Die bereits 2020 von der Internationalen Lipoedema Association (ILA) publizierten beiden Kriterien zur Diagnose des Lipödems wurden ebenfalls in die deutsche Leitlinie übernommen: Voraussetzung für die Diagnose eines Lipödems ist das Vorliegen
- einer im Vergleich mit dem Stamm disproportionalen Fettgewebsvermehrung der Beine sowie seltener auch der Arme
- bei gleichzeitig vorliegenden Schmerzen im Bereich dieses disproportionalen Fettgewebes.
Gleichermaßen wurde die Bedeutung der Gewichtszunahme bei der Entstehung bzw. Verschlechterung des Lipödems sowie die häufig mitbestehende Adipositas in der neuen Leitlinie adressiert und ihre Therapie in zwei Kapiteln gewürdigt.
Und last but not least wurde auch dem Stellenwert der Psyche deutlich Rechnung getragen, ihrem Einfluss auf die Schmerzwahrnehmung und damit auch in notwendigen Fällen einer psychotherapeutischen Behandlung.
Aber wo Licht ist, ist auch Schatten – und auch diesen müssen wir beleuchten und Ihnen im Folgenden näherbringen: So positioniert sich die neue Leitlinie nicht eindeutig zur Rolle der Manuellen Lymphdrainage beim Lipödem-Syndrom und zeigt sich relativ unkritisch gegenüber der Liposuktion.
Was hat die neue Leitlinie zum Lipödem-Syndrom für Konsequenzen in Ihrer täglichen Praxis und wie können wir die Aufklärung und Versorgung unserer Lipödempatientinnen weiter vorantreiben und verbessern? Antworten möchten wir Ihnen in diesem Artikel geben – und Sie werden hoffentlich feststellen: Leitlinien müssen nicht trocken und langweilig sein!
Von Mythen und Fehldiagnosen zu neuen Leitlinien
Immer noch wird die überwiegende Mehrheit der Lipödempatientinnen falsch diagnostiziert. In den beiden größten Zentren Deutschlands, der Charité in Berlin und dem europäischen Zentrum für Lymphologie, der Földiklinik, müssen immer noch ca. 80 % falsche Diagnosen revidiert werden1 2. Mit anderen Worten: Frauen, die mit der Diagnose Lipödem in die Charité oder die Földiklinik überwiesen werden, haben gar kein Lipödem.
Im Internet, vor allem in sozialen Medien, werden Fehlinformationen, insbesondere auch von manchen Lipödempatientinnen, verbreitet. So wird die begleitende Adipositas oft mit einem Lipödem begründet, welches zum Erstaunen der Experten dann auch am Bauch oder im Gesicht auftreten kann3. Ein Mythos, der auch gerne von den Vertretern der ärztlichen liposuktionierenden Zunft aufrechterhalten wird. Es wird offensichtlich, dass ganz unterschiedliche Interessen zu den Mythen respektive Fehlinformationen um das Lipödem beitragen.
Die Artikelserie „Mythen und Fakten zum Lipödem“, die zwischen 2018 und 2020 von uns in der Zeitschrift „Phlebologie“ publiziert wurde, zeigte bereits, wohin die Reise gehen muss – und war wegweisend4 5 6 7.
Auch im 2020 publizierten Internationalen Konsensus wurde von europäischen Lipödemexperten klar auf die wesentlichen diagnostischen Faktoren und die Notwendigkeit eines ganzheitlichen Therapieansatzes hingewiesen. Neben der Behandlung des Schmerzes im Weichteilgewebe der Beine wurde hier bereits die Rolle psychischer Einflussfaktoren auf den Schmerz und auf die Wahrnehmung des Krankheitsbildes sowie die meist zeitgleich bestehende Adipositas anerkannt8. Überzeugt von diesem Konzept und Therapieansatz schlossen sich immer mehr internationale Lipödemkapazitäten diesem Vorgehen an, was letztendlich im November 2021 zur Gründung der ersten internationalen, interdisziplinären Fachgesellschaft, der International Lipoedema Association (ILA) führte (www.theila.net).
Renommierte Experten wie Professor Håkan Brorson (Schweden), Professor Christine Moffat (UK), Professor Kristina Gordon (UK), Dr. Robert Damstra (Niederlande), Guenter Klose (USA) und Professor Neill Piller (Australien) – um nur einige zu nennen – unterstützen uns seitdem darin, mit alten Mythen aufzuräumen und letztendlich die Diagnostik und Therapie unserer Patientinnen mit Lipödem zu verbessern.
Ein langer Weg liegt hier noch vor uns, wie die aktuellen Zahlen zu den bereits erwähnten Fehldiagnosen zeigen. Umso erfreulicher, dass die deutsche Leitlinie9 zum Lipödem-Syndrom diesen Weg nun mitgeht und wesentliche Inhalte des Internationalen Konsensus übernommen hat10. Das lässt hoffen und stimmt uns zuversichtlich und positiv.
Welche Mythen um das Lipödem wurden nun in der neuen deutschen Leitlinie revidiert?
