. Eben­so führt dies, vor allem beim Spie­len auf dem Boden und beim Bewe­gungs­über­gang vom Krab­beln in die Auf­rich­tung, zu unge­woll­ten Tor­si­ons­ver­la­ge­run­gen in die dar­über lie­gen­den Gelenkachsen.

Ziel­set­zung

Die the­ra­peu­ti­schen Anfor­de­run­gen an eine funk­tio­nel­le Orthe­sen­ver­sor­gung sind seit Jah­ren bekannt: Eine fuß­kor­ri­gie­ren­de Ver­sor­gung soll den Pati­en­ten in sei­nen posi­ti­ven Bewe­gun­gen nicht ein­schrän­ken und somit eine unge­hin­der­te Ent­wick­lung der Mus­ku­la­tur ermög­li­chen. Gera­de bei Kin­dern, die sich im Bewe­gungs­über­gang aus dem Krab­beln in die Ver­ti­ka­li­sie­rung befin­den, darf eine Fuß­ver­sor­gung nicht zu sehr fixie­ren. Sit­zen und Krab­beln bedür­fen hier einer star­ken Plan­t­ar­fle­xi­on. Bei der Auf­rich­tung aus der tie­fen Hocke wird hin­ge­gen eine deut­li­che Dor­salex­ten­si­on benö­tigt. Hier ist also ein gro­ßes Maß an Bewe­gungs­frei­heit nötig.

Bei der ver­ti­ka­len Last­auf­nah­me muss eine Ver­sor­gung aber die kor­rek­te Fuß­stel­lung gewähr­leis­ten, damit es nicht zu Gelenk­fehl­be­las­tun­gen kom­men kann. Beim Gang soll der Fuß nicht erst über die Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te kor­ri­giert wer­den, son­dern bereits beim initia­len Kon­takt eine kor­rek­te Stel­lung auf­wei­sen. Eine sol­che Ver­sor­gung soll dabei wenig wie­gen, kaum auf­tra­gen und den Fuß in sei­ner Abrol­lung nicht ein­schrän­ken. Im Sin­ne der Selbst­stän­dig­keit soll das An- und Aus­zie­hen des Hilfs­mit­tels „kin­der­leicht“ sein.

All die­se Anfor­de­run­gen in einem Hilfs­mit­tel zu kom­bi­nie­ren war mit den bis­he­ri­gen Ver­sor­gungs­tech­ni­ken nicht mög­lich. Viel­mehr waren die tech­ni­schen Lösun­gen immer ein Kom­pro­miss zwi­schen Bewe­gungs­frei­ga­be und kor­ri­gie­ren­der Einschränkung.

Die Idee

Benö­tigt wird also eine Orthe­se, die aus­schließ­lich die patho­lo­gi­sche Fehl­stel­lung kor­ri­giert und alle ande­ren Bewe­gungs­ach­sen frei lässt, ein funk­ti­ons­un­ter­stüt­zen­des Hilfs­mit­tel, bei dem alle Ele­men­te, die nicht zwin­gend zur Fuß­kor­rek­tur not­wen­dig sind, weg­ge­las­sen wer­den, eine Fuß­ver­sor­gung, die eine kor­rek­te Fer­sen­auf­rich­tung gewähr­leis­tet und die in allen Bewe­gungs­pha­sen eine kor­rek­te Ach­sen­stel­lung zum Unter­schen­kel gewähr­leis­tet, bei Bedarf mit Unter­stüt­zung des media­len Längs­ge­wöl­bes und Füh­rung des late­ra­len Fuß­ran­des. Wenn die Mal­leo­len­füh­rung zu Druck- oder Scheu­er­stel­len führt, war­um wird sie nicht weg­ge­las­sen und das Gan­ze über­brückt? Erfor­der­lich ist dem­nach eine „geführ­te Frei­heit“ in einer Orthe­se, die schlank, leicht und gleich­zei­tig sta­bil ist.

Das Ergeb­nis

Die­se Anfor­de­run­gen wur­den zusam­men­ge­fasst und in einem Hilfs­mit­tel rea­li­siert. Die Auf­ga­ben­stel­lung an die Kom­bi­na­ti­on von Kor­rek­tur und Bewe­gung folgt hier­bei nicht mehr dem Prin­zip eines „Ent­we­der-oder“, son­dern eines „Sowohl-als-auch“.

Das Pro­dukt wur­de „Cama­fo®“ getauft. Die Namens­ge­bung der Orthe­se rich­tet sich dabei nach den funk­tio­nel­len Eigen­schaf­ten und der inter­na­tio­na­len Bezeich­nung der Ver­sor­gungs­hö­he. Dabei han­delt es sich um ein Akro­nym aus den fol­gen­den eng­li­schen Begrif­fen: Das Fer­sen­bein („cal­ca­neus“) wird auf­ge­rich­tet („adjus­ti­ve“). Außer der patho­lo­gi­schen Abwei­chung blei­ben alle ande­ren Bewe­gungs­ach­sen frei („mul­ti­di­rec­tio­n­al“). Die Ver­sor­gungs­hö­he schließt das Knö­chel­ge­lenk („ankle“) und die Fuß­ge­len­ke („foot“) in die Orthe­se („ortho­sis“) ein (Abb. 5).