Das Lipödem ist eine Ödemerkrankung – und die Erde eine Scheibe
Der wohl hartnäckigste Mythos zum Lipödem-Syndrom liegt auch in seinem Namen begründet. Eine Ödemerkrankung ist das Lipödem dennoch nicht, und so wird bereits in einigen Ländern und auf internationaler Ebene begonnen, die Erkrankung richtigerweise umzubenennen bzw. eine Umbenennung anzustoßen. In Wales zum Beispiel wird das Lipödem seit 2023 Lipalgia Syndrome genannt, um den Fokus weg vom Ödem und hin zum Leitsymptom Schmerzen zu legen. Dieser Paradigmenwechsel wurde bereits von Dr. Hans-Walter Fiedler 202011 in dieser Zeitschrift beschrieben. Eine von der Generalsekretärin der DGPL, Dr. Erika Mendoza, gemeinsam mit dem UIP, dem Weltverband der Phlebologen, begonnene Initiative zu einem Umbenennungsprozess wird demnächst international publiziert.
Renommierte Experten wie der gerne von den Phlebologen als „Kompressionspapst“ bezeichnete Professor Hugo Partsch stellten bereits 2020 im Internationalen Konsensus fest: „[…] beim Lipödem treten weder Ödeme auf, noch gibt wissenschaftliche Belege für eine lymphatische Insuffizienz“ (übersetzt aus dem Englischen)12.
Damals lag schon ausreichend Evidenz für dieses Statement vor, in den letzten vier Jahren hat sich diese sogar noch verdichtet13 14 15 16 17 18.
Die neue Leitlinie geht diesen Paradigmenwechsel nun mit: So fasst Professor Eberhard Rabe dies in Kapitel 4 der Leitlinie prägnant zusammen:
„Beim Lipödem handelt es sich in erster Linie weder um eine Ödemerkrankung noch um ein Krankheitsbild mit venöser oder lymphatischer Funktionsstörung.“19
Halten wir also fest: Das Lipödem ist keine Erkrankung, die zu einer vermehrten Flüssigkeitseinlagerung im Gewebe führt und – ganz wichtig – die Lymphgefäße sind intakt. Hieraus sollten sich Konsequenzen in der Behandlung der betroffenen Frauen ergeben; sollten, doch dazu später.
Der Fokus des Lipödem-Syndroms geht damit weg vom Ödem hin zu einer Schmerzerkrankung – was auch in der neuen deutschen Leitlinie gewürdigt wird.
Und welche Rolle spielt nun die Adipositas bei der Patientin mit Lipödem?
Internationale Untersuchungen zeigen, dass ca. 85 % aller Lipödempatientinnen adipös sind (mit einem Body Mass Index (BMI) > 30 kg/m2). 50 % sind sogar morbid adipös, d. h. bei ihnen liegt ein BMI > 40 kg/m2 vor. Diese Patientinnen leiden also unter zwei Erkrankungen: Lipödem und Adipositas20 21.
Das heute gängige Schönheitsideal stellt viele Frauen vor besondere Herausforderungen. Typische Aussagen in der Ambulanz der Földiklinik reichen von „meine Beine werden immer dicker“ oder auch „auch mein Bauch ist mittlerweile von einem Lipödem betroffen“ bis hin zu „mein Lipödem ist explodiert“. Üblicherweise handelt es sich hierbei um Frauen, die vor allem an einer Adipositas, oft einer hochgradigen Adipositas leiden. Fast alle Frauen, die zu uns mit der Diagnose Lipödem in die lymphologische Ambulanz kommen, haben sich über das Internet und insbesondere über Social Media über ihre Verdachtsdiagnose informiert – und sind daher in aller Regel fehlinformiert. Es ist erfreulich, dass die neue Leitlinie mit diesen Mythen aufräumt.
Hinsichtlich des häufig angeführten Lipödems des Bauches stellt die Leitlinie klar:
„Das Lipödem entsteht ausschließlich an den Extremitäten. Weder Rumpf, Kopf noch Hals sind betroffen.“22
Und auch zum Thema Gewichtszunahme bei Lipödem nimmt die Leitlinie Stellung:
„Es besteht keine ausreichende, wissenschaftliche Evidenz dafür, dass das Lipödem mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Adipositas assoziiert ist.“23
Mit anderen Worten: Nicht das Lipödem macht dick, sondern die Adipositas – und Adipositas ist eine Krankheit. Schuldzuweisungen und der Hinweis auf Fehlverhalten sind – wie bei anderen Erkrankungen auch – definitiv nicht zielführend.
Weitere Mythen, die abgeräumt wurden
Gewichtszunahme kann allerdings wesentlich zum Verlauf des Lipödems beitragen. So formuliert die neue Leitlinie auch klar, dass es von großer Bedeutung ist, das Thema Adipositas bei Frauen mit Lipödem zu adressieren, da die Begleiterkrankung Adipositas ein Faktor ist, der das Lipödem verschlechtern kann24.
Eine Verschlechterung der Symptomatik, d. h. ein Fortschreiten des Lipödems (Progredienz) ist direkt an eine Gewichtszunahme geknüpft. Nicht das Lipödem schreitet hier also voran, sondern zunächst einmal die Adipositas.
Dies hat schlussendlich auch die neue Leitlinie anerkannt und einen weiteren Mythos abgeräumt:
„Entgegen der früheren Betrachtungsweise ist das Lipödem nicht grundsätzlich progredient.“25
Im Umkehrschluss kann sich die Symptomatik also auch verbessern, wenn die Adipositas entsprechend innerhalb eines therapeutischen Konzepts adressiert wird.
Aus den neuen Leitlinien getilgt wurde ebenfalls der stets schon immer Falsches suggerierende Terminus „Lipolymphödem“. Falsch deshalb, weil er die Botschaft vermittelte, dass sich aus einem Lipödem später einmal ein Lymphödem entwickeln könnte. Nichts könnte von wissenschaftlichen Fakten weiter entfernt sein. Lipödem und Lymph-ödem sind völlig unterschiedliche Erkrankungen – wie Brustkrebs und Herzinfarkt. Treten Lymphödem und Lipödem gemeinsam auf, dann leiden diese Frauen meist an einem Lipödem sowie an einem durch schwere Adipositas bedingten
Lymphödem (Adipositas-assoziiertes Lymphödem). In manchen Fällen – allerdings deutlich seltener – liegt ein Lipödem bei zusätzlich bestehendem primären oder auch sekundärem Lymphödem vor.
Neue Daten und klinische Beobachtungen führten auch zu einem Umdenken bei weiteren ehemals in Stein gemeißelten Glaubenssätzen zum Lipödem. Weder ein Anschwellen der Beine noch eine Hämatomneigung konnten in Studien objektiviert werden26. Folglich ist neben dem Ödem (der Schwellung) auch die sog. Hämatomneigung aus der Definition bzw. aus der Kriterienliste der Diagnose Lipödem herausgefallen. Beides waren noch essenzielle Symptome in der alten Leitlinie.
Und schließlich mussten auch die Stadien weichen, für die es nie wirklich objektive und wissenschaftlich fundierte Kriterien gab. Übereinstimmende klinische Beobachtungen haben ergeben, dass das Ausmaß der disproportionalen Fettgewebsvermehrung in keiner Weise mit der von der Patientin wahrgenommenen Schmerzsymptomatik übereinstimmt. Welches Stadium würden Sie, verehrte Leserin, oder Sie, verehrter Leser, den Patientinnen in Abbildung 1 geben? Patientin a. gibt die Stärke ihrer Schmerzen auf einer visuellen Analogskala (VAS von 0–10) mit 2 an, Patientin b. mit 9.
Und welches Stadium geben Sie den Patientinnen in Abbildung 2? Beide Frauen geben exakt die gleiche Schmerzstärke (nämlich 4) an sowie die gleiche Einschränkung der Mobilität.
Da die Schmerzsymptomatik unserer Lipödempatientinnen nicht mit dem Ausmaß des disproportionalen Fettgewebes korreliert, wird in der neuen Leitlinie richtigerweise auch nicht mehr von Stadien gesprochen:
„Die morphologische Ausprägung soll beschreibenden Charakter haben und soll nicht im Sinne einer Schweregradeinteilung verstanden werden.“ 27
Und weiter:
„Eine Stadieneinteilung für die Beschwerden existiert derzeit nicht.“ 28
Jeder, der Frauen mit Lipödem-Syndrom regelmäßig behandelt, weiß: Die eigentlichen Beschwerden neben den Schmerzen sind meist ganz andere. Regelhaft genannt werden Gewichtszunahme oder meist Adipositas und dadurch empfundene Stigmatisierung, auch mangelnde Selbstakzeptanz aufgrund des gegenwärtigen Schönheitsideals, das dünne Beine bevorzugt, sowie eine hohe psychische Belastung oder auch Störung29. Das Ausmaß dieser Komplexität des Leidens lässt sich nur schwerlich in Stadien kategorisieren.
Lipödem oder nicht – das ist hier die Frage: Diagnose in der Praxis
Die Diagnose eines Lipödems soll klinisch gestellt werden, schreibt die neue Leitlinie30. Eine gründliche Eigenanamnese unter Einschluss der Gewichtsentwicklung sowie psychosozialer Faktoren und die körperliche Untersuchung sind aus unserer Erfahrung hier essenziell und sollten ausreichen. Apparative Untersuchungen sind in der Regel nicht notwendig.
Disproportionalität des Fettgewebes der Beine (selten auch der Arme) plus relevante Beschwerden in diesem Fettgewebe wurden bereits 2020 im Internationalen Konsensus als die zwei Diagnosekriterien publiziert und finden sich nun auch in der neuen Leitlinie wieder:
„Das Lipödem soll als eine schmerzhafte, disproportionale symmetrische Fettgewebsverteilungsstörung der Extremitäten beschrieben werden.“31
Das bedeutet im Umkehrschluss, und auch hier nimmt die Leitlinie klar Stellung:
„Eine disproportionale Fettgewebsvermehrung an den Extremitäten ohne entsprechende Beschwerden soll nicht unter der Diagnose Lipödem geführt werden.“32
Mit anderen Worten: Das allein im Verhältnis zum Oberkörper dickere – oder als dicker empfundene – Bein erfüllt nicht die Diagnosekriterien; hierfür wird der Terminus „Lipohypertrophie“ verwendet – was nicht zwingend ein Krankheitszustand ist.