Es han­delt sich um eine Orthe­se in Faser­ver­bund-Tech­nik, bei der die Fehl­stel­lung der Fuß­längs­ach­se über eine Kom­bi­na­ti­on aus plan­t­arer fle­xi­bler Abstüt­zung und seit­li­cher Fuß­füh­rung nach dem 3‑Punkt-Prin­zip kor­ri­giert wird. Die phy­sio­lo­gi­sche Stel­lung des Fer­sen­bei­nes in der Hori­zon­tal­ebe­ne soll aller­dings ledig­lich gegen die Pro­na­ti­ons­fehl­stel­lung des USG gesi­chert wer­den, die Supi­na­ti­ons­mög­lich­keit des USG bleibt erhalten.

Die Ver­bin­dung der Fuß­orthe­se zur Unter­schen­kel­füh­rung erfolgt durch ein uni­la­te­ra­les Gelenk, das im Bewe­gungs­aus­maß indi­vi­du­ell begrenz­bar ist (Abb. 6). Die Dimen­sio­nie­rung der dabei ver­wen­de­ten Gelen­ke rich­tet sich nach der Kör­per­grö­ße und dem Gewicht des Pati­en­ten sowie nach sei­nem Akti­vi­täts­grad und der Schuh­grö­ße. Dabei muss das zu erwar­ten­de Wahs­tum des Kin­des brück­sich­tigt wer­den. Fle­xi­ble Ver­schlüs­se ermög­li­chen eine gute Anpas­sung bei gleich­zei­tig gutem Halt. Ein Soh­len­auf­bau von plan­t­ar ist nicht not­wen­dig, sodass die Orthe­se bei nor­ma­len Fuß­pro­por­tio­nen auch im Kon­fek­ti­ons­schuh getra­gen wer­den kann.

Die Orthe­se ist ein­fach anzu­zie­hen: Der Fuß wird in vor­kor­ri­giert zuemstand in der Orthe­se plat­ziert und mit­tels fle­xi­bler Klett­ver­schlüs­se in der gewünsch­ten Posi­ti­on gehal­ten. Der Ver­schluss der Unter­schen­kel­füh­rung hat dabei kei­ne Hal­te­ar­beit zu leis­ten. Er sorgt ledig­lich dafür, dass die supra­mal­leo­la­re Füh­rung in jeder Bewe­gungs­pha­se am Unter­schen­kel anliegt. Plan­t­ar­fle­xi­on und Dor­salex­ten­si­on sind unge­hin­dert mög­lich (Abb. 7).

Die Pro­na­ti­ons­fehl­stel­lung des unte­ren Sprung­ge­len­kes wird zuver­läs­sig ver­hin­dert. Die Supi­na­ti­on ist hin­ge­gen als gewoll­te Bewe­gung unein­ge­schränkt durch­führ­bar. Über die Kon­struk­ti­on der Cama­fo® wird also ledig­lich die patho­lo­gi­sche Achs­ab­wei­chung ver­hin­dert. Die über­dehn­ten Struk­tu­ren kön­nen sich erho­len und durch das Wachs­tum des Kin­des nor­ma­li­sie­ren. Die Mus­ku­la­tur kann durch die kor­rek­te Posi­tio­nie­rung des Fer­sen­bei­nes nor­mal arbei­ten. Die Orthe­se hat trotz hoher Sta­bi­li­tät ein gerin­ges Gewicht (ca. 130 g bei Schuh­grö­ße 25 bzw. 230g bei Schuh­grö­ße 37).

Die Camafo®-Technik wird von den Ver­fas­sern seit Mit­te 2013 bei inzwi­schen über 400 Fäl­len ein­ge­setzt. Eine Anfang 2016 retro­spek­tiv durch­ge­führ­te Kun­den­be­fra­gung bei 71 Teil­neh­mern ergab eine durch­weg posi­ti­ve Bewer­tung bezüg­lich Anwen­der­freund­lich­keit und Com­pli­an­ce: 96,3 % der 28 Beant­wor­ter wür­den sich bei einer Nach­ver­sor­gung erneut für eine Cama­fo® ent­schei­den. Die stei­gen­de Ver­ord­nungs­zahl belegt die Zufrie­den­heit der Ver­ord­ner. Bei den Ver­sor­gungs­kon­trol­len drei Mona­te nach der Aus­lie­fe­rung zeig­te sich, dass die Bewe­gungs­freu­de durch die Orthe­se in kei­ner Wei­se ein­ge­schränkt wird.