Differentialdiagnostisch erwähnt die Leitlinie neben der Lipohypertrophie das Lymphödem sowie die stammbetonte Adipositas. Nicht erwähnt wird das gesunde dickere (oder aufgrund des gängigen Schönheitsideals als dicker empfundene) Bein der übergewichtigen Frau – die mit Abstand häufigste Differentialdiagnose im Europäischen Zentrum für Lymphologie in Hinterzarten.
Ähnlich subjektiv wie das Diagnosekriterium „disproportionale Fettgewebsvermehrung“ ist das zweite in der neuen Leitlinie erwähnte Kriterium, der Schmerz.
Schmerz wird in der neuen Leitlinie nun als Leitsymptom fokussiert, was die Perspektive auf die Psyche grundlegend verändert und die Wechselwirkungen zwischen Psyche und Körper erstmals angemessen berücksichtigt.
Schmerzerkrankungen sind gut erforscht, der Einfluss der Psyche auf die Schmerzwahrnehmung ist schon seit einigen Jahren wohlbekannt. Bei chronischen Schmerzen außerhalb des Lipödem-Syndroms wird dies seit Jahren selbstverständlich und interdisziplinär in die Therapie miteinbezogen.
Die Quintessenz dieses Wissens ist auch ein Schatz für Frauen mit Lipödem-Syndrom. Endlich können jene Aspekte für die Behandlung genutzt werden, mit denen sich der Schmerz beeinflussen lässt. Dies gibt Betroffenen die Zügel wieder in die Hand, selbst etwas zu tun, um eine Schmerzlinderung zu erreichen.
So lautet eine starke Empfehlung der Leitlinie mit 100%igem Konsens:
„In die Diagnostik Lipödem-assoziierter Schmerzen sollen […] auch die psychosozialen Faktoren einbezogen werden.“33
Und weiter:
„Bei zahlreichen „Schmerzerkrankungen“ ist ein Zusammenhang zwischen psychischer Belastung und Schmerzwahrnehmung bereits gut beschrieben.“34
Während beim Lipödem-Syndrom in der Literatur und in den Medien bislang lediglich beschrieben wurde, welche psychischen Belastungen bei Frauen mit Lipödem-Syndrom vorliegen und diese bei gleichzeitigem Vorkommen als Folge des Lipödem-Syndroms missdeutet wurden, gibt nun eine Studie an 150 Frauen mit fachärztlich gesichertem Lipödem-Syndrom Aufschluss darüber, dass die psychische Belastung bereits VOR dem Auftreten der Lipödem-assoziierten Schmerzen bestand und bei der Schmerzentstehung eine Rolle spielen kann35. Gemäß der Studie zeigten 80 % eine gravierende psychische Belastung bereits vor dem Auftreten der Schmerzsymptomatik. Dementsprechend verändert sich die Diagnostik.
Psychische Störungsbilder wie Depression, Essstörungen oder posttraumatische Symptome werden nicht mehr stigmatisiert, sondern wo vorhanden als Einflussfaktoren auf die Symptome des Lipödem-Syndroms gesehen. Damit sollten sie in die Diagnostik und einen interdisziplinären Therapieansatz miteinbezogen werden. Dies ist ein Meilenstein für die Therapie, da die in den Studien gezeigten psychischen Störungsbilder in der Regel sehr gut behandelbar sind – was sich günstig auf die Schmerzsymptomatik auswirken kann.
Therapie des Lipödems – leitliniengerecht
Der Internationale Konsensus hat es bereits vorgemacht, die Therapie des Lipödem-Syndroms sollte interdisziplinär und ganzheitlich erfolgen. Das ist keine Überraschung, wenn man sich die tatsächlichen Beschwerden einer Lipödempatientin vor Augen führt.
Auch die neue deutsche Leitlinie hat den Internationalen Konsensus an dieser Stelle weitestgehend übernommen. Lassen Sie uns zunächst einen Blick auf die Highlights werfen:
Kompression und Bewegung
Die Kompressionstherapie ist neben der Bewegung immer noch eine der wesentlichen Säulen der Lipödemtherapie. Jetzt aber zielt sie auf die Reduktion der Beschwerden ab und nicht mehr auf die Therapie des Ödems, denn das Lipödem-Syndrom ist keine Ödemerkrankung. So formuliert es die neue deutsche Leitlinie:
„Bei diagnostiziertem Lipödem soll die Kompressionstherapie zur Schmerzreduktion an den betroffenen Extremitäten eingesetzt werden.“36
Die Patientinnen sollten unbedingt darüber aufgeklärt werden, wie Kompression beim Lipödem wirkt, und sie sollten außerdem darauf hingewiesen werden, dass Kompression nicht zur Reduktion des Fettgewebes geeignet ist.
Grundsätzlich kann sowohl rundgestrickte als auch flachgestrickte Kompressionskleidung zur Behandlung des Lipödems eingesetzt werden37. Flachgestrickte Maßanfertigungen sind jedoch zu bevorzugen, nicht nur, weil sie bequemer zu tragen sind (und somit die Therapietreue fördern), sondern auch, weil sie nach Ansicht von Experten wirksamer sind, wenn wir uns vor Augen halten, dass die meisten Lipödempatientinnen adipös sind38. Dies bestätigt auch die neue Leitlinie und formuliert:
„Bei großen Umfangsveränderungen an einer Extremität bzw. konisch geformten Extremitäten sowie bei vertieften Gewebefalten soll eine flachgestrickte Qualität verordnet werden.“39
Die Akzeptanz der Patientinnen für die Kompression als notwendiges Mittel zur Linderung der Symptome des Lipödems steigt mit entsprechender Patientinnenaufklärung. Ästhetische Kriterien in Bezug auf Qualität, Farbe und Muster des Materials sowie die konturgebende Wirkung der Kompression können die Compliance der Patientinnen erhöhen und auch die Teilnahme am sozialen Leben verbessern. Neben der Schmerzlinderung stützt die Kompression auch die Weichteile, reduziert die mechanische Bewegungseinschränkung durch aufeinander reibende Hautlappen und verbessert die Beweglichkeit40.
Die Kompressionsklasse sollten je nach Lokalisation, klinischem Befund, Schwere der Beschwerden und Veränderungen ausgewählt werden41.
Neben der Kompressionstherapie ist Bewegung essenziell, denn Kompression und Bewegung wirken synergetisch: Sie haben beide eine entzündungshemmende Wirkung und einen positiven Einfluss auf den Sauerstoffmangel im Gewebe. Außerdem kann Bewegung als natürliches Antidepressivum wirken, was aufgrund der erhöhten psychischen Belastung von Lipödempatientinnen von großer Bedeutung ist. Sport kann glücklich machen! Aber auch mangelnde Fitness und Gewichtszunahme, beides typische Beschwerden von Lipödempatientinnen, werden mit einer Bewegungstherapie adressiert.
Insofern formuliert und empfiehlt die deutsche Leitlinie an dieser Stelle uneingeschränkt:
„Da Bewegung in Kompression bzw. ein Trainingsprogramm ein wichtiges Element in der Schmerzreduktion darstellt, soll sie in das therapeutische Gesamtkonzept einbezogen werden.“42
Psychosoziale Therapie
Mit dem Fokus hin zum Schmerz ist schließlich auch der Bereich der Psyche als wesentliche Erweiterung der Therapiesäulen hinzugekommen. Ihm wird in der Leitlinie Lipödem erstmalig ein eigenständiges Kapitel gewidmet.
Dadurch verändert sich auch die Haltung gegenüber den Schmerzen beim Lipödem. Der Paradigmenwechsel, der bei den Schmerzerkrankungen stattgefunden hat, ist nun auch in der Leitlinie Lipödem verankert: Die Frage ist längst nicht mehr „Ist der Schmerz beim Lipödem körperlich oder psychisch?“ Wie bei anderen Schmerzerkrankungen gilt es als erwiesen, dass jeder Schmerz beides beinhaltet – so auch der Lipödemschmerz. Zudem finden die sozialen Faktoren Berücksichtigung.
In einer starken Empfehlung mit 100%igem Konsens heißt es folgerichtig nun auch:
„In die Diagnostik Lipödem-assoziierter Schmerzen sollen gemäß dem bio-psycho-sozialen Konzept neben den medizinischen auch die psychosozialen Faktoren einbezogen werden.“43
Ängste, z. B. durch Fehlinformationen44, Depressionen und posttraumatische Symptome (z. B. durch Missbrauch oder Gewalt)45 können die real empfundenen Schmerzen verstärken. So verhält es sich bei Schmerzerkrankungen generell – und auch beim Lipödem-Syndrom46 47.
Schmerzrelevant beim Lipödem sind auch psychische Störungsbilder, die mit einer Gewichtszunahme verbunden sein können, wie z. B. Essstörungen oder Depression. Denn bei Gewichtszunahme kann sich die Symptomatik des Lipödems verschlechtern.
So fasst eine Empfehlung der Leitlinie zusammen:
„Psychische Störungen können die Symptome und Lebensqualität von Lipödempatientinnen beeinflussen und sollten bei der Diagnostik und Therapie des Lipödems beachtet werden. Hierzu zählen z. B. Essstörungen, Depression, posttraumatische Symptome nach Gewalt und Missbrauch. Dabei sollte ein interdisziplinärer Therapieansatz verfolgt werden.“48
Die gute Nachricht für Patientinnen mit Lipödem: Die in Studienergebnissen beschriebenen psychischen Störungsbilder, wie z. B. Depression oder Essstörungen, sind in der Regel gut behandelbar – mit entsprechend positiven Auswirkungen für den Schmerz.