Bei kon­se­quen­ter Anwen­dung konn­te bei eini­gen Pati­en­ten bereits nach sechs­mo­na­ti­ger Tra­ge­dau­er auch außer­halb der Orthe­sen­tra­ge­zeit eine sicht­ba­re Ver­bes­se­rung der Fuß­auf­rich­tung fest­ge­stellt wer­den. Alle durch­ge­führ­ten Bewe­gun­gen kön­nen unter Bei­be­hal­tung der Fuß­kor­rek­tur durch­ge­führt wer­den. Sowohl das Krab­beln auf dem Boden als auch die Auf­rich­tung aus der tie­fen Hocke sind unein­ge­schränkt mög­lich und fin­den immer in Ver­bin­dung mit einer kor­rek­ten Fer­sen­stel­lung statt.

Beson­ders geeig­net ist die Orthe­se für Kin­der, bei denen eine pas­si­ve Kor­rek­tur der Füße mög­lich ist, die aber aus eige­ner Kraft kei­ne Auf­rich­tung der Fehl­stel­lung errei­chen. Typi­sche Krank­heits­bil­der in die­sem Zusam­men­hang sind z. B. Tri­so­mie 21, spi­na­le Mus­kela­tro­phien und ver­schie­de­ne Stoff­wech­sel­er­kran­kun­gen, die eine Hypo­to­nie zur Fol­ge haben, eben­so tie­flum­ba­le MMC sowie Rett- und Angel­man-Syn­drom. Dabei kön­nen nicht nur hypo­to­ne Kin­der ver­sorgt werden.

Bei Zere­bral­pa­re­ti­kern, die eine mode­ra­te Spas­tik auf­wei­sen und bei ach­sen­ge­rech­ter Ein­stel­lung des Fer­sen­bei­nes kei­ne Spitz­fuß­pro­ble­ma­tik haben, ist die Ver­sor­gung eben­falls mög­lich. Bei kor­ri­gier­tem Fer­sen­bein soll­te eine Dor­salex­ten­si­on von min­des­tens 10° mög­lich sein. Bei allen Kin­dern wur­de im Vor­feld ver­sucht, über Son­de­r­ein­la­gen eine Fuß­auf­rich­tung zu erreichen.

Schlech­te Erfolgs­aus­sich­ten erge­ben sich dage­gen bei Kin­dern mit teil­kon­trak­ten Fehl­stel­lun­gen in der Sagit­ta­lo­der Hori­zon­tal­ebe­ne. Varus­fehl­stel­lun­gen gehen zumeist mit einer Spitz­fuß­pro­ble­ma­tik ein­her, sodass die­se Fehl­stel­lun­gen mit der vor­ge­stell­ten Tech­nik nicht gut ver­sorg­bar sind. Pati­en­ten mit aus­ge­präg­ter Spas­tik soll­ten eben­falls nicht mit einer Cama­fo® ver­sorgt werden.

Die Ver­fas­ser haben die­se neu­ar­ti­ge Orthe­sen­tech­nik und die Bezeich­nung als Gebrauchs­mus­ter und Mar­ke beim Deut­schen Patent- und Mar­ken­amt schüt­zen las­sen. Der zusätz­lich ange­mel­de­te Patent­schutz soll sicher­stel­len, dass die Camafo®-Orthese nur von spe­zi­ell dar­in aus­ge­bil­de­ten Tech­ni­kern ange­wen­det wird. Ein unkon­trol­lier­ter Nach­bau ist unbe­dingt zu ver­mei­den, damit nicht ein gan­zes Orthe­sen­kon­zept durch fal­sche Indi­ka­ti­on oder Aus­füh­rung in Ver­ruf gerät.

Für die Autoren:
Gun­nar Kandel
Ver­triebs­lei­tung Pädiatrie
Rahm Zen­trum für Gesund­heit GmbH
Iltis­weg 1–3
53842 Trois­dorf
gunnar.kandel@rahm.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Kan­del G, Beh­rens K, Fröh­lings­dorf P. Eine neue Orthe­se für die Fuß­ver­sor­gung von Kin­dern — Ein Erfah­rungs­be­richt. Ortho­pä­die Tech­nik, 2017; 68 (2): 36–39
  1. Ber­ni­us P. Sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen­ver­sor­gung – was ist dar­an neu, was ist alt bekannt? Fuß & Sprung­ge­lenk, 2010; 8 (1): 16–27
  2. Möl­ler M. Ortho­pä­di­sche Maß­schu­he. In: Baum­gart­ner R, Möl­ler M, Sti­nus H. Ortho­pä­die­schuh­tech­nik. 2., überarb. u. erw. Aufl. Geis­lin­gen: C. Mau­rer Druck und Ver­lag, 2013: 56–69
  3. Möl­ler M. Innen­schu­he. In: Baum­gart­ner R, Möl­ler M, Sti­nus H. Ortho­pä­die­schuh­tech­nik. 2., überarb. u. erw. Aufl. Geis­lin­gen: C. Mau­rer Druck und Ver­lag, 2013: 70–74
  4. Baum­gart­ner R, Grei­te­mann B. Grund­kurs Tech­ni­sche Ortho­pä­die. 2., überarb. Aufl. Stutt­gart: Thie­me Ver­lag, 2007: 225
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