Selbstmanagement
Selbstmanagement ist wichtig, aber kein „Selbstläufer“ – das stellt die neue Leitlinie klar. Um Bewegung in Kompression, gesunde Ernährung ohne kurzfristige Diäten und eine gute Stressbewältigung langfristig selbst umzusetzen, erfordert es Unterstützung und Schulung der Betroffenen. Gerade hier kommt dem Netzwerk mit anderen Behandlern und den Fachkräften im Sanitätsfachhandel eine wichtige Rolle zu. Sie beraten und schulen ihre Kundinnen zur Kompression.
„Selbstmanagement sollte durch geeignete Maßnahmen von den Behandlern unterstützt werden, die Verantwortung bei der Patientin bleiben.“49
Die neue Leitlinie betont am Ende des Kapitels ausdrücklich und detailliert die „Information über die geeignete Kompressionsklasse, ggf. mehrteilige Versorgung“50, das „Erkennen, wann Kompression passt“, die Information über Anziehhilfen und „über Nachbesserung nicht passender Kompression“. Auch Grundlegendes wie das „Einüben des Anziehens durch Fachangestellte im Sanitätshaus“ und vor allem die Beratung über „die Wichtigkeit des täglichen Tragens der Kompression“51 wird geraten.
Jedoch: „Die Selbstverantwortung bleibt bei der Patientin.“52. Dies ist das Credo der Patientenvertreterin und der anderen Leitlinienautoren gleichermaßen – entlastend für Patientinnen/Kundinnen und Fachkräfte.
Auch in diesem Kapitel sucht man übrigens vergebens nach der Manuellen Lymphdrainage (MLD): Wo kein Ödem ist, braucht es weder MLD noch Selbstbehandlung mit MLD. Sind zusätzlich zum Lipödem Ödeme anderer Ursache vorhanden (z. B. Adipositas-assoziiertes Lymphödem), werden diese natürlich entsprechend mitbehandelt.
Gewichtsmanagement
Die Rolle und Bedeutung der Adipositas bei Lipödempatientinnen haben wir bereits zuvor beleuchtet. Insofern ist es essenziell, auch ihre Therapie zu adressieren. Auch die neue Leitlinie gibt hier klare Empfehlungen.
„Die Therapie von Übergewicht und Adipositas soll in das Gesamtkonzept der Therapie des Lipödems einbezogen werden, da beide zur Progredienz der Extremitätenvolumina und zur Verschlechterung des Krankheitsbilds führen können.“53
„Die Patientinnen sollen darüber aufgeklärt werden, dass bei gleichzeitigem Übergewicht oder Adipositas auch das Beinvolumen durch Gewichtsreduktion mit einer geeigneten Ernährung reduziert werden kann.“54
Mit anderen Worten: Das Lipödem kann fortschreiten, wenn die meist begleitende Adipositas nicht mitbehandelt wird. Wenn Gewichtsmanagement im Therapiekonzept integriert ist, kann sich das Lipödem aber auch verbessern.
Hierbei müssen die Patientinnen jedoch unbedingt aufgeklärt werden, dass Diäten zu vermeiden sind, da sie in der Regel scheitern und sogar über den Jo-Jo-Effekt das Gewicht langfristig erhöhen können.
Chirurgischen Maßnahmen wie bariatrischen Operationen kommt daher eine sehr hohe Bedeutung zu; ihnen ist in der neuen Leitlinie ein ganzes Kapitel gewidmet. Eine retrospektive Kohortenstudie zeigt eindrücklich, dass sich infolge von bariatrischer Chirurgie die Beinvolumina von Lipödempatientinnen signifikant verminderten, vergleichbar zu den Patientinnen in der Kontrollgruppe ohne Lipödem55.
Der Erfolg der Adipositaschirurgie wird auch bei der Patientin in Abbildung 3 deutlich. Zwischen Abbildung a und b dieser Patientin mit Adipositas und Lipödem liegt ein Zeitraum von zehn Monaten. Sie war nach Gewichtsabnahme auch völlig beschwerdefrei – und damit keine Patientin mehr.
Wo Licht ist, ist auch Schatten
Lassen Sie uns zu guter Letzt auch die Schattenseiten der Leitlinien beleuchten.
Liposuktion, die Fettabsaugung
Die neue Leitlinie ist an dieser Stelle sicherlich über das Ziel hinausgeschossen und gibt nur scheinbar evidenzbasierte Empfehlungen ab. Entsprechend findet sich ein nur relativ niedriger Konsens für die Empfehlung, dass die Liposuktion als operative Methode der Wahl zur nachhaltigen Reduktion des Lipödems an Armen und Beinen eingesetzt werden soll.
Interessensunabhängige oder liposuktionskritische Veröffentlichungen wurden explizit nicht in die Leitlinie aufgenommen. Stattdessen werden im Wesentlichen Studien von Kollegen der liposuktionierenden Zunft als Nachweis für die Wirksamkeit der Fettabsaugung angeführt, ein Großteil der genannten Veröffentlichungen stammen übrigens von den zwei Liposuktioneuren der Leitlinienkommission.
Die einzige Studie, die die Kriterien einer methodisch guten Studie erfüllt, ist jene der Universität Denver Colorado aus dem Jahr 201156. Die Autoren dieser prospektiven und randomisierten kontrollierten Studie, fassen zusammen: „Nach der Liposuktion wurde das Körperfett wieder zugenommen und von den Oberschenkeln auf den Bauch umverteilt“ – was natürlich das kardiovaskuläre Risiko, also das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht. Nichts davon finden Sie in der neuen Leitlinie.
Auch das international renommierte NICE-Institut (National Institute for Health and Care Excellence) in London kommt zu dem Schluss, dass weder die Wirksamkeit noch die Sicherheit der Liposuktion bei Lipödempatientinnen hinreichend belegt ist57.
Der gemeinsame Bundesausschuss (G‑BA) folgert, dass weiterhin keine Evidenz vorliegt, die eine Bewertung des Nutzens der Liposuktion beim Lipödem auf einem ausreichend sicheren Erkenntnisniveau erlaubt58. Nichts davon finden Sie in der neuen Leitlinie.
Kriterien für eine Liposuktion müssen nach unserer Auffassung streng gestellt werden, denn Liposuktion ist keine Therapie, um Adipositas oder psychische Erkrankungen zu behandeln. Für eine kleine Minderheit von Patientinnen scheint sie eine gute Therapieoption zu sein, nämlich dann, wenn eine konservative Therapie nicht erfolgreich war, keine relevanten psychischen Begleiterkrankungen vorliegen und ein stabiles Gewicht bei nicht relevanter Adipositas besteht59.
Allerdings – und so ehrlich ist die neue Leitlinie dann schon – stellen die Autoren am Ende fest:
„Das Lipödem ist durch die Liposuktion nicht heilbar.“60
Und weiter:
„Eine Operation zur Reduzierung des Lipödems ist also nicht ohne Risiko und kann zu langfristigen Komplikationen, einschließlich einer Verletzung des Lymphsystems führen.“61
Manuelle Lymphdrainage (MLD) – ein weiterer Schatten dieser Leitlinie
Da die Erde eben keine Scheibe ist und auch das Lipödem weder eine Ödem- noch eine lymphatische Erkrankung, erlauben Sie uns die Frage: Was muss denn hier noch entstaut werden? Die Antwort ist einfach: NICHTS!
Und dennoch taucht die MLD wieder in den neuen deutschen Leitlinien auf, wenn auch nur mit einer schwächeren „Kann-Empfehlung“.
„Falls die Kompression in Einzelfällen nicht anwendbar ist oder allein nicht zu einer Schmerzreduktion führt, kann das Leitsymptom Schmerz mittels zusätzlicher Lymphdrainage in Kombination mit weiteren Therapietechniken behandelt werden.“62
Warum wird die MLD hier wieder aufgeführt, auch wenn kein Ödem zu entstauen ist? Hierfür finden sich in der Leitlinie zwei Begründungen63:
- Die MLD zielt hierbei nicht auf eine Volumenreduktion ab, sondern auf die Modulation der C‑Fasern.
- Sie dient der Verbesserung der Lebensqualität, genau wie Aquasport oder die Benutzung einer Vibrationsplatte.
Echte wissenschaftliche Nachweise hierfür werden nicht angeführt. Die angegebenen Untersuchungen wurden entweder nicht an Lipödempatientinnen durchgeführt (sondern an Brustkrebspatientinnen oder an gesunden Frauen und Männern) oder beschränken sich auf nur wenige Patientinnen.
Die sogenannten C‑Fasern reagieren vor allem auf Berührung, und zwar auf jegliche Berührung. Man könnte sie deshalb auch als „Streichelsensoren“ bezeichnen. Mit anderen Worten: Jede positiv empfundene Berührung kann Schmerzen (kurzzeitig) lindern, länger wirksam wäre sportliche Aktivität durch Veränderung der Schmerzschwelle64, insbesondere Bewegungsaktivitäten im Wasser.
Ebenso fragwürdig ist daher die folgende Empfehlung der Leitlinie:
„Die Manuelle Lymphdrainage in Kombination mit weiteren Therapietechniken sollte zur Verbesserung der Lebensqualität (QoL) in Betracht gezogen werden.“65
Eine wirkliche Verbesserung der Lebensqualität durch die MLD wurde auch hier nicht belegt, so dass man die MLD zugunsten der „weiteren Therapietechniken“ durchaus aus der Empfehlung hätte streichen können.
Die Erklärung für diese nicht nachvollziehbaren Empfehlungen ist vermutlich lobbyistisch begründet: Zum einen setzten sich gerade die Vertreter der Physiotherapeuten stark für Beibehaltung der Manuellen Lymphdrainage ein. Offensichtlich fürchtete man durch die Streichung der MLD den Verlust von Kunden, da Frauen mit Lipödem dann weniger in den Praxen anklopfen würden.
Aber auch die liposuktionierenden Kollegen haben ein Interesse an der Beibehaltung der MLD: Damit die Krankenkassen die Kosten für die Liposuktion in einer Sonderentscheidung übernehmen könnten, wird u. a. eine mindestens sechs Monate andauernde – erfolglose – Entstauungstherapie gefordert – eine Entstauungstherapie, bei einer, wie oben verdeutlicht, Erkrankung, bei der die Grundlage der Entstauung, das Ödem, nicht existiert.
Es sei die kritische Frage erlaubt, ob wir die wertvollen Ressourcen unserer Physiotherapeuten nicht eher fokussiert bei Patientinnen mit Lymphödemen einsetzen sollten. In der Földiklinik in Hinterzarten, dem Europäischen Zentrum für Lymphologie, wird das Lipödem bereits seit 2021 nicht mehr mit MLD behandelt.
Fazit
Die neue deutsche Leitlinie zum Lipödem-Syndrom hat den 2020 publizierten Internationalen Konsensus in großen Teilen übernommen. Aber wo Licht ist, ist auch Schatten – den wir kritisch beleuchten und hinterfragen müssen.
1. Das Lipödem ist KEINE Ödemerkrankung.
2. Das Lipödem ist KEINE lymphatische Erkrankung.
3. Die beiden diagnostischen Kriterien sind: symmetrische, disproportionale Vermehrung von Fettgewebe in den Beinen (seltener Armen) plus Schmerzen.
4. Beinschwellung und Hämatome sind KEINE Lipödemsymptome.
5. Adipositas ist sehr oft DIE Begleiterkrankung bei Lipödempatientinnen und muss entsprechend adressiert werden.
6. Die Rolle der Psyche ist beim Lipödem wesentlich und SOLL berücksichtigt werden.
7. Das Lipödem ist per se NICHT progredient, sondern in der Regel die begleitende Adipositas.
8. Das Lipödem tritt NICHT in Stadien auf.
9. Das Therapiekonzept SOLL interdisziplinär und ganzheitlich sein.
10. Bewegung in Kompression, psychosoziale Therapie, Selbstmanagement und bariatrische Chirurgie werden MIT VOLLEM KONSENS unterstützt.
11. Die Empfehlungen sowohl zur MLD als auch zur Liposuktion stehen auf tönernen Füßen und begründen sich eher durch erfolgreiches Lobbying als durch wissenschaftlich abgesicherte Nachweise.
Die Autoren:
Dr. med. Tobias Bertsch
Leitender Oberarzt
Facharzt für Innere Medizin
Zertifizierter Adiposiologe (DAG, DDG)
Lymphologie
Präsident der International Lipoedema Association (ILA)
tobias.bertsch@foeldiklinik.de
Dipl. Psych. Gabriele Erbacher
Psychologische Psychotherapeutin
gabriele.erbacher@foeldiklinik.de
Beide:
Földiklinik GmbH & Co.KG
Europäisches Zentrum für Lymphologie im Schwarzwald
Rösslehofweg 2–6
79856 Hinterzarten
Begutachteter Beitrag/reviewed paper
Bertsch T, Erbacher G. Die neue Leitlinie zum Lipödem-Syndrom: mehr Licht als Schatten. Konsequenzen für die Praxis. Orthopädie Technik, 2024; 75 (12): 34–42
Quellenverzeichnis
- Laborprüfung von Knieorthesen – aktueller Stand und Anwendung — 8. Dezember 2025
- Peer Counseling: Wegbereiter für eine optimierte Nachbehandlung nach Amputation — 5. Dezember 2025
- Fingerphantome in der Prothesenhand – Pilotstudie an einem armamputierten Patienten — 4. Dezember 2025
- Data on file, PD Dr. med. Anett Reißhauer, Charite
- Data on file, Földiklinik, Dr. med T. Bertsch/Dr. med Michael Oberlin
- https://www.lipocura.de/liposuktion/bauch/ (Zugriff am 10.09.2024)
- Bertsch T, Erbacher G. Lipödem – Mythen und Fakten Teil 1. Phlebologie, 2018; 47 (2): 84–92
- Bertsch T, Erbacher G. Lipödem – Mythen und Fakten Teil 2. Phlebologie, 2018; 47 (3): 120–126
- Bertsch T, Erbacher G. Lipödem – Mythen und Fakten Teil 3. Phlebologie, 2018; 47 (4): 188–197
- Bertsch T et al. Lipödem – Mythen und Fakten Teil 4. Phlebologie, 2019; 48 (1): 47–56
- Bertsch T, Erbacher G, Elwell R, Partsch H. Lipoedema: a paradigm shift and consensus. Journal of Wound Care, 2020; 29 (11): 1–52
- Deutsche Gesellschaft für Phlebologie und Lymphologie e.V.: S2k-Lipödem, Verson 5.0, 2024, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/037–012 (Zugriff am: 01.09.2024)
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